PRAKTIJK BOVENSTE EXTREMITEITEN
INLEIDING CASUÏSTIEK: HET KLINISCHE DENKPROCES 3
1. CLASSIFICATIEMODELLEN OF KLINISCHE REDENEER MODELLEN 3
2. ANAMNESE: INLEIDENDE CASUS 5
3. KLINISCH ONDERZOEK 10
3.1 INSPECTIE 10
GLOBALE INSPECTIE 10
LOKALE INSPECTIE 11
3.2 ACTIEF ONDERZOEK 13
3.3 PASSIEF ONDERZOEK 18
BEWEGINGSONDERZOEK 18
SPIERLENGTETESTEN 20
JOINT PLAY ONDERZOEK 21
3.4 WEERSTANDSONDERZOEK 22
MANUELE SPIERTESTING 23
HAND HELD DYNAMOMETRY 24
CONCLUSIE MST & HHD 25
ISOKINETISCHE SPIERKRACHT TESTS 25
PERFORMANCE TEST 26
3.5 NEUROMUSCULAIR ONDERZOEK 26
3.6 SPECIFIEKE TESTEN 27
RUPTUUR (PARTIEEL/ VOLLEDIG) ROTATOR CUFF 28
AFWIJKINGEN IN SCAPULAIRE POSITIONERING 29
BICEPS PATHOLOGIE/ SLAP LAESIE 31
INSTABILITEIT 32
BEHANDELING: OEFENTHERAPIE IN DE SCHOUDERGORDEL 34
1. INLEIDING 34
2. ACTIEF ONDERSTEUNDE BEWEGING 34
3. NEUROMUSCULAIRE CONTROLE ⇔ PERFORMANCE-TRAINING 35
BEHANDELING SCHOUDERGORDEL 38
1. INLEIDING 38
2. MANUEEL THERAPEUTISCH 39
GLENOHUMERAAL 40
SCAPULOTHORACAAL 42
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 42
ART. STERNOCLAVICULARIS 43
3. MOBILISATION WITH MOVEMENT (MULLIGAN) 44
4. MYOFASCIAAL 45
BEHANDELING AC- EN SC- GEWRICHT 46
1. INLEIDING 46
ART. STERNOCLAVICULARIS 46
1
, ART. ACROMIOCLAVICULARIS 46
MUSCULAIRE INVLOEDEN OP AS EN SC 46
2. ARTHROKINEMATICA 47
ART. STERNOCLAVICULARIS 47
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 47
3. KINEMATICA 47
4. PATHOLOGIE 48
ART. STERNOCLAVICULARIS 48
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 49
INSPECTIE 50
ACTIEF FUNCTIE ONDERZOEK 51
PASSIEF FUNCTIE ONDERZOEK 52
FRACTUREN, DISLOCATIES, INSTABILITEIT, POSTTRAUMATISCHE STIJVE ELLEBOOG 57
1. ELLEBOOG FRACTUREN 57
2. ELLEBOOG INSTABILITEIT TGV DISLOCATIE 57
3. POST-TRAUMATISCHE STIJVE ELLEBOOG 59
4. BEHANDELING 60
PEESLETSELS EN ENTRAPMENT NEUROPATHIE ELLEBOOG 65
1. PEESLETELS 65
2. PERIFERE ENTRAPMENT NEUROPATHIE 67
3. SAMENVATTING PERIFERE ZENUWAANDOENINGEN 77
CMC 1 EN CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) 79
1. CMC 1 ARTROSE 79
2. CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) 83
DISTALE RADIUS FRACTUUR + INTEGRATIE KINETISCHE KETEN BL 88
1. ALGEMEEN 88
2. CLASSIFICATIESYSTEMEN 88
3. PATHOMECHANICA EN KLINISCH BEELD 89
4. KLINISCH ONDERZOEK 90
5. BEHANDELING 92
6. MOBILISATIES 92
7. CHRONISCHE PIJN 94
8. POLS EN HAND: GEHELE KINETISCHE KETEN 94
2
, INLEIDING CASUÏSTIEK: HET KLINISCHE DENKPROCES
● Afnemen van een anamnese
● Ontwikkelen van onderzoeksdoelstellingen obv. differentiaaldiagnoses
● Uitvoeren van het klinische kinesitherapeutische onderzoek (KO)
○ Inspectie (en korte palpatie)
○ Basis functie onderzoek
- Actief onderzoek
- Passief onderzoek
- Weerstandsonderzoek
○ Toegevoegd onderzoek
- Functietesten
■ Neurologische testen
■ Neuromusculair onderzoek
■ Spierlengte onderzoek
■ Joint play onderzoek
- Vragenlijsten
● Kinesitherapeutische evaluatie:
○ Conclusies trekken uit anamnese en onderzoek, differentiaal diagnoses opstellen
○ Volgens ICF
○ Opgelet, werk ook met proces- of mechanisme diagnoses en niet louter met
structuurdiagnoses
● Opstellen van een behandeldoelstellingen
● Opstellen van een behandelplan
○ Uit de synthese van je anamnese en klinisch onderzoek bepaal je je behandeldoelen
en behandelplan. De doelstellingen worden samen opgesteld met de patiënt. Er
wordt een tijdsframe opgesteld waarin deze doelstellingen behaald willen worden.
