Harold Meys
Onderste Extremiteiten
Inhoud
1. Klinisch redeneren (N. Roussel)....................................................................................................... 3
2. Prioriteiten in evaluatie bij patiënten met LRK (N. Roussel) ........................................................... 8
2.1 Diagnostische triage & uitsluiten van specifieke lage rugklachten ......................................... 8
2.2 Evaluatie van het onderliggend pijnmechanisme ................................................................... 8
Klinische casus ............................................................................................................................... 10
2.2.1 Het pijnmechanisme volgens IASP ................................................................................ 10
2.3 Evaluatie van herstelbelemmerende factoren ...................................................................... 16
2.4 Evaluatie van functiestoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie ................. 18
2.4.1 Functiestoornis .............................................................................................................. 18
2.5 Conclusie lage rugklachten .................................................................................................... 21
2.5.1 Casus 2 ........................................................................................................................... 21
3. Prioriteiten in de aanpak van patiënten met lage rugklachten..................................................... 23
3.1 Een gestratificeerde aanpak .................................................................................................. 23
3.2 Zelf management .................................................................................................................. 23
3.2.1 Patiënt informeren en geruststellen ............................................................................. 24
3.2.2 Therapeutische kennis delen......................................................................................... 25
3.2.3 Verwachtingen van herstel en prognose....................................................................... 25
3.3 Niet-invasieve behandelingen ............................................................................................... 25
4. Analgetische effecten van manuele therapie (N. Roussel) ........................................................... 26
4.1 Casuïstiek ............................................................................................................................... 26
4.2 Prioriteiten in management van LRK..................................................................................... 29
4.2.1 Self-management .......................................................................................................... 29
4.2.2 Niet-invasieve behandelingen ....................................................................................... 30
4.3 Manuele therapie .................................................................................................................. 33
4.4 Myofasciale triggerpunten (MTrPs) ...................................................................................... 35
5. Management van LRK.................................................................................................................... 36
5.1 Psychologische interventies .................................................................................................. 36
5.2 Multidisciplinaire interventies............................................................................................... 36
5.3 Farmacologische behandelingen ........................................................................................... 38
5.4 Invasieve behandelingen ....................................................................................................... 39
5.5 Volgen de kine’s en artsen de KCE guidelines? ..................................................................... 40
6. Casuïstiek: Eerstelijns (N. Roussel) ................................................................................................ 41
1
,Harold Meys
7. Slaapmanagement (– problematiek) bij chronische pijn (N. Roussel) .......................................... 45
7.1 Is de slaap veranderd bij patiënten met chronische pijn? .................................................... 48
7.1.1 Studie Mathias et al. 2018 ............................................................................................. 48
7.1.2 Studie Levchenko et al. 2016 en Buckner et al. 2018.................................................... 48
7.1.3 Studie Rambod et al. 2016 ............................................................................................ 48
7.1.4 Studie Vaughn Barry et al. 2021 .................................................................................... 49
7.1.5 Studie Gerhart et al. 2017 ............................................................................................. 49
7.2 tips voor gezonde slaap ......................................................................................................... 50
7.3 Conclusie ............................................................................................................................... 50
8. Complexe enkel artropathie - hemofilie (A. Foubert – N. Roussel) .............................................. 51
8.1 Enkel artropathie ................................................................................................................... 51
8.2 Introductie hemofilie............................................................................................................. 51
8.3 Klinische casus ....................................................................................................................... 55
8.4 (Chronische) pijn bij hemofilie .............................................................................................. 56
8.5 De rol van kinesitherapie....................................................................................................... 57
8.6 Behandelingsopties voor enkel artropathie .......................................................................... 58
8.7 Conclusie ............................................................................................................................... 59
9. Revalidatie na meniscusrepair (K. Kuppens) ................................................................................. 59
9.1 Meniscectomie VS Meniscus repair (-herstel) ...................................................................... 60
10. Topics Related To Tendinopathy (K. Kuppens) .......................................................................... 65
11. Kraakbeen en revalidatie (L. Poppe) ......................................................................................... 76
12. Blood Flow Restriction Training (L. Poppe) ............................................................................... 86
12.1 Revalidatie volgens de fases .................................................................................................. 86
12.1.1 Fase 1: Immobilisatiefase .............................................................................................. 87
12.1.2 Fase 2: Vroege mobilisatiefase ...................................................................................... 88
12.1.3 Fase 3: Vroege krachttraining........................................................................................ 90
12.1.4 Fase 4: Krachttraining .................................................................................................... 91
12.2 Werking BFR .......................................................................................................................... 91
12.3 High quality research ............................................................................................................. 92
12.3.1 Evidentie omtrent kracht .............................................................................................. 92
12.3.2 Evidentie omtrent veiligheid ......................................................................................... 93
12.4 Overzicht ............................................................................................................................... 94
12.5 Resultaten Casus B.M. ........................................................................................................... 95
12.6 Soorten BFR-apparatuur........................................................................................................ 95
2
,Harold Meys
1. Klinisch redeneren (N. Roussel)
Wat is de Brief ICF Core Set for low back pain?
