kinder- en jeugdpsychiatrie
inleiding kinder- en jeugdpsychiatrie
1. KINDER- EN JEUGDPSYCHOPATHOLOGIE
• studie van kennis en praktijk mbt psychiatrische beelden van 0-18 jaar
• meer en meer ook inclusief de transitieleeftijd (“JOVO” = jongvolwassenen tem 23j)
o neurobiologisch bekeken zijn hersenen nog in ontwikkeling tot midden 20
o tot deze leeftijd zijn klinische beelden nog heel veranderlijk
§ ook vaak nog niet herkenbaar of niet duidelijk afgelijnd
§ met een mengeling aan symptomen en overlap tussen beelden
o actueel vraagstuk: is het beter om jongvolwassenen op te nemen in een aparte
psychiatrie gespecialiseerd in transitieleeftijd (of: beter bij kinderen/volwassenen)?
§ wettelijk mag een meerderjarige (vanaf 18j) niet opgenomen worden in een
kinderpsychiatrisch bed (⟷ volwassenenpsychiatrie al toegankelijk vanaf 15j)
§ soms duidelijk aparte jongerenafdelingen, soms niet
• leeftijdsafh. nosologie1 en classificatie
o 0-5: DC 0-5
o 6-18-23-65-100: DSM 5
• kinderpsychiatrie = gezinspsychiatrie
o moeilijk voor een kind/jongere te zorgen zonder dat ouders ten minste gedeeltelijk
opgenomen worden in het nadenken over de problemen
§ OPGELET: nog steeds beroepsgeheim tov ouders bij wilsbekwame jongeren
§ wilsbekwaamheid: in staat alle consequenties van gedragingen te zien en
wetens en willens beslissingen nemen
- zelden bij 12-jarigen (vb: weten niet welke therapie ze ‘willen’)
- idem voor 15-jarigen (cf. anti-houding naar omgeving)
§ DUS: beroepsgeheim vs totale autonomie jongere
§ rechten en plichten ouders: zorgen voor kind
o bv. 19j en slechte mentale toestand: ouders nog heel betrokken in leven en proces van
psychiatrie dus moeilijk voor te stellen dat jongere in volwassenenpsychiatrie terecht
zou komen —> transitiepsychiatrie: samenwerking tussen kinderen- en volwassenen
psychiatrie
§ deze samenwerking ook bij zeer jonge kinderen / voor de geboorte indien
bezorgdheden omtrent ouderschap (“risicozwangerschap”) – cf. infra
1
nosologie: de medische wetenschap die zich bezighoudt met de classificatie, indeling en systematisering van aandoeningen
1
,kinder- en jeugdpsychiatrie
1.1 gedeelde domeinen met volwassenenpsychiatrie
• kennisdeling (methodieken, therapieën, …): dezelfde hersenen
• transitiepsychiatrie
• peripartale psychiatrie / infantpsychiatrie (= parent-infant mental health): pasgeboren kind
met problemen die vermoedelijk mentaal zijn (spanning met ouders)
• KOPP problematieken (Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen)
o kindreflex: helpt hulpverleners verontrustende gezinssituaties te detecteren
o vb: volwassen vrouw opgenomen in psychiatrie -> verplicht vraag stellen of ze kinderen
heeft -> minstens een gesprek over ouderschap -> durven afvragen wat het e@ect van
symptomen ouder op kind is -> inschatten of al dan niet gevaarlijke situatie
belangrijk verschil: in kinderpsychiatrie vaak te maken met gebeurtenissen die veel impact hebben op
ontwikkeling, persoonlijkheid in het hier en nu (bv. kindermishandeling) ⟷ in volwassenenpsychiatrie
vaker geconfronteerd met verkeerde coping strategieën mbt gebeurtenissen uit het verleden
1.2 ontwikkeling centraal
• vnl. hersenontwikkeling (andere mogelijkheden/limieten afh. van leeftijd)
• nature-nurture transactionaliteit
o “use it or lose it” principe
o gen-omgevingsinteracties
§ soms een dubbele dosis
§ vb: verslavingsgenen van ouders én opgroeien in omgeving met veel alcohol
§ verschillende kwetsbaarheden: niet iedereen is even gevoelig voor…
o DOEL eerstelijnspsychologie: transactionaliteit (GxE) verminderen/tegengaan
• ontwikkelingsdomeinen: psychomotorisch, socio-emotioneel, cognitief, moreel, identiteit
1.2.1 functie van vraag en aanbod
2. HISTORIEK
veranderende positie van het kind doorheen de geschiedenis: kinderen tegenwoordig redelijk machtig
OUDE GRIEKEN
• kind heeft bijzondere positie
• kind heeft bescherming nodig
• theorie Plato: verwenning -> prikkelbaarheid, tirannie -> somberheid
MIDDELEEUWEN
• ambivalentie tov “kind”: een kleine volwassene met economische waarde (lagere
klassen) maar toch ook spel (hogere klassen)
• vnl. ernstige disciplinering en tuchtiging (nu mishandeling)
VERLICHTING
• pedagogische theorieën
• theorie Rousseau: opvoeding en onderwijs belangrijker dan economisch nut
• ontstaan ontwikkelingsgericht leren
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE BEHANDELING
•Itard,
“Mémoire et Rapport sur Victor de l’Aveyron”
•1801
wolvenkind, vijf jaar opvoedingstraining
o enigszins gesocialiseerd maar geen taal verworven
o nature vs nurture discussie
2
,kinder- en jeugdpsychiatrie
