Thoracic Outlet Syndrome (TOS)
1. Wat?
Ex!! Wanneer denk je aan TOS?
- Kwaliteit? Tintelend
- Lokalisatie? Meestal ringvinger, pink (ulnaire zijde) door fascialis med
- Quick tests? Froment, fine sign, ulnar porder
- Reflex? Pronator quadratus
1.1. Definitie
- TOS is een algemene term die gebruikt wordt om verschillende aandoeningen te beschrijven
die voortkomen uit compressie van neurologische of vasculaire structuren die de thorax
verlaten om de bovenste extremiteit binnen te gaan
1.2. Incidentie
- Wereldwijd 5 000 gevallen, waarvan er 3 000 geopereerd worden
- Meestal tussen de 20 en 50 jaar
- Vrouwen 3 à 4x meer dan mannen (wss omdat vrouwen borsten hebben)
- 3 soorten TOS
o Veneuze: 6 à 7%
o Arteriële: 3 à 4% → gevaarlijkste
o Neurogene: 90% →de meest vaak gemiste TOS. Reden? EMG geeft enkel info over
dikke zenuwvezels, terwijl perifere zenuwen uit 80% dunne bestaan, deze worden
dus vaak gemist. Wat is dan wel beter? sensorisch OZ uitvoeren voor de dunne vezels
(algesie of koude/warmte met muntjes)
1.3. Predisposerende factoren
- Anatomische abnormaliteiten
o Cervicale ribben
o Abnormale eerste thoracale rib of clavicula
o Weke delen abnormaliteiten
- Trauma van nek en schoudergordel
1.3.1. Cervicale ribben
- Een cervicale rib vertrekkende van C7 komt voor in 1% van de populatie (10% van hen heeft
symptomen)
- 3 types:
o Type 1 = een complete cervicale rib die articuleert met de eerste rib of met het
manibrium/sternum
o Type 2 = een incomplete cervicale rib met een vrij en bolvormig uiteinde
o Type 3 = een incomplete cervicale rib die verder gezet wordt door een fibreuze band
o Type 4 = een rib die lijkt op een kort staafje met een lengte van enkele mm net
voorbij de proc transversus van C7
1.3.2. Abnormale eerste rib of clavicula
- Exostose
- Tumor
- Callus
- Fractuur of malunion
, - Claviculaire dislocatie
1.3.3. Congenitale weke delen abnormaliteiten
- Anatomische variaties van de scalenii spieren
- Hypertrofie van de scaleni anterior
- De plexus brachialis die door de scaleni anterior loopt
- Een meer anterieure insertie van de middelste scaleni op de eerste rib
- Afwijkende fibreuze banden
1.3.4. 3 functionele inklemmingsplaatsen
- Scaleni syndroom
o Inklemming in de achterste scalenus-poort
o Tussen de scalenus anterior en de scalenus medius
o
- Costoclaviculair syndroom
o Inklemming tussen de eerste rib en de clavicula
- Hyperabductiesyndroom
o Inklemming onder de pectoralis minor tijdens het heffen van de arm
1.3.5. 3 klinische syndromen
- Vasculaire TOS (met objectiveerbare vasculaire compressie)
o Arteriële TOS → typisch bij patiënten met beenderige prominenties of patiënten met
een cervicale rib
o Veneuze TOS → vaak bij hypertrofe anterieure scaleni spier & subclavius spier, deze
patiënten zijn meestal jonger en gespierder
- Echte neurogene TOS (met bewijs van EMG of klinisch OZ)
- ‘Disputed’ TOS (geen objectieve testen die bevestigen of het gaat om vasculaire of
neurogene TOS)
1.4. Arteriële TOS
- Typische voorgeschiedenis
o Jonge, gezonde individuen
o Herhaaldelijke bovenhandse bewegingen
o Geassocieerd met anatomische abnormaliteiten te zien op MBV
- Symptomen
o Variërend van vermoeidheid van de inspanning tot subacute of acute ischemie van
de ledematen
o Als er een significant aneurysmale degeneratie is, kan een pulserende massa in de
schouder of bovenborst beschreven worden (15% van de patiënten)
o Posterieure symptomen van een beroerte kunnen optreden (5% van de patiënten)
o Andere:
▪ Zware armen
▪ Vermoeide ledematen
▪ Koude ledematen
▪ Krampen
- Klinisch onderzoek
o Splinter haemorrhages = splinterbloedingen in de nagel
