Maag-, darm-, leveraandoeningen
Lever en gallijden
Galblaas is een opslagplek voor, in gal zitten stoffen die vetten in kleine stukjes maken en
daardoor beter kunnen opgenomen worden.
Galstenen Cholelithiasis
Vorming of aanwezigheid van cholesterol of pigmentstenen in galblaas of galgangen
Oorzaak
Cholesterolstenen ontstaan wanneer gal onverzadigd is aan cholesterol door verhoogde
uitscheiding naar de gal en of bestaan 70% uit cholesterol en verder uit calciumzouten,
galzuren, galpigmenten, eiwitten, vetzuren en fosfalipiden
Samenstelling gal
- 97% H20
- Bilirubine (afbraak haem), cholesterol (vloeibaar door galzouten en lecithine),
galzouten/ galzuren (worden in terminale ileum heropgenomen = entero-hepatische
kringloop), lecithin (vergroot oplosbaarheid van cholesterol)
Type galstenen
- Cholesterol stenen (20%)
o Dysbalans tussen galzouten/ lecithine en cholersterol neerslag stenen
- Pigment stenen (5%)
o Overschot aan ciruclerend galpigment (bijv. bij hemolyse)
- Gemengd (75%)
Andere factoren
- Galstase
- Ileumdysfunctie
- Obesitas en hypercholesterolemie
Natuurlijk beloop
- 80% asymptomatisch
- 20% terugkerende galsteengerelateerde klachten
20% van mensen krijgt galstenen
Een verhoogde uitscheiding van cholesterol is vaak erfelijk en komt meer voor bij:
- Bij vrouwen door de invloed van oestrogenen (zwangerschap)
- Bij een westers dieet
- Op hogere leeftijd
- Bij obesitas
- 4 F-en: Fat, Fair, Female, Fertile, Fourty
o Niet 100% dekkend, maar geeft beeld van patiënt
Verschijnselen
De meeste patiënten hebben jarenlang, vaak levenslang, zonder klachten galstenen.
Voorbijgaande inklemming van een steen in de ductus cysticus of de ductus choledochus
met drukverhoging in de galblaas of in de galwegen, veroorzaakt een typische galsteenkoliek
,Galsteenkoliek een plotselinge aanval van hevige pijn in maag of galblaasstreek
uitstralend naar de onderkant van het rechterschouderblad die na een uur of langer even
plotseling weer verdwijnt. Dit gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Daags na de
aanval kan (sub)icterus (geelzucht) optreden, die gedurende enkele dagen kan aanhouden.
De aanvallen worden vaak uitgelokt door vetrijke en zware maaltijden en komen vooral in de
avond en nacht voor.
Soms zijn er slechts atypische vage klachten zoals: boeren, volgevoel, misselijkheid of pijn
op een atypische lokalisatie (achter het borstbeen onder de linker ribbenboog, elders in de
buik of in de rug).
Icterus, jeuk, donkere verkleuring van de urine of stopverfontlasting indien de galsteen de
ductus choledochus volledig afsluit, ontstaat stuwing. Het bilirubine komt via de bloedvaten
van de lever in de grote circulatie terecht en vandaar in de huid.
In de ontlasting komt geen bilirubine voor; het stercobiline (dit is de stof waarin het bilirubine
in de darm wordt omgezet)
Diagnostiek
- Anamnese
- Lab onderzoek
Bilirubine ontstaat bij de afbraak van rode bloedlichaampjes uit de rode bloedkleurstof
‘hemoglobine’. Bilirubine wordt vanuit het bloed opgenomen in de lever. Daar wordt het
omgevormd en vervolgens met de galvloeistof afgevoerd naar de galblaas. Uiteindelijk
verlaat het omgevormde bilirubine het lichaam met de ontlasting.
Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed betekent dat de lever niet optimaal functioneert.
Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed gaat vrijwel altijd gepaard met geelzucht. Hierbij
kleurt als eerste het oogwit maar later ook de huid geel. Dit komt doordat bilirubine een
intense gele kleur heeft.
Verhoogde waardes van ALAT, ASAT, LDH kunnen wijzen op:
Verschillende vormen van hepatitis. Hepatitis is een ontsteking van de lever, waarbij
levercellen beschadigd raken of zelfs afsterven. Er zijn veel verschillende soorten hepatitis.
