MODULE ONDERZOEK EN
BEHANDELING IIIB
HOORCOLLEGES MOB
2020-2021
1
,Inhoudstafel
LES 1: Slaap en MS-aandoeningen ......................................................................................................... 4
DEEL 1: Evaluatie en behandeling van slaap bij P met MS-pijn: een ver-van-mijn-bed-show? .......... 4
Doelen ............................................................................................................................................. 4
Kernproblematiek ............................................................................................................................ 4
Insomnia .......................................................................................................................................... 5
Hoe kunnen we dit aanpakken? ...................................................................................................... 7
DEEL 2 ................................................................................................................................................ 10
3 klinische vragen .......................................................................................................................... 10
1. Antwoord op 1ste vraag ............................................................................................................. 10
2. Antwoord op 2de vraag ............................................................................................................. 11
3. Antwoord op 3de vraag .............................................................................................................. 14
LES 2: Traumatische en niet-traumatische nekpijn ............................................................................. 15
1. Inleiding en onderliggende mechanismen van traumatische en niet-traumatische NP ............... 15
2. Chronische ideopatische nekpijn vs chronische whiplash geassocieerde aandoeningen ............ 24
3. Prognostische en herstelbelemmerende factoren geassocieerd met NP ..................................... 29
LES 3: Onderzoek en behandeling nekpijn inclusief klinische praktijkrichtlijnen .............................. 37
1. Onderzoek en behandeling nekpijn .............................................................................................. 37
2. Onderzoek en behandeling NP- klinische praktijkrichtlijnen ........................................................ 42
3. Behandeling traumatische en niet-traumatische NP .................................................................... 49
LES 4 : CWK en TWK .............................................................................................................................. 56
DEEL 1 : CERVICALE WERVELKOLOM ................................................................................................ 56
1. Uitgangspunt ................................................................................................................................. 56
2. Functionele anatomie van CWK .................................................................................................... 56
3. Musculaire structuren ................................................................................................................... 59
4. Neurogene structuren ................................................................................................................... 62
5. Beweeglijkheid id WK .................................................................................................................... 63
............................................................................................................................................................... 63
DEEL 2: THORACALE WERVELKOLOM .............................................................................................. 64
1. Functionele anatomie van TWK .................................................................................................... 64
2. Musculaire structuren ................................................................................................................... 65
3. Beweeglijkheid TWK ...................................................................................................................... 65
4. Klinische diagnostiek ..................................................................................................................... 66
2
,LES 5: Neurale structuren en nekaandoeningen ................................................................................. 72
1. Relevantie? .................................................................................................................................... 72
2. Anatomie en fysiologie vh zenuwstelsel ....................................................................................... 72
3. Design features of the nervous system: zenuwbewegingen ......................................................... 74
4. Pathofysiologische mechanismen van neuropathieën bij nekaandoeningen ............................... 76
5. Ongewone karakteristieken van neuropathieen........................................................................... 81
6. Neurodynamica ............................................................................................................................. 86
LES 6: Fysiotherapeutische hulp bij mensen met aspecifieke nekpijn: Hoe kunnen we
psychologische factoren integreren in onze alledaagse praktijk? ...................................................... 91
1. Definitie en bespreking van aspecifieke nekpijn ............................................................................... 91
2. Fysiotherapeutische hulp bij mensen met aspecifieke nekpijn .................................................... 91
3. Uitdaging: integratie van psychologische factoren in fysiotherapeutisch handelen .................... 91
4. Psychologische factoren en aspecifieke nekpijn ........................................................................... 92
5. “Ilness-perceptions” van mensen met aspecifieke nekpijn .......................................................... 92
6. Diagnose ........................................................................................................................................ 93
7. Uitgangspunten fysiotherapie ....................................................................................................... 93
8. Educatie ......................................................................................................................................... 93
9. Oefentherapie ............................................................................................................................... 94
10. Coaching en begeleiding.............................................................................................................. 94
3
,LES 1: Slaap en MS-aandoeningen
DEEL 1: Evaluatie en behandeling van slaap bij P met MS-pijn: een ver-van-mijn-bed-show?
Doelen
1. Kennis en inzicht verwerven in neuropsychoimmunologie van slaap(problemen) bij P id
kinesitherapeutische praktijk
2. Uitbreiding therapiemogelijkheden voor de behandeling van slaapproblemen (nieuwe ideeen
opdoen)
3. Optimalisatie klinische redeneren o.b.v. van actuuele neuro-psycho-immunologische
inzichten
Kernproblematiek
Relatie tussen aanhoudende pijn en slaapproblemen
• ½ patiënten met aanhoudende pijn vertonen slaapproblemen
• Slaapproblemen leiden tot meer pijn hoe meer pijn → hoe meer kans op slaapproblemen
• We kunnen dit niet verwaarlozen: aandacht geven aan deze problematiek
• Wanneer dit niet behandeld en gedetecteerd wordt = BARRIERE voor optimale behandeling
• Soms eerst slaapprobleem en nadien chronische pijn ontwikkelt meer frequenter: eerst
MS-pijn en nadien slaapproblemen
• Onderhoudende factor moet aangepakt worden!