○ Door gebruik te maken van het SMART principe heb je als therapeut ook een
controle-orgaan waar je de evolutie van de problematiek mee kan monitoren.
○ Het behandelplan bepaalt hoe er in de vooropgestelde tijd een behandeldoel zal
gerealiseerd worden.
● Uitvoeren van de behandeling ten einde de doelstellingen te bereiken op geleide van het
behandelplan
1. CLASSIFICATIEMODELLEN OF KLINISCHE REDENEER MODELLEN
Planetenmodel
⇒ ICF indeling + het (mogelijke) belang van het biomechanische luik, pijnmechanismen en
psychosociale aspecten op zowel het weefselniveau als activiteiten/participatie
3
,MCTF Musculoskeletal Clinical Translational Framework
● Ontwikkeld voor patiënten met (chronische) lage rugpijn
● Ook bruikbaar bij andere musculoskeletale klachten
● (impact van) de verschillende facetten in casuïstiek
STAR-shoulder van McClure&Mitchener
● Specifiek voor schouderproblematieken
● Drie levels beschreven in het KO
○ Screening
○ Pathoanatomische diagnose: Is de schouder de ‘bron’
van de klachten of niet?
○ Weefsel irritabiliteit of reactiviteit + “impairments”
oorzakelijk aan de problematiek
Vergelijking van kenmerken tussen patho-anatomische diagnose en revalidatie Classificatie
Patho-anatomische diagnose Revalidatie classificatie
Identificeert primaire weefsel pathologie Identificeert het niveau van prikkelbaarheid en
belangrijke beperkingen
Blijft stabiel gedurende een zorgperiode Typisch veranderingen tijdens de zorgperiode
Leidt een algemene behandelstrategie Gidst specifieke revalidatie-interventies
● Chirurgie of niet-operatieve zorg? ● Passende intensiteit van fysieke stress?
● Belangrijke weefsel- en beweging ● Belangrijkste beperkingen die
voorzorgsmaatregelen? symptomen en functieverlies
veroorzaken?
Informeert prognose Kan prognose beïnvloeden
4
,Potentiële rode vlaggen voor de schouder
Potentiële conditie Anamnese en onderzoeksbevindingen
Tumor Geschiedenis van kanker
Symptomen en tekenen van kanker, waaronder onverklaarbaar
gewichtsverlies, pijn die niet gecorreleerd is met mechanische
stress en onverklaarbare vermoeidheid
Onverklaarbare massa, zwelling of misvorming
Infectie Rode huid
Koorts
Systemisch ziek
Fracture of ongereduceerde Ernstig trauma
dislocatie Aanval
Acute invaliderende pijn
Acuut bewegingsverlies
Vervorming of verlies van normale contouren
Neurologische laesie Onverklaarbaar sensorisch of motorisch tekort
Viscerale pathologie Pijn die niet wordt gereproduceerd bij mechanische belasting
Pijn of klachten bij lichamelijke inspanning of ademhaling stress
Pijn geassocieerd met gastro-intestinale symptomen
Scapula pijn in verband met het eten van vet voedsel
2. ANAMNESE: INLEIDENDE CASUS
Steven, een 40 jaar oude, rechtshandige, man klaagt over schouderpijn sinds 3 weken. De pijn kwam
op sinds het schilderen van de woonkamer. Nochtans had hij enkele maanden geleden de slaapkamer
geschilderd zonder daarbij enige last te ervaren. Steven heeft continu het gevoel dat er ‘iets’ aan de
schouder mis is. Hij ervaart intermittent pijn (6/10) bij bepaalde bewegingen. Geen andere klachten,
geen tintelingen, wel pijn ‘s nachts. Goede gezondheid.
● Personalia: 2 kinderen, joggen 2x/w, vroeger gymnastiek, job als medisch vertegenwoordiger
● Provocatie: Arm beweging boven het hoofd, stuur vasthouden in de auto
● Reductie: Arm laten rusten. De patiënt dacht dat de arm wel zou herstellen na enkele dagen
maar na 3 weken blijft pijn toch hetzelfde.
● Medicatie: De huisarts heeft hem een pijnstiller en ontstekingsremmer aangeraden: Deze
neemt hij niet graag, toch al 2 dagen bezig.
● MVG: Lang geleden in jeugd wel eens klachten van de beide schouders tijdens gymnastiek
5
,Zijn er rode vlaggen aanwezig?
