KINESITHERAPEUTISCH HANDELEN WZ: THEORIE
INLEIDING
→ Lage rugpijn:
- Komt zeer frequent voor: 80% populatie ooit lage rugpijn
- Belangrijkste aandoening waardoor mensen beperkingen ondervinden in ADL
→ Spinale klachten
- Belangrijkste oorzaak van ziekteverzuim en vroegtijdig pensioen
- Kost veel aan maatschappij
- Komen voor op elke leeftijd: minder bij kinderen <10-12j
- Prevalentie hoogst bij mensen van beroepsleeftijd: middelbare schoolleeftijd – 65-75j
→ Acute episodes van nek- en rugpijn:
- Meestal snel en spontaan beteren: binnen 6 weken of vlugger: 90%
- Veel patiënten hervallen wel: 70% binnen het jaar
- Is vaak beperkend in ADL: bijna 50%
- Conclusie: snel en spontaan genezen, maar vaak hervallen: groot deel patiënten ontwikkelen recurrent patroon
→ Chronische nek- of rugklachten:
- Kleiner, toch aanzienlijk percentage van patiënten
- Bij lage rugpijn: 15-20%
- Vooral bij chronische pijn: mensen gehinderd in ADL
- Psychosociale factoren spelen grote rol: chroniciteit kan voorkomen worden
- Oefentherapie lijkt positief effect te hebben: hoe groot effect is, afhankelijk per patiënt
→ Conclusie:
- Zeer grote heterogeniteit onder patiënten
- Behandelplan afstemmen op individuele patiënt: via klinisch redeneren
HOOFDSTUK 1: KLINISCH REDENEREN
→ Klinisch redeneren:
- Proces waarbij kinesitherapeut in interactie gaat met patiënt
- Doel: informatie vergaren
- Op basis van informatie: hypotheses stellen en testen, zo (kinesitherapeutische)
diagnose stellen
- Uiteindelijk: behandelplan op maat van patiënt opstellen
→ Stappenplan KR-proces:
- Anamnese: informatie vergaren + hypotheses stellen
- Op basis van hypotheses: testen selecteren om uit te voeren in klinisch onderzoek
- Resultaten klinisch onderzoek interpreteren: zo hypotheses uit anamnese bevestigen
of verwerpen
- Op basis daarvan: behandelplan opstellen
→ Prent:
- Dubbele pijlen: KR-proces in niet zuiver lineair: tijdens behandelsessies continu KR-proces bezig
- Regelmatig teruggrijpen naar anamnese en klinisch onderzoek
- Continu: evalueren of behandeldoelstellingen bereikt worden
Als niet of te traag: oorzaak zoeken + indien nodig bijsturen
→ Bio-psycho-sociale context van patiënt:
- Zowel biologische, psychologische als sociale factoren implementeren in behandelplan
- Bij elke patiënt anders, balans ertussen ook
- Als therapeut: goede inschatting maken welke voor patiënt van belang zijn: rekening mee houden
→ Parallelle denkpistes:
- Om KR-proces gestructureerd te laten verlopen
- ‘Denkpiste’: aspect waar informatie over verzameld worden in
anamnese en klinisch onderzoek: implementeren in
behandeling indien nodig: allemaal even belangrijk, geen hiërarchie
- ‘Parallel’: denkpistes niet los van elkaar zien, met elkaar verweven /
aan elkaar gerelateerd: met alle pistes tegelijk rekening
houden tijdens KR-proces
1
, 1. RISICO-INSCHATTING
a
→ Pluis of niet pluis:
- Is het aangewezen om patiënt te behandelen of niet?
- Is patiënt wel gebaat bij kinesitherapie?