o Verminderde voelbare pols (arm voelt ook koud)
, - Technisch onderzoek
o Subclavian arterie duplex scan
o Catheter gebaseerd op angiografie (of CT/MR angiografie)
→anatomische veranderingen op MBV:
o Cervicale rib
o Abnormaliteit eerste rib
o Benige sporen die het gevolg zijn van eerdere botbreuken
- Behandeling
o In eerste fase
▪ Behandeling van de acute arm ischemie met trombolyse of open
trombectomie indien noodzakelijk
o In tweede fase (eens het bovenste lidmaat terug gerevasculariseerd is) →
DECOMPRESSIE
▪ Resectie van de cervicale rib en de eerste thoracale rib via supraclaviculaire
benadering
▪ (indien er geen cervicale rib is): transaxillaire rescetie eerste rib
▪ Resectie van andere beenderige prominenties na geheelde clavicula fractuur
o In derde fase
▪ Repareren van de A. subclavia via supraclaviculaire doorgang
1.5. Veneuze TOS = paget-schroetter syndroom
- Typische voorgeschiedenis
o Ontstaat plots in een voor de rest gezond persoon
o Patiënt is jong, atletisch en kan symptomen ontwikkelen na een sterke workout
(zwemmers, volleybalspelers, baseball spelers, body builders)
o Tussen de leeftijd van 14 en 45
o Man/vrouw = 2/1
- Symptomen
o Gezwollen arm
o Zware arm
o Blauwe arm
- Klinisch onderzoek
o Zichtbare collaterale venen over de schouder (99%)
o Oedeem BL (96%)
o Blauwachtige verkleuring (94%)
o Pijnlijke pijn bij inspanning (33%)
- Technisch onderzoek
o Veneuze duplex scan kan thromboses detecteren
o Catheter based venography of CT/MR vneography: om de locatie van de compressie
te detecteren
- 4 klinische presentaties van een veneuze TOS
o Acute trombose
o Chronische stenose (inspanningstrombose)
o Intermittente obstructie zonder trombose
o Complete obstructie
- Behandeling acute veneuze TOS (<2 weken)
o Eerste stap
▪ Anticoagulantia
1. Wat?
Ex!! Wanneer denk je aan TOS?
- Kwaliteit? Tintelend
- Lokalisatie? Meestal ringvinger, pink (ulnaire zijde) door fascialis med
- Quick tests? Froment, fine sign, ulnar porder
- Reflex? Pronator quadratus
1.1. Definitie
- TOS is een algemene term die gebruikt wordt om verschillende aandoeningen te beschrijven
die voortkomen uit compressie van neurologische of vasculaire structuren die de thorax
verlaten om de bovenste extremiteit binnen te gaan
1.2. Incidentie
- Wereldwijd 5 000 gevallen, waarvan er 3 000 geopereerd worden
- Meestal tussen de 20 en 50 jaar
- Vrouwen 3 à 4x meer dan mannen (wss omdat vrouwen borsten hebben)
- 3 soorten TOS
o Veneuze: 6 à 7%
o Arteriële: 3 à 4% → gevaarlijkste
o Neurogene: 90% →de meest vaak gemiste TOS. Reden? EMG geeft enkel info over
dikke zenuwvezels, terwijl perifere zenuwen uit 80% dunne bestaan, deze worden
dus vaak gemist. Wat is dan wel beter? sensorisch OZ uitvoeren voor de dunne vezels
(algesie of koude/warmte met muntjes)
1.3. Predisposerende factoren
- Anatomische abnormaliteiten
o Cervicale ribben
o Abnormale eerste thoracale rib of clavicula
o Weke delen abnormaliteiten
- Trauma van nek en schoudergordel
1.3.1. Cervicale ribben
- Een cervicale rib vertrekkende van C7 komt voor in 1% van de populatie (10% van hen heeft
symptomen)
- 3 types:
o Type 1 = een complete cervicale rib die articuleert met de eerste rib of met het
manibrium/sternum
o Type 2 = een incomplete cervicale rib met een vrij en bolvormig uiteinde
o Type 3 = een incomplete cervicale rib die verder gezet wordt door een fibreuze band
o Type 4 = een rib die lijkt op een kort staafje met een lengte van enkele mm net
voorbij de proc transversus van C7
1.3.2. Abnormale eerste rib of clavicula
- Exostose
- Tumor
- Callus
- Fractuur of malunion