De klacht lijkt van mechanische oorsprong. Er zijn geen factoren aanwezig die zouden kunnen wijzen
op een rode vlag. (zie: Potentiële rode vlaggen voor de schouder)
Daarentegen zou nachtelijke pijn kunnen wijzen op een inflammatoire component en dus een
mogelijke rode vlag. Dit dient verder bevraagd te worden: Wanneer treedt de klacht op tijdens de
nacht? Indien de patiënt de arm geherpositioneerd, heeft dit effect op de klachten? (oordeel
mechanisch- niet mechanisch)
Pijn specifiëren
Wat zou er veranderen in je klinisch redeneren bij een verschillend antwoord op volgende vragen
aangaande de pijn?
Locatie Eerste indicatie van lokalisatie van de klacht/het letsel
● Duidelijk lokaliseerbaar (lokale nociceptieve pijn),
● Vaag lokaliseerbaar (mogelijk gerefereerde pijn of
noci-plastische pijn)
● Uitstralend (neuropathisch of gerefereerd).
In deze casus:
● Schouder-neklijn voor cervicale of cervicothoracale klacht /
schouder-nekmusculatuur)?
● Of over schouder en bovenarm (glenohumerale klacht +
omliggende musculatuur)?
Aard ● Neurologische vorm (tinteling, elektriciteit, schietend, …)
● Diepe pijn (articulair, musculair )
● Oppervlakkige pijn (huid, spier…)
● Zeurend, schietend (meer acuut, hoge irritatie van
zenuwuiteinden)
Intensiteit ● Info over irritabiliteit van de klacht, aanduiding hoe acuut
● Belangrijk voor manier van testen/ behandelen; proportioneel
of niet?
Tijdscomponent (duur) ● Continu (ontstekingsgerelateerd, maligne pathologie?)
● Intermittent (mechanisch?)
● Info over irritabiliteit van de klacht. Hoe lang blijft de klacht na
provocatie ? (opnieuw irritabiliteit)
De beschrijving en de locatie van de patiënt zijn/haar symptomen zal de therapeut helpen in het
redeneren over de symptomatische structuur én functie.
Terwijl de therapeut de body chart aanvult kan de therapeut zijn/haar kennis van de anatomie,
pathologie, weefselherstel, pijnmechanismen, etc. gebruiken om alle mogelijke onderliggende
symptoom provocerende structuren (of mechanismes) te identificeren die kunnen leiden tot de klachten
van de patiënt (differentiaaldiagnoses, bij een nociceptieve klacht de mogelijke bron van nociceptie).
6
,In deze casus is het vermelde symptoom ‘pijn in de schouder’. Aan de hand van de beperkte
informatie die je van deze casus hebt, met welk pijnmechanisme denk je hier te maken te hebben?
Waarschijnlijk hebben we hier te maken met een dominant nociceptieve pijn, subacuut, met een
duidelijk mechanisch karakter en een lage tot matige sensitisatie. Deze conclusie trekken we uit de
mechanische uitlokbaarheid maar het vermogen om de functies wel uit te voeren, de matige
pijnscore, de afwezigheid van tekenen van neurologische betrokkenheid (dient weliswaar dieper
uitgevraagd te worden) en de beperkte tijdslijn van 3 weken. Hoe gemakkelijk de schouderpijn
uitgelokt wordt en hoe lang de pijn daarna aanwezig blijft moet verder bevraagd worden aangezien
dit meer informatie geeft over sensitisatie.
Korte tijdslijn (24-uren patroon)
Wat verwacht je wanneer je in deze casus de korte tijdslijn zou bevragen?
Geen duidelijk 24u-patroon maar, intermittente (Houdings- en bewegingsafhankelijk) klacht.
Mogelijks continu zeurend bij hoger acute ontsteking
Op welke manier interpreteer je de nachtelijke pijn?
Ontsteking (reumatisch?)? Mechanisch (er op liggen?) Red Flag?
Verzin nu een fictieve situatie waardoor de patiënt een verhoogde pijn waarneemt elke:
● Ochtend: Slaappositie, stijfheid/pijn bij ontsteking, belastende ochtendlijke activiteiten
● Voormiddag: Belastende activiteit bv. naar het werk rijden
● Namiddag/avond: Belastende activiteit bv. werk
● Nacht: zie nachtelijke pijn
Oorzaak van de klacht
Heb je voldoende informatie m.b.t. de oorzaak van de klacht? Geef 3 vragen die je extra zou
kunnen stellen?
● Hoe lang heb je geschilderd?
● Heb je die dag de schouder nog op een andere manier belast?
● Wat deed je de dagen erna? …
Welke oorzakelijke mechanismen zouden je manier van onderzoeken/behandeling veranderen?
● Trauma vs BBBH-problematiek, De pt spreekt eerder over Cx of eerder over GH belasting
Welke factoren kunnen de belastbaarheid van de schouder of de patiënt hebben doen afnemen?
● Algemeen: voedingsprobleem, algemene gezondheid, vermoeidheid, psychosociale factoren
zoals stress, werkgerelateerde factoren, lifestyle factoren, etc…
● Lokaal: zware belasting in de voorgeschiedenis, structurele problematiek in de schouder,
slechte houdingen
Welke factoren zouden de belasting kunnen doen toenemen?