- Is er vermoeden van risico op ernstig onderliggend probleem?: anders doorverwijzen
→ Rode vlaggen of red flags:
- Navragen tijdens anamnese en klinisch onderzoek
- Tekenen en symptomen die kunnen wijzen op pathologie of aandoening waarvoor doorverwijzing noodzakelijk is
- Kunnen algemeen of regiospecifiek zijn:
* Algemeen of generisch: red flag van toepassing voor elke patiënt, ongeacht welke klacht die heeft
Vb. onverklaarbaar en sterk gewichtsverlies, koorts, voorgeschiedenis kanker, niet-mechanische pijn, nachtelijke pijn, …
* Regiospecifiek: red flags specifiek per regio van klachten: niet van belang bij patiënten met klachten in andere regio
Vb. wervelslagpijn (pijn bij zacht kloppen op wervel: kan wijzen op wervelfractuur)
- Aan kinesitherapeut om mogelijke red flags te herkennen en te beoordelen: risico-inschatting maken
→ Groen-oranje-rood licht systeem:
- Systeem om beslissing om al dan niet te behandelen te duiden
- Groen licht: uit anamnese en KO blijken geen redenen tot bezorgdheid: behandeling starten zoals gepland
- Oranje licht: enkele redenen tot bezorgdheid: behandeling starten met bepaalde voorzorgsmaatregelen, evolutie monitoren
* Positief effect van behandeling: bezorgdheid verdwijnt, behandeling kan verdergezet worden
* Geen of negatief effect van behandeling: bezorgdheid neemt toe, behandeling stopzetten, patiënt doorverwijzen
- Rood licht: duidelijke redenen tot bezorgdheid, behandeling niet starten, patiënt doorverwijzen
* Doorverwijzing kan urgent zijn: als niet snel, mogelijks langdurige negatieve gevolgen
Doorverwijzing kan nodig, maar niet urgent zijn
* Kan zijn dat arts diagnostische tests doet, aandoening uitsluit: dan kan behandeling toch nog starten
→ Context:
- Rode vlaggen steeds in context bekijken: soms is red flag in bepaalde situatie geen red flag
- Zoeken naar clusters van rode vlaggen: één rode vlag is vaak geen reden tot doorverwijzen
2. PIJNMECHANISMES
→ Drie pijnmechanismen of pijnkarakteristieken:
- Nociceptieve pijn
- Neuropathische pijn
- Nociplastische pijn
→ Meeste patiënten: mix van de pijnmechanismen: vaak wel met
dominant type pijnmechanisme
Pijn is een continuum: niet een soort, kan vaak mix zijn, meer leunend
naar een type
→ Oefentherapie: vooral aangewezen bij dominant nociceptieve pijn
2
, → Nociceptieve pijn:
- Pijn die ontstaat door echte of dreigende schade aan niet-neurogene structuren, door activatie van nociceptoren
- Nociceptoren:
* Hoogdrempelige receptoren: pas signaal naar CZS sturen bij voldoende sterke stimuli
* Deel van perifeer somatosensorisch zenuwstelsel: o.a. in perifere weefsels
* Verschillende types: elk type reageert op soort prikkel: mechanische / thermische / chemische / polymodale nociceptoren
* Bij inflammatie: ontladingsdrempel van nociceptoren verlaagd: vlugger pijn ervaren: ‘perifere sensitisatie’
* Zijn géén pijnreceptoren: versturen géén pijnsignalen naar CZS: sturen wel gevaarsignalen, afferent naar dorsale hoorn
ruggenmerg
- Vele mensen, vaak bij acute pijn: pijn evenredig aan nociceptieve input: ‘dominant nociceptieve pijn’
- Pijn niet altijd teken van weefselschade: pijn kan ook ontstaat zonder dat er weefselschade is
Soms als alarmsignaal om weefselschade te voorkomen
- Kenmerken van nociceptieve pijn
* Pijn evenredig aan mechanische belasting op betrokken weefsel: pijn bij bepaalde houdingen/bewegingen, reductie bij
andere houdingen/bewegingen (bij inflammatiefase vaak wel pijn in alle richtingen door perifere sensitisatie)