Hepatitis kan veroorzaakt worden door een virus; we spreken dan van virale hepatitis
(hepatitis A,B,C,D,E). hepatitis kan ook veroorzaakt worden door langdurig alcoholgebruik,
medicijngebruik of een verstoring van het eigen afweersysteem (Auto-immuun hepatitis)
Albumine is een belangrijk eiwit dat aangemaakt wordt door de lever. Vervolgens wordt het
door de lever afgegeven aan het bloed. Albumine dient onder andere als transportmiddel
voor calcium (kalk), bilirubine, geneesmiddelen, hormonen en vetzuren
- Echo: eerste keus beeldvormend onderzoek
Bevestiging galstenen, dikte galblaaswand (cholecystitis?), kaliber van galwegen (CBD,
extrahepatic.intrahepatic) – normaal CBD <8mm), soms stenen in CBD te zien
- Endoscopische ultrasonografie (EUS)
Is een inwendig onderzoek van de slokdarm, maag, alvleesklier of endeldarm. Het
onderzoek geeft informatie over de wand van het maag-darmkanaal en de omliggende
organen
- Magnetisch Resonatie-cholangia-pancreaticografie (MRCP)
Is alleen diagnostisch, geeft ook afbeelding achter de obstructie is patiëntvriendelijker en
geeft geen complicaties. Galwegen worden in beeld gebracht met een sterk magnetisch veld
en radiogolven. Meer accurate visualisatie van galwegen dan echo
- Endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP)
Met behulp van een endoscopie wordt de papil van vater gecanuleerd en worden de
galwegen en meestal ook de pancreasgangen retrograad met contrastmiddel opgespoten.
Dit onderzoek is geïndiceerd bij obstructie-icterus en is zowel diagnostisch als therapeutisch.
,Complicaties; infectie, perforatie, pancreatitis, bloeding
Invasief. Sfincterotomie en extractie van galwegstenen mogelijk
- PTCD Percutane transhepatische cholangiografie drain
Druk van galwegen afhalen als ERCP niet is gelukt
Invasief
Hoger complicatierisico dan ERCP
- CT-scan: geen eerste keus onderzoek
Verdenking galblaasempyeem, perforatie, beoordeling pancreas
Complicaties
- Acute cholecystitis (galblaasontsteking)
o Gallbladder empyema
o Gallbladder gangrene
o Gallblader perforation
Ontstaat ten gevolge van obstructie van de hals van de galblaas of de ductus cysticus. De
galblaas vergroot zich en de druk neemt toe. Er ontstaan een ontsteking en oedeem van de
galblaaswand. Secundair volgt bacteriële infectie van gal en galblaaswand. Afgezien van
continue aanwezige pijn is er sprake van koorts en koude rillingen
Bij volledige afsluiting door galsteen ontstaat een ontsteking cholangitis, overal waar vocht
stil staat in het lichaam krijg je koorts en krijg je een ontsteking.
- Perforatie van de galblaaswand
Dit kan ontstaan wanneer een deel van de galblaas necrotisch wordt door ischemie. Het gaat
gepaard met lokale of algemene peritonitis en met fistel of abcesvorming naar of in een
ander orgaan in de buikholte (lever, twaalfvingerige darm, dikke darm etc.)
- Steenvorming in de ductus choledochus. Hierdoor kan ontstaan;
o Cholangitis; bacteriële infectie van galkanalen
o Obstructie- icterus
o Biliaire cirrose
o Multiple kleine leverabcessen
o Acute pancreatitis
Differentiaal diagnose
- Gastritis/ duodenitis
- Ulcus ventriculi/ duodeni (perforatie)
- Acute pancreatitis
- Pneumonie van de rechter onderkwab
- Myocard infarct
Verpleegkundige interventies bij complicaties
- Zorg bij acute pijn voor een comfortabele houding (halfzittend)
- Zorg dat de patiënt de voorgeschreven medicatie krijgt
- Controleer in geval van misselijkheid en braken regelmatig op stoornissen in de vocht
en elektrolytenhuishouding
- Meet ingeval van hoge koude rillingen de temperatuur, bloeddruk, pols en waarschuw
de arts
, Cholecystitis galblaasontsteking
Acute cholecystitis wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een obstructie ten gevolge van een
galsteen in de ductus cysticus, die de galblaas met de galbuis (ductus choledochus)
verbindt. Daardoor stijgt de druk binnenin de galblaas en komt de galblaas wand onder
spanning te staan.