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE BESCHRIJVING
Hokman, • “Der Struwwelpeter”
1845 • gedichten over hoe wangedrag zal leiden tot nefaste consequenties
• (= kinderpsychiatrische problematieken)
Freud, • psycho-analyse van Hans: oedipus-complex, castratieangst, agressie, fobie, …
1909 • adviezen aan vader = eerste mediatietherapie: diagnose en behandeling via ouders
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE LEERBOEKEN
EERSTE KINDERSYCHIATRISCHE HULPVERLENINGSCENTRA
3. CLASSIFICATIE
3.1 van DSM-IV naar DSM-V
• psychiatrische beelden vaak gelijkaardig (depressie bij jongeren ≈ depressie bij volwassenen)
• exit hoofdstuk “Disorders usually first diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence”
o één hoofdstuk met alle kinderpsychiatrische beelden
o deze ordening werd verlaten
o nu: per aandoening subcategorieën chronologisch geordend
• hoofdstukken “ontwikkelingschronologisch” geordend (inter & intra)
o illustratie angststoornissen: separatieangststoornis (typisch kinderen, niet op 60 jaar)
-> selectief mutisme -> specifieke fobie -> sociale angststoornis -> paniekstoornis ->
gegeneraliseerde angststoornis -> angststoornis door middel
• nieuwe hoofdstukken
o neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (ADHD, autisme, …)
o disruptieve-, impulscontrole-, gedragsstoornissen
• verlaten van meerassige beoordeling (= multi-axiaal systeem)
o in DSM-IV: vijf assen invullen
o in DSM-V: as IV ‘psychosociale en omgevingsproblemen’ vervangen door gebruik van V-
codes (relatieproblemen, mishandeling, problemen met onderwijs, …)
§ PROBLEEM: aspecten van nurture nu niet meer benoemd
§ geen focus meer op context van kind
3.2 classificatie DC 0-5
“Diagnostic Classification of mental health & developmental disorders of infancy & early childhood”
• 1994: DC zero to three à 2016: DC zero to five
• classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen in baby- en vroege kindertijd
• wel meerassige benadering
4. NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELING
normale ontwikkeling: het bereiken van bep. ijkingspunten van fysieke, cognitieve, linguïstische en
socio-emotionele ontwikkeling rond bep. tijdstippen (vb: op 12m trial-and-error leren)
• ontwikkeling gedreven door transactionele processen
o uitwisseling genen – neuronen – gedrag – omgeving
o vb: gedrag kind (verlegen vs durfal) lokt andere opvoedingsgedrag uit bij ouders
o ondanks dat alle individuen uniek zijn, zit die uniciteit maar op een beperkt % van DNA
• rond de geboorte ligt # hersencellen vast
o synaptogenese : uitgroei van dendrieten die verbindingen aangaan
o myelinisatie : isoleren van de dendrieten zodat prikkeloverdracht sneller kan
o synaptic pruning : snoeien van dendrieten die overbodig zijn geworden
3
,kinder- en jeugdpsychiatrie
§ op 3j heeft elk neuron 15.000 verbindingen
§ connecties die veel gebruikt worden overleven, anderen sterven af (apoptose)
§ afh. van gewoontegedrag
• zonder stimulatie (bv. verwaarlozing) kunnen hersenen zich niet goed ontwikkelen
• hersenontwikkeling verloopt automatisch en universeel
o logisch: eerst autonoom zenuwstelsel (in leven blijven: ademen, hartslag) -> sensorisch
-> motorisch -> emotioneel -> cognitief
• kritische en sensitieve leerperiodes
o kritische periode: je moet iets op een bep. leeftijd leren (vb: lui oog)
o sensitieve periode: je kan iets het best op een bep. leeftijd leren (vb: skiën)
o cf. “wolfskinderen” die taal pas later aangeboden krijgen, zullen dit nooit kunnen leren
o MAAR: niet overdrijven (kleuters kunnen niet alles zomaar leren)
§ vnl. passief leren
§ vb: Franse lessen in kleuterschool -> paar uurtjes per week onvoldoende
5. NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN
categoriaal onderscheid ondertussen achterhaald, eerder gradaties van vaardigheden (bv. zoals de ene
sneller kan lopen dan de andere) —> “stoornis” niet per se aan de orde, vaak geen eenduidige oorzaak
NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN: GEMEENSCHAPPELIJKE KENMERKEN
• vroeg in de ontwikkeling
• ontwikkelings “achterstand”
o vaardigheden komen moeilijk of op een andere manier tot ontwikkeling én deze
achterstand leidt uiteindelijk tot moeilijkheden in het dagelijks leven door wat de
maatschappij van jou verwacht (anders niet problematisch)
• veroorzaken beperkingen: intelligentie, specifieke leerproblemen, communicatie, motorische
en executieve functies, sociale vaardigheden, …
• abnormale hersenontwikkeling wordt verondersteld
o objectieve variaties in hersenen als verklaring voor verschillen in functioneren