- Is wat de WHO vraagt te onderzoeken bij patiënten met LRK
- Dient om een breed biopsychosociaal framework te gebruiken
- = Gelijkaardig aan biopsychosociaal planetair model:
o Verschil: in planetair model spreken ze van psychosociale factoren en
pijnmechanismen i.p.v. persoonlijke en omgevingsfactoren
Wat is het model van Gifford?
- = Een classificatie op basis van input, output en processing waarin pt’en in één van de
mechanismen behoren.
- A.d.h.v. dit model gaan we dus kijken waar het probleem van de pt. zich bevindt (input,
processing of output)
- Input:
o Aandacht voor weefselschade
o Omgevingsfactoren (stress)
o Perifere ZS (perifere sensitisatie)
- Processing:
o Rol van het CZS
o Pijn wordt beïnvloedt door gedachten, emoties en cognities
(gele vlaggen)
- Output:
o = Alles wat we kunnen meten
3
,Harold Meys
o Motorisch (spierspanning, atrofie..)
o Respiratoir, parasympatisch, endocrien, immuunsysteem…
o Sympathisch systeem (toegenomen gevoeligheid)
o Parasympatisch systeem
o Endocrien systeem (veranderde cortisol productie)
o …
WAAR/ONWAAR: Geen hulpvraag betekent geen hulp mogelijk voor de pt.
- Waar
- Functiestoornissen (vb. mobiliteit, kracht) als einddoel van de revalidatie IS NIET JUIST
o Deze moeten gebasseerd worden op de hulpvraag!
Wat is de evidence-based behandeling voor chronische klachten?
- De pt. zelf een actieve rol laten spelen in de revalidatie (ook thuis)
- De pt. zelfzorg bijbrengen (hierdoor wordt de pt. niet therapeut-afhankelijk)
PSK-Vragenlijst
- Bestaat uit 2 delen:
o 1) Pt. schrijft 3 ADL op (gerangschikt volgens belangrijkheid) die momenteel lastig
zijn
o 2) Deze 3 ADL worden gescoord op een 11-puntenschaal (0-10)
Verschil in revalidatie bij acute en chronische klachten:
- Acute klachten:
o Fasen van weefselherstel!
o Veranderde pijnmechanismen en psychosociale factoren kunnen aanwezig zijn
- Chronische klachten:
o Gedragsverandering (vb.: Graded activity), pt. laten functioneren
o Vnl. psychosociale factoren en veranderde pijnmechanismen
o Pijn is GEEN betrouwbare parameter tijdens de revalidatie
Wat is de richtlijn over fysieke activiteit volgens de WHO?
- 150min matige intensiteit/week
- 75min hoge intensiteit/week
4
,Harold Meys
Waaruit bestaat de STarT Back Screening Tool?
- KENNEN WAT ER UIT DEZE VRAGENLIJST GEHAALD KAN WORDEN
- Gaat het risico op chronische of persisterende pijn
- Bevraagt uitstraling, activiteiten, angst… van de rugklachten
- Vraag 1 t.e.m. 4:
o Gereffereerde pijn in het been (vraag 1)
o Comorbiditeiten (vraag 2)
o Activiteiten (vraag 3,4)
- Vraag 5 t.e.m. 9:
o = Subscore
o Gaan over angst, catastroferen, depressie…
voorbeeld
Wat is shared decision making?
- = Overleg met de patiënt voor een bepaalde aanpak waarbij beide kanten het eens zijn
- MAAR: enkel als er geen verpletterend bewijs is voor de ene interventie t.o.v. een andere
Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review
(zie BB):
- Doel: Kanker en fracturen opsporen bij LRK!
- Verhoogd risico op fracturen:
o oudere leeftijd
o langdurig gebruik corticosteroïden
o ernstig trauma
o contusie
- Hoe meer rode vlaggen, hoe hoger de kans op een spinale fractuur:
o Voorgeschiedenis van kanker is de meest voorspellende factor!
