Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
Algemene verpleegkunde II
Hoofdstuk 1: basisparameters
1. Basisparameters
Neurologisch Reactiepatroon
systeem Orientatiëvermogen
Pupilreactie
Pijnvermogen
Respiratoir systeem Ademfrequentie
Ademhalingspatroon
Ademgeruis
Saturatie
Kleur
Cardiovasculair Arteriële bloeddruk (NIBP/IBP)
systeem Hartfrequentie en pulsaties
Hartritme
Halsvenen
Capillaire refilltijd
Kleur (bleek/rood)
Vocht- en Diurese
elektrolytenbalans Huidturgor
Slijmvliezencontrole
Acute gewichtsverandering
Thermoregulatiesyst Kerntemperatuur
eem
Digestiefsysteem Peristaltiek/defecatiepatroon
2. Neurologisch systeem
= neurologisch functioneren is snel en adequaat reageren op prikkels.
2.1. Reactiepatroon
AVPU
= eenvoudige, eenmalige sneltest voor het bewustzijn. (onderdeel van
EWS = WAPA)
A = alert (persoon reageert spontaan en adequaat)
V = verbaal (persoon reageert op aansprekingen)
P = pijn (persoon reageert op pijnprikkel, als iemand bewusteloos is
kan een pijnprikkel toegediend worden op nagelbed, oorlel)
U = unresponsive (persoon reageert nergens op)
(BE)FAST
= een soort sneltest om te bepalen of iemand een CVA heeft. BE
toegevoegd zodat artsen en omstaanders sneller een beroerte kunnen
herkennen
B = balans (evenwichtsverlies of
oriëntatieproblemen)
E = eyes (zichtproblemen)
F = face (controleer gezicht, scheef?)
A = arm (kan persoon beide armen optillen)
S = spraak (verstaanbaar)
T = time (wanneer klachten begonnen)
1
,Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
Verschil tussen een TIA en een CVA:
TIA (transient ischemische aanval): een tijdelijke afsluiting van
een bloedvat die snel herstelt en kan wijzen op een toekomstig
herseninfarct. (hierbij geraak je er normaal gezien gewoon weer
bovenop, geen blijvende letsels, kan wel zorgen voor een CVA)
CVA (cerebrovasculair accident = beroerte)
o Herseninfarct (ischemische CVA): een bloedvat die in de
hersenen verstopt raakt.
o Hersenbloeding (hemorragische CVA): een bloedvat die
scheurt of knapt.
EMV (GCS)
= als het klinisch niet mogelijk is om het bewustzijn afzonderlijk te
onderzoeken (Glasgow coma schaal).
2.2. Oriëntatievermogen
Oriëntatie in trias -> bewust zijn van tijd, plaats en persoon
Desoriëntatie = stoornis in de cerebrale en niet cerebrale functies:
commotio cerebri (hersenschudding), syndroom Korsakow (ernstige
hersenaandoening, veroorzaakt door tekort aan vitamine B1, vaak
door ernstige alcoholverslaving), delier….
Delier Observatie schaal (DOS-score)
Delier = acute verwardheid (plotseling, tijdelijk)
Één of meerdere somatische stoornissen
Geen onschuldig verschijnsel van ziekte -> onderliggend lijden
Men kijkt naar: bewustzijn, reactie, concentratie, geheugen, emotie
en gedrag (13)
2.3. Pupilreactie
Een hersenstamreflex
Snelheid hoort links en rechts gelijk te zijn
Mydriasis = verwijde pupil
Miosis = vernauwde pupil
Beïnvloedende medicatie
Lichtstijve pupillen duiden op het ontbreken van de
hersenstamreflex bij hersendood
o Een van de dingen vijf die ze controleren voor ze iemand
hersendood verklaren
PEARL
= Pupils are Equal And Reactive to Light
2.4. Pijn
= schadelijk gedrag aapassen (pijn is een signaal van het lichaam
dat er mogelijke schade is, de pijn dwingt je gedrag aan te passen)
2
,Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
VAS (gezichten)
NRS (1-10)
3. Respiratoir system
= past zich aan aan de drie belangrijke variabelen: activiteiten, stressfactoren
en lichaamstemperatuur. Er moet een homeostase zijn tussen zuurstofaanbod
en zuurstofverbruik. (normale ademhaling = eupneu)
3.1. Ademfrequentie
= gereguleerd door impulsen uit het ademcentrum (hersenstam). De
belangrijkste ademprikkels zijn de Ph-daling en verhoogde Co2 – spanning
van het bloed.