● Tijdscomponent (lang schilderen), intensiteit van belasting (weinig pauzes, snel werken, …),
stress, manier van werken /extrinsiek: materiaal, hoogte plafonds (cfr. manier v werken), …
7
,Aan welke pathologie dien je te denken bij een schoudertrauma in de voorgeschiedenis ?
● Niet herstelde structurele schade rondom de schoudergordel:
○ osteochondraal (bankart, AC …),
○ capsuloligamentair
○ musculotendinogeen
○ neurogeen
● Degeneratief weefsel
● Functieverlies in het bovenste lichaamskwadrant (bv. tgv. inhibitie)
Provocatie/reductie
Wat dien je nog te bevragen bij provocatie - reductie?
● (Pijn) Specifiëren:
○ Is er een specifiek aspect van de beweging dat pijn doet? (kracht zetten, grote
bewegingen..)
○ Is dit dé schouderpijn die je voorheen aangaf? Evt. eens laten voordoen; …
● Tijdscomponent: Hoe lang moet je dit doen eer de pijn opkomt
● Reductie ook goed bevragen: houdings- of bewegingsafhankelijk?, invloed medicatie, invloed
warmte/koude, …
Beloop
Wat denk je over het verloop van de klacht? Normaal of abnormaal?
Patiënt in subacute fase, geen verbetering na 3w = abnormaal beloop
Verzin enkele redenen indien abnormaal
Breng het belasting - belastbaarheidsmodel uit balans
Met welke vragen zou je dit kunnen uitspitten?
Ernst en irritabiliteit ten opzichte van belasting op een tijdslijn zetten; kaderen in fases van
weefselherstel
Medicatiegebruik
Welke bijkomende vragen kunnen we stellen bij het medicatie gebruik?
● Welke medicatie?
● Dosering?
● Welk effect?
Medische voorgeschiedenis
Wat dacht je van de klachten bij het beoefenen van gymnastiek vroeger?
Belang te bevragen of er toen diagnose gesteld werd of bijkomend onderzoek verricht werd
Welk effect zou het kunnen hebben op de huidige klacht?
Mogelijks structurele of functionele gevolgen voor de schouder in het heden
8
, Differentiaaldiagnose
Irritabiliteit/ reactiviteit
Stadium van prikkelbaarheid
hoog matig laag
Anamnese en - Veel pijn (≥7/10) - Matige pijn (4-6/10) - Lage pijn (≤3/10)
bevindingen KO - Constante pijn tijdens de - Intermitterende pijn tijdens de - Geen pijn ‘s nachts of in rust
nacht of rust nacht of tijdens rust - Minimale pijn bij overdruk
- Pijn vóór het einde van de ROM - Pijn aan het einde van de ROM - AROM=PROM
- AROM<PROM - AROM ~ PROM - Lage invaliditeit
- Zware invaliditeit - Matige invaliditeit
Interventie focus Minimaliseer fysieke stress Lichte tot matige fysieke stress Matige tot hoge fysieke stress
- Aanpassing van activiteiten - Aanpak van beperkingen - Aanpak van beperkingen
- Monitor beperkingen - Herstel van functionele - Herstel van hoog-belastende
activiteiten op basisniveau functionele activiteiten
9
,3. KLINISCH ONDERZOEK
⇒ Bestaat uit:
● Inspectie
● Korte palpatie
● BFO
○ Actief onderzoek
○ Passief onderzoek
○ Weerstandsonderzoek
● Toegevoegd onderzoek
○ Spierlengte
○ Joint-play
○ Neuromusculaire controle (NMC)
3.1 INSPECTIE
● Lokaal + globaal onderzoek
● Incidenteel aanwezige veranderingen:
○ inflammatoire tekens
○ acute standsveranderingen
● Veranderingen op middellange of lange termijn:
○ stand
○ spiertrofiek
○ tonus
1 Wolff’s law
Deze theorie stelt dat botten (of meer algemeen: weefsel) van gezonde mensen en dieren zich
aanpassen aan de belasting waaraan ze worden blootgesteld.
2 Herhaalde bewegingen en aangehouden posities
“repeated movements and sustained positions” - S. Sahrmann
Hebben een effect op zacht weefsel en zelfs botstructuren. Ze kunnen op zich leiden tot
standsafwijkingen of voorkeursrichtingen in een gewricht.