4
,Niet enkel over MS-pijn patiënten, kan ook bij kanker overlevers voorkomen
Risico factoren voor het ontwikkelen van slaapproblemen bij borstkanker overlevers: meta-analysis
1. Pijn
2. Depressie en angst
3. Hot flashes = vapeurs symptoom
4. Vermoeidheid
5. Donkere huidskleur → hypothese: mensen met
donkere huidskleur hebben meer stress-ervaringen
in westerse samenleving zoals racisme
6. Menopause
Insomnia
= meest voorkomende slaapprobleem bij chronische pijn
= slaaplatentie tijd > 30min: meer dan 30 min wakker bij inslapen/bij het ontwaken/ tijdens de nacht
gedurende minstens 3 dagen per week gedurende minstens 3 opeenvolgende maanden
= belangrijke oorzaken:
1. Slaapapnea: uitschakeling m.b.v. slaaponderzoek
2. Ploegarbeid als beroep of partner in bed ook ploegarbeid
Bij welke type patiënten komt dit voor?
1. Whiplash: chronische nekpijn
2. Fibromyalgie
3. Artrose
4. Type 2 diabetes
5. Obesitas
6. Kanker(overlevers)
7. Chronische rugpijn of vermoeidheidsyndroom
8. Stress- en depressie gerelateerde klachten
9. Neurologische aandoeningen: Multipele sclerose en ziekte van Parkinson
➔ Geen volledige lijst, maar geeft wel een overzicht
Wat gebeurt er in ons lichaam als we slecht slapen?
Aantal dagen slecht slapen → inflammatie-merkers in het bloed → stijging van pro-inflammatoire
cytokines zoals TNF-a, IL-1 en IL-6 → effect op slaap: slechter slapen
= VISCIEUZE CIRKEL
5
,Hoe kunnen we deze viscieuze cirkel verklaren?
N. vagus (X) maakt deel uit van het PZS + heeft efferente functie: geeft signalen van zijn omgeving
door naar de hersenen
Inflammatoire mediatoren worden opgepikt uit periferie → via n. vagus worden ze doorgestuurd
naar CZS → reactie van brein met fever en “sickness behaviors” zoals vermoeidheid en slaperigheid
→ SLAAPPROBLEMEN
Motorische n. vagus bevat de parasympatische vezels van de zenuw
Sensorische n. vagus transporteert inflammatoire cytokines van de periferie naar het brein
Wat hebben ALS, MS, obesitas, fybromyalgie, migraine & chronische lage rugpijn gemeen?
Slaapproblemen + verhoogde activiteit vd gliacellen ih brein
Gliacellen = sleutelcomponent voor slaapgenesis
Slecht slapen → activatie van gliacellen → productie van pro-inflammatoire cytokines → CS of
hersen- neuroinflammatie
Gliacellen zorgen voor communicatie tussen de neuronen MAAR wanneer dit te efficiënt gebeurt zal
dit bijdragen aan verhoogde sensitiviteit vh CZS
Wanneer n. vagus de inflammatoire cytokines transporteert naar het brein → reactie van brein:
verhoogde activiteit van gliacellen → gliacellen zullen ook zelf pro-inflammatoire cytokines
produceren → CENTRALE SENSITISATIE
6
,SCHEMA
Studies tonen aan dat slecht slapen bijdragen tot CS, soms ethiologische factor of onstaanfactor is
voor CS
OPM: verhoogde gliacellen activiteit, CS en slaapproblemen zijn vastgesteld bij chronische pijn
patienten MAAR hele proces werd enkel aangetoond via dieren-onderzoek
Hoe kunnen we dit aanpakken?
1. Slaapmedicatie
= groot placebo-effect
= korte termijn gunstig effect aangezien dit samengaat met algemene perceptie dat dit een goede
behandeling is voor slaapproblematiek
= uitgebreid onderzoek: medicatie levert slechte resultaten
• Groene ventjes: gunstig resultaat MAAR slechts 25min extra slaap + 1x minder wakker/ 2
nachten
• Witte ventjes: geen effect
• Rode ventjes: neveneffecten of ongunstige resultaten
➔ Niet nuttig voor therapie
➔ Eerste behandeling van slaapproblematiek: onder begeleiding slaapmedicatie afbouwen →
nadien kan echte therapie opgestart worden
7
,Seretonine
Ligt in brein en volgt rode circuit die belangrijk is voor slaap
Hoeveelheid seretonine zullen we beïnvloeden m.b.v. medicatie
➔ Weinig tot geen effect
Dopamine
Ligt in brein en volgt ook een bepaalde circuit die belangrijk is voor het “belonen” en goede slaap
Zal geluksgevoel opleveren op korte termijn vb: likes op facebook of beantwoorden euke mail
Hoeveelheid dopamine zullen we beinvloeden m.b.v. medicatie
➔ Weinig tot geen effect
8
,2. Dure matras
Goede matras waarin je je goed voelt en niet te oud (levensduur van 5-10jaar)
➔ Nauwelijks wetenschappelijk bewijs
Hoe kunnen we WEL slaap verbeteren?
