HART- EN VAATPATHOLOGIE
4. STOLLINGSSTOORNISSEN
PETER VERHAMME
Inhoudsopgave
COLLEGE 4A: STOLLING EN ONTSTOLLING........................................................2
TROMBOSE VS HEMOSTASE..................................................................................................... 2
MECHANISME BLOEDPLAATSJESAGGREGATIE...............................................................................2
Primaire hemostase..................................................................................................... 3
Secundaire hemostase................................................................................................. 4
Meting van stollingsfunctie........................................................................................... 5
ANTI-TROMBOTICA................................................................................................................ 5
Anti-aggregatie............................................................................................................ 6
Anti-coagulatie............................................................................................................. 6
Fibrinolytica.................................................................................................................. 9
COLLEGE 4B: VENEUZE TROMBO-EMBOLIE.......................................................9
EPIDEMIOLOGIE.................................................................................................................... 9
PATHOFYSIOLOGIE............................................................................................................... 10
RISICOFACTOREN VTE.......................................................................................................... 10
A. Verworven risicofactoren.......................................................................................10
B. Erfelijke risicofactoren (trombofilie).......................................................................11
C. Interactie erfelijk & verworven...............................................................................11
DVT................................................................................................................................. 11
LE................................................................................................................................... 13
BEHANDELINGSOVERZICHT VTE.............................................................................................. 16
PREVENTIE VTE................................................................................................................. 16
KERNINZICHTEN................................................................................................................. 17
COLLEGE 4C: BLOEDINGSNEIGING..................................................................17
BLOEDINGSZIEKTEN............................................................................................................. 17
Aangeboren................................................................................................................ 17
Verworven.................................................................................................................. 21
SOORTEN BLOEDINGEN........................................................................................................ 22
BLOEDINGSANAMNESE......................................................................................................... 22
KC: STOLLINGSSTOORNISSEN........................................................................24
1. ALGEMENE AANPAK BIJ VERHOOGDE BLOEDINGSNEIGING.........................................................24
CASUS 1 – VERWORVEN HEMOFILIE (VROUW POST-PARTUM).....................................................24
, CASUS 2 – ERFELIJKE VASCULAIRE AFWIJKING.........................................................................25
CASUS 3 – ERFELIJKE HEMOFILIE A (MILD).............................................................................25
CASUS 4 – VITAMINE K-DEFICIËNTIE BIJ OUDERE PATIËNT..........................................................26
CASUS 5 – BLOEDING ONDER VKA (KUNSTKLEP)....................................................................27
CASUS 6 – VON WILLEBRANDZIEKTE (VWD)..........................................................................27
SAMENVATTENDE SCHEMA’S................................................................................................. 30
KC: TROMBO-EMBOLIE..................................................................................31
1. KERNBEGRIPPEN............................................................................................................. 31
2. CASUS 1 – JONGE VROUW MET GEZWOLLEN BEEN.................................................................31
3. BEHANDELING VAN VTE.................................................................................................. 32
4. ERFELIJKE EN VERWORVEN RISICOFACTOREN........................................................................33
5. CASUS 2 – MAN, 47 JAAR, THORACALE PIJN EN DYSPNEE........................................................33
6. ANTIFOSFOLIPIDENSYNDROOM (APS)..................................................................................33
7. TROMBOSE D’EFFORT – THORACIC OUTLET SYNDROOM..........................................................34
8. HEPARINE-INDUCEERDE TROMBOCYTOPENIE (HIT/T).............................................................34
9. VIT(T) – VACCINE-INDUCED IMMUNE THROMBOCYTOPENIA.....................................................34
10. SAMENVATTING – DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH OVERZICHT...........................................35
COLLEGE 4A: STOLLING EN ONTSTOLLING
Leerdoelen:
Begrippen: trombose, hemostase (primair/secundair), (anti-)aggregatie,
(anti-)coagulatie, fibrinolyse, D-dimeren.
Mechanismen begrijpen van:
o Bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)
o Stollingsactivatie (secundaire hemostase)
o Fibrinolyse
Weten hoe bloedplaatjes- en stollingsfunctie gemeten worden.
Werkingsmechanismen van anti-aggregantia en anticoagulantia verklaren.