4
,kinder- en jeugdpsychiatrie
o eerder groepsverschillen: bv. hersenscans van groep jongeren die bep. denkvermogen
wel beheersen vs hersenscans van groep jongeren met ADHD tijdens een denkopdracht:
verschillen in functioneren (dus geen duidelijk “letsel” zoals een ongeval)
• vaak familiaal voorkomen
• meer bij jongens
o toch beide geslachten even vaak gediagnosticeerd omdat meisjes gevoeliger zijn voor
andere problematieken
• komen vaak samen voor…
o gedeelde genetische oorzaken
§ dezelfde genen (pleiotropy) die verschillende problemen kunnen veroorzaken of
genen die dicht bij elkaar liggen (linkage) en samen worden doorgegeven
o GxG interactie: cascade reactie
§ het ene gen is verantwoordelijk voor de ene problematiek en kan ergens op een
ander gen iets in gang zetten waardoor ook andere problematiek tot uiting komt
o gedeelde omgevingsfactoren (lage SES: grotere kans op ontwikkeling problematieken)
o selectieve koppeling – assortative mating fenomeen
o gevolgen van overlap: eenzelfde kind kan verschillende diagnoses krijgen naargelang de
toevallige hulpverlener
§ andere diagnose owv bril waaruit opleiding kijkt
§ schoolpsycholoog: dyslexie ↔ logopedist: taalstoornis ↔ psychiater: autisme
§ goede diagnostiek = multidisciplinair = betrouwbaarheid verhogen
• sommige problematieken beter gekend dan andere
o diagnose van autisme kent een forse opgang
o niet alleen hulpverleners maar ook patiënten zelf herkennen symptomen sneller
o wetenschappelijke wereld kijkt bv. sneller door bril van autisme dan dyscalculie
6. VAN STOORNIS NAAR NEURODIVERSITEIT
recent een conceptuele paradigmaverschuiving
neurodiversiteitsparadigma ontkent niet het ‘anders’ zijn of de neurobiologische variatie
• stoornisparadigma: “dis”functioneren, fout functioneren, brein doet niet wat het moet doen
o zorg verlenen is in deze context de persoon proberen te veranderen
• ⟷ “neurodivers” brein: anders functionerend brein, andere manier van denken, voelen, doen
o niet meer interveniëren op niveau van individu, maar in omgeving: een omgeving creëren
waarin neurodiverse mensen ook nuttig en nodig kunnen zijn en ook mogelijkheden
krijgen om de vaardigheden die ze wel hebben zo goed mogelijk te ontwikkelen
o streven naar een inclusieve maatschappij
5
,kinder- en jeugdpsychiatrie
• neurodiversiteitsparadigma hekelt het stellen ve diagnose als representatie van het
stoornisdenken (“stoornis” is devaluerend)
o dat iemand als onvolwaardig duidt
o dat impliceert dat iemand moet veranderen om in de maatschappij te passen
• ziet diagnose en behandeling niet als poging om te helpen, maar als…
o sociale norm die wordt opgedrongen
o stigmatiserend
o essentiële ongelijkwaardigheid
7. DIAGNOSE EN STIGMA
VRAAG: is gradatie van problemen zo ernstig dat een diagnose – en label – nodig is dwz kan helpen
(kan een diagnose jouw levenskwaliteit verbeteren?)
• diagnoses zijn altijd helpend bedoeld geweest, maar zijn toch stigma’s geworden
o hebben een negatieve bijklank en impliceren een negatief waardeoordeel
• paradox: door het feit dat de ziektebeelden beter bekend geraakt zijn, en meer mensen zich
hierin herkennen: lichtere situaties krijgen nu ook al een diagnose
• zijn de voor- en nadelen diagnose verenigbaar?
• niet per se abnormaal, maar mensen die aan het uiterste zitten van normale variatie
o cf. lengte: er zijn kleine en grote mensen maar niet iedereen heeft hulp nodig en er ligt
niet altijd een neurobiologische oorzaak aan de basis
• diagnose in tijden van neurodiversiteit:
o hulp bieden als die gevraagd wordt
o focussen op sterktes
o perspectief van kind/jongeren uitvoerig en steeds opnieuw bevragen
o verwachtingen en mogelijkheden steeds opnieuw tegenover elkaar afwegen
o maximale acceptatie, naast veranderingsgerichtheid
o stigma bespreken (zelfstigma, peer stigma, public stigma, etc..)
8. EPIDEMIOLOGISCHE CIJFERS
• nood aan taal om in gradaties te spreken en hulpverlening in gradaties aan te bieden
o bv. heel depressief vs een beetje depressief
o cf. eerstelijnspsychologen met focus op lichte tot matige psychologische moeilijkheden
en als doel preventie
• MAAR je moet aan bep. ernstcriteria voldoen voordat je de diagnose krijgt
• DUS: iemand die hier net onder zit heeft vaak toch ook heel wat problemen en nood aan hulp
o 13,4% van kinderen wereldwijd voldoet aan criteria voor een of andere diagnose
§ ernstige gevallen die leiden tot dagelijks disfunctioneren
§ MAAR: nog veel anderen die eigenlijk wel hulp kunnen gebruiken
o krijgt iedereen hulp? hebben we voldoende middelen? nuttig om hierin te investeren?
