Leefstijl geneeskunde
De WHO definitie van obesitas: een overmatige of abnormale ophoping van vet welke risico’s
voor de gezondheid heeft. Bij een BMI boven de 25 spreken we van overgewicht, boven de 30
van obesitas. De omtrek van de buik kan hierbij ook betrokken zijn.
Middelomtrek Man Vrouw
Normaal < 94 cm < 80 cm
Vergroot 94-102 cm 80-88 cm
Ernstig vergroot > 102 cm > 88 cm
Door een chronische ontsteking in het vetweefsel bij mensen met obesitas zien we dat er
verstoringen plaatsvinden bij de afgifte van (vet)hormonen. Naast de ontsteking zien we
ectopische vetstapeling. De regulatie van eetlust wordt bepaald door 3 onderdelen;
- Eten door honger en stoppen door verzadiging (Hypothalamus)
- Eten voor beloning (Mesolimbisch systeem)
- Controle over eten (prefrontale cortex)
Bij obesitas zien we vaak een resistentie voor het verzadigingshormoon leptine. Leptine en
ghreline werken namelijk samen om de eetlust en verzadiging te reguleren. De meest
voorkomende oorzaken zijn ongezonde leefstijl, sociaal economisch, psychisch, hormonaal en
medicatie. Medicatie met risico hierop is antihypertensiva, diabetica, anti-epileptica,
antidepressiva en corticosteroïden.
Tegenwoordig zien we veel sterk bewerkt voedsel met teveel zout, energie, pro-inflammatoir en
een gebrek aan voedingsstoffen. Een dieet met meer vezels is gunstig. Vezels werken namelijk
in op de GIP/GLP1 receptoren en verhogen zo de verzadiging en verminderen de eetlust.
Bij een verminderde slaapduur stijgt het ghreline en daalt het leptine, waardoor honger
toeneemt. Veel patiënten met obesitas hebben dan ook slechte slaapkwaliteit. De behandeling
kunnen we onderverdelen in 3 groepen;
1. Leefstijl en gedragsverandering; diëtist, psycholoog, leefstijlcoach
2. Medicatie; GLP1-agonist, Dual agonist (GLP1,GIP)
3. Bariatrische chirurgie
Oncologische basisprincipes
Kumar and Clark, 10th edition
Chapter 6; Malignant disease
Introduction
Kanker is wereldwijd een snel toenemende ziekte, mede door obesitas, urbanisatie,
luchtvervuiling, roken en een verhoogde levensverwachting. De meest voorkomende kanker is
longkanker, borstkanker, darmkanker en prostaatkanker. Het is een ouderdomsziekte, waarbij
we zien dat 65 of ouder verantwoordelijk is voor 65,3% van de kankergevallen.
The biology of cancer
Mensen op leeftijd hebben een grotere accumulatie van DNA-schade dan anderen. Deze
schade wordt niet hersteld door de normale herstel mechanismen. Op deze manieren
onderscheiden we een aantal hallmarks die hierbij horen. Dit noemen we de 10 hallmarks;
, 1. Het ontwijken van groeiremmers; tumorcellen worden vaak niet herkend door het
immuunsysteem, dit door 2 redenen.
- Het lukt niet om moleculen zoals HLA en B7 te uiten die nodig zijn voor de
activatie van cytotoxische T-lymfocyten.
- Het actief afgeven van immunosuppressieve cytokinen met zo gegeneraliseerde
immunosuppressie.
2. Inductie van angiogenese; wanneer tumoren groter raken, remt hun groei ook af. Het
uitgroeien van de bloedvoorziening is hier een belangrijke factor voor. De angiogenese
wordt ondersteund door afgifte van VEGF’s, afkomstig van tumor- en ontstekingscellen.