Antitrombotische therapieën kunnen vergelijken op basis van
werkingsmechanisme, indicatie, voordelen en nadelen.
TROMBOSE VS HEMOSTASE
Aspect Hemostase Trombose
Definitie = Fysiologisch proces: = Pathologische stolling in (slag)ader
stoppen van bloeding
Doel Bescherming tegen Ongewenste afsluiting van bloedvat
bloedverlies
Mechanism 1. Vasoconstrictie Overmatige stollingsactivatie (leidt tot
en 2. Bloedplaatjesaggregatie ischemie, infarct, longembool...)
3. Coagulatie (fibrinevorming)
Belang Essentieel voor overleving Belangrijkste oorzaak van sterfte
(1/4 overlijdt aan trombose; 17
miljoen/jaar wereldwijd)
MECHANISME BLOEDPLAATSJESAGGREGATIE
= hoe werkt de stolling?
,PRIMAIRE HEMOSTASE
= bloedplaatjesaggregatie
Mechanisme
1. Endotheelschade
o Gezond endotheel voorkomt activatie (via NO en prostacycline).
o Schade → blootstelling van subendotheel (collageen).
2. Von Willebrand Factor (vWF)
o Bindt aan collageen van beschadigde vaatwand.
o “Rolt” uit in stromend bloed.
o Bindt bloedplaatjes via GPIb-receptoren → activatie.
3. Activatie van bloedplaatjes
o Vormverandering en vrijzetting van granulen:
ADP → bindt aan P2Y12-receptor → versterkt aggregatie.
Tromboxaan A₂ → stimuleert vasoconstrictie en aggregatie
(vorming geremd door aspirine).
Fibrinogeen (factor I) → verbindt plaatjes onderling.
o Activatie van GPIIb/IIIa-receptor → brugvorming via fibrinogeen →
plaatjesplug.
Klinisch belang
o Deficiëntie vWF → ziekte van von Willebrand = meest frequente erfelijke
bloedingsstoornis.
Antiplaatjesmiddelen
Middel Mechanisme Krac Reversibilit Toedieni Gebruik
ht eit ng
Acetylsalicylzu COX-inhibitie + Irreversibel PO/IV Preventie
ur (aspirine) → ↓ tromboxaan (7d) atherotrombo
se
Clopidogrel P2Y12-blokker ++ Irreversibel PO Atheroscleros
(5–7d) e, stent
Prasugrel P2Y12-blokker +++ Irreversibel PO Sterker, PCI
(5–7d)
Ticagrelor P2Y12-blokker +++ Reversibel PO Snel, kort
(5–7d) effect
GP IIb/IIIa- Blokkeren +++ Reversibel IV Acute
inhibitoren fibrinogeenrecepto + situaties
(tirofiban, r (ACS)
eptifibatide)
, SECUNDAIRE HEMOSTASE
= stollingscascade en fibrinolyse
= cascade van plasma-eiwitten die leiden tot fibrinedraden
Algemeen
Doel: omzetting van fibrinogeen (I) → fibrine (Ia) via trombine (IIa).
Zymogenen = inactieve enzymen (Romeins cijfer).
Actieve factoren = enzymen met subscript ‘a’.
Common pathway
Factor X → Xa → IIa (trombine) → I → fibrine → stabiele trombus.
Twee activeringswegen
Weg Activatie door Belangrijkste Test
factoren
Extrinsiek Weefselschade, tissue factor (TF) VII → X PT/INR
Intrinsiek Contact met negatief oppervlak, infectie, XII → XI → IX → X aPTT
kunstkleppen
Regulatie
Positieve feedback:
o trombine activeert V, VIII → versterking.
Negatieve feedback (= anticoagulantia):
o TFPI: remt TF–VIIa–Xa-complex.
o Trombomoduline + Proteïne C/S: remt V en VIII.
o Antitrombine: bindt en neutraliseert IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa (geactiveerd door
heparine).
o Factor XIII: “crosslinking” → versterkt fibrine.
Pathologie:
o Antitrombine-deficiëntie → tromboseneiging.
o Factor V Leiden → resistentie tegen proteïne C → tromboseneiging.