Tachypneu: versnelde ademhaling
Bradypneu; vertraagde ademhaling
3.2. Ademhalingspatroon
= de verhouding inspiratie/expiratietijd en de amplitude van de
ademteugen (diepte van adembewegingen, hoeveel lucht
in/uitademhaling). We observeren regelmaat, diepte, gelijkmatigheid en
arbeid.
Normaal
ademhalingspatr
oon
Cheyne-stokes = een regelmatige afwisseling van apneuperioden
ademen en ademhalingscycli. Wordt gezien bij levenseinde
en neurologisch letsel.
Kussmaul = een diepe, regelmatige en ononderbroken
ademen ademhaling. (neurologische aandoeningen,
metabole acidose)
Atactisch = onregelmatige en afwisselende ademhaling
ademhalingspatr
oon (Biot)
3.3. Ademgeruis
Een vrije en onbelemmerde luchtweg geeft een onhoorbare ademhaling.
Een gedeeltelijke luchtwegobstructie geeft duidelijk hoorbare verdachte
ademgeluiden:
Ronchi of reutelgeluiden bij oedeem, slijm en sputum
Crepiteren of knisperen bij pneumothorax, beginnende pneumonie,
pleuravocht, oedeem (klinkt als verse sneeuw)
(inspiratoir) stridor bij laryngospasme (kramp bij larynx)
Piepen/gieren bij bronchospasmen
Gorgelen bij braaksel, bloedstolsel, slijm etc.
3
, Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
Snurken bij verslapping en verzakking van de tong
3.4. Saturatie
= SpO2 is normaal => 95% dit wordt gemeten met pulsoxymeter
(oxihemoglobine). Vals verhoogde saturatie bij:
Vasoconstrictie
Laag hemoglobinegehalte
Sikkelcelanemie = rode bloedcellen die anders gevormd zijn
Carboxyhemoglobine = iets anders dan zuurstof gebonden aan
hemoglobine (bv CO (intoxicatie))
3.5. Kleur
= normale is de huid bleekroze. Dit wil zeggen een goede oxygenatie,
hemoglobine die geheel verzadigd is met zuurstof.
Bleek: meestal door anemie en vasoconstrictie
Blauw tot paars: slecht oxygenatie, hypercapnie (te veel CO2 in ons
lichaam), hypoxie (te weinig zuurstof in de weefsels)
Rood (frambozenrood): koolstofmonoxide vergiftiging
4. Cardiovasculair systeem
4.1. Arteriële bloeddruk
Arteriële systolische druk (normaal = 110-140 mmHg)
= de in een grote arterie gemeten piekdruk tijdens de
linkerventrikelcontractie. De systolische druk is vooral het gevolg van
slagvolume en elasticiteit (van de aorta).
Pulsus paradoxus = een daling van de systolische druk met meer
dan 10 mmHg tijdens inademing
Gestegen systolische BD (hypertensie)
o Stress/pijn
o Overvulling
o Verkalkte aorta (atherosclerose)
o Aortaklepinsufficiëntie (extra slagvolume ter compensatie
van de teruglekkage)
Gedaalde systolische BD (hypotensie)
o Rust/slaap en ontspanning
o Laag slagvolume door anafylactische shock (allergische
reactie)
o Aortaklepstenose (vernauwde aortaklep)
o Hypovolemie (te laag volume aan lichaamsstoffen)
Arteriële diastolische druk (normaal = 70-90 mmHg)
= de in een groter arterie gemeten daldruk in het arteriële vaatbed. De
diastolische druk is afhankelijk van de cardiac output en vaatweerstand.
(de perfusiedruk voor het myocard = de druk die nodig is om het bloed
door de kransslagaders naar het hartspierweefsel te laten stromen.)
