Samenvatting Gedragstherapie: Deel 1: Vlaams/Nederlandse Cognitieve Gedragstherapie

Gedragstherapie

Deel 1: Vlaams/Nederlandse Cognitieve Gedragstherapie (10-tal lessen)
Slides = centrale bron van informatie; leerpunten!
Hulpteksten zijn belangrijk; handboek is te lezen naast de slides
Hoofdstuk 2 en opstellen van BA en FA: geen examenstof!




I. Psychotherapie en gedragstherapie: (pogingen tot) omschrijving en aflijning


Leerpunten les 1
Therapie-effect = som van:
 Common sense factoren
 Common factors: therapeutische alliantie
 Specifieke factoren voor de Gedragstherapie
Specifiek voor VL/NDL traditie: toepassing van leerprincipes, toepassing v/d wetenschappelijke, experimentele
methode op klinische problemen (N=1 experiment  gedragstherapeutisch proces); verificatie v/d effectiviteit v/d
therapeutische interventies en programma’s
Behaviorisme als wetenschapsfilosofie: principes
De gelaagdheid v/h gedragstherapeutisch proces:
 We onderscheiden twee basishoudingen: congruent, direct vs incongruent, indirekt; wat zijn paradoxale
interventies, hoe toepassen?



o Psychotherapie: omschrijvingen
 Beoefenaars
- Psychotherapie is een behandelingsvorm i/d gezondheidszorg, autonoom toegepast door en voorbehouden
aan klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en artsen
- Zij hebben een therapieopleiding gevolgd van 70 ECTS aan universiteit of hogeschool
- Er zijn ruime overgangsmaatregelen voorzien


 Definities
- Psychotherapie is het op een consistente en systematische wijze hanteren v/e samenhangend geheel van
psychologische middelen (interventies) geworteld binnen een psychologisch wetenschappelijk
referentiekader, door iemand die daartoe is opgeleid, binnen een relatie psychotherapeut – patiënt/cliënt,
teneinde psychologische moeilijkheden, conflicten en stoornissen bij de patiënt/cliënt op te heffen te
verminderen
- De patiënt/cliënt kan zijn een individu, maar ook een soc systeem (paar, gezin, groep)
 Hij/zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt
 Deze klachten en problemen hebben betrekking op psychologische, somatische en soc facetten van zijn
functioneren
- Ze worden gezien vanuit de pers subjectiviteit v/d patiënt/cliënt met name:
 Ofwel intrapsychische conflicten, ontstaan i/d loop v/d ontwikkeling
 Ofwel zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen
 Zichzelf versterkende en zich onderhoudende relatieproblemen binnen één of meerdere systemen,
waarvan de patiënt/cliënt deel uitmaakt
 Zichzelf onderhoudende en zichzelf versterkende gedragsproblemen
 (één en ander eventueel gepaard gaande met manifestaties van lichamelijk-organische aard)




1

, Over de uitoefening
- De uitoefening v/d psychotherapie gebeurt binnen daartoe geëigende voorzieningen of door erkende
vrijgevestigde psychotherapeuten
- Ze gebeurt zoveel mogelijk in overleg en samenwerking met andere disciplines
- Ze gebeurt steeds overeenkomstig de deontologische code

- De psychotherapeutenrol mag niet door een andere rol gehinderd worden, de rol v/d psychotherapeut moet
aan patiënt of het systeem duidelijk geformuleerd worden
- Er kan pas aan psychotherapie gedaan worden als de psychotherapeut vanuit zijn beroepscontext daartoe
gemandateerd is

- De psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutisch werk uit te oefenen, dwz de
verantwoordelijkheid dragen voor de indicatiestelling, de behandeling en de uitvoering ervan, volgens de
deontologie van zijn beroep, inclusief het beroepsgeheim




o Onderzoek en psychotherapie
 Globale tendenzen: ‘evidence-based’ referentiekader
- Mini-theorieen over specifieke probleemgebieden met specifieke therapeutische interventies 
transdiagnostische fenomenen
- Minder strikte afbakeningen tussen de grote scholen (cfr Young)
- Psychotherapie werkt beter dan placebo
 63% vs 38%
 Effect na sessie 8
 Bij matige ernst problemen: 26 sessies
- Globaal weinig verschil tss scholen qua effect behandeling: ‘dodo-bird verdict’
- Lilienfeld (2007): PHT: 10 à 20% patiënten hebben schade door potential harmful psychotherapy




 Weinig of niet effectief  is dit ook niet harmful??