, - Claviculaire dislocatie
1.3.3. Congenitale weke delen abnormaliteiten
- Anatomische variaties van de scalenii spieren
- Hypertrofie van de scaleni anterior
- De plexus brachialis die door de scaleni anterior loopt
- Een meer anterieure insertie van de middelste scaleni op de eerste rib
- Afwijkende fibreuze banden
1.3.4. 3 functionele inklemmingsplaatsen
- Scaleni syndroom
o Inklemming in de achterste scalenus-poort
o Tussen de scalenus anterior en de scalenus medius
o
- Costoclaviculair syndroom
o Inklemming tussen de eerste rib en de clavicula
- Hyperabductiesyndroom
o Inklemming onder de pectoralis minor tijdens het heffen van de arm
1.3.5. 3 klinische syndromen
- Vasculaire TOS (met objectiveerbare vasculaire compressie)
o Arteriële TOS → typisch bij patiënten met beenderige prominenties of patiënten met
een cervicale rib
o Veneuze TOS → vaak bij hypertrofe anterieure scaleni spier & subclavius spier, deze
patiënten zijn meestal jonger en gespierder
- Echte neurogene TOS (met bewijs van EMG of klinisch OZ)
- ‘Disputed’ TOS (geen objectieve testen die bevestigen of het gaat om vasculaire of
neurogene TOS)
1.4. Arteriële TOS
- Typische voorgeschiedenis
o Jonge, gezonde individuen
o Herhaaldelijke bovenhandse bewegingen
o Geassocieerd met anatomische abnormaliteiten te zien op MBV
- Symptomen
o Variërend van vermoeidheid van de inspanning tot subacute of acute ischemie van
de ledematen
o Als er een significant aneurysmale degeneratie is, kan een pulserende massa in de
schouder of bovenborst beschreven worden (15% van de patiënten)
o Posterieure symptomen van een beroerte kunnen optreden (5% van de patiënten)
o Andere:
▪ Zware armen
▪ Vermoeide ledematen
▪ Koude ledematen
▪ Krampen
- Klinisch onderzoek
o Splinter haemorrhages = splinterbloedingen in de nagel
o Verminderde voelbare pols (arm voelt ook koud)
, - Technisch onderzoek
o Subclavian arterie duplex scan
o Catheter gebaseerd op angiografie (of CT/MR angiografie)
→anatomische veranderingen op MBV:
o Cervicale rib
o Abnormaliteit eerste rib
o Benige sporen die het gevolg zijn van eerdere botbreuken
- Behandeling
o In eerste fase
▪ Behandeling van de acute arm ischemie met trombolyse of open
trombectomie indien noodzakelijk
o In tweede fase (eens het bovenste lidmaat terug gerevasculariseerd is) →
DECOMPRESSIE
▪ Resectie van de cervicale rib en de eerste thoracale rib via supraclaviculaire
benadering
▪ (indien er geen cervicale rib is): transaxillaire rescetie eerste rib
▪ Resectie van andere beenderige prominenties na geheelde clavicula fractuur
o In derde fase
▪ Repareren van de A. subclavia via supraclaviculaire doorgang
1.5. Veneuze TOS = paget-schroetter syndroom
- Typische voorgeschiedenis
o Ontstaat plots in een voor de rest gezond persoon
o Patiënt is jong, atletisch en kan symptomen ontwikkelen na een sterke workout
(zwemmers, volleybalspelers, baseball spelers, body builders)
o Tussen de leeftijd van 14 en 45
o Man/vrouw = 2/1
- Symptomen
o Gezwollen arm
o Zware arm
o Blauwe arm
- Klinisch onderzoek
o Zichtbare collaterale venen over de schouder (99%)
o Oedeem BL (96%)
o Blauwachtige verkleuring (94%)
o Pijnlijke pijn bij inspanning (33%)
- Technisch onderzoek
o Veneuze duplex scan kan thromboses detecteren
o Catheter based venography of CT/MR vneography: om de locatie van de compressie
te detecteren
- 4 klinische presentaties van een veneuze TOS
o Acute trombose
o Chronische stenose (inspanningstrombose)
o Intermittente obstructie zonder trombose
o Complete obstructie
- Behandeling acute veneuze TOS (<2 weken)
o Eerste stap
▪ Anticoagulantia