5
, Harold Meys
Red flags presented in current low back pain guidelines: a review (zie BB):
- Belangrijkste rode vlaggen voor maligniteiten:
o Voorgeschiedenis van kanker
o Gewichtsverlies dat niet intentioneel is
- Belangrijkste rode vlaggen voor fracturen:
o Ernstig trauma
o Gebruik van corticosteroïden of immunosuppressoren
Wat zegt de evidentie over de sensitiviteit en specificiteit van (geïsoleerde) rode vlaggen?
- = Beperkt!
- Men moet gebruik maken van clusters van rode vlaggen bij vermoeden van een
onderliggende pathologie
Hoe snel moeten onderliggende pathologieën doorverwezen worden?
- Urgent (onmiddellijk):
o Neurologische urgenties (MRC < 3/5), urinaire/fecale problemen…)
vb. Cauda equina syndroom (CES) → gebruik “NHS UK cauda equina leaflet”!
o Traumatische fracturen
o Vasculaire aandoeningen
vb. Aneurysma van Aorta Abdominalis (AAA)
- Semi-urgent (binnen de 48u):
o Pathologische fracturen (vb. osteoporose)
o Infecties
- Minder urgent:
o Tumoren
o Inflammatoire aandoeningen
o Andere aandoeningen
Wat zijn de symptomen van Aneurysma van Aorta Abdominalis (AAA)?
- Koude voeten
- Geen comfortabele houding kunnen vinden
- Pijn in onderbuik, liezen, dijen of onderrrug
- Pijn door uitzetting of ruptuur, pulsatiel
- Krampachtige pijn in onderste ledematen
→ Pulserende massa bij abdominale palpatie!
→ Doorverwijzen naar echografie/vasculair chirurg!
Wat zijn de kenmerken van osteoporotische fracturen?
- Meest voorkomende specifieke spinale pathologie
- 12% v/d vrouwen tussen 50-70j.
- Verhoogd risico op heupfracturen
- Plotse thoraco-lumbale pijn na geringe impact of belasting vanuit flexie
- Zelfde lokalisatie als fracturen bij metastase
Wat zijn de belangrijkste kenmerken van infecties?
- Objectieve tekens (zweten, koorts, rillingen)
- Intraveneus drugsgebruik
6
Onderste Extremiteiten
Inhoud
1. Klinisch redeneren (N. Roussel)....................................................................................................... 3
2. Prioriteiten in evaluatie bij patiënten met LRK (N. Roussel) ........................................................... 8
2.1 Diagnostische triage & uitsluiten van specifieke lage rugklachten ......................................... 8
2.2 Evaluatie van het onderliggend pijnmechanisme ................................................................... 8
Klinische casus ............................................................................................................................... 10
2.2.1 Het pijnmechanisme volgens IASP ................................................................................ 10
2.3 Evaluatie van herstelbelemmerende factoren ...................................................................... 16
2.4 Evaluatie van functiestoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie ................. 18
2.4.1 Functiestoornis .............................................................................................................. 18
2.5 Conclusie lage rugklachten .................................................................................................... 21
2.5.1 Casus 2 ........................................................................................................................... 21
3. Prioriteiten in de aanpak van patiënten met lage rugklachten..................................................... 23
3.1 Een gestratificeerde aanpak .................................................................................................. 23
3.2 Zelf management .................................................................................................................. 23
3.2.1 Patiënt informeren en geruststellen ............................................................................. 24
3.2.2 Therapeutische kennis delen......................................................................................... 25
3.2.3 Verwachtingen van herstel en prognose....................................................................... 25
3.3 Niet-invasieve behandelingen ............................................................................................... 25
4. Analgetische effecten van manuele therapie (N. Roussel) ........................................................... 26
4.1 Casuïstiek ............................................................................................................................... 26
4.2 Prioriteiten in management van LRK..................................................................................... 29
4.2.1 Self-management .......................................................................................................... 29
4.2.2 Niet-invasieve behandelingen ....................................................................................... 30
4.3 Manuele therapie .................................................................................................................. 33
4.4 Myofasciale triggerpunten (MTrPs) ...................................................................................... 35
5. Management van LRK.................................................................................................................... 36
5.1 Psychologische interventies .................................................................................................. 36
5.2 Multidisciplinaire interventies............................................................................................... 36
5.3 Farmacologische behandelingen ........................................................................................... 38
5.4 Invasieve behandelingen ....................................................................................................... 39
5.5 Volgen de kine’s en artsen de KCE guidelines? ..................................................................... 40
6. Casuïstiek: Eerstelijns (N. Roussel) ................................................................................................ 41