 Schadelijke psychotherapie
- 10% patiënten gaat slechter na psychotherapie:
 Ernstige psychopathologie, ernstige interpers problemen
 ‘slechte’ therapie: psychodiagnostiek, keuze interventie, uitvoering
- Onderzoeksmatig moeilijk te evalueren of te behandelen
- ‘toxische’ therapie/therapeut-aspecten:
 Confronterende stijl, dogmatisme ipv supportief, empathisch
 Bekritiseren of vernederen van patiënten
 Insensitiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt
 Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventieuitoefening, technieken,
handleiding




2

, - Attachment therapy: rebirthing (vasthoudttherapie)
 Candace Newmaker: 10jarig meisje, ouderlijke verwaarlozing en mishandeling
 Zij wordt geadopteerd en behandeld met een 2-weekse intensieve behandeling van attachment
therapy
 Tijdens de rebirthing sessie werd zij ingepakt in een flanellen laken waaruit zij zich moest bevrijden
terwijl 4 volwassenen haar met handen en voeten en kussen tegen hielden
 Het kind stierf door verstikking

- Sexual Reorientation therapy: psychotherapie en culturele waarden en normen
 1950-60: Homoseksualiteit: maatschappelijke vooroordelen, religieuze stigma, DSM-I, II:
homoseksualiteit werd beschouwd als een ziekte – tot 1973!
 Pogingen tot “behandelingen” werden uitgevoerd vanuit psychoanalyse, gedragstherapie en religieus
geïnspireerde strekkingen (Homosexuals Anonymous)
 Gedragstherapie: ongepast, onethisch, inhumaan
 aversie therapie, orgasmic reorientation
 geen blijvende wijziging in seksuele voorkeur
 APA, 2009: Acceptance, affirmative, supportive, non-imposing SR therapy

- Critical incident stress debriefing: bij rampen, traumatische gebeurtenissen: vertraagt het herstel
- Verschijnsel ‘relaxation-induced anxiety’: intense angst bij relaxatie-oefeningen, hypnose
- Recovered memories: ‘verdrongen’ herinneringen aan traumatische gebeurtenissen bovenhalen in therapie
of via hypnose
 George Franklin: levenslang veroordeeld voor moord na getuigenis door zijn dochter
 Herinneringen van 8-jarige na 20j bovengehaald via hypnose
 6j na veroordeling herinnert dochter een tweede moord, die echter niet door Franklin gepleegd kon
zijn
 Hij wordt uiteindelij vrijgelaten
 Supreme Courst Minnesota (2012): recovery of repressed memories in psychotherapy is faulty science
and therefore inadmissable

 Effect van therapie: de dries “E’s”
- Efficacy = werkzaamheid
 Gezondheidswinst, effect onder experimentele omstandigheden
 ‘randomized controlled trials’  therapieprotocollen in en exclusiecriteria
 Casuïstiek?
 Evidence-based practice? (practice-based evidence)
- Effectiveness = doeltreffendheid
 Gezondheidswinst
 Effect in klinische praktijk wanneer protocol naar klinische praktijk getransfereerd?
- Efficiency = doelmatigheid
 Kosten-batenanalyse: vergelijken tov andere therapieën
 ‘goedkoopste, minst aantal sessies’?
 Nederland: DBC: Diagnose Behandel Combinaties

 Stromingen in therapieonderzoek (Woolfolk, 2015)
- Empirically supported therapy group
 Biologische psychiatrie
 DSM nosologie
 Paradigma Farmacologische research: RCT = gouden standaard
 Manual-based treatment of disorders: CBT
 Iedereen die een manual-based interventie goed uitvoert is een goede therapeut
 CBT onderzoek combineert makkelijk met medicatie
 Effect: Technique >>> Therapeutic relationship



3

, - Common factors group
 Meta-analyses van effect- studies
 Dodo-bird effect
 Alle scholen zijn ok en werkzaam
 Common factors account for most of the effect
 Therapeutische alliantie: iedereen die dit goed kan is goede therapeut
 Therapiestromingen die zich moeilijk tot RCT onderzoek lenen
 Effect: Therapeutic relationship >>> Technique


 Enkele bedenkingen: “evidence-based” onderzoek en Empirically supported therapies  richtlijnen voor
problematieken
- Classificatie van interventies I:
 well-supported, efficacious treatments min 2 RCT
 veel CBT interventies
- VI:
 Harmful (Saunders)

- Evidence-based: outcome onderzoek bevoordeelt concept van kortdurende behandeling
 Golden Standard: Randomized Controlled Trials (RCT): academische setting
 “zuivere DSM onderzoekspopulaties”
 “zuivere interventies, protocol”
 “6 à 16 sessies”
 Randomized controlled trials: controlegroep & interventiegroep
 RCT zijn slechts toepasbaar op beperkt deel patiënten en therapieën
 Bij merendeel GGZ patiënten en settingen niet toepasbaar: comorbiditeit is regel
 Bij veel therapeutische interventies (systeem, psychodynamisch,...) moeilijk toepasbaar (protocol)
 CBT: leent zich makkelijker tot onderzoek en heeft dus een grote evidence basis!
 Specificiteit interventies moeilijk te achterhalen: vb CBT vs IPT bij depressie
 Cave veralgemenende uitspraken: niet evidence-based, dus niet wetenschappelijk, dus niet
effectief...
 Wat is de grootorde van effect vd niet-specifieke factoren?