Fibrinolyse
4. STOLLINGSSTOORNISSEN
PETER VERHAMME
Inhoudsopgave
COLLEGE 4A: STOLLING EN ONTSTOLLING........................................................2
TROMBOSE VS HEMOSTASE..................................................................................................... 2
MECHANISME BLOEDPLAATSJESAGGREGATIE...............................................................................2
Primaire hemostase..................................................................................................... 3
Secundaire hemostase................................................................................................. 4
Meting van stollingsfunctie........................................................................................... 5
ANTI-TROMBOTICA................................................................................................................ 5
Anti-aggregatie............................................................................................................ 6
Anti-coagulatie............................................................................................................. 6
Fibrinolytica.................................................................................................................. 9
COLLEGE 4B: VENEUZE TROMBO-EMBOLIE.......................................................9
EPIDEMIOLOGIE.................................................................................................................... 9
PATHOFYSIOLOGIE............................................................................................................... 10
RISICOFACTOREN VTE.......................................................................................................... 10
A. Verworven risicofactoren.......................................................................................10
B. Erfelijke risicofactoren (trombofilie).......................................................................11
C. Interactie erfelijk & verworven...............................................................................11
DVT................................................................................................................................. 11
LE................................................................................................................................... 13
BEHANDELINGSOVERZICHT VTE.............................................................................................. 16
PREVENTIE VTE................................................................................................................. 16
KERNINZICHTEN................................................................................................................. 17
COLLEGE 4C: BLOEDINGSNEIGING..................................................................17
BLOEDINGSZIEKTEN............................................................................................................. 17
Aangeboren................................................................................................................ 17
Verworven.................................................................................................................. 21
SOORTEN BLOEDINGEN........................................................................................................ 22
BLOEDINGSANAMNESE......................................................................................................... 22
KC: STOLLINGSSTOORNISSEN........................................................................24
1. ALGEMENE AANPAK BIJ VERHOOGDE BLOEDINGSNEIGING.........................................................24
CASUS 1 – VERWORVEN HEMOFILIE (VROUW POST-PARTUM).....................................................24
, CASUS 2 – ERFELIJKE VASCULAIRE AFWIJKING.........................................................................25
CASUS 3 – ERFELIJKE HEMOFILIE A (MILD).............................................................................25
CASUS 4 – VITAMINE K-DEFICIËNTIE BIJ OUDERE PATIËNT..........................................................26
CASUS 5 – BLOEDING ONDER VKA (KUNSTKLEP)....................................................................27
CASUS 6 – VON WILLEBRANDZIEKTE (VWD)..........................................................................27
SAMENVATTENDE SCHEMA’S................................................................................................. 30
KC: TROMBO-EMBOLIE..................................................................................31
1. KERNBEGRIPPEN............................................................................................................. 31
2. CASUS 1 – JONGE VROUW MET GEZWOLLEN BEEN.................................................................31
3. BEHANDELING VAN VTE.................................................................................................. 32
4. ERFELIJKE EN VERWORVEN RISICOFACTOREN........................................................................33
5. CASUS 2 – MAN, 47 JAAR, THORACALE PIJN EN DYSPNEE........................................................33
6. ANTIFOSFOLIPIDENSYNDROOM (APS)..................................................................................33
7. TROMBOSE D’EFFORT – THORACIC OUTLET SYNDROOM..........................................................34
8. HEPARINE-INDUCEERDE TROMBOCYTOPENIE (HIT/T).............................................................34
9. VIT(T) – VACCINE-INDUCED IMMUNE THROMBOCYTOPENIA.....................................................34
10. SAMENVATTING – DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH OVERZICHT...........................................35
COLLEGE 4A: STOLLING EN ONTSTOLLING
Leerdoelen:
Begrippen: trombose, hemostase (primair/secundair), (anti-)aggregatie,
(anti-)coagulatie, fibrinolyse, D-dimeren.
Mechanismen begrijpen van:
o Bloedplaatjesaggregatie (primaire hemostase)
o Stollingsactivatie (secundaire hemostase)
o Fibrinolyse
Weten hoe bloedplaatjes- en stollingsfunctie gemeten worden.
Werkingsmechanismen van anti-aggregantia en anticoagulantia verklaren.
