Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
Deel 1: Hans De Loof
Hoofdstuk 1: inleiding:
1) Wat zijn de 10 puntjes bij eerste uitgifte?
1. Doel van de therapie (de indicaties: waarvoor worden de geneesmiddelen
gebruikt en wat gaan ze verbeteren) en verwachte werking (in hoeveel tijd)
2. Dosering, toedieningsweg, doseerschema en therapieduur
3. Instructies in verband met speciale voorbereiding of toediening en mogelijke
voorzorgen bij gebruik bv. Schudden voor gebruik
4. Frequente ongewenste effecten: optreden, vermijden of afhandelen: geen
paniek inzaaien maar wel eerlijk/ wetenschappelijk blijven
5. Contra-indicaties: met wat mag het geneesmiddel niet genomen worden
6. Technieken om de therapie zelf te controleren
7. Bewaarvoorschriften: bij welke temperatuur bewaren
8. Potentiële drug-drug of drug-voedsel interacties
9. Wat bij een vergeten dosisinname? Bv. Bij anti-conceptie
10. Niet-farmacologische maatregelen bv. Vriendelijk aandringen om te stoppen met
roken aangezien dit levensreddend kan zijn
→Het is niet noodzakelijk om bij elke aflevering de onderdelen te bespreken.
2) Wat zijn de punten van de 2de uitgifte?:
1. Is de dosering gewijzigd?
2. Vraag aan de patiënt of hij het geneesmiddel goed verwerkt (vragen naar de
ongewenste effecten)
3. Hoe evolueert de aandoening? Bespreek de verwachtingen. Ervaart de patiënt
een verandering in zijn aandoening.
4. Controle van juist gebruik van hulpmiddelen
5. Wat bij vergeten inname?
6. Hoe lang de patiënt verder kan met het afgeleverd geneesmiddel (controle
therapietrouw)
7. Laat de kans om vragen te stellen
3) Leg de term MME uit:
MME = morphine miligram equivalenten of MED ( morfine equivalent dosis):
→MME is de hoeveelheid morfine in milligrammen die overeenkomt met de sterkte
van de voorgeschreven dosis opioïden. Het gebruik van MME maakt het mogelijk de
sterkte van verschillende soorten opioïden te vergelijken.
Adverse drug reaction (ongewenste effecten):
• Ongewenste effecten kunnen los van de werking zijn van het geneesmiddel. Er wordt
een onderscheid gemaakt tussen type A en type B ongewenste effecten.
• Ongewenste effecten worden beïnvloed door gezondheidstoestand van de patiënt
• Niet alle ongewenste effecten kunnen toegewezen worden aan een geneesmiddel
• Bij ongewenste effecten moet er gekeken worden naar de individuele situatie.
Omgaan met ongewenste effecten is niet enkel de bijsluiter lezen maar ook de
context kennen bv. Door een beta-blokker gaat hart trager kloppen →in bijsluiter
staat dat ongewenste effect vermoeidheid is maar in real life is patient minder moe.
1
,Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
• Onderverdeling in type A en type B:
o Type A:
▪ Geneesmiddel gerelateerd
▪ Kan afgeleid worden van het farmacologisch effect van het GM
▪ Dosisafhankelijk
▪ Tijdsrelatie is suggestief
▪ Bijwerking is reproduceerbaar
▪ Incidentie is relatief hoog (meer dan 1%)
▪ Meestal gezien in pre-registratie studies
▪ Bv. Bloeding bij gebruik ASA
Droge mond bij TCA en bradycardie bij beta-blokkers
o Type B:
▪ Patiëntgebonden en niet geneesmiddel gebonden
▪ Niet herleidbaar tot het farmacologisch effect van het GM
▪ Niet dosisafhankelijk
▪ Tijdsrelatie en mechanisme is onzeker
▪ Is meestal niet reproduceerbaar bij anderen
▪ Incidentie is relatief laag
▪ Meestal pas ontdekt na registratie
▪ Meestal is het ernstig
▪ Bv. Stevens-Johnson syndroom bij piroxicam
Anafylaxie bij penicilline, pneumonitis bij nitrofurantoïne
• Type C: reacties na langdurig gebruik. Type D: uitgestelde effecten zoals
carcinogeniciteit of teratogeniciteit
Vraag op examen: risico-batenanalyse: de kenmerken ervan:
• Batenwaardering:
o Bespreking indicaties van het geneesmiddel
o Voordelen die gekwantificeerd zijn (aantonen hoeveel levens er mogelijk