* Klachten mooi lokaal of regionaal afgelijnd: patiënt kan pijn goed situeren
* Indien er letsel of weefselschade was: pijn aanwezig in functie van fasen van weefselherstel
* Patiënt reageert goed op ontstekingswerende medicatie
→ Neuropathische pijn:
- Pijn die ontstaat door letsel of aandoening van somatosensorische zenuwstelsel
- In dit vak vooral kijken naar perifere somatosensorische zenuwstelsel
- Sensatie van pijn: brandend, schietend, scherp als elektrische schok, irritabel
- Locatie van pijn: in verloop van perifere zenuw of dermatomale innervatiegebied van perifere zenuw
- Provocatie van pijn: manoeuvres die neurogene structuur onder spanning of compressie brengen
- Vaak gepaard met sensorische en evt. motorische klachten
- Pijn kan spontaan verergeren of aanwezig zijn in rust
- Vaak antalgische houding aanwezig: houding waarin pijn minder aanwezig is, neurogene structuur niet op spanning of onder
compressie is
→ Nociplastische pijn:
- Pijn die ontstaat door veranderde nociceptie, zonder duidelijk bewijs van echte of dreigende weefselschade die activering
van perifere nociceptoren veroorzaakt of bewijs voor ziekte of laesie van somatosensorische systeem dat pijn veroorzaakt
- Pijn is disproportioneel aan belasting op structuren: komt tot uiting in klinisch onderzoek
- Pijn vaak constant en meer verspreid aanwezig: reageert amper op pijnstillers
- Patiënten vaak andere problemen, niet direct gerelateerd aan musculoskeletale stelsel: vermoeidheid, slecht slapen, slechte
concentratie, overgevoeligheid voor licht/geluid
- Vaak geassocieerd met bepaalde risicofactoren op chronische klachten: vb. maladaptieve cognities (negatieve gedachten) of
psychologische stressoren (vb. familie, werk, …)
- Nociplastische pijn vooral bij personen met chronische pijn: omgekeerde niet altijd waar!!
- Waarom is pijn disproportioneel?
* Vanuit hersenen: dalende banen: gaan naar dorsale hoorn ruggenmerg
* Dorsale hoorn: overdracht afferente input naar second order neuron: dalende banen faciliteren of inhiberen
* Inhiberen: minder overdracht prikkel, minder/geen pijn ; faciliteren: onevenwicht, meer overdracht prikkel, meer pijn
* Normaal: evenwicht inhiberen/faciliteren ; nociplastisch: hersenen interpreteren zwakke nociceptieve input als teken van
ernstige schade, veel pijn (door minder actieve dalende inhiberende banen)
* Kan ook omgekeerd: grote schade, geen pijn omdat aandacht op iets anders is gericht
→ Hyperalgesie en allodynie:
- Hyperalgesie: stimulus die normaal gezien pijnlijk is, wordt pijnlijker ervaren
- Allodynie: stimulus die normaal niet pijnlijk is, wordt als pijnlijk ervaren
- Vaak beiden gepaard met nociplastische pijn, over groter gebied op lichaam, wijdverspreid
- Soms aanwezig bij nociplastische pijn, dan beperkt tot plaats van originele probleem
→ Belangrijk om rekening te houden met pijnmechanismen!:
- Specifieke oefentherapie veel effectiever bij dominant nociceptieve pijn dan bij dominant nociplastische pijn:
* Belasting-belastbaarheid optimaliseren
* Hier vooral afferente nociceptieve input veranderen
- Nociplastische pijn:
* Pijn ligt niet bij nociceptieve input, maar bij verkeerd interpreteren ervan: pijnverwerkingssysteem
* Enkel perifere behandeling brengt weinig beterschap
* Wel: andere/meer algemene vormen oefentherapie + cognitieve gedragstherapie + nog steeds specifieke oefentherapie
- Behandeling steeds aanpassen aan individuele patiënt!