De bloeddoorstroming wordt ter plekke minder (ischemie) en de wand beschadigt (necrose)
er ontstaat ontsteking en oedeem van de wand; de chemische invloed van de
(geconcentreerde) gal in de galblaas bevordert dit nog eens extra.
In veel gevallen 50-80% volgt secundair een bacteriële infectie
Colibacil, streptokokken, stafylokkoken en clostridium
Obstructie van ductus cysticus door galsteen:
- Obstructie van secretie van gal uit galblaas
- Concentratie van gal
- Chemische inflammatie
- Secundaire infectie door micro-organismen
Klachten, typisch voor cholecystitis
- Galsteenkoliekaanval daarna continue stekende pijn
- Misselijkheid braken drukpijn van de galaas
- Gevoelig rechter bovenste kwadrant van de buik
- Temperatuursverhoging, koude rillingen
- Leukocytose met linksverschuiving
- Défense musculaire
Chronische cholecystitis
- Patiënt kan jaren klachtenvrij zijn
- Er is sprake van zeurende pijn rechtsboven in de buik
- Bij chronische cholecystitis is meerdere malen spraken van een acute cholecystitis.
Daardoor is de galblaas vervormd geraakt en de wand verdikt door fibrose
Diagnostiek
- Anamnese
- Aanvullend lab onderzoek; leukocytose met granylocytose, CRP (eiwit in het bloed bij
acute ontstekingen) en mogelijk licht verhoogde bilirubine, alkalische fosfatase,
serumtransaminase en serumamylase
- Echografisch onderzoek:
o CT-scan; een vergrootte abnormale gevormde galblaas en of een verdikte
wand en stenen kunnen daarmee zichtbaar gemaakt worden
o Echo bevestiging van diagnose (galstenen, verdikte galblaaswand, vocht
rondom de galblaas)
Behandeling
Conservatieve behandeling
- Niets per os
- Vocht/ elektrolyten bijstellen
- Pijnstilling
- Antibiotica iv
Chirurgische behandeling
- Cholecystectomie, afhankelijk van de situatie via laparotomie dan wel laparoscopie
galblaasverwijdering (<72 uur of na afkoelen 6 weken)
- Galblaaspunctie, onder echografische controle, met ontlastende drainage
Lever en gallijden
Galblaas is een opslagplek voor, in gal zitten stoffen die vetten in kleine stukjes maken en
daardoor beter kunnen opgenomen worden.
Galstenen Cholelithiasis
Vorming of aanwezigheid van cholesterol of pigmentstenen in galblaas of galgangen
Oorzaak
Cholesterolstenen ontstaan wanneer gal onverzadigd is aan cholesterol door verhoogde
uitscheiding naar de gal en of bestaan 70% uit cholesterol en verder uit calciumzouten,
galzuren, galpigmenten, eiwitten, vetzuren en fosfalipiden
Samenstelling gal
- 97% H20
- Bilirubine (afbraak haem), cholesterol (vloeibaar door galzouten en lecithine),
galzouten/ galzuren (worden in terminale ileum heropgenomen = entero-hepatische
kringloop), lecithin (vergroot oplosbaarheid van cholesterol)
Type galstenen
- Cholesterol stenen (20%)
o Dysbalans tussen galzouten/ lecithine en cholersterol neerslag stenen
- Pigment stenen (5%)
o Overschot aan ciruclerend galpigment (bijv. bij hemolyse)
- Gemengd (75%)
Andere factoren
- Galstase
- Ileumdysfunctie
- Obesitas en hypercholesterolemie
Natuurlijk beloop
- 80% asymptomatisch
- 20% terugkerende galsteengerelateerde klachten
20% van mensen krijgt galstenen
Een verhoogde uitscheiding van cholesterol is vaak erfelijk en komt meer voor bij:
- Bij vrouwen door de invloed van oestrogenen (zwangerschap)
- Bij een westers dieet
- Op hogere leeftijd
- Bij obesitas
- 4 F-en: Fat, Fair, Female, Fertile, Fourty
o Niet 100% dekkend, maar geeft beeld van patiënt
Verschijnselen
De meeste patiënten hebben jarenlang, vaak levenslang, zonder klachten galstenen.