Antitrombotische therapieën kunnen vergelijken op basis van
werkingsmechanisme, indicatie, voordelen en nadelen.
TROMBOSE VS HEMOSTASE
Aspect Hemostase Trombose
Definitie = Fysiologisch proces: = Pathologische stolling in (slag)ader
stoppen van bloeding
Doel Bescherming tegen Ongewenste afsluiting van bloedvat
bloedverlies
Mechanism 1. Vasoconstrictie Overmatige stollingsactivatie (leidt tot
en 2. Bloedplaatjesaggregatie ischemie, infarct, longembool...)
3. Coagulatie (fibrinevorming)
Belang Essentieel voor overleving Belangrijkste oorzaak van sterfte
(1/4 overlijdt aan trombose; 17
miljoen/jaar wereldwijd)
MECHANISME BLOEDPLAATSJESAGGREGATIE
= hoe werkt de stolling?
,PRIMAIRE HEMOSTASE
= bloedplaatjesaggregatie
Mechanisme
1. Endotheelschade
o Gezond endotheel voorkomt activatie (via NO en prostacycline).
o Schade → blootstelling van subendotheel (collageen).
2. Von Willebrand Factor (vWF)
o Bindt aan collageen van beschadigde vaatwand.
o “Rolt” uit in stromend bloed.
o Bindt bloedplaatjes via GPIb-receptoren → activatie.
3. Activatie van bloedplaatjes
o Vormverandering en vrijzetting van granulen:
ADP → bindt aan P2Y12-receptor → versterkt aggregatie.
Tromboxaan A₂ → stimuleert vasoconstrictie en aggregatie
(vorming geremd door aspirine).
Fibrinogeen (factor I) → verbindt plaatjes onderling.
o Activatie van GPIIb/IIIa-receptor → brugvorming via fibrinogeen →
plaatjesplug.
Klinisch belang
o Deficiëntie vWF → ziekte van von Willebrand = meest frequente erfelijke
bloedingsstoornis.
Antiplaatjesmiddelen
Middel Mechanisme Krac Reversibilit Toedieni Gebruik
ht eit ng
Acetylsalicylzu COX-inhibitie + Irreversibel PO/IV Preventie
ur (aspirine) → ↓ tromboxaan (7d) atherotrombo
se
Clopidogrel P2Y12-blokker ++ Irreversibel PO Atheroscleros
(5–7d) e, stent
Prasugrel P2Y12-blokker +++ Irreversibel PO Sterker, PCI
(5–7d)
Ticagrelor P2Y12-blokker +++ Reversibel PO Snel, kort
(5–7d) effect
GP IIb/IIIa- Blokkeren +++ Reversibel IV Acute
inhibitoren fibrinogeenrecepto + situaties
(tirofiban, r (ACS)
eptifibatide)
, SECUNDAIRE HEMOSTASE
= stollingscascade en fibrinolyse
= cascade van plasma-eiwitten die leiden tot fibrinedraden
Algemeen
Doel: omzetting van fibrinogeen (I) → fibrine (Ia) via trombine (IIa).
Zymogenen = inactieve enzymen (Romeins cijfer).
Actieve factoren = enzymen met subscript ‘a’.
Common pathway
Factor X → Xa → IIa (trombine) → I → fibrine → stabiele trombus.
Twee activeringswegen
Weg Activatie door Belangrijkste Test
factoren
Extrinsiek Weefselschade, tissue factor (TF) VII → X PT/INR
Intrinsiek Contact met negatief oppervlak, infectie, XII → XI → IX → X aPTT
kunstkleppen
Regulatie
Positieve feedback:
o trombine activeert V, VIII → versterking.
Negatieve feedback (= anticoagulantia):
o TFPI: remt TF–VIIa–Xa-complex.
o Trombomoduline + Proteïne C/S: remt V en VIII.
o Antitrombine: bindt en neutraliseert IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa (geactiveerd door
heparine).
o Factor XIII: “crosslinking” → versterkt fibrine.
Pathologie:
o Antitrombine-deficiëntie → tromboseneiging.
o Factor V Leiden → resistentie tegen proteïne C → tromboseneiging.
Fibrinolyse