gered kunnen worden door behandeling met het GM)
o Of de kwaliteit van het leven zal verbeteren
o Doelen en verwachte resultaten van de behandeling
o Bewijzen van de werking van het GM
• Risicobeoordeling:
o Resultaten van klinische onderzoeken voordat het GM op de markt wordt
gebracht
o De onverwachte bijwerkingen die zijn opgetreden wanneer GM al op de
markt is
o Nieuwe ongewenste effecten
o Preventie, voorspelbaarheid en omkeerbaarheid van de reactie
o Risicobeoordeling tussen producten
o De ongewenste effecten typeren volgens verschillende gradaties: fataal,
ernstig,…
o
Geneesmiddel kan met verschillende dranken worden ingenomen:
• Water:
o 200-250 mL water
2
,Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
o Zonder water: kan zorgen voor ernstige slokdarmproblemen bij:
▪ Doxycycline, tetracycline en clindamycine (AB)
▪ NSAID, bifosfonaten, ijzepreparaten en chemotherapie
o Tijdens de maaltijd innemen en niet na de maaltijd
o Sommige middelen worden beter ingenomen met een grote hoeveelheid
water
▪ Zoals NSAIDs en vezel-zwelmiddelen
o Bij patienten die bedlegerig zijn: bij innamen van bifosfonaten tegen
osteoperose in de ochtend niet meer terug in bed kruipen
• Vruchtensap:
o Opletten met pompelmoessap:
▪ Remmer van CYP3A4 (gescheiden inname zal geen oplossing zijn)
▪ Opletten bij statines maar ook triazolam, diazepam en midazolam
→Cholesterolverlagende middelen
▪ Ca-kanaalblokkers: felodipine, nifendipine en amlodipine
▪ Immunosuppressiva: ciclosporine, tacrolimus en sirolimus
▪ Rivaroxaban, apixaban, quetiapine, clopidogrel
• Melk:
o Positief: zal beschadiging van de maagwand zo mogelijk beperken door
irriterende stoffen, soms zorgt het ook voor hogere resorptie door vet in het
melk
o Negatief: kan zorgen voor complexvorming waardoor verlaging van BB:
▪ Divalente kationen zoals Ca2+
▪ Tetracycline, mycofenolzuur, bifosfonaten
▪ Opletten met maagpersistente coating: melk zal pH van de maag
verhogen waardoor de gecoate geneesmiddelen wel zullen gaan
oplossen.
• Alcohol:
o Soms remming metabolisme door alcohol door GM disulfiram
o 10u na inname slaapmiddel zal er steeds interactie zijn met alcohol
o Zal geen extra risico vormen bij GI-bloedingen door NSAID gebruik
o Maar bij chronische alcoholiekers zal de maagwand al slecht zijn waardoor
hier bloedingen kunnen ontstaan door NSAID gebruik aangezien deze nog
verder de maagwand zullen aantasten
o Altijd kijken naar onderliggende ziekten zoals: jicht, angor, diabetes, reflux
o Verhoogt risico op ongewenste effecten bv. Levertoxiciteit samen met
methotrexaat, leflunomide
o Verminderd ook het psychomotorisch functioneren bv. Samen met
amfetaminen, anticholinergica, antipsychotica,..
• Cola:
o Oplosbaarheid van bepaalde geneesmiddelen zal stijgen door verlaging van
de zuurtegraad →geneesmiddelen die enkel oplossen in een zure maag bv.
Itraconazol een antischimmelmiddel. Door het met cola in te nemen zal het
wel kunnen oplossen.
o Cola heeft een zure pH rond de 2,4 en 2,9
o Mogelijk het effect van PPI tijdelijk counteren
3
, Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
o Kan gebruikt worden bij het ontstoppen van een sonde voor enterische
voeding
o Kan ook gebruikt worden bij het oplossen van een benzoar: het samenklitten
van haar en vezels in de maag.
• Besluit:
Geneesmiddelen het liefst innemen met water (melk niet altijd en alcohol liever niet)
Therapietrouw: afwijkend of aansluitend daggebruik:
→Is het afwijkend? Waarschijnlijk afhankelijk van de dosering: dosiscontrole= belang!
Bv. bij:
• Kinderdosis: dosisberekening is meestal niet simpel
• Dosis-opbouw of afbouw kunnen er fouten gemaakt worden
• Intermitterend doseren (bv. bij behandeling van een schimmelnagel)
• Stootkuur (bij cortico’s)
Is het aansluitend?