6
,kinder- en jeugdpsychiatrie
o intentie is preventie: ervoor zorgen dat er minder echt ernstige gevallen zich ontwikkelen
maar… hierdoor moeten de huidige zware gevallen aan hulp inboeten
• DUS: uitspraken zoals epidemiologische cijfers zijn bedenkelijk
• BELGISCHE EPIDEMIOLOGISCHE CIJFERS
o gezondheidsenquête 2018: voor het eerst GG bevraagd bij kinderen 2-18
o 30% minstens één stoornis – 18% één probleem – 12% >één probleem
o Wallonië > Vlaanderen (UITZ: ADHD)
o protectief: ouders hoger opgeleid en tweeoudergezin
• alsmaar toenemende noden: jongeren als spiegel voor de maatschappij
o het zijn vaak omgevingsfactoren in de maatschappij die stoornissen mee veroorzaken
o ALTIJD samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren
o medicalisering niet altijd op z’n plaats
o mogelijke oplossing: maatschappij veranderen zodanig dat minder mensen mentale
moeilijkheden ervaren
• noden vs aanbod
o voor 1 op 2 minderjarigen met ernstige psychische problemen is er geen zorgaanbod
o en het bestaande aanbod is te weinig intensief om ekectief te kunnen zijn
• helft van alle psychische problemen begint onder 18j
o elke problematiek kent eigen leeftijdsrange waarin het tot uiting komt (‘piekleeftijd’)
o onder 18j heeft helft van alle psychiatrische problematieken zich al één keer voorgedaan
o DUS preventie en tijdig ingrijpen gebeurt op kinder- en jongerenleeftijd
7
,kinder- en jeugdpsychiatrie
autismespectrumstoornis (ASS)
1. HISTORIEK
DSM-I, 1952 “schizophrenic reaction in childhood”
DSM-III, 1980 “autism in childhood”
DSM-IV, 1994 “pervasieve ontwikkelingsstoornissen”
Leo Kanner • “volledig in zichzelf gekeerd”
• constitutioneel (ingebakken in het kind)
• vroegkinderlijk
• laag IQ
• ≈ kernautisme
Hans Asperger • “kleine professors”
• bevreemdend contact
• specifieke kennis
• ≈ Asperger syndroom
DSM-V, 2013 “autismespectrumstoornis”
2. PREVALENTIE
• op dit moment diagnose uitgebreid tot lichtere vormen
• vroeger een uiterst zeldzaam beeld (nu ruim 1%)
• kernsymptomen:
(1) deficiëntie in sociale communicatie en sociale interactie
(2) beperkte repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten
• prevalentie blijft stijgen
o verklaringen: oudere ouders, overleving premature en hoog-risico baby’s, vroegdetectie
autisme en hoger IQ en VOORAL bredere diagnostische criteria en betere herkenning
3. SYMPTOMEN
KERNSYMPTOMEN
(1) deficiëntie in sociale communicatie en sociale interactie in 3 domeinen:
a. in sociaal-emotionele wederkerigheid
§ eenrichtingsverkeer: onvermogen bij/tot contact, gesprek, delen van interesses
§ persoon praat met andere persoon vanuit wat hem/haar interesseert en waar
hij/zij over wil spreken – vangt niet of te weinig belangen van andere persoon op
b. in non-verbaal communicatief gedrag
§ abnormaal oogcontact, weinig non-verbale ondersteuning, gebrek aan mimiek
c. in ontwikkelen, onderhouden, begrijpen van sociale relaties
§ minder belang aan relaties, onafgestemde reacties, moeilijker om vrienden te
maken/houden
(2) beperkte en repetitieve gedragingen, interesses: min. 2 van volgende:
a. stereotiepe bewegingen, gebruik van voorwerpen, echolalie2, idiosyncrasieën3
§ een bep. beweging of klankproductie die voor hen aangenaam zijn
§ vb: fladderen, schudden, teenlopen, rond as spinnen, …
§ vb: deurtje van speelgoedauto continu open en dicht doen, speelgoed ordenen
2
echolalie: het herhalen van bep. woorden of klanken
3
idiosyncrasie: het gebruik van eigen woorden, metaforen of uitdrukkingen die alleen voor de persoon zelf logisch zijn
8
,kinder- en jeugdpsychiatrie
b. hardnekkige routines, inflexibiliteit tav veranderingen, rigide denkpatronen, eetgedrag,…
c. uiterst intense interesses of preoccupaties
d. hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels (cf. texturen voedsel)
(3) vanaf vroege ontwikkeling, maar soms pas tot uiting als sociale eisen vaardigheden overstijgen
(4) lijdensdruk of beperkingen (vb: je kan niets nieuws leren op school wegens rigide denkpatroon)
SPECIFICATIES
— met/zonder verstandelijke beperking (30-40%)
— met/zonder taalstoornis
— met/zonder genetische aandoening
— met/zonder comorbide ontwikkelingsstoornis (ADHD 25%, Tics 10%)
— met/zonder katatonie4
voorbeelden van recent onderzoek aan KUL
individuals with ASD have intact neurocognitive individuals with ASD are able to detect faces in a
representations of socio-a8ective touching, but less stream of objects, but have di8iculties in the detection
embodied representation (knowing, not feeling) of small changes in identity or expression
4. AUTISME SPECTRUM
spectrum ≠ continuüm (diagnose vanaf een bep. ernstgradatie)
spectrum = diversiteit aan presentaties (brede variatie van mogelijke verschijningsvormen)
4
katatonie: ernstige bewegingsreductie, bevroren in bep. houding en niet vloeiend kunnen overgaan in volgende beweging
9
, kinder- en jeugdpsychiatrie
4.1 mate van ernst: hoeveel ondersteuning nodig?
5. VROEGE TEKENS VAN AUTISME
1-2 JAAR
• lacht NIET (terug) naar volwassenen (= sociale glimlach)
• zoekt de ogen van anderen NIET
• GEEN specifieke aandacht voor biologische beweging
o geen automatische voorkeur voor dieren en mensen
o geen onderscheid tussen biologische beweging vs machine
• reageert NIET op eigen naam
• brabbelt weinig of NIET
• GEEN “joint attention”: uitwisselen van blikken en zoeken van gedeelde aandacht
o kernobservatie bij zeer jonge kinderen met autisme
o als twee personen gewild samen aandacht geven aan eenzelfde iets met als doel
interactie en uitwisseling te hebben met elkaar
§ zowel zelf initiëren als reageren op verzoek van anderen
§ samen met anderen naar een object kijken
§ aandacht verplaatsen tussen speeltje en sociale partner
§ blik of wijzen van sociale partner volgen
§ aandacht van sociale partner trekken
§ gevoelens over dezelfde activiteit delen
• betrekt volwassene NIET bij spel
• weinig imitatiegedrag
PEUTERS/KLEUTERS
• weinig non-verbale ondersteuning van taal
• weinig mimiek
• geen soepel taalgebruik – mogelijk taalachterstand
• eenrichtingsverkeer in gesprek
• liever alleen spelen, snel overprikkeld
• weinig fantasiespel (weinig variatie en moeite met doen alsof)
• stimulus overselectiviteit (aandacht voor specifieke details)
• meer repetitief (spel)gedrag, routines
• obsessieve interesses
10
inleiding kinder- en jeugdpsychiatrie
1. KINDER- EN JEUGDPSYCHOPATHOLOGIE
• studie van kennis en praktijk mbt psychiatrische beelden van 0-18 jaar
• meer en meer ook inclusief de transitieleeftijd (“JOVO” = jongvolwassenen tem 23j)
o neurobiologisch bekeken zijn hersenen nog in ontwikkeling tot midden 20
o tot deze leeftijd zijn klinische beelden nog heel veranderlijk
§ ook vaak nog niet herkenbaar of niet duidelijk afgelijnd
§ met een mengeling aan symptomen en overlap tussen beelden
o actueel vraagstuk: is het beter om jongvolwassenen op te nemen in een aparte
psychiatrie gespecialiseerd in transitieleeftijd (of: beter bij kinderen/volwassenen)?
