Inleiding
EXAMENVRAAG
Beschrijf uw klinisch redeneerproces a.d.h.v. onderstaande casus. (is tot beslismoment 3)
COMPETENTIES
3) = van een voorafkans naar een achterafkans gaan waar mogelijk
5) VB’en: Moeten we de P doorverwijzen? Is er beeldvorming nodig? Moet de P een infiltratie krijgen?
Klinisch redeneren
THE ESSENTIALS
INLEIDING: CASUS
Alexander meldt zich aan op advies van de huisarts. Hij is tweedejaars student ingenieur en doet
atletiek. Zijn prestaties op de 110m horden zijn goed en sinds 2 jaar is zijn trainingsvolume sterk
toegenomen. Volgende zomer zou hij graag een aantal limieten lopen om Europees door te breken.
Sinds kort heeft hij echter pijn op de achterkant van zijn rechter bil. De pijn straalt soms een beetje uit,
maar nooit heel ver. Hij heeft wel zware benen, maar geen echte tintelingen of gevoelsstoornissen.
Soms lijkt de kracht bij het afzetten wat afgenomen, maar dat kan hij moeilijk objectiveren. De
klachten zijn ontstaan na een val enkele weken geleden bij het overschrijden van de laatste horde.
Aangezien hij toen veel moest studeren heeft hij een tijdje gerust. Nadien is hij terug gestart en
momenteel heeft hij vnl. pijn bij het landen. Na een training heeft hij ook last met trappen doen en
omdraaien in bed.
1
,Klinisch redeneerproces
1. Screening
o Algemene rode vlaggen: trauma
o Regiospecifieke rode vlaggen: afname kracht → Is dit neurologisch? Is dit een rede om terug
te sturen naar de arts?
o Tractusanamnese
o Bewegingsgerelateerdheid van de klachten: hier bewegingsgerelateerd
→ Niet bewegingsgerelateerd: ‘s nachts pijn, altijd pijn, nu hier pijn en dan daar pijn en een
ander moment nog ergens anders pijn zonder dat er provoceerbare momenten zijn geweest
o Beloop (evolutie van het ontstaan tot nu, logisch of afwijkend, verklaarbaar afwijkend)
o Hulpvraag
Beslismoment 1: Is de patiënt bij ons op de juiste plaats? JA
→ Waarom is het trauma geen rede om door te sturen? Het is al enkele weken geleden
→ Vaak sturen we door na een trauma bij een vermoeden van een fractuur. Dit is eerder na een val
met hoge snelheid. De waarschijnlijkheid op een fractuur bij Alexander neemt af doordat hij nog
dingen kan die normaal als hij een fractuur heeft niet zouden kunnen: het beloop, geen continue pijn,
vrij hoge belastbaarheid.
→ Hetzelfde voor het neurologische verhaal. We denken aan een radiculopathie, maar de
waarschijnlijkheid hiervoor neemt af doordat de tintelingen en gevoelsstoornissen niet op de
voorgrond liggen, er is geen beenpijn aanwezig die belangrijker is dan rugpijn en ook is er geen pijn in
het verloop van een dermatoom
(Motiveer het zo ook op je examen)
Dus, ondanks het feit dat er trauma is en ondanks het feit er een relatie kan zijn met neurologische
klachten zullen we toch stellen dat de patiënt bij ons op de juiste plaats is door wat we hierboven
hebben gesteld.
2. Hypothesevorming
o Wat is hier aan de hand? (Waar denk ik aan? Waarom denk ik daaraan?)
o Hoe zeker ben ik?
o Wat moet ik nog meer weten?
→ D.m.v. een anamnese en een klinisch onderzoek
Waar denk ik aan? Waarom denk ik daaraan?
o Bursitis
→ Waarom? Door de val/ontstaansmoment
→ Wat verhoogt de kans? Wat maakt de kans minder waarschijnlijk? Wat moet ik nog meer
weten? We verwachten bij een bursitis zwelling, warmte, roodheid, manken, functieverlies,
contactpijn (herkenbaar, stekend) → nakijken/bevragen in onderzoek
Een bursitis is vaak secundair of gerelateerd aan
o Contusie
→ Waarom? Door de val/ ontstaansmoment
o Functional muscle disorder (“contractuur”) (zie consensus statement voor meer info)
→ Waarom? Ik denk meer aan een functioneel letsel dan aan een structureel letsel
→ 2 types: fatigue of neuromusculair gerelateerd
Geen van alle fatigue letsels geven zo lang na ontstaan last dus dit kan niet. Hier zou het dan
neuromusculair moeten zijn
o Aspecifieke lage rugpijn, met een component van uitstralende klachten
→ Waarom? Prevalentie
→ Er bestaan geen specifieke testen die de achterafkans kunnen verhogen
2
, o Hamstrings: structural of functional muscle disorder
→ Waarom? Hamstrings komt op rek bij het over een horde gaan + prevalentie (o.b.v.