3
INLEIDING
→ Lage rugpijn:
- Komt zeer frequent voor: 80% populatie ooit lage rugpijn
- Belangrijkste aandoening waardoor mensen beperkingen ondervinden in ADL
→ Spinale klachten
- Belangrijkste oorzaak van ziekteverzuim en vroegtijdig pensioen
- Kost veel aan maatschappij
- Komen voor op elke leeftijd: minder bij kinderen <10-12j
- Prevalentie hoogst bij mensen van beroepsleeftijd: middelbare schoolleeftijd – 65-75j
→ Acute episodes van nek- en rugpijn:
- Meestal snel en spontaan beteren: binnen 6 weken of vlugger: 90%
- Veel patiënten hervallen wel: 70% binnen het jaar
- Is vaak beperkend in ADL: bijna 50%
- Conclusie: snel en spontaan genezen, maar vaak hervallen: groot deel patiënten ontwikkelen recurrent patroon
→ Chronische nek- of rugklachten:
- Kleiner, toch aanzienlijk percentage van patiënten
- Bij lage rugpijn: 15-20%
- Vooral bij chronische pijn: mensen gehinderd in ADL
- Psychosociale factoren spelen grote rol: chroniciteit kan voorkomen worden
- Oefentherapie lijkt positief effect te hebben: hoe groot effect is, afhankelijk per patiënt
→ Conclusie:
- Zeer grote heterogeniteit onder patiënten
- Behandelplan afstemmen op individuele patiënt: via klinisch redeneren
HOOFDSTUK 1: KLINISCH REDENEREN
→ Klinisch redeneren:
- Proces waarbij kinesitherapeut in interactie gaat met patiënt
- Doel: informatie vergaren
- Op basis van informatie: hypotheses stellen en testen, zo (kinesitherapeutische)
diagnose stellen
- Uiteindelijk: behandelplan op maat van patiënt opstellen
→ Stappenplan KR-proces:
- Anamnese: informatie vergaren + hypotheses stellen
- Op basis van hypotheses: testen selecteren om uit te voeren in klinisch onderzoek
- Resultaten klinisch onderzoek interpreteren: zo hypotheses uit anamnese bevestigen
of verwerpen
- Op basis daarvan: behandelplan opstellen
→ Prent:
- Dubbele pijlen: KR-proces in niet zuiver lineair: tijdens behandelsessies continu KR-proces bezig
- Regelmatig teruggrijpen naar anamnese en klinisch onderzoek
- Continu: evalueren of behandeldoelstellingen bereikt worden
Als niet of te traag: oorzaak zoeken + indien nodig bijsturen
→ Bio-psycho-sociale context van patiënt:
- Zowel biologische, psychologische als sociale factoren implementeren in behandelplan
- Bij elke patiënt anders, balans ertussen ook
- Als therapeut: goede inschatting maken welke voor patiënt van belang zijn: rekening mee houden
→ Parallelle denkpistes:
- Om KR-proces gestructureerd te laten verlopen
- ‘Denkpiste’: aspect waar informatie over verzameld worden in
anamnese en klinisch onderzoek: implementeren in
behandeling indien nodig: allemaal even belangrijk, geen hiërarchie
- ‘Parallel’: denkpistes niet los van elkaar zien, met elkaar verweven /
aan elkaar gerelateerd: met alle pistes tegelijk rekening
houden tijdens KR-proces
1
, 1. RISICO-INSCHATTING
a
→ Pluis of niet pluis:
- Is het aangewezen om patiënt te behandelen of niet?
- Is patiënt wel gebaat bij kinesitherapie?