Voorbijgaande inklemming van een steen in de ductus cysticus of de ductus choledochus
met drukverhoging in de galblaas of in de galwegen, veroorzaakt een typische galsteenkoliek
,Galsteenkoliek een plotselinge aanval van hevige pijn in maag of galblaasstreek
uitstralend naar de onderkant van het rechterschouderblad die na een uur of langer even
plotseling weer verdwijnt. Dit gaat vaak gepaard met misselijkheid en braken. Daags na de
aanval kan (sub)icterus (geelzucht) optreden, die gedurende enkele dagen kan aanhouden.
De aanvallen worden vaak uitgelokt door vetrijke en zware maaltijden en komen vooral in de
avond en nacht voor.
Soms zijn er slechts atypische vage klachten zoals: boeren, volgevoel, misselijkheid of pijn
op een atypische lokalisatie (achter het borstbeen onder de linker ribbenboog, elders in de
buik of in de rug).
Icterus, jeuk, donkere verkleuring van de urine of stopverfontlasting indien de galsteen de
ductus choledochus volledig afsluit, ontstaat stuwing. Het bilirubine komt via de bloedvaten
van de lever in de grote circulatie terecht en vandaar in de huid.
In de ontlasting komt geen bilirubine voor; het stercobiline (dit is de stof waarin het bilirubine
in de darm wordt omgezet)
Diagnostiek
- Anamnese
- Lab onderzoek
Bilirubine ontstaat bij de afbraak van rode bloedlichaampjes uit de rode bloedkleurstof
‘hemoglobine’. Bilirubine wordt vanuit het bloed opgenomen in de lever. Daar wordt het
omgevormd en vervolgens met de galvloeistof afgevoerd naar de galblaas. Uiteindelijk
verlaat het omgevormde bilirubine het lichaam met de ontlasting.
Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed betekent dat de lever niet optimaal functioneert.
Een verhoogd bilirubinegehalte in het bloed gaat vrijwel altijd gepaard met geelzucht. Hierbij
kleurt als eerste het oogwit maar later ook de huid geel. Dit komt doordat bilirubine een
intense gele kleur heeft.
Verhoogde waardes van ALAT, ASAT, LDH kunnen wijzen op:
Verschillende vormen van hepatitis. Hepatitis is een ontsteking van de lever, waarbij
levercellen beschadigd raken of zelfs afsterven. Er zijn veel verschillende soorten hepatitis.
Hepatitis kan veroorzaakt worden door een virus; we spreken dan van virale hepatitis
(hepatitis A,B,C,D,E). hepatitis kan ook veroorzaakt worden door langdurig alcoholgebruik,
medicijngebruik of een verstoring van het eigen afweersysteem (Auto-immuun hepatitis)
Albumine is een belangrijk eiwit dat aangemaakt wordt door de lever. Vervolgens wordt het
door de lever afgegeven aan het bloed. Albumine dient onder andere als transportmiddel
voor calcium (kalk), bilirubine, geneesmiddelen, hormonen en vetzuren
- Echo: eerste keus beeldvormend onderzoek
Bevestiging galstenen, dikte galblaaswand (cholecystitis?), kaliber van galwegen (CBD,
extrahepatic.intrahepatic) – normaal CBD <8mm), soms stenen in CBD te zien
- Endoscopische ultrasonografie (EUS)
Is een inwendig onderzoek van de slokdarm, maag, alvleesklier of endeldarm. Het
onderzoek geeft informatie over de wand van het maag-darmkanaal en de omliggende
organen
- Magnetisch Resonatie-cholangia-pancreaticografie (MRCP)
Is alleen diagnostisch, geeft ook afbeelding achter de obstructie is patiëntvriendelijker en
geeft geen complicaties. Galwegen worden in beeld gebracht met een sterk magnetisch veld
en radiogolven. Meer accurate visualisatie van galwegen dan echo
- Endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ERCP)
Met behulp van een endoscopie wordt de papil van vater gecanuleerd en worden de
galwegen en meestal ook de pancreasgangen retrograad met contrastmiddel opgespoten.
Dit onderzoek is geïndiceerd bij obstructie-icterus en is zowel diagnostisch als therapeutisch.