Gestegen diastolische druk
o Stress/pijn
4
Algemene verpleegkunde II
Hoofdstuk 1: basisparameters
1. Basisparameters
Neurologisch Reactiepatroon
systeem Orientatiëvermogen
Pupilreactie
Pijnvermogen
Respiratoir systeem Ademfrequentie
Ademhalingspatroon
Ademgeruis
Saturatie
Kleur
Cardiovasculair Arteriële bloeddruk (NIBP/IBP)
systeem Hartfrequentie en pulsaties
Hartritme
Halsvenen
Capillaire refilltijd
Kleur (bleek/rood)
Vocht- en Diurese
elektrolytenbalans Huidturgor
Slijmvliezencontrole
Acute gewichtsverandering
Thermoregulatiesyst Kerntemperatuur
eem
Digestiefsysteem Peristaltiek/defecatiepatroon
2. Neurologisch systeem
= neurologisch functioneren is snel en adequaat reageren op prikkels.
2.1. Reactiepatroon
AVPU
= eenvoudige, eenmalige sneltest voor het bewustzijn. (onderdeel van
EWS = WAPA)
A = alert (persoon reageert spontaan en adequaat)
V = verbaal (persoon reageert op aansprekingen)
P = pijn (persoon reageert op pijnprikkel, als iemand bewusteloos is
kan een pijnprikkel toegediend worden op nagelbed, oorlel)
U = unresponsive (persoon reageert nergens op)
(BE)FAST
= een soort sneltest om te bepalen of iemand een CVA heeft. BE
toegevoegd zodat artsen en omstaanders sneller een beroerte kunnen
herkennen
B = balans (evenwichtsverlies of
oriëntatieproblemen)
E = eyes (zichtproblemen)
F = face (controleer gezicht, scheef?)
A = arm (kan persoon beide armen optillen)
S = spraak (verstaanbaar)
T = time (wanneer klachten begonnen)
1
,Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
Verschil tussen een TIA en een CVA:
TIA (transient ischemische aanval): een tijdelijke afsluiting van
een bloedvat die snel herstelt en kan wijzen op een toekomstig
herseninfarct. (hierbij geraak je er normaal gezien gewoon weer
bovenop, geen blijvende letsels, kan wel zorgen voor een CVA)
CVA (cerebrovasculair accident = beroerte)
o Herseninfarct (ischemische CVA): een bloedvat die in de
hersenen verstopt raakt.
o Hersenbloeding (hemorragische CVA): een bloedvat die
scheurt of knapt.
EMV (GCS)
= als het klinisch niet mogelijk is om het bewustzijn afzonderlijk te
onderzoeken (Glasgow coma schaal).
2.2. Oriëntatievermogen
Oriëntatie in trias -> bewust zijn van tijd, plaats en persoon
Desoriëntatie = stoornis in de cerebrale en niet cerebrale functies:
commotio cerebri (hersenschudding), syndroom Korsakow (ernstige
hersenaandoening, veroorzaakt door tekort aan vitamine B1, vaak
door ernstige alcoholverslaving), delier….
Delier Observatie schaal (DOS-score)
Delier = acute verwardheid (plotseling, tijdelijk)
Één of meerdere somatische stoornissen
Geen onschuldig verschijnsel van ziekte -> onderliggend lijden
Men kijkt naar: bewustzijn, reactie, concentratie, geheugen, emotie
en gedrag (13)
2.3. Pupilreactie
Een hersenstamreflex
Snelheid hoort links en rechts gelijk te zijn
Mydriasis = verwijde pupil
Miosis = vernauwde pupil
Beïnvloedende medicatie
Lichtstijve pupillen duiden op het ontbreken van de
hersenstamreflex bij hersendood
o Een van de dingen vijf die ze controleren voor ze iemand
hersendood verklaren
PEARL
= Pupils are Equal And Reactive to Light
2.4. Pijn
= schadelijk gedrag aapassen (pijn is een signaal van het lichaam
dat er mogelijke schade is, de pijn dwingt je gedrag aan te passen)
2
,Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
VAS (gezichten)
NRS (1-10)
3. Respiratoir system
= past zich aan aan de drie belangrijke variabelen: activiteiten, stressfactoren
en lichaamstemperatuur. Er moet een homeostase zijn tussen zuurstofaanbod
en zuurstofverbruik. (normale ademhaling = eupneu)
3.1. Ademfrequentie
= gereguleerd door impulsen uit het ademcentrum (hersenstam). De
belangrijkste ademprikkels zijn de Ph-daling en verhoogde Co2 – spanning
van het bloed.