3. Invasie en metastase;
4. Deregulatie van cellulaire energie
5. Resistentie tegen celdood
6. Genoom instabiliteit en mutatie
7. Tumoren supportende inflammatie
8. Het mogelijk maken van replicatieve onsterfelijkheid
9. Vermijden van immuunsystemen
10. Proliferatieve signalering
The symptomatic patient with cancer
Vaak presenteren mensen zich met specifieke locatie klachten van de tumor zoals pijn en
zwellingen. De symptomen nemen toe met de tijd en reageren niet op antibiotica. Echter zoeken
de meeste mensen pas hulp bij de non-specifieke en systemische symptomen; gewichtsverlies,
nachtzweet, koorts, vermoeidheid en terugkerende infecties. Daarnaast wordt de diagnose bij
een deel van de mensen per toeval gesteld. Er lijkt een verband te zitten tussen een verhoogde
incidentie van stollingsproblemen (PE, DVT) en kanker. Cachexie wordt veroorzaakt door de
combinatie van verlies in eetlust en de afgifte van chemokines. De kanker-gerelateerde
immunosuppressie kan leiden tot reactivatie van latente infecties zoals TBC.
Serum markers
Tumormarkers zijn intracellulaire eiwitten die vrijkomen in de circulatie en zo gedetecteerd
worden. Vanwege de hoge vals-positieven etc is het geen diagnose. Het wordt voornamelijk
gebruikt om te monitoren hoe een kanker reageert op behandeling.
Biopsie en histologische examinatie
Om de diagnose en het beleid te kunnen bepalen is een biopsie van het weefsel een vereiste.
Deze kunnen op verschillende manieren worden afgenomen, waarna ze morfologisch
beoordeeld worden ten opzichte van benigne cellen. Ook wordt de mate van differentiatie
bekeken; een goed gedefinieerde tumor heeft een betere prognose dan een slecht
gedefinieerde.
Principles of cancer treatment
Doel van behandeling
Voor de meeste solide tumoren is lokale controle nodig, maar vaak niet voldoende bij
systemische ziekte. De prognose is dan ook erg afhankelijk van het tijdstip van behandeling. Dit
om het succes van lokale behandeling te vergroten en effectieve systemische respons. Grote
metastases van solide tumoren zijn lastig te behandelen. De micro metastasen kunnen
behandeld worden met adjuvante systemische therapie. Dit geeft bij 10-20% van de patiënten
genezing na een operatie. We kunnen behandeling opdelen in 2 groepen;
, - Adjuvante therapie; behandeling die gegeven wordt zonder aanwezigheid van
macroscopische metastases. Vaak is het nodig om terugkerende micrometastases te
voorkomen na een primaire behandeling.
- Neo-adjuvante therapie wordt gegeven voor de primaire behandeling (chirurgie). Deze
behandeling heeft 2 doelen; het voorkomen van micrometastases in een vroeg stadium
én het doen krimpen van de tumor, zodat excisie makkelijker wordt.
Voordat een keuze over behandeling gemaakt kan worden, is stadiëring nodig. Niet alleen het
type tumor moet worden vastgesteld, maar ook de omvang en verspreiding ervan.
Principles of chemotherapy
Cytotoxische chemotherapie geeft systemische medicatie die directe cellulaire schade geeft.
Het doodt de cellen door de promotie van apoptose en necrose. Verschillende medicijnen
hebben hun eigen aangrijppunt in de celdelingscyclus. Omdat deze medicijnen niet kanker
specifiek zijn, is hun therapeutische werking erg nauw. Een afweging tussen effectieve
behandeling van kanker en normale weefselschade is belangrijk. De dosering van
chemotherapie is beperkt door de tolerantie van normaal weefsel, vooral in de proliferatievere
weefsels zoals mucosa, beenmerg en GI. De huidige middelen werken vaak in op de specifieke
cel defecten bij kanker. Omdat tumoren snel resistentie opbouwen tegen een enkel middel,
worden er vaak meerdere middelen gecombineerd met elkaar. De chemotherapie wordt voor
een aantal dagen gegeven, waarna er een periode van rust is. Dit stelt het gezonde weefsel in
staat om te herstellen, gezien dit sneller geneest dan het kankerweefsel.