,Complicaties; infectie, perforatie, pancreatitis, bloeding
Invasief. Sfincterotomie en extractie van galwegstenen mogelijk
- PTCD Percutane transhepatische cholangiografie drain
Druk van galwegen afhalen als ERCP niet is gelukt
Invasief
Hoger complicatierisico dan ERCP
- CT-scan: geen eerste keus onderzoek
Verdenking galblaasempyeem, perforatie, beoordeling pancreas
Complicaties
- Acute cholecystitis (galblaasontsteking)
o Gallbladder empyema
o Gallbladder gangrene
o Gallblader perforation
Ontstaat ten gevolge van obstructie van de hals van de galblaas of de ductus cysticus. De
galblaas vergroot zich en de druk neemt toe. Er ontstaan een ontsteking en oedeem van de
galblaaswand. Secundair volgt bacteriële infectie van gal en galblaaswand. Afgezien van
continue aanwezige pijn is er sprake van koorts en koude rillingen
Bij volledige afsluiting door galsteen ontstaat een ontsteking cholangitis, overal waar vocht
stil staat in het lichaam krijg je koorts en krijg je een ontsteking.
- Perforatie van de galblaaswand
Dit kan ontstaan wanneer een deel van de galblaas necrotisch wordt door ischemie. Het gaat
gepaard met lokale of algemene peritonitis en met fistel of abcesvorming naar of in een
ander orgaan in de buikholte (lever, twaalfvingerige darm, dikke darm etc.)
- Steenvorming in de ductus choledochus. Hierdoor kan ontstaan;
o Cholangitis; bacteriële infectie van galkanalen
o Obstructie- icterus
o Biliaire cirrose
o Multiple kleine leverabcessen
o Acute pancreatitis
Differentiaal diagnose
- Gastritis/ duodenitis
- Ulcus ventriculi/ duodeni (perforatie)
- Acute pancreatitis
- Pneumonie van de rechter onderkwab
- Myocard infarct
Verpleegkundige interventies bij complicaties
- Zorg bij acute pijn voor een comfortabele houding (halfzittend)
- Zorg dat de patiënt de voorgeschreven medicatie krijgt
- Controleer in geval van misselijkheid en braken regelmatig op stoornissen in de vocht
en elektrolytenhuishouding
- Meet ingeval van hoge koude rillingen de temperatuur, bloeddruk, pols en waarschuw
de arts
, Cholecystitis galblaasontsteking
Acute cholecystitis wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een obstructie ten gevolge van een
galsteen in de ductus cysticus, die de galblaas met de galbuis (ductus choledochus)
verbindt. Daardoor stijgt de druk binnenin de galblaas en komt de galblaas wand onder
spanning te staan.
De bloeddoorstroming wordt ter plekke minder (ischemie) en de wand beschadigt (necrose)
er ontstaat ontsteking en oedeem van de wand; de chemische invloed van de
(geconcentreerde) gal in de galblaas bevordert dit nog eens extra.
In veel gevallen 50-80% volgt secundair een bacteriële infectie
Colibacil, streptokokken, stafylokkoken en clostridium
Obstructie van ductus cysticus door galsteen:
- Obstructie van secretie van gal uit galblaas
- Concentratie van gal
- Chemische inflammatie
- Secundaire infectie door micro-organismen
Klachten, typisch voor cholecystitis
- Galsteenkoliekaanval daarna continue stekende pijn
- Misselijkheid braken drukpijn van de galaas
- Gevoelig rechter bovenste kwadrant van de buik
- Temperatuursverhoging, koude rillingen
- Leukocytose met linksverschuiving
- Défense musculaire
Chronische cholecystitis
- Patiënt kan jaren klachtenvrij zijn
- Er is sprake van zeurende pijn rechtsboven in de buik
- Bij chronische cholecystitis is meerdere malen spraken van een acute cholecystitis.
Daardoor is de galblaas vervormd geraakt en de wand verdikt door fibrose
Diagnostiek
- Anamnese
- Aanvullend lab onderzoek; leukocytose met granylocytose, CRP (eiwit in het bloed bij
acute ontstekingen) en mogelijk licht verhoogde bilirubine, alkalische fosfatase,
serumtransaminase en serumamylase
- Echografisch onderzoek:
o CT-scan; een vergrootte abnormale gevormde galblaas en of een verdikte
wand en stenen kunnen daarmee zichtbaar gemaakt worden
o Echo bevestiging van diagnose (galstenen, verdikte galblaaswand, vocht
rondom de galblaas)
Behandeling
Conservatieve behandeling
- Niets per os
- Vocht/ elektrolyten bijstellen
- Pijnstilling
- Antibiotica iv
Chirurgische behandeling
- Cholecystectomie, afhankelijk van de situatie via laparotomie dan wel laparoscopie
galblaasverwijdering (<72 uur of na afkoelen 6 weken)
- Galblaaspunctie, onder echografische controle, met ontlastende drainage