1
,Harold Meys
7. Slaapmanagement (– problematiek) bij chronische pijn (N. Roussel) .......................................... 45
7.1 Is de slaap veranderd bij patiënten met chronische pijn? .................................................... 48
7.1.1 Studie Mathias et al. 2018 ............................................................................................. 48
7.1.2 Studie Levchenko et al. 2016 en Buckner et al. 2018.................................................... 48
7.1.3 Studie Rambod et al. 2016 ............................................................................................ 48
7.1.4 Studie Vaughn Barry et al. 2021 .................................................................................... 49
7.1.5 Studie Gerhart et al. 2017 ............................................................................................. 49
7.2 tips voor gezonde slaap ......................................................................................................... 50
7.3 Conclusie ............................................................................................................................... 50
8. Complexe enkel artropathie - hemofilie (A. Foubert – N. Roussel) .............................................. 51
8.1 Enkel artropathie ................................................................................................................... 51
8.2 Introductie hemofilie............................................................................................................. 51
8.3 Klinische casus ....................................................................................................................... 55
8.4 (Chronische) pijn bij hemofilie .............................................................................................. 56
8.5 De rol van kinesitherapie....................................................................................................... 57
8.6 Behandelingsopties voor enkel artropathie .......................................................................... 58
8.7 Conclusie ............................................................................................................................... 59
9. Revalidatie na meniscusrepair (K. Kuppens) ................................................................................. 59
9.1 Meniscectomie VS Meniscus repair (-herstel) ...................................................................... 60
10. Topics Related To Tendinopathy (K. Kuppens) .......................................................................... 65
11. Kraakbeen en revalidatie (L. Poppe) ......................................................................................... 76
12. Blood Flow Restriction Training (L. Poppe) ............................................................................... 86
12.1 Revalidatie volgens de fases .................................................................................................. 86
12.1.1 Fase 1: Immobilisatiefase .............................................................................................. 87
12.1.2 Fase 2: Vroege mobilisatiefase ...................................................................................... 88
12.1.3 Fase 3: Vroege krachttraining........................................................................................ 90
12.1.4 Fase 4: Krachttraining .................................................................................................... 91
12.2 Werking BFR .......................................................................................................................... 91
12.3 High quality research ............................................................................................................. 92
12.3.1 Evidentie omtrent kracht .............................................................................................. 92
12.3.2 Evidentie omtrent veiligheid ......................................................................................... 93
12.4 Overzicht ............................................................................................................................... 94
12.5 Resultaten Casus B.M. ........................................................................................................... 95
12.6 Soorten BFR-apparatuur........................................................................................................ 95
2
,Harold Meys
1. Klinisch redeneren (N. Roussel)
Wat is de Brief ICF Core Set for low back pain?
- Is wat de WHO vraagt te onderzoeken bij patiënten met LRK
- Dient om een breed biopsychosociaal framework te gebruiken
- = Gelijkaardig aan biopsychosociaal planetair model:
o Verschil: in planetair model spreken ze van psychosociale factoren en
pijnmechanismen i.p.v. persoonlijke en omgevingsfactoren
Wat is het model van Gifford?
- = Een classificatie op basis van input, output en processing waarin pt’en in één van de
mechanismen behoren.
- A.d.h.v. dit model gaan we dus kijken waar het probleem van de pt. zich bevindt (input,
processing of output)
- Input:
o Aandacht voor weefselschade
o Omgevingsfactoren (stress)
o Perifere ZS (perifere sensitisatie)
- Processing:
o Rol van het CZS
o Pijn wordt beïnvloedt door gedachten, emoties en cognities
(gele vlaggen)
- Output:
o = Alles wat we kunnen meten
3
,Harold Meys
o Motorisch (spierspanning, atrofie..)
o Respiratoir, parasympatisch, endocrien, immuunsysteem…
o Sympathisch systeem (toegenomen gevoeligheid)
o Parasympatisch systeem
o Endocrien systeem (veranderde cortisol productie)
o …
WAAR/ONWAAR: Geen hulpvraag betekent geen hulp mogelijk voor de pt.
- Waar
- Functiestoornissen (vb. mobiliteit, kracht) als einddoel van de revalidatie IS NIET JUIST
o Deze moeten gebasseerd worden op de hulpvraag!
Wat is de evidence-based behandeling voor chronische klachten?