Classificatie van cytotoxische medicijnen
● DNA-beschadigende medicatie
- Alkylating agents
- Platinum compounds
● Antimetabolieten
- Foliumzuur antagonisten
- Pyrimidine antagonisten
- Arabinosides
- Purine antagonisten
● DNA herstel inhibitors
- Epipodofyllotoxines
- Cytotoxische antibiotica
Bijwerkingen van chemotherapie
Omdat chemotherapie ook inwerkt op het normale, gezonde weefsel, zien we vrij veel
bijwerkingen. De 5 meest voorkomende bijwerkingen zijn braken, haarverlies, vermoeidheid,
myelosuppressie en mucositis. De bijwerkingen zijn erg dose-afhankelijk.
Veel voorkomende bijwerkingen
- Extravasatie van intraveneuze middelen; wanneer cytotoxische medicatie buiten de
bloedvaten terechtkomt kan dit hevige weefsel necrose geven.
- Misselijkheid en braken; deze klachten zien we vooral bij platinum analogen. Dit kan bij
75% voorkomen worden door gebruik van anti-emitica.
- Effect op haar, huid en nagels; veel cytotoxische medicatie leidt tot haarverlies. Koeling
van de hoofdhuid kan dit soms voorkomen. Op de nagels zijn witte randen zichtbaar, die
wijzen op de remming van proliferatieve weefsels tijdens de chemocyclus.
, - Vermoeidheid
- Beenmergsuppressie en immunosuppressie; cytotoxica geeft ook remming op de
productie van RBC’s, WBC’s en plaatjes. Dit geeft een hoger bloedingsrisico, anemie en
een gevaar door het verhoogde infectierisico.
- Mucositis; deze klachten zien we door de kwetsbaarheid van het sensitieve mucosa
weefsel. Het geeft hevige pijn in de orofaryngeale regio en problemen met slikken en
eten.
Andere toxiciteiten
- Cardiotoxiciteit; dit is een zeldzame bijwerking die we vooral bij anthracyclines zien.
Door hun dosis binnen de veilige waarden te houden kan dit grotendeels voorkomen
worden.
- Neurotoxiciteit; deze klachten zijn vaak slechts gedeeltelijk omkeerbaar.
- Nefrotoxiciteit; cisplatine en methotrexaat kunnen nierschade geven. Dit kan voorkomen
worden door monitoring en een goede diurese.
- Secundaire maligniteiten; doordat de medicatie een mutageen potentieel heeft kan het
leiden tot de ontwikkeling van secundaire maligniteiten. Dit is vaak acute leukemie.
Principes van endocriene therapie
Oestrogenen kunnen stimulatie geven in de groei bij borst en endometriale kanker. Hetzelfde
geldt voor androgenen bij prostaatkanker. Verwijdering van deze groeifactoren kan leiden tot
apoptose en zo regressie van de kanker. Het kan zowel curatief als palliatief ingezet worden.
Principes van biologische en targeted therapie
Immunotherapie
Bepaalde antigenen die specifiek zijn voor kankergenen zijn gebruikt voor tumor vaccinaties. Dit
samen met manipulatie van het immuunsysteem om tolerantie te overkomen.
● Inferferonen; IFN-a medieert de cellulaire immuunrespons.
● Interleukines; IL-2 geeft activatie van T-cellen
● Immune checkpoint inhibitors; deze MAb spelen in op de relatie tussen T-cellen en de
APC’s. Het zorgt o.a. Voor de upregulatie van T-cel responsen op CTLA4. Daarnaast
geven ze remming op PD1 en PD-L1.
● Immunomodulatoire medicatie
Targeted therapie
Hieronder vallen de MAb’s, receptor kinase inhibitors en small molecular receptor blockers.
● Monoklonale antilichamen; deze antilichamen, gericht tegen tumorceloppervlakte
antigenen, hebben een aantal functies.
- Dragermolecuul om toxinen of radio isotopen naar de tumorcellen te brengen.
- Anti-groeifactoren
● Intracellulaire signal inhibitors; verstoren de communicatie binnen de cel.