GLOBALE INSPECTIE
● Vanaf de patiënt binnenkomt
● Algemene toestand + functioneren (hulpmiddelen, ondersteunen van de arm…)
● Houdingsgerelateerde klacht → patiënt bekijken in deze specifieke houding
○ indien de actualiteit vd klacht dit toelaat
○ provocatie - reductie posities
● Klachten in bepaalde positie → directe correctie van de houding uitvoeren om het effect van
de correctie na te gaan (cfr. reductie, cfr. symptom modification procedures)
10
INLEIDING CASUÏSTIEK: HET KLINISCHE DENKPROCES 3
1. CLASSIFICATIEMODELLEN OF KLINISCHE REDENEER MODELLEN 3
2. ANAMNESE: INLEIDENDE CASUS 5
3. KLINISCH ONDERZOEK 10
3.1 INSPECTIE 10
GLOBALE INSPECTIE 10
LOKALE INSPECTIE 11
3.2 ACTIEF ONDERZOEK 13
3.3 PASSIEF ONDERZOEK 18
BEWEGINGSONDERZOEK 18
SPIERLENGTETESTEN 20
JOINT PLAY ONDERZOEK 21
3.4 WEERSTANDSONDERZOEK 22
MANUELE SPIERTESTING 23
HAND HELD DYNAMOMETRY 24
CONCLUSIE MST & HHD 25
ISOKINETISCHE SPIERKRACHT TESTS 25
PERFORMANCE TEST 26
3.5 NEUROMUSCULAIR ONDERZOEK 26
3.6 SPECIFIEKE TESTEN 27
RUPTUUR (PARTIEEL/ VOLLEDIG) ROTATOR CUFF 28
AFWIJKINGEN IN SCAPULAIRE POSITIONERING 29
BICEPS PATHOLOGIE/ SLAP LAESIE 31
INSTABILITEIT 32
BEHANDELING: OEFENTHERAPIE IN DE SCHOUDERGORDEL 34
1. INLEIDING 34
2. ACTIEF ONDERSTEUNDE BEWEGING 34
3. NEUROMUSCULAIRE CONTROLE ⇔ PERFORMANCE-TRAINING 35
BEHANDELING SCHOUDERGORDEL 38
1. INLEIDING 38
2. MANUEEL THERAPEUTISCH 39
GLENOHUMERAAL 40
SCAPULOTHORACAAL 42
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 42
ART. STERNOCLAVICULARIS 43
3. MOBILISATION WITH MOVEMENT (MULLIGAN) 44
4. MYOFASCIAAL 45
BEHANDELING AC- EN SC- GEWRICHT 46
1. INLEIDING 46
ART. STERNOCLAVICULARIS 46
1
, ART. ACROMIOCLAVICULARIS 46
MUSCULAIRE INVLOEDEN OP AS EN SC 46
2. ARTHROKINEMATICA 47
ART. STERNOCLAVICULARIS 47
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 47
3. KINEMATICA 47
4. PATHOLOGIE 48
ART. STERNOCLAVICULARIS 48
ART. ACROMIOCLAVICULARIS 49
INSPECTIE 50
ACTIEF FUNCTIE ONDERZOEK 51
PASSIEF FUNCTIE ONDERZOEK 52
FRACTUREN, DISLOCATIES, INSTABILITEIT, POSTTRAUMATISCHE STIJVE ELLEBOOG 57
1. ELLEBOOG FRACTUREN 57
2. ELLEBOOG INSTABILITEIT TGV DISLOCATIE 57
3. POST-TRAUMATISCHE STIJVE ELLEBOOG 59
4. BEHANDELING 60
PEESLETSELS EN ENTRAPMENT NEUROPATHIE ELLEBOOG 65
1. PEESLETELS 65
2. PERIFERE ENTRAPMENT NEUROPATHIE 67
3. SAMENVATTING PERIFERE ZENUWAANDOENINGEN 77
CMC 1 EN CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) 79
1. CMC 1 ARTROSE 79
2. CARPAAL TUNNEL SYNDROOM (CTS) 83
DISTALE RADIUS FRACTUUR + INTEGRATIE KINETISCHE KETEN BL 88
1. ALGEMEEN 88
2. CLASSIFICATIESYSTEMEN 88
3. PATHOMECHANICA EN KLINISCH BEELD 89
4. KLINISCH ONDERZOEK 90
5. BEHANDELING 92
6. MOBILISATIES 92
7. CHRONISCHE PIJN 94
8. POLS EN HAND: GEHELE KINETISCHE KETEN 94
2
, INLEIDING CASUÏSTIEK: HET KLINISCHE DENKPROCES
● Afnemen van een anamnese
● Ontwikkelen van onderzoeksdoelstellingen obv. differentiaaldiagnoses
● Uitvoeren van het klinische kinesitherapeutische onderzoek (KO)
○ Inspectie (en korte palpatie)
○ Basis functie onderzoek
- Actief onderzoek
- Passief onderzoek
- Weerstandsonderzoek
○ Toegevoegd onderzoek
- Functietesten
■ Neurologische testen
■ Neuromusculair onderzoek
■ Spierlengte onderzoek
■ Joint play onderzoek
- Vragenlijsten
● Kinesitherapeutische evaluatie:
○ Conclusies trekken uit anamnese en onderzoek, differentiaal diagnoses opstellen
○ Volgens ICF
○ Opgelet, werk ook met proces- of mechanisme diagnoses en niet louter met
structuurdiagnoses
● Opstellen van een behandeldoelstellingen
● Opstellen van een behandelplan
○ Uit de synthese van je anamnese en klinisch onderzoek bepaal je je behandeldoelen
en behandelplan. De doelstellingen worden samen opgesteld met de patiënt. Er
wordt een tijdsframe opgesteld waarin deze doelstellingen behaald willen worden.