Tachypneu: versnelde ademhaling
Bradypneu; vertraagde ademhaling
3.2. Ademhalingspatroon
= de verhouding inspiratie/expiratietijd en de amplitude van de
ademteugen (diepte van adembewegingen, hoeveel lucht
in/uitademhaling). We observeren regelmaat, diepte, gelijkmatigheid en
arbeid.
Normaal
ademhalingspatr
oon
Cheyne-stokes = een regelmatige afwisseling van apneuperioden
ademen en ademhalingscycli. Wordt gezien bij levenseinde
en neurologisch letsel.
Kussmaul = een diepe, regelmatige en ononderbroken
ademen ademhaling. (neurologische aandoeningen,
metabole acidose)
Atactisch = onregelmatige en afwisselende ademhaling
ademhalingspatr
oon (Biot)
3.3. Ademgeruis
Een vrije en onbelemmerde luchtweg geeft een onhoorbare ademhaling.
Een gedeeltelijke luchtwegobstructie geeft duidelijk hoorbare verdachte
ademgeluiden:
Ronchi of reutelgeluiden bij oedeem, slijm en sputum
Crepiteren of knisperen bij pneumothorax, beginnende pneumonie,
pleuravocht, oedeem (klinkt als verse sneeuw)
(inspiratoir) stridor bij laryngospasme (kramp bij larynx)
Piepen/gieren bij bronchospasmen
Gorgelen bij braaksel, bloedstolsel, slijm etc.
3
, Semester 3 Algemene verpleegkunde zita allemeersch
Snurken bij verslapping en verzakking van de tong
3.4. Saturatie
= SpO2 is normaal => 95% dit wordt gemeten met pulsoxymeter
(oxihemoglobine). Vals verhoogde saturatie bij:
Vasoconstrictie
Laag hemoglobinegehalte
Sikkelcelanemie = rode bloedcellen die anders gevormd zijn
Carboxyhemoglobine = iets anders dan zuurstof gebonden aan
hemoglobine (bv CO (intoxicatie))
3.5. Kleur
= normale is de huid bleekroze. Dit wil zeggen een goede oxygenatie,
hemoglobine die geheel verzadigd is met zuurstof.
Bleek: meestal door anemie en vasoconstrictie
Blauw tot paars: slecht oxygenatie, hypercapnie (te veel CO2 in ons
lichaam), hypoxie (te weinig zuurstof in de weefsels)
Rood (frambozenrood): koolstofmonoxide vergiftiging
4. Cardiovasculair systeem
4.1. Arteriële bloeddruk
Arteriële systolische druk (normaal = 110-140 mmHg)
= de in een grote arterie gemeten piekdruk tijdens de
linkerventrikelcontractie. De systolische druk is vooral het gevolg van
slagvolume en elasticiteit (van de aorta).
Pulsus paradoxus = een daling van de systolische druk met meer
dan 10 mmHg tijdens inademing
Gestegen systolische BD (hypertensie)
o Stress/pijn
o Overvulling
o Verkalkte aorta (atherosclerose)
o Aortaklepinsufficiëntie (extra slagvolume ter compensatie
van de teruglekkage)
Gedaalde systolische BD (hypotensie)
o Rust/slaap en ontspanning
o Laag slagvolume door anafylactische shock (allergische
reactie)
o Aortaklepstenose (vernauwde aortaklep)
o Hypovolemie (te laag volume aan lichaamsstoffen)
Arteriële diastolische druk (normaal = 70-90 mmHg)
= de in een groter arterie gemeten daldruk in het arteriële vaatbed. De
diastolische druk is afhankelijk van de cardiac output en vaatweerstand.
(de perfusiedruk voor het myocard = de druk die nodig is om het bloed
door de kransslagaders naar het hartspierweefsel te laten stromen.)
Gestegen diastolische druk
o Stress/pijn
4