De WHO definitie van obesitas: een overmatige of abnormale ophoping van vet welke risico’s
voor de gezondheid heeft. Bij een BMI boven de 25 spreken we van overgewicht, boven de 30
van obesitas. De omtrek van de buik kan hierbij ook betrokken zijn.
Middelomtrek Man Vrouw
Normaal < 94 cm < 80 cm
Vergroot 94-102 cm 80-88 cm
Ernstig vergroot > 102 cm > 88 cm
Door een chronische ontsteking in het vetweefsel bij mensen met obesitas zien we dat er
verstoringen plaatsvinden bij de afgifte van (vet)hormonen. Naast de ontsteking zien we
ectopische vetstapeling. De regulatie van eetlust wordt bepaald door 3 onderdelen;
- Eten door honger en stoppen door verzadiging (Hypothalamus)
- Eten voor beloning (Mesolimbisch systeem)
- Controle over eten (prefrontale cortex)
Bij obesitas zien we vaak een resistentie voor het verzadigingshormoon leptine. Leptine en
ghreline werken namelijk samen om de eetlust en verzadiging te reguleren. De meest
voorkomende oorzaken zijn ongezonde leefstijl, sociaal economisch, psychisch, hormonaal en
medicatie. Medicatie met risico hierop is antihypertensiva, diabetica, anti-epileptica,
antidepressiva en corticosteroïden.
Tegenwoordig zien we veel sterk bewerkt voedsel met teveel zout, energie, pro-inflammatoir en
een gebrek aan voedingsstoffen. Een dieet met meer vezels is gunstig. Vezels werken namelijk
in op de GIP/GLP1 receptoren en verhogen zo de verzadiging en verminderen de eetlust.
Bij een verminderde slaapduur stijgt het ghreline en daalt het leptine, waardoor honger
toeneemt. Veel patiënten met obesitas hebben dan ook slechte slaapkwaliteit. De behandeling
kunnen we onderverdelen in 3 groepen;
1. Leefstijl en gedragsverandering; diëtist, psycholoog, leefstijlcoach
2. Medicatie; GLP1-agonist, Dual agonist (GLP1,GIP)
3. Bariatrische chirurgie
Oncologische basisprincipes
Kumar and Clark, 10th edition
Chapter 6; Malignant disease
Introduction
Kanker is wereldwijd een snel toenemende ziekte, mede door obesitas, urbanisatie,
luchtvervuiling, roken en een verhoogde levensverwachting. De meest voorkomende kanker is
longkanker, borstkanker, darmkanker en prostaatkanker. Het is een ouderdomsziekte, waarbij
we zien dat 65 of ouder verantwoordelijk is voor 65,3% van de kankergevallen.
The biology of cancer
Mensen op leeftijd hebben een grotere accumulatie van DNA-schade dan anderen. Deze
schade wordt niet hersteld door de normale herstel mechanismen. Op deze manieren
onderscheiden we een aantal hallmarks die hierbij horen. Dit noemen we de 10 hallmarks;
, 1. Het ontwijken van groeiremmers; tumorcellen worden vaak niet herkend door het
immuunsysteem, dit door 2 redenen.
- Het lukt niet om moleculen zoals HLA en B7 te uiten die nodig zijn voor de
activatie van cytotoxische T-lymfocyten.
- Het actief afgeven van immunosuppressieve cytokinen met zo gegeneraliseerde
immunosuppressie.
2. Inductie van angiogenese; wanneer tumoren groter raken, remt hun groei ook af. Het
uitgroeien van de bloedvoorziening is hier een belangrijke factor voor. De angiogenese
wordt ondersteund door afgifte van VEGF’s, afkomstig van tumor- en ontstekingscellen.