§ wettelijk mag een meerderjarige (vanaf 18j) niet opgenomen worden in een
kinderpsychiatrisch bed (⟷ volwassenenpsychiatrie al toegankelijk vanaf 15j)
§ soms duidelijk aparte jongerenafdelingen, soms niet
• leeftijdsafh. nosologie1 en classificatie
o 0-5: DC 0-5
o 6-18-23-65-100: DSM 5
• kinderpsychiatrie = gezinspsychiatrie
o moeilijk voor een kind/jongere te zorgen zonder dat ouders ten minste gedeeltelijk
opgenomen worden in het nadenken over de problemen
§ OPGELET: nog steeds beroepsgeheim tov ouders bij wilsbekwame jongeren
§ wilsbekwaamheid: in staat alle consequenties van gedragingen te zien en
wetens en willens beslissingen nemen
- zelden bij 12-jarigen (vb: weten niet welke therapie ze ‘willen’)
- idem voor 15-jarigen (cf. anti-houding naar omgeving)
§ DUS: beroepsgeheim vs totale autonomie jongere
§ rechten en plichten ouders: zorgen voor kind
o bv. 19j en slechte mentale toestand: ouders nog heel betrokken in leven en proces van
psychiatrie dus moeilijk voor te stellen dat jongere in volwassenenpsychiatrie terecht
zou komen —> transitiepsychiatrie: samenwerking tussen kinderen- en volwassenen
psychiatrie
§ deze samenwerking ook bij zeer jonge kinderen / voor de geboorte indien
bezorgdheden omtrent ouderschap (“risicozwangerschap”) – cf. infra
1
nosologie: de medische wetenschap die zich bezighoudt met de classificatie, indeling en systematisering van aandoeningen
1
,kinder- en jeugdpsychiatrie
1.1 gedeelde domeinen met volwassenenpsychiatrie
• kennisdeling (methodieken, therapieën, …): dezelfde hersenen
• transitiepsychiatrie
• peripartale psychiatrie / infantpsychiatrie (= parent-infant mental health): pasgeboren kind
met problemen die vermoedelijk mentaal zijn (spanning met ouders)
• KOPP problematieken (Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen)
o kindreflex: helpt hulpverleners verontrustende gezinssituaties te detecteren
o vb: volwassen vrouw opgenomen in psychiatrie -> verplicht vraag stellen of ze kinderen
heeft -> minstens een gesprek over ouderschap -> durven afvragen wat het e@ect van
symptomen ouder op kind is -> inschatten of al dan niet gevaarlijke situatie
belangrijk verschil: in kinderpsychiatrie vaak te maken met gebeurtenissen die veel impact hebben op
ontwikkeling, persoonlijkheid in het hier en nu (bv. kindermishandeling) ⟷ in volwassenenpsychiatrie
vaker geconfronteerd met verkeerde coping strategieën mbt gebeurtenissen uit het verleden
1.2 ontwikkeling centraal
• vnl. hersenontwikkeling (andere mogelijkheden/limieten afh. van leeftijd)
• nature-nurture transactionaliteit
o “use it or lose it” principe
o gen-omgevingsinteracties
§ soms een dubbele dosis
§ vb: verslavingsgenen van ouders én opgroeien in omgeving met veel alcohol
§ verschillende kwetsbaarheden: niet iedereen is even gevoelig voor…
o DOEL eerstelijnspsychologie: transactionaliteit (GxE) verminderen/tegengaan
• ontwikkelingsdomeinen: psychomotorisch, socio-emotioneel, cognitief, moreel, identiteit
1.2.1 functie van vraag en aanbod
2. HISTORIEK
veranderende positie van het kind doorheen de geschiedenis: kinderen tegenwoordig redelijk machtig
OUDE GRIEKEN
• kind heeft bijzondere positie
• kind heeft bescherming nodig
• theorie Plato: verwenning -> prikkelbaarheid, tirannie -> somberheid
MIDDELEEUWEN
• ambivalentie tov “kind”: een kleine volwassene met economische waarde (lagere
klassen) maar toch ook spel (hogere klassen)
• vnl. ernstige disciplinering en tuchtiging (nu mishandeling)
VERLICHTING
• pedagogische theorieën
• theorie Rousseau: opvoeding en onderwijs belangrijker dan economisch nut
• ontstaan ontwikkelingsgericht leren
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE BEHANDELING
•Itard,
“Mémoire et Rapport sur Victor de l’Aveyron”
•1801
wolvenkind, vijf jaar opvoedingstraining
o enigszins gesocialiseerd maar geen taal verworven
o nature vs nurture discussie
2
,kinder- en jeugdpsychiatrie
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE BESCHRIJVING
Hokman, • “Der Struwwelpeter”
1845 • gedichten over hoe wangedrag zal leiden tot nefaste consequenties
• (= kinderpsychiatrische problematieken)
Freud, • psycho-analyse van Hans: oedipus-complex, castratieangst, agressie, fobie, …
1909 • adviezen aan vader = eerste mediatietherapie: diagnose en behandeling via ouders
EERSTE KINDERPSYCHIATRISCHE LEERBOEKEN