→De vraag stellen of de patient de medicatie inneemt zoals voorgeschreven
• Therapietrouw zijn kan heel belangrijk zijn bij sommige patienten zoals bij HIV of
transplant patienten, maar ook bij hartfalen en anticonceptie
• Therapietrouw zijn is geen doel op zich bv. bij pijn! Mensen zijn 60% therapietrouw.
Het belangrijkste doel is mensen genezen
• Problemen kunnen intentioneel zijn of niet
• Soms kunnen er onderliggende economische redenen aan de basis liggen
• Er kan ook overgebruik zijn bij middelen bv. orale antikanker medicatie
Mensen stoppen met het geneesmiddel voor verschillende redenen:
• Kan vergeetachtigheid zijn
• Kan afhankelijk zijn van het attitude tgv het geneesmiddel (wantrouwerig zijn door
media bv.)
• Analfabetisme
• Kostprijs
Conclusie: therapietrouw is in sommige gevallen extreem belangrijk en bij andere minder.
Definties in verband met therapietrouw:
• Compliance = De mate waarin de patient de aanbevelingen van de voorschrijver
opvolgt
• Adherence= de mate waarin het gedrag van de patient overeenkomt met de
aanbevelingen van de voorschrijver die met patient zijn afgesproken
• Concordance = het bereiken van overeenstemming tussen patient en de
zorgverlener over de behandeling
• Persistence= de mate van continuïteit van het gebruik van het geneesmiddel
Waarom is het moeilijk om therapietrouw in 1 getal te omvatten?
→Het is niet mogelijk om therapietrouw te herleiden naar een exact getal. Men kan niet
weten hoe nauwkeurig de patiënt thuis de aanbevelingen opvolgt van de voorschrijver. We
kunnen het enkel achterhalen door met de patiënt enkele vragen te stellen zoals: hoe lang
de patiënt verder kan met zijn voorgeschreven medicatie om zo de therapietrouw te
controleren. Er kan ook niet gecontroleerd worden hoe vaak de patient zijn geneesmiddelen
vergeet in te nemen en hoe frequent dit gebeurt. We kunnen enkel praten met de patient
4
Deel 1: Hans De Loof
Hoofdstuk 1: inleiding:
1) Wat zijn de 10 puntjes bij eerste uitgifte?
1. Doel van de therapie (de indicaties: waarvoor worden de geneesmiddelen
gebruikt en wat gaan ze verbeteren) en verwachte werking (in hoeveel tijd)
2. Dosering, toedieningsweg, doseerschema en therapieduur
3. Instructies in verband met speciale voorbereiding of toediening en mogelijke
voorzorgen bij gebruik bv. Schudden voor gebruik
4. Frequente ongewenste effecten: optreden, vermijden of afhandelen: geen
paniek inzaaien maar wel eerlijk/ wetenschappelijk blijven
5. Contra-indicaties: met wat mag het geneesmiddel niet genomen worden
6. Technieken om de therapie zelf te controleren
7. Bewaarvoorschriften: bij welke temperatuur bewaren
8. Potentiële drug-drug of drug-voedsel interacties
9. Wat bij een vergeten dosisinname? Bv. Bij anti-conceptie
10. Niet-farmacologische maatregelen bv. Vriendelijk aandringen om te stoppen met
roken aangezien dit levensreddend kan zijn
→Het is niet noodzakelijk om bij elke aflevering de onderdelen te bespreken.
2) Wat zijn de punten van de 2de uitgifte?:
1. Is de dosering gewijzigd?
2. Vraag aan de patiënt of hij het geneesmiddel goed verwerkt (vragen naar de
ongewenste effecten)
3. Hoe evolueert de aandoening? Bespreek de verwachtingen. Ervaart de patiënt
een verandering in zijn aandoening.
4. Controle van juist gebruik van hulpmiddelen
5. Wat bij vergeten inname?
6. Hoe lang de patiënt verder kan met het afgeleverd geneesmiddel (controle
therapietrouw)
7. Laat de kans om vragen te stellen
3) Leg de term MME uit:
MME = morphine miligram equivalenten of MED ( morfine equivalent dosis):
→MME is de hoeveelheid morfine in milligrammen die overeenkomt met de sterkte
van de voorgeschreven dosis opioïden. Het gebruik van MME maakt het mogelijk de
sterkte van verschillende soorten opioïden te vergelijken.