geslacht, leeftijd en sport)
→ Wat verhoogt de kans? Wat maakt de kans minder waarschijnlijk? Wat moet ik nog meer
weten? Kracht en lengte- en functietesten + palpatie → hier bestaan geen positieve en
nagatieve likelihoods over, inter-betrouwbaarheid en test-hertest zijn minder goed/ beperkt,
maar staat wel vermeld in de richtlijn. We kunnen hiermee ook wel de evolutie van klachten
opvolgen.
Stressfractuur = meer aanhoudende en progressieve klachten
REDENEREN
= zijn mening over iets ontwikkelen o.b.v. feiten of veronderstellingen (Van Dale woordenboek)
Mening ontwikkelen = hypotheses formuleren
o Waar denk je aan? O.b.v. feiten of veronderstellingen
o Waarom denk je daaraan?
MAAR, = ook het evalueren van de waarheid of de waarschijnlijkheid van verklaringen (Brysbaert)
o Hoe zeker ben je daarvan?
o Wat moet je nog meer weten?
Clinical reasoning describes the thinking and decision-making processes associated with clinical
practice
DOMEIN VAN DE KINESITHERAPEUT
Bij hetgene hiernaast afgebeeld horen ook beslissingen.
Beslissingen
3
, Samenvatting:
1. Is deze patiënt bij ons op de juiste plaats?
2. Hypothesestelling toegepast op de patiënt
3. Bepaling van de kinesitherapeutische diagnostiek
4. Is kinesitherapie werkzaam bij deze patiënt?
5. Behandelplan: Is kinesitherapie de beste behandelinterventie bij deze patiënt?
6. Is deze patiënt kaar om veilig de activiteiten te hervatten?
4
EXAMENVRAAG
Beschrijf uw klinisch redeneerproces a.d.h.v. onderstaande casus. (is tot beslismoment 3)
COMPETENTIES
3) = van een voorafkans naar een achterafkans gaan waar mogelijk
5) VB’en: Moeten we de P doorverwijzen? Is er beeldvorming nodig? Moet de P een infiltratie krijgen?
Klinisch redeneren
THE ESSENTIALS
INLEIDING: CASUS
Alexander meldt zich aan op advies van de huisarts. Hij is tweedejaars student ingenieur en doet
atletiek. Zijn prestaties op de 110m horden zijn goed en sinds 2 jaar is zijn trainingsvolume sterk
toegenomen. Volgende zomer zou hij graag een aantal limieten lopen om Europees door te breken.
Sinds kort heeft hij echter pijn op de achterkant van zijn rechter bil. De pijn straalt soms een beetje uit,
maar nooit heel ver. Hij heeft wel zware benen, maar geen echte tintelingen of gevoelsstoornissen.
Soms lijkt de kracht bij het afzetten wat afgenomen, maar dat kan hij moeilijk objectiveren. De
klachten zijn ontstaan na een val enkele weken geleden bij het overschrijden van de laatste horde.
Aangezien hij toen veel moest studeren heeft hij een tijdje gerust. Nadien is hij terug gestart en
momenteel heeft hij vnl. pijn bij het landen. Na een training heeft hij ook last met trappen doen en
omdraaien in bed.
1
,Klinisch redeneerproces
1. Screening
o Algemene rode vlaggen: trauma
o Regiospecifieke rode vlaggen: afname kracht → Is dit neurologisch? Is dit een rede om terug
te sturen naar de arts?
o Tractusanamnese
o Bewegingsgerelateerdheid van de klachten: hier bewegingsgerelateerd
→ Niet bewegingsgerelateerd: ‘s nachts pijn, altijd pijn, nu hier pijn en dan daar pijn en een
ander moment nog ergens anders pijn zonder dat er provoceerbare momenten zijn geweest
o Beloop (evolutie van het ontstaan tot nu, logisch of afwijkend, verklaarbaar afwijkend)
o Hulpvraag
Beslismoment 1: Is de patiënt bij ons op de juiste plaats? JA
→ Waarom is het trauma geen rede om door te sturen? Het is al enkele weken geleden
→ Vaak sturen we door na een trauma bij een vermoeden van een fractuur. Dit is eerder na een val
met hoge snelheid. De waarschijnlijkheid op een fractuur bij Alexander neemt af doordat hij nog
dingen kan die normaal als hij een fractuur heeft niet zouden kunnen: het beloop, geen continue pijn,
vrij hoge belastbaarheid.