EERSTE KINDERSYCHIATRISCHE HULPVERLENINGSCENTRA
3. CLASSIFICATIE
3.1 van DSM-IV naar DSM-V
• psychiatrische beelden vaak gelijkaardig (depressie bij jongeren ≈ depressie bij volwassenen)
• exit hoofdstuk “Disorders usually first diagnosed in Infancy, Childhood or Adolescence”
o één hoofdstuk met alle kinderpsychiatrische beelden
o deze ordening werd verlaten
o nu: per aandoening subcategorieën chronologisch geordend
• hoofdstukken “ontwikkelingschronologisch” geordend (inter & intra)
o illustratie angststoornissen: separatieangststoornis (typisch kinderen, niet op 60 jaar)
-> selectief mutisme -> specifieke fobie -> sociale angststoornis -> paniekstoornis ->
gegeneraliseerde angststoornis -> angststoornis door middel
• nieuwe hoofdstukken
o neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (ADHD, autisme, …)
o disruptieve-, impulscontrole-, gedragsstoornissen
• verlaten van meerassige beoordeling (= multi-axiaal systeem)
o in DSM-IV: vijf assen invullen
o in DSM-V: as IV ‘psychosociale en omgevingsproblemen’ vervangen door gebruik van V-
codes (relatieproblemen, mishandeling, problemen met onderwijs, …)
§ PROBLEEM: aspecten van nurture nu niet meer benoemd
§ geen focus meer op context van kind
3.2 classificatie DC 0-5
“Diagnostic Classification of mental health & developmental disorders of infancy & early childhood”
• 1994: DC zero to three à 2016: DC zero to five
• classificatie van psychische en ontwikkelingsstoornissen in baby- en vroege kindertijd
• wel meerassige benadering
4. NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELING
normale ontwikkeling: het bereiken van bep. ijkingspunten van fysieke, cognitieve, linguïstische en
socio-emotionele ontwikkeling rond bep. tijdstippen (vb: op 12m trial-and-error leren)
• ontwikkeling gedreven door transactionele processen
o uitwisseling genen – neuronen – gedrag – omgeving
o vb: gedrag kind (verlegen vs durfal) lokt andere opvoedingsgedrag uit bij ouders
o ondanks dat alle individuen uniek zijn, zit die uniciteit maar op een beperkt % van DNA
• rond de geboorte ligt # hersencellen vast
o synaptogenese : uitgroei van dendrieten die verbindingen aangaan
o myelinisatie : isoleren van de dendrieten zodat prikkeloverdracht sneller kan
o synaptic pruning : snoeien van dendrieten die overbodig zijn geworden
3
,kinder- en jeugdpsychiatrie
§ op 3j heeft elk neuron 15.000 verbindingen
§ connecties die veel gebruikt worden overleven, anderen sterven af (apoptose)
§ afh. van gewoontegedrag
• zonder stimulatie (bv. verwaarlozing) kunnen hersenen zich niet goed ontwikkelen
• hersenontwikkeling verloopt automatisch en universeel
o logisch: eerst autonoom zenuwstelsel (in leven blijven: ademen, hartslag) -> sensorisch
-> motorisch -> emotioneel -> cognitief
• kritische en sensitieve leerperiodes
o kritische periode: je moet iets op een bep. leeftijd leren (vb: lui oog)
o sensitieve periode: je kan iets het best op een bep. leeftijd leren (vb: skiën)
o cf. “wolfskinderen” die taal pas later aangeboden krijgen, zullen dit nooit kunnen leren
o MAAR: niet overdrijven (kleuters kunnen niet alles zomaar leren)
§ vnl. passief leren
§ vb: Franse lessen in kleuterschool -> paar uurtjes per week onvoldoende
5. NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN
categoriaal onderscheid ondertussen achterhaald, eerder gradaties van vaardigheden (bv. zoals de ene
sneller kan lopen dan de andere) —> “stoornis” niet per se aan de orde, vaak geen eenduidige oorzaak
NEUROBIOLOGISCHE ONTWIKKELINGSSTOORNISSEN: GEMEENSCHAPPELIJKE KENMERKEN
• vroeg in de ontwikkeling
• ontwikkelings “achterstand”
o vaardigheden komen moeilijk of op een andere manier tot ontwikkeling én deze
achterstand leidt uiteindelijk tot moeilijkheden in het dagelijks leven door wat de
maatschappij van jou verwacht (anders niet problematisch)
• veroorzaken beperkingen: intelligentie, specifieke leerproblemen, communicatie, motorische
en executieve functies, sociale vaardigheden, …
• abnormale hersenontwikkeling wordt verondersteld
o objectieve variaties in hersenen als verklaring voor verschillen in functioneren
4
,kinder- en jeugdpsychiatrie
o eerder groepsverschillen: bv. hersenscans van groep jongeren die bep. denkvermogen
wel beheersen vs hersenscans van groep jongeren met ADHD tijdens een denkopdracht:
verschillen in functioneren (dus geen duidelijk “letsel” zoals een ongeval)
• vaak familiaal voorkomen
• meer bij jongens
o toch beide geslachten even vaak gediagnosticeerd omdat meisjes gevoeliger zijn voor
andere problematieken
• komen vaak samen voor…
o gedeelde genetische oorzaken
§ dezelfde genen (pleiotropy) die verschillende problemen kunnen veroorzaken of
genen die dicht bij elkaar liggen (linkage) en samen worden doorgegeven
o GxG interactie: cascade reactie
§ het ene gen is verantwoordelijk voor de ene problematiek en kan ergens op een
ander gen iets in gang zetten waardoor ook andere problematiek tot uiting komt
o gedeelde omgevingsfactoren (lage SES: grotere kans op ontwikkeling problematieken)
o selectieve koppeling – assortative mating fenomeen
o gevolgen van overlap: eenzelfde kind kan verschillende diagnoses krijgen naargelang de
toevallige hulpverlener
§ andere diagnose owv bril waaruit opleiding kijkt
§ schoolpsycholoog: dyslexie ↔ logopedist: taalstoornis ↔ psychiater: autisme
§ goede diagnostiek = multidisciplinair = betrouwbaarheid verhogen
• sommige problematieken beter gekend dan andere
o diagnose van autisme kent een forse opgang
o niet alleen hulpverleners maar ook patiënten zelf herkennen symptomen sneller
o wetenschappelijke wereld kijkt bv. sneller door bril van autisme dan dyscalculie
6. VAN STOORNIS NAAR NEURODIVERSITEIT
recent een conceptuele paradigmaverschuiving
neurodiversiteitsparadigma ontkent niet het ‘anders’ zijn of de neurobiologische variatie
• stoornisparadigma: “dis”functioneren, fout functioneren, brein doet niet wat het moet doen
o zorg verlenen is in deze context de persoon proberen te veranderen
• ⟷ “neurodivers” brein: anders functionerend brein, andere manier van denken, voelen, doen
o niet meer interveniëren op niveau van individu, maar in omgeving: een omgeving creëren
waarin neurodiverse mensen ook nuttig en nodig kunnen zijn en ook mogelijkheden
krijgen om de vaardigheden die ze wel hebben zo goed mogelijk te ontwikkelen
o streven naar een inclusieve maatschappij
5
,kinder- en jeugdpsychiatrie
• neurodiversiteitsparadigma hekelt het stellen ve diagnose als representatie van het
stoornisdenken (“stoornis” is devaluerend)
o dat iemand als onvolwaardig duidt
o dat impliceert dat iemand moet veranderen om in de maatschappij te passen
• ziet diagnose en behandeling niet als poging om te helpen, maar als…
o sociale norm die wordt opgedrongen
o stigmatiserend
o essentiële ongelijkwaardigheid
7. DIAGNOSE EN STIGMA
VRAAG: is gradatie van problemen zo ernstig dat een diagnose – en label – nodig is dwz kan helpen
(kan een diagnose jouw levenskwaliteit verbeteren?)
• diagnoses zijn altijd helpend bedoeld geweest, maar zijn toch stigma’s geworden
o hebben een negatieve bijklank en impliceren een negatief waardeoordeel
• paradox: door het feit dat de ziektebeelden beter bekend geraakt zijn, en meer mensen zich
hierin herkennen: lichtere situaties krijgen nu ook al een diagnose
• zijn de voor- en nadelen diagnose verenigbaar?
• niet per se abnormaal, maar mensen die aan het uiterste zitten van normale variatie
o cf. lengte: er zijn kleine en grote mensen maar niet iedereen heeft hulp nodig en er ligt
niet altijd een neurobiologische oorzaak aan de basis
• diagnose in tijden van neurodiversiteit:
o hulp bieden als die gevraagd wordt
o focussen op sterktes
o perspectief van kind/jongeren uitvoerig en steeds opnieuw bevragen
o verwachtingen en mogelijkheden steeds opnieuw tegenover elkaar afwegen
o maximale acceptatie, naast veranderingsgerichtheid
o stigma bespreken (zelfstigma, peer stigma, public stigma, etc..)
8. EPIDEMIOLOGISCHE CIJFERS
• nood aan taal om in gradaties te spreken en hulpverlening in gradaties aan te bieden
o bv. heel depressief vs een beetje depressief
o cf. eerstelijnspsychologen met focus op lichte tot matige psychologische moeilijkheden
en als doel preventie
• MAAR je moet aan bep. ernstcriteria voldoen voordat je de diagnose krijgt
• DUS: iemand die hier net onder zit heeft vaak toch ook heel wat problemen en nood aan hulp
o 13,4% van kinderen wereldwijd voldoet aan criteria voor een of andere diagnose
§ ernstige gevallen die leiden tot dagelijks disfunctioneren
§ MAAR: nog veel anderen die eigenlijk wel hulp kunnen gebruiken
o krijgt iedereen hulp? hebben we voldoende middelen? nuttig om hierin te investeren?