Adverse drug reaction (ongewenste effecten):
• Ongewenste effecten kunnen los van de werking zijn van het geneesmiddel. Er wordt
een onderscheid gemaakt tussen type A en type B ongewenste effecten.
• Ongewenste effecten worden beïnvloed door gezondheidstoestand van de patiënt
• Niet alle ongewenste effecten kunnen toegewezen worden aan een geneesmiddel
• Bij ongewenste effecten moet er gekeken worden naar de individuele situatie.
Omgaan met ongewenste effecten is niet enkel de bijsluiter lezen maar ook de
context kennen bv. Door een beta-blokker gaat hart trager kloppen →in bijsluiter
staat dat ongewenste effect vermoeidheid is maar in real life is patient minder moe.
1
,Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
• Onderverdeling in type A en type B:
o Type A:
▪ Geneesmiddel gerelateerd
▪ Kan afgeleid worden van het farmacologisch effect van het GM
▪ Dosisafhankelijk
▪ Tijdsrelatie is suggestief
▪ Bijwerking is reproduceerbaar
▪ Incidentie is relatief hoog (meer dan 1%)
▪ Meestal gezien in pre-registratie studies
▪ Bv. Bloeding bij gebruik ASA
Droge mond bij TCA en bradycardie bij beta-blokkers
o Type B:
▪ Patiëntgebonden en niet geneesmiddel gebonden
▪ Niet herleidbaar tot het farmacologisch effect van het GM
▪ Niet dosisafhankelijk
▪ Tijdsrelatie en mechanisme is onzeker
▪ Is meestal niet reproduceerbaar bij anderen
▪ Incidentie is relatief laag
▪ Meestal pas ontdekt na registratie
▪ Meestal is het ernstig
▪ Bv. Stevens-Johnson syndroom bij piroxicam
Anafylaxie bij penicilline, pneumonitis bij nitrofurantoïne
• Type C: reacties na langdurig gebruik. Type D: uitgestelde effecten zoals
carcinogeniciteit of teratogeniciteit
Vraag op examen: risico-batenanalyse: de kenmerken ervan:
• Batenwaardering:
o Bespreking indicaties van het geneesmiddel
o Voordelen die gekwantificeerd zijn (aantonen hoeveel levens er mogelijk
gered kunnen worden door behandeling met het GM)
o Of de kwaliteit van het leven zal verbeteren
o Doelen en verwachte resultaten van de behandeling
o Bewijzen van de werking van het GM
• Risicobeoordeling:
o Resultaten van klinische onderzoeken voordat het GM op de markt wordt
gebracht
o De onverwachte bijwerkingen die zijn opgetreden wanneer GM al op de
markt is
o Nieuwe ongewenste effecten
o Preventie, voorspelbaarheid en omkeerbaarheid van de reactie
o Risicobeoordeling tussen producten
o De ongewenste effecten typeren volgens verschillende gradaties: fataal,
ernstig,…
o
Geneesmiddel kan met verschillende dranken worden ingenomen:
• Water:
o 200-250 mL water
2
,Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
o Zonder water: kan zorgen voor ernstige slokdarmproblemen bij:
▪ Doxycycline, tetracycline en clindamycine (AB)
▪ NSAID, bifosfonaten, ijzepreparaten en chemotherapie
o Tijdens de maaltijd innemen en niet na de maaltijd
o Sommige middelen worden beter ingenomen met een grote hoeveelheid
water
▪ Zoals NSAIDs en vezel-zwelmiddelen
o Bij patienten die bedlegerig zijn: bij innamen van bifosfonaten tegen
osteoperose in de ochtend niet meer terug in bed kruipen
• Vruchtensap:
o Opletten met pompelmoessap:
▪ Remmer van CYP3A4 (gescheiden inname zal geen oplossing zijn)
▪ Opletten bij statines maar ook triazolam, diazepam en midazolam
→Cholesterolverlagende middelen
▪ Ca-kanaalblokkers: felodipine, nifendipine en amlodipine
▪ Immunosuppressiva: ciclosporine, tacrolimus en sirolimus
▪ Rivaroxaban, apixaban, quetiapine, clopidogrel
• Melk:
o Positief: zal beschadiging van de maagwand zo mogelijk beperken door
irriterende stoffen, soms zorgt het ook voor hogere resorptie door vet in het
melk
o Negatief: kan zorgen voor complexvorming waardoor verlaging van BB:
▪ Divalente kationen zoals Ca2+
▪ Tetracycline, mycofenolzuur, bifosfonaten
▪ Opletten met maagpersistente coating: melk zal pH van de maag
verhogen waardoor de gecoate geneesmiddelen wel zullen gaan
oplossen.