3. Invasie en metastase;
4. Deregulatie van cellulaire energie
5. Resistentie tegen celdood
6. Genoom instabiliteit en mutatie
7. Tumoren supportende inflammatie
8. Het mogelijk maken van replicatieve onsterfelijkheid
9. Vermijden van immuunsystemen
10. Proliferatieve signalering
The symptomatic patient with cancer
Vaak presenteren mensen zich met specifieke locatie klachten van de tumor zoals pijn en
zwellingen. De symptomen nemen toe met de tijd en reageren niet op antibiotica. Echter zoeken
de meeste mensen pas hulp bij de non-specifieke en systemische symptomen; gewichtsverlies,
nachtzweet, koorts, vermoeidheid en terugkerende infecties. Daarnaast wordt de diagnose bij
een deel van de mensen per toeval gesteld. Er lijkt een verband te zitten tussen een verhoogde
incidentie van stollingsproblemen (PE, DVT) en kanker. Cachexie wordt veroorzaakt door de
combinatie van verlies in eetlust en de afgifte van chemokines. De kanker-gerelateerde
immunosuppressie kan leiden tot reactivatie van latente infecties zoals TBC.
Serum markers
Tumormarkers zijn intracellulaire eiwitten die vrijkomen in de circulatie en zo gedetecteerd
worden. Vanwege de hoge vals-positieven etc is het geen diagnose. Het wordt voornamelijk
gebruikt om te monitoren hoe een kanker reageert op behandeling.
Biopsie en histologische examinatie
Om de diagnose en het beleid te kunnen bepalen is een biopsie van het weefsel een vereiste.
Deze kunnen op verschillende manieren worden afgenomen, waarna ze morfologisch
beoordeeld worden ten opzichte van benigne cellen. Ook wordt de mate van differentiatie
bekeken; een goed gedefinieerde tumor heeft een betere prognose dan een slecht
gedefinieerde.
Principles of cancer treatment
Doel van behandeling
Voor de meeste solide tumoren is lokale controle nodig, maar vaak niet voldoende bij
systemische ziekte. De prognose is dan ook erg afhankelijk van het tijdstip van behandeling. Dit
om het succes van lokale behandeling te vergroten en effectieve systemische respons. Grote
metastases van solide tumoren zijn lastig te behandelen. De micro metastasen kunnen
behandeld worden met adjuvante systemische therapie. Dit geeft bij 10-20% van de patiënten
genezing na een operatie. We kunnen behandeling opdelen in 2 groepen;
, - Adjuvante therapie; behandeling die gegeven wordt zonder aanwezigheid van
macroscopische metastases. Vaak is het nodig om terugkerende micrometastases te
voorkomen na een primaire behandeling.
- Neo-adjuvante therapie wordt gegeven voor de primaire behandeling (chirurgie). Deze
behandeling heeft 2 doelen; het voorkomen van micrometastases in een vroeg stadium
én het doen krimpen van de tumor, zodat excisie makkelijker wordt.
Voordat een keuze over behandeling gemaakt kan worden, is stadiëring nodig. Niet alleen het
type tumor moet worden vastgesteld, maar ook de omvang en verspreiding ervan.
Principles of chemotherapy
Cytotoxische chemotherapie geeft systemische medicatie die directe cellulaire schade geeft.
Het doodt de cellen door de promotie van apoptose en necrose. Verschillende medicijnen
hebben hun eigen aangrijppunt in de celdelingscyclus. Omdat deze medicijnen niet kanker
specifiek zijn, is hun therapeutische werking erg nauw. Een afweging tussen effectieve
behandeling van kanker en normale weefselschade is belangrijk. De dosering van
chemotherapie is beperkt door de tolerantie van normaal weefsel, vooral in de proliferatievere
weefsels zoals mucosa, beenmerg en GI. De huidige middelen werken vaak in op de specifieke
cel defecten bij kanker. Omdat tumoren snel resistentie opbouwen tegen een enkel middel,
worden er vaak meerdere middelen gecombineerd met elkaar. De chemotherapie wordt voor
een aantal dagen gegeven, waarna er een periode van rust is. Dit stelt het gezonde weefsel in
staat om te herstellen, gezien dit sneller geneest dan het kankerweefsel.