○ Door gebruik te maken van het SMART principe heb je als therapeut ook een
controle-orgaan waar je de evolutie van de problematiek mee kan monitoren.
○ Het behandelplan bepaalt hoe er in de vooropgestelde tijd een behandeldoel zal
gerealiseerd worden.
● Uitvoeren van de behandeling ten einde de doelstellingen te bereiken op geleide van het
behandelplan
1. CLASSIFICATIEMODELLEN OF KLINISCHE REDENEER MODELLEN
Planetenmodel
⇒ ICF indeling + het (mogelijke) belang van het biomechanische luik, pijnmechanismen en
psychosociale aspecten op zowel het weefselniveau als activiteiten/participatie
3
,MCTF Musculoskeletal Clinical Translational Framework
● Ontwikkeld voor patiënten met (chronische) lage rugpijn
● Ook bruikbaar bij andere musculoskeletale klachten
● (impact van) de verschillende facetten in casuïstiek
STAR-shoulder van McClure&Mitchener
● Specifiek voor schouderproblematieken
● Drie levels beschreven in het KO
○ Screening
○ Pathoanatomische diagnose: Is de schouder de ‘bron’
van de klachten of niet?
○ Weefsel irritabiliteit of reactiviteit + “impairments”
oorzakelijk aan de problematiek
Vergelijking van kenmerken tussen patho-anatomische diagnose en revalidatie Classificatie
Patho-anatomische diagnose Revalidatie classificatie
Identificeert primaire weefsel pathologie Identificeert het niveau van prikkelbaarheid en
belangrijke beperkingen
Blijft stabiel gedurende een zorgperiode Typisch veranderingen tijdens de zorgperiode
Leidt een algemene behandelstrategie Gidst specifieke revalidatie-interventies
● Chirurgie of niet-operatieve zorg? ● Passende intensiteit van fysieke stress?
● Belangrijke weefsel- en beweging ● Belangrijkste beperkingen die
voorzorgsmaatregelen? symptomen en functieverlies
veroorzaken?
Informeert prognose Kan prognose beïnvloeden
4
,Potentiële rode vlaggen voor de schouder
Potentiële conditie Anamnese en onderzoeksbevindingen
Tumor Geschiedenis van kanker
Symptomen en tekenen van kanker, waaronder onverklaarbaar
gewichtsverlies, pijn die niet gecorreleerd is met mechanische
stress en onverklaarbare vermoeidheid
Onverklaarbare massa, zwelling of misvorming
Infectie Rode huid
Koorts
Systemisch ziek
Fracture of ongereduceerde Ernstig trauma
dislocatie Aanval
Acute invaliderende pijn
Acuut bewegingsverlies
Vervorming of verlies van normale contouren
Neurologische laesie Onverklaarbaar sensorisch of motorisch tekort
Viscerale pathologie Pijn die niet wordt gereproduceerd bij mechanische belasting
Pijn of klachten bij lichamelijke inspanning of ademhaling stress
Pijn geassocieerd met gastro-intestinale symptomen
Scapula pijn in verband met het eten van vet voedsel
2. ANAMNESE: INLEIDENDE CASUS
Steven, een 40 jaar oude, rechtshandige, man klaagt over schouderpijn sinds 3 weken. De pijn kwam
op sinds het schilderen van de woonkamer. Nochtans had hij enkele maanden geleden de slaapkamer
geschilderd zonder daarbij enige last te ervaren. Steven heeft continu het gevoel dat er ‘iets’ aan de
schouder mis is. Hij ervaart intermittent pijn (6/10) bij bepaalde bewegingen. Geen andere klachten,
geen tintelingen, wel pijn ‘s nachts. Goede gezondheid.
● Personalia: 2 kinderen, joggen 2x/w, vroeger gymnastiek, job als medisch vertegenwoordiger
● Provocatie: Arm beweging boven het hoofd, stuur vasthouden in de auto
● Reductie: Arm laten rusten. De patiënt dacht dat de arm wel zou herstellen na enkele dagen
maar na 3 weken blijft pijn toch hetzelfde.
● Medicatie: De huisarts heeft hem een pijnstiller en ontstekingsremmer aangeraden: Deze
neemt hij niet graag, toch al 2 dagen bezig.
● MVG: Lang geleden in jeugd wel eens klachten van de beide schouders tijdens gymnastiek
5
,Zijn er rode vlaggen aanwezig?