- De pt. zelf een actieve rol laten spelen in de revalidatie (ook thuis)
- De pt. zelfzorg bijbrengen (hierdoor wordt de pt. niet therapeut-afhankelijk)
PSK-Vragenlijst
- Bestaat uit 2 delen:
o 1) Pt. schrijft 3 ADL op (gerangschikt volgens belangrijkheid) die momenteel lastig
zijn
o 2) Deze 3 ADL worden gescoord op een 11-puntenschaal (0-10)
Verschil in revalidatie bij acute en chronische klachten:
- Acute klachten:
o Fasen van weefselherstel!
o Veranderde pijnmechanismen en psychosociale factoren kunnen aanwezig zijn
- Chronische klachten:
o Gedragsverandering (vb.: Graded activity), pt. laten functioneren
o Vnl. psychosociale factoren en veranderde pijnmechanismen
o Pijn is GEEN betrouwbare parameter tijdens de revalidatie
Wat is de richtlijn over fysieke activiteit volgens de WHO?
- 150min matige intensiteit/week
- 75min hoge intensiteit/week
4
,Harold Meys
Waaruit bestaat de STarT Back Screening Tool?
- KENNEN WAT ER UIT DEZE VRAGENLIJST GEHAALD KAN WORDEN
- Gaat het risico op chronische of persisterende pijn
- Bevraagt uitstraling, activiteiten, angst… van de rugklachten
- Vraag 1 t.e.m. 4:
o Gereffereerde pijn in het been (vraag 1)
o Comorbiditeiten (vraag 2)
o Activiteiten (vraag 3,4)
- Vraag 5 t.e.m. 9:
o = Subscore
o Gaan over angst, catastroferen, depressie…
voorbeeld
Wat is shared decision making?
- = Overleg met de patiënt voor een bepaalde aanpak waarbij beide kanten het eens zijn
- MAAR: enkel als er geen verpletterend bewijs is voor de ene interventie t.o.v. een andere
Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review
(zie BB):
- Doel: Kanker en fracturen opsporen bij LRK!
- Verhoogd risico op fracturen:
o oudere leeftijd
o langdurig gebruik corticosteroïden
o ernstig trauma
o contusie
- Hoe meer rode vlaggen, hoe hoger de kans op een spinale fractuur:
o Voorgeschiedenis van kanker is de meest voorspellende factor!
5
, Harold Meys
Red flags presented in current low back pain guidelines: a review (zie BB):
- Belangrijkste rode vlaggen voor maligniteiten:
o Voorgeschiedenis van kanker
o Gewichtsverlies dat niet intentioneel is
- Belangrijkste rode vlaggen voor fracturen:
o Ernstig trauma
o Gebruik van corticosteroïden of immunosuppressoren
Wat zegt de evidentie over de sensitiviteit en specificiteit van (geïsoleerde) rode vlaggen?
- = Beperkt!
- Men moet gebruik maken van clusters van rode vlaggen bij vermoeden van een
onderliggende pathologie
Hoe snel moeten onderliggende pathologieën doorverwezen worden?
- Urgent (onmiddellijk):
o Neurologische urgenties (MRC < 3/5), urinaire/fecale problemen…)
vb. Cauda equina syndroom (CES) → gebruik “NHS UK cauda equina leaflet”!
o Traumatische fracturen
o Vasculaire aandoeningen
vb. Aneurysma van Aorta Abdominalis (AAA)
- Semi-urgent (binnen de 48u):
o Pathologische fracturen (vb. osteoporose)
o Infecties
- Minder urgent:
o Tumoren
o Inflammatoire aandoeningen
o Andere aandoeningen
Wat zijn de symptomen van Aneurysma van Aorta Abdominalis (AAA)?
- Koude voeten
- Geen comfortabele houding kunnen vinden
- Pijn in onderbuik, liezen, dijen of onderrrug
- Pijn door uitzetting of ruptuur, pulsatiel
- Krampachtige pijn in onderste ledematen
→ Pulserende massa bij abdominale palpatie!
→ Doorverwijzen naar echografie/vasculair chirurg!
Wat zijn de kenmerken van osteoporotische fracturen?
- Meest voorkomende specifieke spinale pathologie
- 12% v/d vrouwen tussen 50-70j.
- Verhoogd risico op heupfracturen
- Plotse thoraco-lumbale pijn na geringe impact of belasting vanuit flexie
- Zelfde lokalisatie als fracturen bij metastase
Wat zijn de belangrijkste kenmerken van infecties?
- Objectieve tekens (zweten, koorts, rillingen)
- Intraveneus drugsgebruik
6