Classificatie van cytotoxische medicijnen
● DNA-beschadigende medicatie
- Alkylating agents
- Platinum compounds
● Antimetabolieten
- Foliumzuur antagonisten
- Pyrimidine antagonisten
- Arabinosides
- Purine antagonisten
● DNA herstel inhibitors
- Epipodofyllotoxines
- Cytotoxische antibiotica
Bijwerkingen van chemotherapie
Omdat chemotherapie ook inwerkt op het normale, gezonde weefsel, zien we vrij veel
bijwerkingen. De 5 meest voorkomende bijwerkingen zijn braken, haarverlies, vermoeidheid,
myelosuppressie en mucositis. De bijwerkingen zijn erg dose-afhankelijk.
Veel voorkomende bijwerkingen
- Extravasatie van intraveneuze middelen; wanneer cytotoxische medicatie buiten de
bloedvaten terechtkomt kan dit hevige weefsel necrose geven.
- Misselijkheid en braken; deze klachten zien we vooral bij platinum analogen. Dit kan bij
75% voorkomen worden door gebruik van anti-emitica.
- Effect op haar, huid en nagels; veel cytotoxische medicatie leidt tot haarverlies. Koeling
van de hoofdhuid kan dit soms voorkomen. Op de nagels zijn witte randen zichtbaar, die
wijzen op de remming van proliferatieve weefsels tijdens de chemocyclus.
, - Vermoeidheid
- Beenmergsuppressie en immunosuppressie; cytotoxica geeft ook remming op de
productie van RBC’s, WBC’s en plaatjes. Dit geeft een hoger bloedingsrisico, anemie en
een gevaar door het verhoogde infectierisico.
- Mucositis; deze klachten zien we door de kwetsbaarheid van het sensitieve mucosa
weefsel. Het geeft hevige pijn in de orofaryngeale regio en problemen met slikken en
eten.
Andere toxiciteiten
- Cardiotoxiciteit; dit is een zeldzame bijwerking die we vooral bij anthracyclines zien.
Door hun dosis binnen de veilige waarden te houden kan dit grotendeels voorkomen
worden.
- Neurotoxiciteit; deze klachten zijn vaak slechts gedeeltelijk omkeerbaar.
- Nefrotoxiciteit; cisplatine en methotrexaat kunnen nierschade geven. Dit kan voorkomen
worden door monitoring en een goede diurese.
- Secundaire maligniteiten; doordat de medicatie een mutageen potentieel heeft kan het
leiden tot de ontwikkeling van secundaire maligniteiten. Dit is vaak acute leukemie.
Principes van endocriene therapie
Oestrogenen kunnen stimulatie geven in de groei bij borst en endometriale kanker. Hetzelfde
geldt voor androgenen bij prostaatkanker. Verwijdering van deze groeifactoren kan leiden tot
apoptose en zo regressie van de kanker. Het kan zowel curatief als palliatief ingezet worden.
Principes van biologische en targeted therapie
Immunotherapie
Bepaalde antigenen die specifiek zijn voor kankergenen zijn gebruikt voor tumor vaccinaties. Dit
samen met manipulatie van het immuunsysteem om tolerantie te overkomen.
● Inferferonen; IFN-a medieert de cellulaire immuunrespons.
● Interleukines; IL-2 geeft activatie van T-cellen
● Immune checkpoint inhibitors; deze MAb spelen in op de relatie tussen T-cellen en de
APC’s. Het zorgt o.a. Voor de upregulatie van T-cel responsen op CTLA4. Daarnaast
geven ze remming op PD1 en PD-L1.
● Immunomodulatoire medicatie
Targeted therapie
Hieronder vallen de MAb’s, receptor kinase inhibitors en small molecular receptor blockers.
● Monoklonale antilichamen; deze antilichamen, gericht tegen tumorceloppervlakte
antigenen, hebben een aantal functies.
- Dragermolecuul om toxinen of radio isotopen naar de tumorcellen te brengen.
- Anti-groeifactoren
● Intracellulaire signal inhibitors; verstoren de communicatie binnen de cel.