De klacht lijkt van mechanische oorsprong. Er zijn geen factoren aanwezig die zouden kunnen wijzen
op een rode vlag. (zie: Potentiële rode vlaggen voor de schouder)
Daarentegen zou nachtelijke pijn kunnen wijzen op een inflammatoire component en dus een
mogelijke rode vlag. Dit dient verder bevraagd te worden: Wanneer treedt de klacht op tijdens de
nacht? Indien de patiënt de arm geherpositioneerd, heeft dit effect op de klachten? (oordeel
mechanisch- niet mechanisch)
Pijn specifiëren
Wat zou er veranderen in je klinisch redeneren bij een verschillend antwoord op volgende vragen
aangaande de pijn?
Locatie Eerste indicatie van lokalisatie van de klacht/het letsel
● Duidelijk lokaliseerbaar (lokale nociceptieve pijn),
● Vaag lokaliseerbaar (mogelijk gerefereerde pijn of
noci-plastische pijn)
● Uitstralend (neuropathisch of gerefereerd).
In deze casus:
● Schouder-neklijn voor cervicale of cervicothoracale klacht /
schouder-nekmusculatuur)?
● Of over schouder en bovenarm (glenohumerale klacht +
omliggende musculatuur)?
Aard ● Neurologische vorm (tinteling, elektriciteit, schietend, …)
● Diepe pijn (articulair, musculair )
● Oppervlakkige pijn (huid, spier…)
● Zeurend, schietend (meer acuut, hoge irritatie van
zenuwuiteinden)
Intensiteit ● Info over irritabiliteit van de klacht, aanduiding hoe acuut
● Belangrijk voor manier van testen/ behandelen; proportioneel
of niet?
Tijdscomponent (duur) ● Continu (ontstekingsgerelateerd, maligne pathologie?)
● Intermittent (mechanisch?)
● Info over irritabiliteit van de klacht. Hoe lang blijft de klacht na
provocatie ? (opnieuw irritabiliteit)
De beschrijving en de locatie van de patiënt zijn/haar symptomen zal de therapeut helpen in het
redeneren over de symptomatische structuur én functie.
Terwijl de therapeut de body chart aanvult kan de therapeut zijn/haar kennis van de anatomie,
pathologie, weefselherstel, pijnmechanismen, etc. gebruiken om alle mogelijke onderliggende
symptoom provocerende structuren (of mechanismes) te identificeren die kunnen leiden tot de klachten
van de patiënt (differentiaaldiagnoses, bij een nociceptieve klacht de mogelijke bron van nociceptie).
6
,In deze casus is het vermelde symptoom ‘pijn in de schouder’. Aan de hand van de beperkte
informatie die je van deze casus hebt, met welk pijnmechanisme denk je hier te maken te hebben?
Waarschijnlijk hebben we hier te maken met een dominant nociceptieve pijn, subacuut, met een
duidelijk mechanisch karakter en een lage tot matige sensitisatie. Deze conclusie trekken we uit de
mechanische uitlokbaarheid maar het vermogen om de functies wel uit te voeren, de matige
pijnscore, de afwezigheid van tekenen van neurologische betrokkenheid (dient weliswaar dieper
uitgevraagd te worden) en de beperkte tijdslijn van 3 weken. Hoe gemakkelijk de schouderpijn
uitgelokt wordt en hoe lang de pijn daarna aanwezig blijft moet verder bevraagd worden aangezien
dit meer informatie geeft over sensitisatie.
Korte tijdslijn (24-uren patroon)
Wat verwacht je wanneer je in deze casus de korte tijdslijn zou bevragen?
Geen duidelijk 24u-patroon maar, intermittente (Houdings- en bewegingsafhankelijk) klacht.
Mogelijks continu zeurend bij hoger acute ontsteking
Op welke manier interpreteer je de nachtelijke pijn?
Ontsteking (reumatisch?)? Mechanisch (er op liggen?) Red Flag?
Verzin nu een fictieve situatie waardoor de patiënt een verhoogde pijn waarneemt elke:
● Ochtend: Slaappositie, stijfheid/pijn bij ontsteking, belastende ochtendlijke activiteiten
● Voormiddag: Belastende activiteit bv. naar het werk rijden
● Namiddag/avond: Belastende activiteit bv. werk
● Nacht: zie nachtelijke pijn
Oorzaak van de klacht
Heb je voldoende informatie m.b.t. de oorzaak van de klacht? Geef 3 vragen die je extra zou
kunnen stellen?
● Hoe lang heb je geschilderd?
● Heb je die dag de schouder nog op een andere manier belast?
● Wat deed je de dagen erna? …
Welke oorzakelijke mechanismen zouden je manier van onderzoeken/behandeling veranderen?
● Trauma vs BBBH-problematiek, De pt spreekt eerder over Cx of eerder over GH belasting
Welke factoren kunnen de belastbaarheid van de schouder of de patiënt hebben doen afnemen?
● Algemeen: voedingsprobleem, algemene gezondheid, vermoeidheid, psychosociale factoren
zoals stress, werkgerelateerde factoren, lifestyle factoren, etc…
● Lokaal: zware belasting in de voorgeschiedenis, structurele problematiek in de schouder,
slechte houdingen
Welke factoren zouden de belasting kunnen doen toenemen?