- Is er vermoeden van risico op ernstig onderliggend probleem?: anders doorverwijzen
→ Rode vlaggen of red flags:
- Navragen tijdens anamnese en klinisch onderzoek
- Tekenen en symptomen die kunnen wijzen op pathologie of aandoening waarvoor doorverwijzing noodzakelijk is
- Kunnen algemeen of regiospecifiek zijn:
* Algemeen of generisch: red flag van toepassing voor elke patiënt, ongeacht welke klacht die heeft
Vb. onverklaarbaar en sterk gewichtsverlies, koorts, voorgeschiedenis kanker, niet-mechanische pijn, nachtelijke pijn, …
* Regiospecifiek: red flags specifiek per regio van klachten: niet van belang bij patiënten met klachten in andere regio
Vb. wervelslagpijn (pijn bij zacht kloppen op wervel: kan wijzen op wervelfractuur)
- Aan kinesitherapeut om mogelijke red flags te herkennen en te beoordelen: risico-inschatting maken
→ Groen-oranje-rood licht systeem:
- Systeem om beslissing om al dan niet te behandelen te duiden
- Groen licht: uit anamnese en KO blijken geen redenen tot bezorgdheid: behandeling starten zoals gepland
- Oranje licht: enkele redenen tot bezorgdheid: behandeling starten met bepaalde voorzorgsmaatregelen, evolutie monitoren
* Positief effect van behandeling: bezorgdheid verdwijnt, behandeling kan verdergezet worden
* Geen of negatief effect van behandeling: bezorgdheid neemt toe, behandeling stopzetten, patiënt doorverwijzen
- Rood licht: duidelijke redenen tot bezorgdheid, behandeling niet starten, patiënt doorverwijzen
* Doorverwijzing kan urgent zijn: als niet snel, mogelijks langdurige negatieve gevolgen
Doorverwijzing kan nodig, maar niet urgent zijn
* Kan zijn dat arts diagnostische tests doet, aandoening uitsluit: dan kan behandeling toch nog starten
→ Context:
- Rode vlaggen steeds in context bekijken: soms is red flag in bepaalde situatie geen red flag
- Zoeken naar clusters van rode vlaggen: één rode vlag is vaak geen reden tot doorverwijzen
2. PIJNMECHANISMES
→ Drie pijnmechanismen of pijnkarakteristieken:
- Nociceptieve pijn
- Neuropathische pijn
- Nociplastische pijn
→ Meeste patiënten: mix van de pijnmechanismen: vaak wel met
dominant type pijnmechanisme
Pijn is een continuum: niet een soort, kan vaak mix zijn, meer leunend
naar een type
→ Oefentherapie: vooral aangewezen bij dominant nociceptieve pijn
2
, → Nociceptieve pijn:
- Pijn die ontstaat door echte of dreigende schade aan niet-neurogene structuren, door activatie van nociceptoren
- Nociceptoren:
* Hoogdrempelige receptoren: pas signaal naar CZS sturen bij voldoende sterke stimuli
* Deel van perifeer somatosensorisch zenuwstelsel: o.a. in perifere weefsels
* Verschillende types: elk type reageert op soort prikkel: mechanische / thermische / chemische / polymodale nociceptoren
* Bij inflammatie: ontladingsdrempel van nociceptoren verlaagd: vlugger pijn ervaren: ‘perifere sensitisatie’
* Zijn géén pijnreceptoren: versturen géén pijnsignalen naar CZS: sturen wel gevaarsignalen, afferent naar dorsale hoorn
ruggenmerg
- Vele mensen, vaak bij acute pijn: pijn evenredig aan nociceptieve input: ‘dominant nociceptieve pijn’
- Pijn niet altijd teken van weefselschade: pijn kan ook ontstaat zonder dat er weefselschade is
Soms als alarmsignaal om weefselschade te voorkomen
- Kenmerken van nociceptieve pijn
* Pijn evenredig aan mechanische belasting op betrokken weefsel: pijn bij bepaalde houdingen/bewegingen, reductie bij
andere houdingen/bewegingen (bij inflammatiefase vaak wel pijn in alle richtingen door perifere sensitisatie)
