Leerpad C – verpleegkundige diagnostiek
1. inleiding
⟹ verpleegkundige diagnostiek is het verzamelen en synthetiseren van klinische
data met herkenning van de abnormaliteiten. Het is een dynamisch proces dat een
vpk doorloopt waarbij hij heel wat kennis en vaardigheden nodig zijn
2. ATLS methodiek
⟹ is het advanced trauma life support en komt dus uit de traumazorg.
- Doel: adequaat, gestructureerde traumazorg is de morbiditeit en mortaliteit tot
een min. te beperken. Door de snelle, systematische en effectieve beoordeling
en behandeling a.d.h.v. ATLS kan je alle mogelijk oorzaken van probleem in
volgorde overlopen
- Basisprincipes: treat the greatest threat to life first, indicated treatment must
be applied even when a definitive diagnosis is not yet established and a
detailed history is not necessary to begin evaluation and treatment
- Twee fases:
o Fase 1: men gaat op zoek naar mogelijke levensbedreigende oorzaken
o Fase 2: items opnieuw doorlopen en grondiger onderzoeken
- Structuur op 2 niveaus: ondersteunt het klinisch redeneren en handelen
zodat beslissingen snel en onderbouwd kunnen worden gemaakt + structuur
in de overdracht naar andere zorgverleners
3. ABCDE
⟹ je kan enkel naar andere stap gaan als je de ene hebt onderzocht
3.1 Airway (A)
⟹ kijken of de luchtweg vrij is door te kijken of de pt aan te spreken is, als de pt
snel kan praten is de luchtweg vaak niet geblokkeerd.
- Start eerst met een primary survey om de ernstige problemen op te sporen
- Vreemd voorwerp
- Bloed, braaksel of slijm: als de pt misselijk is bestaat de kans op braken en
dit kan leiden tot obstructie, in combinatie met gedaald bewustzijn
- Zwelling en oedeem: van de bovenste LW kan vaak bij een allergische
reactie. Dit kan behandeld worden met een adrenaline inspuiting of
verneveling, antihistaminica en corticosteroïden. Bij zwelling kan inspiratoire
stridor voorkomen
- Trauma van aangezicht: fracturen in gezicht of uitgebreide brandwonden
kunnen een respiratoire distress veroorzaken, samen met zwelling en
bloedresten
- Verminderd bewustzijn met achteruitvallen van de tong: als bewustzijn
zodanig gedaald is kan de tong naar achter vallen met een opstapeling van
CO2 in bloed. Hyperverstrekking van het hoofd opent deze obstructie en
heft het snurken op, bij terugkerende obstructie kan je een mayo-tube
gebruiken. Bij pt met een GCS score van kleiner dan 9 gaat men meestal over
tot aanleggen van een kunstmatige luchtweg (intubatie)
3.1.1 observaties
1
, ⟹ kijken, luisteren en voelen is de samenvatting van de observaties in een primary
survey.
- Kijken en voelen van de thoraxbewegingen: bij een obstructie zie je vaak
een see-saw ademhalingspatroon, de paradoxale ademhaling. Waarbij de
thorax wordt ingetrokken en de buik naar voor komt wanneer de pt ademt. +
bij het gebruik van de hulpademhalingsspieren kan men spreken van een
ernstige respiratoire distress
o Belangrijk is ook te voelen of er wel luchtverplaatsing is, als de pt
bewegingen maakt maar geen luchtverplaatsing heeft is er gasping/
agonale ademhaling (zelfde gevolgen als ademhalingsstilstand) en
treedt op bij circulatiestilstand in geval van hypercapnie.
- Luisteren naar afwijkende ademhalingsgeluiden:
o Stridor: is wanneer er een obstructie is van de bovenste LW en is
hoorbaar zonder stethoscoop. Bij inspiratoire stridor zit de obstructie
boven de stembanden, bij expiratoire stridor is dit t.h.v de trachea →
altijd urgent
o Snurken: wanneer de tong achteruit valt in de keelholte en is vaak bij
pt met een gedaald bewustzijn, als dit zodanig is gedaald kan de
luchtweg ook volledig afgesloten worden
o Rochelend: wanneer slijmen achteraan in de keel aanwezig zijn, ze
kunnen al dan niet worden opgehoest. Wanneer er te veel sputa is dan
hoopt dit op en zal er een hogere ademarbeid zijn en een gestoorde
gasuitwisseling. De pt zal moe worden en er kan hypoxie/hypercapnie
ontstaan.
- Acties:
o Spreek de pt aan
o Kijk, luister en voel de ademhaling
o Creëer een vrije luchtweg indien nodig
o Hyperstrekking van het hoofd
o Plaatsen mayo tube
o Aspireren van eventuele sputa
3.2 Breathing (B)
⟹ er wordt dieper ingegaan op de effectiviteit van de ademhaling, zowel de
oxygenatie (zuurstofopname) als de ventilatie (uitwassing van de CO 2)
- Oxygenatie: meest voorkomende oorzaken van oxygenatieproblemen zijn
slijmvorming bij pneumonie, longoedeem bij li hartfalen en ARDS
o Gestoorde circulatie door verstoord zuurstoftransport door bv.
gedaalde Hgb of andere toestand van shock
- Ventilatie: hyperventilatie kan door stress of angst met hypocapnie,
hypoventilatie kan door sedatie, intoxicatie of neurologische letsels met
hypercapnie
o Capnografie: kan CO2 in expiratoire lucht en kan beeld geven van de
gasuitwisseling en circulatietoestand vd pt
- Ademhalingspatronen
o Inspirium-expirium verhouding: normale verhouding is ong. gelijk bij
een niet beademde pt. Er is een verlengd expirium wanneer dit langer
is dan het inspirium → evt. obstructieve longziekte zoals astma of
2
1. inleiding
⟹ verpleegkundige diagnostiek is het verzamelen en synthetiseren van klinische
data met herkenning van de abnormaliteiten. Het is een dynamisch proces dat een
vpk doorloopt waarbij hij heel wat kennis en vaardigheden nodig zijn
2. ATLS methodiek
⟹ is het advanced trauma life support en komt dus uit de traumazorg.