● Tijdscomponent (lang schilderen), intensiteit van belasting (weinig pauzes, snel werken, …),
stress, manier van werken /extrinsiek: materiaal, hoogte plafonds (cfr. manier v werken), …
7
,Aan welke pathologie dien je te denken bij een schoudertrauma in de voorgeschiedenis ?
● Niet herstelde structurele schade rondom de schoudergordel:
○ osteochondraal (bankart, AC …),
○ capsuloligamentair
○ musculotendinogeen
○ neurogeen
● Degeneratief weefsel
● Functieverlies in het bovenste lichaamskwadrant (bv. tgv. inhibitie)
Provocatie/reductie
Wat dien je nog te bevragen bij provocatie - reductie?
● (Pijn) Specifiëren:
○ Is er een specifiek aspect van de beweging dat pijn doet? (kracht zetten, grote
bewegingen..)
○ Is dit dé schouderpijn die je voorheen aangaf? Evt. eens laten voordoen; …
● Tijdscomponent: Hoe lang moet je dit doen eer de pijn opkomt
● Reductie ook goed bevragen: houdings- of bewegingsafhankelijk?, invloed medicatie, invloed
warmte/koude, …
Beloop
Wat denk je over het verloop van de klacht? Normaal of abnormaal?
Patiënt in subacute fase, geen verbetering na 3w = abnormaal beloop
Verzin enkele redenen indien abnormaal
Breng het belasting - belastbaarheidsmodel uit balans
Met welke vragen zou je dit kunnen uitspitten?
Ernst en irritabiliteit ten opzichte van belasting op een tijdslijn zetten; kaderen in fases van
weefselherstel
Medicatiegebruik
Welke bijkomende vragen kunnen we stellen bij het medicatie gebruik?
● Welke medicatie?
● Dosering?
● Welk effect?
Medische voorgeschiedenis
Wat dacht je van de klachten bij het beoefenen van gymnastiek vroeger?
Belang te bevragen of er toen diagnose gesteld werd of bijkomend onderzoek verricht werd
Welk effect zou het kunnen hebben op de huidige klacht?
Mogelijks structurele of functionele gevolgen voor de schouder in het heden
8
, Differentiaaldiagnose
Irritabiliteit/ reactiviteit
Stadium van prikkelbaarheid
hoog matig laag
Anamnese en - Veel pijn (≥7/10) - Matige pijn (4-6/10) - Lage pijn (≤3/10)
bevindingen KO - Constante pijn tijdens de - Intermitterende pijn tijdens de - Geen pijn ‘s nachts of in rust
nacht of rust nacht of tijdens rust - Minimale pijn bij overdruk
- Pijn vóór het einde van de ROM - Pijn aan het einde van de ROM - AROM=PROM
- AROM<PROM - AROM ~ PROM - Lage invaliditeit
- Zware invaliditeit - Matige invaliditeit
Interventie focus Minimaliseer fysieke stress Lichte tot matige fysieke stress Matige tot hoge fysieke stress
- Aanpassing van activiteiten - Aanpak van beperkingen - Aanpak van beperkingen
- Monitor beperkingen - Herstel van functionele - Herstel van hoog-belastende
activiteiten op basisniveau functionele activiteiten
9
,3. KLINISCH ONDERZOEK
⇒ Bestaat uit:
● Inspectie
● Korte palpatie
● BFO
○ Actief onderzoek
○ Passief onderzoek
○ Weerstandsonderzoek
● Toegevoegd onderzoek
○ Spierlengte
○ Joint-play
○ Neuromusculaire controle (NMC)
3.1 INSPECTIE
● Lokaal + globaal onderzoek
● Incidenteel aanwezige veranderingen:
○ inflammatoire tekens
○ acute standsveranderingen
● Veranderingen op middellange of lange termijn:
○ stand
○ spiertrofiek
○ tonus
1 Wolff’s law
Deze theorie stelt dat botten (of meer algemeen: weefsel) van gezonde mensen en dieren zich
aanpassen aan de belasting waaraan ze worden blootgesteld.
2 Herhaalde bewegingen en aangehouden posities
“repeated movements and sustained positions” - S. Sahrmann
Hebben een effect op zacht weefsel en zelfs botstructuren. Ze kunnen op zich leiden tot
standsafwijkingen of voorkeursrichtingen in een gewricht.
GLOBALE INSPECTIE
● Vanaf de patiënt binnenkomt
● Algemene toestand + functioneren (hulpmiddelen, ondersteunen van de arm…)
● Houdingsgerelateerde klacht → patiënt bekijken in deze specifieke houding
○ indien de actualiteit vd klacht dit toelaat
○ provocatie - reductie posities
● Klachten in bepaalde positie → directe correctie van de houding uitvoeren om het effect van
de correctie na te gaan (cfr. reductie, cfr. symptom modification procedures)
10