- Protocol: hoe ervarener de therapeut, hoe meer deze afwijkt v/d strikte regels en bereid is om zich aan de
individualiteit v/d patiënt en zijn/haar probleem i/d therapie aan te passen
- Evidence based filosofie stuurt gezondheidseconomie: kortdurende en korte-termijn effecten worden
onterecht bevoordeeld: geen duurzame effecten
 DBC: diagnose-behandeling combinaties in Nederland
- Interessante piste: proces-onderzoek naast outcome onderzoek
 Niet wat is het effect, maar wat werkt, hoe werkt het,...
- Interessante piste: gevalstudies (N=1)



 Globale tendenzen: ‘evidence-based’
- Mooie interpretatie:
 Evidence-based practice in psychology is the integration of the best available research with clinical
expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences (APA, 2005)
- Afwegingsproces: science informed (wet analyses, richtlijnen) en value-based (inschatting toestand patiënt,
inschatting waarden en wensen patiënt)
 Mbt: interventies, assessment, psychotherapie,...




4

, Effect
- Factoren belangrijk voor therapie-effect (Lambert, 1992; Wampold, 2001): dit is discussieerbaar, niet
generaliseerbaar over alle klachten
 40% patiënt/omgevingskenmerken
 Klachten
 Levenscontext
 Persoonlijkheid
 30% therapeutische relatie
 15% placebo-effect: hoop en verwachting
 85% ‘niet-specifiek’
 15% schoolspecifieke therapeutische technieken/model




 De werking van psychotherapie berust op 3 factoren
- ‘common sense’ elementen: een goed gesprek, goed advies,...
- Common factors: de aspecifieke factoren
 Therapeutische alliantie: therapeutic bond, agreement about goals and about task
 Werkrelatie, verstandhouding, vertrouwensrelatie waarbinnen zelfonthulling, bij integere peut
mogelijk is
 Een specifieke ‘healing’ setting
 Wederzijds gedeelde kennis: inzicht over probleem, begrijpen probleem binnen gedeeld denkkader
en rationale interventies
 Een ‘treatment procedure’ of ritueel waarin patiënt en therapeut geloven
 Evenwicht i/d relatie vertrouwen/afstand
 Peut is gekwalificeerd, competent en heeft/krijgt mandaat tot therapie

- Schoolspecifieke factoren
- Mijn basisredenering:
 Common factors zijn effectief, belangrijk en voldoende bij veel problemen (cfr dodo-bird effect)
 Frank (1972): aspecific factors
 Therapeutische relatie
 Healing setting
 Rationale symptoms and treatment and
 Treatment believed by patient and therapist

 Opmerking:
 Een belangrijk probleem bij het concept ‘aspecifieke’ factoren (dat men echter veelal negeert)
omvat de mate waarin de aspecifieke factoren wel ‘aspecifiek’ zijn:
» Therapeutische relatie: wordt vorm gegeven door de therapeutische school

5

, » Healing setting: ook beïnvloed door kader/school: een ‘sofa’ of een lift bij exposure
» Rationale over symptomen en behandeling: wordt compleet gestuurd door de
therapeutische school

 Schoolspecifieke factoren zijn bij ernstige problematiek nodig voor effect:
 CGT:
 Ernstige vormen van fobieen, OCD,...
 Stemmingsstoornissen, PTSD, borderline PS,...


 Bedenkingen
- Patiëntvariabelen bepalen groot deel effect therapie (40%)
 Klachten (aantal, ernst), levensomstandigheden en pers stijlkenmerken
 YAVIS 3x betere outcoe dan HOUND
 Antisociaal: directief ↔ perfectionistisch: zelfsturend, langere therapie
 Depressie bij Borderline en antisociale persoonlijkheid: betere outcome
- Therapeutvariabelen: ‘goede’ en ‘slechte’ therapeuten
 Ervaring en training
 Competenties: kennis van technieken en interventies
 Competenties: relatiebevorderende, motiverende eigenschappen en wetenschappelijke instelling
(syllabus p.18-19)
 Creativiteit, wijsheid, intuitie, maarden, reflectie-in-actie, menselijkheid
- Meting therapie-effect:
 Soms onzinnig: depressie: effect = -25% Hamilton Depression Rating Scale
- Medicatie en psychotherapie:
 Samengaan: ernstige depressie, psychose, OCD
 Contra-indicaties bv: exposure en benzodiazepines