6
,kinder- en jeugdpsychiatrie
o intentie is preventie: ervoor zorgen dat er minder echt ernstige gevallen zich ontwikkelen
maar… hierdoor moeten de huidige zware gevallen aan hulp inboeten
• DUS: uitspraken zoals epidemiologische cijfers zijn bedenkelijk
• BELGISCHE EPIDEMIOLOGISCHE CIJFERS
o gezondheidsenquête 2018: voor het eerst GG bevraagd bij kinderen 2-18
o 30% minstens één stoornis – 18% één probleem – 12% >één probleem
o Wallonië > Vlaanderen (UITZ: ADHD)
o protectief: ouders hoger opgeleid en tweeoudergezin
• alsmaar toenemende noden: jongeren als spiegel voor de maatschappij
o het zijn vaak omgevingsfactoren in de maatschappij die stoornissen mee veroorzaken
o ALTIJD samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en omgevingsfactoren
o medicalisering niet altijd op z’n plaats
o mogelijke oplossing: maatschappij veranderen zodanig dat minder mensen mentale
moeilijkheden ervaren
• noden vs aanbod
o voor 1 op 2 minderjarigen met ernstige psychische problemen is er geen zorgaanbod
o en het bestaande aanbod is te weinig intensief om ekectief te kunnen zijn
• helft van alle psychische problemen begint onder 18j
o elke problematiek kent eigen leeftijdsrange waarin het tot uiting komt (‘piekleeftijd’)
o onder 18j heeft helft van alle psychiatrische problematieken zich al één keer voorgedaan
o DUS preventie en tijdig ingrijpen gebeurt op kinder- en jongerenleeftijd
7
,kinder- en jeugdpsychiatrie
autismespectrumstoornis (ASS)
1. HISTORIEK
DSM-I, 1952 “schizophrenic reaction in childhood”
DSM-III, 1980 “autism in childhood”
DSM-IV, 1994 “pervasieve ontwikkelingsstoornissen”
Leo Kanner • “volledig in zichzelf gekeerd”
• constitutioneel (ingebakken in het kind)
• vroegkinderlijk
• laag IQ
• ≈ kernautisme
Hans Asperger • “kleine professors”
• bevreemdend contact
• specifieke kennis
• ≈ Asperger syndroom
DSM-V, 2013 “autismespectrumstoornis”
2. PREVALENTIE
• op dit moment diagnose uitgebreid tot lichtere vormen
• vroeger een uiterst zeldzaam beeld (nu ruim 1%)
• kernsymptomen:
(1) deficiëntie in sociale communicatie en sociale interactie
(2) beperkte repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten
• prevalentie blijft stijgen
o verklaringen: oudere ouders, overleving premature en hoog-risico baby’s, vroegdetectie
autisme en hoger IQ en VOORAL bredere diagnostische criteria en betere herkenning
3. SYMPTOMEN
KERNSYMPTOMEN
(1) deficiëntie in sociale communicatie en sociale interactie in 3 domeinen:
a. in sociaal-emotionele wederkerigheid
§ eenrichtingsverkeer: onvermogen bij/tot contact, gesprek, delen van interesses
§ persoon praat met andere persoon vanuit wat hem/haar interesseert en waar
hij/zij over wil spreken – vangt niet of te weinig belangen van andere persoon op
b. in non-verbaal communicatief gedrag
§ abnormaal oogcontact, weinig non-verbale ondersteuning, gebrek aan mimiek
c. in ontwikkelen, onderhouden, begrijpen van sociale relaties
§ minder belang aan relaties, onafgestemde reacties, moeilijker om vrienden te
maken/houden
(2) beperkte en repetitieve gedragingen, interesses: min. 2 van volgende:
a. stereotiepe bewegingen, gebruik van voorwerpen, echolalie2, idiosyncrasieën3
§ een bep. beweging of klankproductie die voor hen aangenaam zijn
§ vb: fladderen, schudden, teenlopen, rond as spinnen, …
§ vb: deurtje van speelgoedauto continu open en dicht doen, speelgoed ordenen
2
echolalie: het herhalen van bep. woorden of klanken
3
idiosyncrasie: het gebruik van eigen woorden, metaforen of uitdrukkingen die alleen voor de persoon zelf logisch zijn
8
,kinder- en jeugdpsychiatrie
b. hardnekkige routines, inflexibiliteit tav veranderingen, rigide denkpatronen, eetgedrag,…
c. uiterst intense interesses of preoccupaties
d. hyper- of hyporeactiviteit op zintuiglijke prikkels (cf. texturen voedsel)
(3) vanaf vroege ontwikkeling, maar soms pas tot uiting als sociale eisen vaardigheden overstijgen
(4) lijdensdruk of beperkingen (vb: je kan niets nieuws leren op school wegens rigide denkpatroon)
SPECIFICATIES
— met/zonder verstandelijke beperking (30-40%)
— met/zonder taalstoornis
— met/zonder genetische aandoening
— met/zonder comorbide ontwikkelingsstoornis (ADHD 25%, Tics 10%)
— met/zonder katatonie4
voorbeelden van recent onderzoek aan KUL
individuals with ASD have intact neurocognitive individuals with ASD are able to detect faces in a
representations of socio-a8ective touching, but less stream of objects, but have di8iculties in the detection
embodied representation (knowing, not feeling) of small changes in identity or expression
4. AUTISME SPECTRUM
spectrum ≠ continuüm (diagnose vanaf een bep. ernstgradatie)
spectrum = diversiteit aan presentaties (brede variatie van mogelijke verschijningsvormen)
4
katatonie: ernstige bewegingsreductie, bevroren in bep. houding en niet vloeiend kunnen overgaan in volgende beweging
9
, kinder- en jeugdpsychiatrie
4.1 mate van ernst: hoeveel ondersteuning nodig?
5. VROEGE TEKENS VAN AUTISME
1-2 JAAR
• lacht NIET (terug) naar volwassenen (= sociale glimlach)
• zoekt de ogen van anderen NIET
• GEEN specifieke aandacht voor biologische beweging
o geen automatische voorkeur voor dieren en mensen
o geen onderscheid tussen biologische beweging vs machine
• reageert NIET op eigen naam
• brabbelt weinig of NIET
• GEEN “joint attention”: uitwisselen van blikken en zoeken van gedeelde aandacht
o kernobservatie bij zeer jonge kinderen met autisme
o als twee personen gewild samen aandacht geven aan eenzelfde iets met als doel
interactie en uitwisseling te hebben met elkaar
§ zowel zelf initiëren als reageren op verzoek van anderen
§ samen met anderen naar een object kijken
§ aandacht verplaatsen tussen speeltje en sociale partner
§ blik of wijzen van sociale partner volgen
§ aandacht van sociale partner trekken
§ gevoelens over dezelfde activiteit delen
• betrekt volwassene NIET bij spel
• weinig imitatiegedrag
PEUTERS/KLEUTERS
• weinig non-verbale ondersteuning van taal
• weinig mimiek
• geen soepel taalgebruik – mogelijk taalachterstand
• eenrichtingsverkeer in gesprek
• liever alleen spelen, snel overprikkeld
• weinig fantasiespel (weinig variatie en moeite met doen alsof)
• stimulus overselectiviteit (aandacht voor specifieke details)
• meer repetitief (spel)gedrag, routines
• obsessieve interesses
10