→ Hetzelfde voor het neurologische verhaal. We denken aan een radiculopathie, maar de
waarschijnlijkheid hiervoor neemt af doordat de tintelingen en gevoelsstoornissen niet op de
voorgrond liggen, er is geen beenpijn aanwezig die belangrijker is dan rugpijn en ook is er geen pijn in
het verloop van een dermatoom
(Motiveer het zo ook op je examen)
Dus, ondanks het feit dat er trauma is en ondanks het feit er een relatie kan zijn met neurologische
klachten zullen we toch stellen dat de patiënt bij ons op de juiste plaats is door wat we hierboven
hebben gesteld.
2. Hypothesevorming
o Wat is hier aan de hand? (Waar denk ik aan? Waarom denk ik daaraan?)
o Hoe zeker ben ik?
o Wat moet ik nog meer weten?
→ D.m.v. een anamnese en een klinisch onderzoek
Waar denk ik aan? Waarom denk ik daaraan?
o Bursitis
→ Waarom? Door de val/ontstaansmoment
→ Wat verhoogt de kans? Wat maakt de kans minder waarschijnlijk? Wat moet ik nog meer
weten? We verwachten bij een bursitis zwelling, warmte, roodheid, manken, functieverlies,
contactpijn (herkenbaar, stekend) → nakijken/bevragen in onderzoek
Een bursitis is vaak secundair of gerelateerd aan
o Contusie
→ Waarom? Door de val/ ontstaansmoment
o Functional muscle disorder (“contractuur”) (zie consensus statement voor meer info)
→ Waarom? Ik denk meer aan een functioneel letsel dan aan een structureel letsel
→ 2 types: fatigue of neuromusculair gerelateerd
Geen van alle fatigue letsels geven zo lang na ontstaan last dus dit kan niet. Hier zou het dan
neuromusculair moeten zijn
o Aspecifieke lage rugpijn, met een component van uitstralende klachten
→ Waarom? Prevalentie
→ Er bestaan geen specifieke testen die de achterafkans kunnen verhogen
2
, o Hamstrings: structural of functional muscle disorder
→ Waarom? Hamstrings komt op rek bij het over een horde gaan + prevalentie (o.b.v.
geslacht, leeftijd en sport)
→ Wat verhoogt de kans? Wat maakt de kans minder waarschijnlijk? Wat moet ik nog meer
weten? Kracht en lengte- en functietesten + palpatie → hier bestaan geen positieve en
nagatieve likelihoods over, inter-betrouwbaarheid en test-hertest zijn minder goed/ beperkt,
maar staat wel vermeld in de richtlijn. We kunnen hiermee ook wel de evolutie van klachten
opvolgen.
Stressfractuur = meer aanhoudende en progressieve klachten
REDENEREN
= zijn mening over iets ontwikkelen o.b.v. feiten of veronderstellingen (Van Dale woordenboek)
Mening ontwikkelen = hypotheses formuleren
o Waar denk je aan? O.b.v. feiten of veronderstellingen
o Waarom denk je daaraan?
MAAR, = ook het evalueren van de waarheid of de waarschijnlijkheid van verklaringen (Brysbaert)
o Hoe zeker ben je daarvan?
o Wat moet je nog meer weten?
Clinical reasoning describes the thinking and decision-making processes associated with clinical
practice
DOMEIN VAN DE KINESITHERAPEUT
Bij hetgene hiernaast afgebeeld horen ook beslissingen.
Beslissingen
3
, Samenvatting:
1. Is deze patiënt bij ons op de juiste plaats?
2. Hypothesestelling toegepast op de patiënt
3. Bepaling van de kinesitherapeutische diagnostiek
4. Is kinesitherapie werkzaam bij deze patiënt?
5. Behandelplan: Is kinesitherapie de beste behandelinterventie bij deze patiënt?
6. Is deze patiënt kaar om veilig de activiteiten te hervatten?
4