o Gedragstherapie: specifieke factoren
 Definitie GT Korrelboom en Kernkamp (1993)
- “Gedragstherapie is een brij gestructureerde, maar toch flexibele psychologische behandelingsmethode die
werd ontwikkeld en wordt geïnspireerd vanuit experimenteel psychologisch onderzoek en waarin met name
leertheoretische principes een belangrijke rol hebben gevonden.
Vanuit een alg visie op psychologisch (dis)functioneren ontwerpt de gedragstherapeut behandelingen op
maat.
De gedragstherapie is sterk geneigd om haar handelen te onderwerpen aan wetenschappelijk onderzoek.’

 Specifieke factoren eigen aan de gedragstherapie
- Cog leertheoretisch denkkader
- Benadrukken v/e efficiente werkwijze
- Voortdurende evaluatie v/d effecten v/d therapie
- Sturende, directieve en toch flexibele opstelling v/d therapeut
- Een gezamenlijk overeengekomen doelstelling v/d therapie
- Een gemakkelijke incorporatie van technieke en interventies uit de andere scholen

 Drie elementen die frequent voorkomen in definities zijn:
- Gedragstherapie is de toepassing van experimenteel geverifieerde leerprincipes
- Gedragstherapie is de toepassing v/d wetenschappelijk, experimentele methode op klinische problemen:
 Maatwerk bij inidividu, niet bij een stoornis
 N=1 experiment  gedragstherapeutisch proces
- Er is steeds een verificatie v/d effectiviteit v/d therapeutische interventies en programma’s



6

,  Situering termen: gedragstherapie, cog therapie en CBT zoals gebruikt i/d huidige cursus
- Gedragstherapie
 Leertheoretisch onderbouwd
 Op maat toepassen van proces
 Nadruk op verificatie theorie en effectiviteit: zoals in deel 1 deze cursus
- Cog therapie
 Jaren ’50-’60:
 Ellis en Beck: problemen worden veroorzaakt door ‘foute’ cognities, die gecorrigeerd worden in
therapie
- Cog gedragstherapie: CBT
 School van Beck: integratie van gedragstherapeutische technieken in CT
 Sterke nadruk op effectonderzoek en protocollen
- Cog gedragstherapie
 Overkoepelende term waaronder alle vormen ondergebracht worden (ook gedragstherapie)




o Gedragstherapie: welke problemen en klachten?
 Behandeling van ‘stoornissen’ bij ‘individuen’: kinderen en volwassenen:
- Angstspectrum: GAD, paniek, PTSD-traumaverwerking, fobieën, OCD, …
- Depressie, burnout
- Addictief gedrag: afhankelijkheid en misbruik middelen
- Somatoforme stoornissen: hypochondrie
- Schizofrenie, psychotische stoornissen
- Eetstoornissen: Anorexia, Binge-eating, Obesitas
- Somatische beelden: kanker, chronische pijn, hypertensie en cardiologische problemen, chronische
vermoeidheid, diabetes, obesitas, neuromusculaire aandoeningen (Mindfulness, aandachtgerichte
therapieën)
- Rouw
- Tic en “habit” stoornissen: Rett, trichitillomanie
- Agressief gedrag kinderen, volwassenen; delinquent gedrag
- Underachievement in university students
- Sexueel Deviant Gedrag: Exhibitionisme, Pedofilie,
- ASS…
 Persoonlijkheid en –stoornissen: borderline en vermijdende ps
- BDL: Dialectical behavior therapy: Marsha Linehan
- BDL: Schema therapy: Young
- Acceptance and Commitment Therapy



o Historiek van de gedragstherapie (te lezen in handboek K&K, H2)
 Aanzet: verzet tegen medisch model, psycholanalyse, beroepscontest
 Het behaviorisme:
- Omschrijving: wetenschapsfilosofie, objectieve methodologie, van dier naar mens, tabula rasa
- Voorlopers: E. Thorndike; russische reflexologie; 2 leerparadigma’s
- Orthodox behaviorisme: S-R JB Watson (1914)
- Neo-Behaviorisme: S-O-R: Mediatie-behaviorisme
- Radicale behaviorisme: BF Skinner (1938)
 Teloorgang v/h behaviorisme; opkomst v/d cog psychologie
 Geschiedenis van de gedragstherapie
- Voorlopers: Watson en Jones; Dunlap, Mowrers
- Opkomst v/d gedragstherapie: 1950-60
 USA: Skinner GB: Eysenck Z-A: Wolpe
7