• Alcohol:
o Soms remming metabolisme door alcohol door GM disulfiram
o 10u na inname slaapmiddel zal er steeds interactie zijn met alcohol
o Zal geen extra risico vormen bij GI-bloedingen door NSAID gebruik
o Maar bij chronische alcoholiekers zal de maagwand al slecht zijn waardoor
hier bloedingen kunnen ontstaan door NSAID gebruik aangezien deze nog
verder de maagwand zullen aantasten
o Altijd kijken naar onderliggende ziekten zoals: jicht, angor, diabetes, reflux
o Verhoogt risico op ongewenste effecten bv. Levertoxiciteit samen met
methotrexaat, leflunomide
o Verminderd ook het psychomotorisch functioneren bv. Samen met
amfetaminen, anticholinergica, antipsychotica,..
• Cola:
o Oplosbaarheid van bepaalde geneesmiddelen zal stijgen door verlaging van
de zuurtegraad →geneesmiddelen die enkel oplossen in een zure maag bv.
Itraconazol een antischimmelmiddel. Door het met cola in te nemen zal het
wel kunnen oplossen.
o Cola heeft een zure pH rond de 2,4 en 2,9
o Mogelijk het effect van PPI tijdelijk counteren
3
, Farmacotherapie en farmaceutische zorg I: samenvatting
o Kan gebruikt worden bij het ontstoppen van een sonde voor enterische
voeding
o Kan ook gebruikt worden bij het oplossen van een benzoar: het samenklitten
van haar en vezels in de maag.
• Besluit:
Geneesmiddelen het liefst innemen met water (melk niet altijd en alcohol liever niet)
Therapietrouw: afwijkend of aansluitend daggebruik:
→Is het afwijkend? Waarschijnlijk afhankelijk van de dosering: dosiscontrole= belang!
Bv. bij:
• Kinderdosis: dosisberekening is meestal niet simpel
• Dosis-opbouw of afbouw kunnen er fouten gemaakt worden
• Intermitterend doseren (bv. bij behandeling van een schimmelnagel)
• Stootkuur (bij cortico’s)
Is het aansluitend?
→De vraag stellen of de patient de medicatie inneemt zoals voorgeschreven
• Therapietrouw zijn kan heel belangrijk zijn bij sommige patienten zoals bij HIV of
transplant patienten, maar ook bij hartfalen en anticonceptie
• Therapietrouw zijn is geen doel op zich bv. bij pijn! Mensen zijn 60% therapietrouw.
Het belangrijkste doel is mensen genezen
• Problemen kunnen intentioneel zijn of niet
• Soms kunnen er onderliggende economische redenen aan de basis liggen
• Er kan ook overgebruik zijn bij middelen bv. orale antikanker medicatie
Mensen stoppen met het geneesmiddel voor verschillende redenen:
• Kan vergeetachtigheid zijn
• Kan afhankelijk zijn van het attitude tgv het geneesmiddel (wantrouwerig zijn door
media bv.)
• Analfabetisme
• Kostprijs
Conclusie: therapietrouw is in sommige gevallen extreem belangrijk en bij andere minder.
Definties in verband met therapietrouw:
• Compliance = De mate waarin de patient de aanbevelingen van de voorschrijver
opvolgt
• Adherence= de mate waarin het gedrag van de patient overeenkomt met de
aanbevelingen van de voorschrijver die met patient zijn afgesproken
• Concordance = het bereiken van overeenstemming tussen patient en de
zorgverlener over de behandeling
• Persistence= de mate van continuïteit van het gebruik van het geneesmiddel
Waarom is het moeilijk om therapietrouw in 1 getal te omvatten?
→Het is niet mogelijk om therapietrouw te herleiden naar een exact getal. Men kan niet
weten hoe nauwkeurig de patiënt thuis de aanbevelingen opvolgt van de voorschrijver. We
kunnen het enkel achterhalen door met de patiënt enkele vragen te stellen zoals: hoe lang
de patiënt verder kan met zijn voorgeschreven medicatie om zo de therapietrouw te
controleren. Er kan ook niet gecontroleerd worden hoe vaak de patient zijn geneesmiddelen
vergeet in te nemen en hoe frequent dit gebeurt. We kunnen enkel praten met de patient
4