* Klachten mooi lokaal of regionaal afgelijnd: patiënt kan pijn goed situeren
* Indien er letsel of weefselschade was: pijn aanwezig in functie van fasen van weefselherstel
* Patiënt reageert goed op ontstekingswerende medicatie
→ Neuropathische pijn:
- Pijn die ontstaat door letsel of aandoening van somatosensorische zenuwstelsel
- In dit vak vooral kijken naar perifere somatosensorische zenuwstelsel
- Sensatie van pijn: brandend, schietend, scherp als elektrische schok, irritabel
- Locatie van pijn: in verloop van perifere zenuw of dermatomale innervatiegebied van perifere zenuw
- Provocatie van pijn: manoeuvres die neurogene structuur onder spanning of compressie brengen
- Vaak gepaard met sensorische en evt. motorische klachten
- Pijn kan spontaan verergeren of aanwezig zijn in rust
- Vaak antalgische houding aanwezig: houding waarin pijn minder aanwezig is, neurogene structuur niet op spanning of onder
compressie is
→ Nociplastische pijn:
- Pijn die ontstaat door veranderde nociceptie, zonder duidelijk bewijs van echte of dreigende weefselschade die activering
van perifere nociceptoren veroorzaakt of bewijs voor ziekte of laesie van somatosensorische systeem dat pijn veroorzaakt
- Pijn is disproportioneel aan belasting op structuren: komt tot uiting in klinisch onderzoek
- Pijn vaak constant en meer verspreid aanwezig: reageert amper op pijnstillers
- Patiënten vaak andere problemen, niet direct gerelateerd aan musculoskeletale stelsel: vermoeidheid, slecht slapen, slechte
concentratie, overgevoeligheid voor licht/geluid
- Vaak geassocieerd met bepaalde risicofactoren op chronische klachten: vb. maladaptieve cognities (negatieve gedachten) of
psychologische stressoren (vb. familie, werk, …)
- Nociplastische pijn vooral bij personen met chronische pijn: omgekeerde niet altijd waar!!
- Waarom is pijn disproportioneel?
* Vanuit hersenen: dalende banen: gaan naar dorsale hoorn ruggenmerg
* Dorsale hoorn: overdracht afferente input naar second order neuron: dalende banen faciliteren of inhiberen
* Inhiberen: minder overdracht prikkel, minder/geen pijn ; faciliteren: onevenwicht, meer overdracht prikkel, meer pijn
* Normaal: evenwicht inhiberen/faciliteren ; nociplastisch: hersenen interpreteren zwakke nociceptieve input als teken van
ernstige schade, veel pijn (door minder actieve dalende inhiberende banen)
* Kan ook omgekeerd: grote schade, geen pijn omdat aandacht op iets anders is gericht
→ Hyperalgesie en allodynie:
- Hyperalgesie: stimulus die normaal gezien pijnlijk is, wordt pijnlijker ervaren
- Allodynie: stimulus die normaal niet pijnlijk is, wordt als pijnlijk ervaren
- Vaak beiden gepaard met nociplastische pijn, over groter gebied op lichaam, wijdverspreid
- Soms aanwezig bij nociplastische pijn, dan beperkt tot plaats van originele probleem
→ Belangrijk om rekening te houden met pijnmechanismen!:
- Specifieke oefentherapie veel effectiever bij dominant nociceptieve pijn dan bij dominant nociplastische pijn:
* Belasting-belastbaarheid optimaliseren
* Hier vooral afferente nociceptieve input veranderen
- Nociplastische pijn:
* Pijn ligt niet bij nociceptieve input, maar bij verkeerd interpreteren ervan: pijnverwerkingssysteem
* Enkel perifere behandeling brengt weinig beterschap
* Wel: andere/meer algemene vormen oefentherapie + cognitieve gedragstherapie + nog steeds specifieke oefentherapie
- Behandeling steeds aanpassen aan individuele patiënt!
3