- Doel: adequaat, gestructureerde traumazorg is de morbiditeit en mortaliteit tot
een min. te beperken. Door de snelle, systematische en effectieve beoordeling
en behandeling a.d.h.v. ATLS kan je alle mogelijk oorzaken van probleem in
volgorde overlopen
- Basisprincipes: treat the greatest threat to life first, indicated treatment must
be applied even when a definitive diagnosis is not yet established and a
detailed history is not necessary to begin evaluation and treatment
- Twee fases:
o Fase 1: men gaat op zoek naar mogelijke levensbedreigende oorzaken
o Fase 2: items opnieuw doorlopen en grondiger onderzoeken
- Structuur op 2 niveaus: ondersteunt het klinisch redeneren en handelen
zodat beslissingen snel en onderbouwd kunnen worden gemaakt + structuur
in de overdracht naar andere zorgverleners
3. ABCDE
⟹ je kan enkel naar andere stap gaan als je de ene hebt onderzocht
3.1 Airway (A)
⟹ kijken of de luchtweg vrij is door te kijken of de pt aan te spreken is, als de pt
snel kan praten is de luchtweg vaak niet geblokkeerd.
- Start eerst met een primary survey om de ernstige problemen op te sporen
- Vreemd voorwerp
- Bloed, braaksel of slijm: als de pt misselijk is bestaat de kans op braken en
dit kan leiden tot obstructie, in combinatie met gedaald bewustzijn
- Zwelling en oedeem: van de bovenste LW kan vaak bij een allergische
reactie. Dit kan behandeld worden met een adrenaline inspuiting of
verneveling, antihistaminica en corticosteroïden. Bij zwelling kan inspiratoire
stridor voorkomen
- Trauma van aangezicht: fracturen in gezicht of uitgebreide brandwonden
kunnen een respiratoire distress veroorzaken, samen met zwelling en
bloedresten
- Verminderd bewustzijn met achteruitvallen van de tong: als bewustzijn
zodanig gedaald is kan de tong naar achter vallen met een opstapeling van
CO2 in bloed. Hyperverstrekking van het hoofd opent deze obstructie en
heft het snurken op, bij terugkerende obstructie kan je een mayo-tube
gebruiken. Bij pt met een GCS score van kleiner dan 9 gaat men meestal over
tot aanleggen van een kunstmatige luchtweg (intubatie)
3.1.1 observaties
1
, ⟹ kijken, luisteren en voelen is de samenvatting van de observaties in een primary
survey.
- Kijken en voelen van de thoraxbewegingen: bij een obstructie zie je vaak
een see-saw ademhalingspatroon, de paradoxale ademhaling. Waarbij de
thorax wordt ingetrokken en de buik naar voor komt wanneer de pt ademt. +
bij het gebruik van de hulpademhalingsspieren kan men spreken van een
ernstige respiratoire distress
o Belangrijk is ook te voelen of er wel luchtverplaatsing is, als de pt
bewegingen maakt maar geen luchtverplaatsing heeft is er gasping/
agonale ademhaling (zelfde gevolgen als ademhalingsstilstand) en
treedt op bij circulatiestilstand in geval van hypercapnie.
- Luisteren naar afwijkende ademhalingsgeluiden:
o Stridor: is wanneer er een obstructie is van de bovenste LW en is
hoorbaar zonder stethoscoop. Bij inspiratoire stridor zit de obstructie
boven de stembanden, bij expiratoire stridor is dit t.h.v de trachea →
altijd urgent
o Snurken: wanneer de tong achteruit valt in de keelholte en is vaak bij
pt met een gedaald bewustzijn, als dit zodanig is gedaald kan de
luchtweg ook volledig afgesloten worden
o Rochelend: wanneer slijmen achteraan in de keel aanwezig zijn, ze
kunnen al dan niet worden opgehoest. Wanneer er te veel sputa is dan
hoopt dit op en zal er een hogere ademarbeid zijn en een gestoorde
gasuitwisseling. De pt zal moe worden en er kan hypoxie/hypercapnie
ontstaan.
- Acties:
o Spreek de pt aan
o Kijk, luister en voel de ademhaling
o Creëer een vrije luchtweg indien nodig
o Hyperstrekking van het hoofd
o Plaatsen mayo tube
o Aspireren van eventuele sputa
3.2 Breathing (B)
⟹ er wordt dieper ingegaan op de effectiviteit van de ademhaling, zowel de
oxygenatie (zuurstofopname) als de ventilatie (uitwassing van de CO 2)
- Oxygenatie: meest voorkomende oorzaken van oxygenatieproblemen zijn
slijmvorming bij pneumonie, longoedeem bij li hartfalen en ARDS
o Gestoorde circulatie door verstoord zuurstoftransport door bv.
gedaalde Hgb of andere toestand van shock
- Ventilatie: hyperventilatie kan door stress of angst met hypocapnie,
hypoventilatie kan door sedatie, intoxicatie of neurologische letsels met
hypercapnie
o Capnografie: kan CO2 in expiratoire lucht en kan beeld geven van de
gasuitwisseling en circulatietoestand vd pt
- Ademhalingspatronen
o Inspirium-expirium verhouding: normale verhouding is ong. gelijk bij
een niet beademde pt. Er is een verlengd expirium wanneer dit langer
is dan het inspirium → evt. obstructieve longziekte zoals astma of
2