1. Cognitieve gedragstherapie: slaapmanagement
2. Acceptance & commitment therapy
3. Oefentherapie: bij kankeroverlevers en patienten met chronische spinale pijn heeft dit een
klein positief effect, niet groot genoeg voor klinische betekenisvolle verbetering
9
, DEEL 2
3 klinische vragen
1. Hoe bepaal je of een individuele patient nood heeft aan slaapmanagement?
2. Hoe stel je een slaapmanagementprogramma op maat van die individuele patient op?
3. Wanneer in het behandelprogramma plan je de slaapmanagement?
1. Antwoord op 1ste vraag
Slaapanamnese
1. Herstellende slaap: Voel je je uitgeslapen na een volledige nachtrust?
2. Premorbide slaap: Hoe was je slaap voor de ontwikkeling van je klachten?
3. Slaapkwaliteit &- kwantiteit: Aftoetsen of ze voldoen aan criteria van insomnia?
(30 x3 x3 regel)
➔ Wanneer slaapprobleem wordt erkent via deze vragen → verdergaan met slaapanamnese
4. Slaapuren: Wanneer naar bed? Wanneer staan ze op? Voldoende standaardisatie (vast
patroon) of erg varierend?
5. Overdag slapen: Ik zie dat je s’nachts niet goed slaapt, compenseer je dit door overdag te
slapen? → om goed te maken wat ze s’nachts niet hebben hersteld en ontregelt nog meer
het slaap-waakritme, krijgen hier een schaamtegevoel
6. Activiteiten en voedelinname uren voor slapengaan: wat doe je in de laatste uren voor het
slapengaan? Wat drink je en eet je?
7. Slaappercepties: Wat denkt u zelf dat u slaapprobleem veroorzaakt? Denkt u dat er goede
behandelingen hiervoor bestaan? Wie zal u het best hiermee kunnen helpen? Hoe lang zal
het duren vooraleer dit slaapprobleem opgelost zal worden?
OPM: Indien power-nap (< 20min inslapen)→ stress-reducerend effect en gunstig effect op
gezondheid indien langer dan 20min zal dit het slaap-waakritme ontregelen
Private – no entry
Slaappercepties ondervragen en toestemming krijgen van patient om verder te gaan
• Weinig patienten gaan met slaapproblemen rechtstreeks naar een kinesitherapeut
• Weinig inzicht hoe slaapproblemen onderhoudende factor kan zijn van pijn
• Therapie geven en zaken bespreken omtrent slaapkamergewoontes = PERSOONLIJKE
BARRIERE die moet worden overwonnen door open te communiceren
➔ SHARED DECISION MAKING: keuzeopties aanbieden en door patient laten kiezen of het
onderdeel zal maken van behandeling
➔ Wanneer patient niet de slaap wil laten behandelen moet je aangeven dat dit andere interventies
minder efficient kan maken
10
BEHANDELING IIIB
HOORCOLLEGES MOB
2020-2021
1
,Inhoudstafel
LES 1: Slaap en MS-aandoeningen ......................................................................................................... 4
DEEL 1: Evaluatie en behandeling van slaap bij P met MS-pijn: een ver-van-mijn-bed-show? .......... 4
Doelen ............................................................................................................................................. 4
Kernproblematiek ............................................................................................................................ 4
Insomnia .......................................................................................................................................... 5
Hoe kunnen we dit aanpakken? ...................................................................................................... 7
DEEL 2 ................................................................................................................................................ 10
3 klinische vragen .......................................................................................................................... 10
1. Antwoord op 1ste vraag ............................................................................................................. 10
2. Antwoord op 2de vraag ............................................................................................................. 11
3. Antwoord op 3de vraag .............................................................................................................. 14
LES 2: Traumatische en niet-traumatische nekpijn ............................................................................. 15
1. Inleiding en onderliggende mechanismen van traumatische en niet-traumatische NP ............... 15
2. Chronische ideopatische nekpijn vs chronische whiplash geassocieerde aandoeningen ............ 24
3. Prognostische en herstelbelemmerende factoren geassocieerd met NP ..................................... 29
LES 3: Onderzoek en behandeling nekpijn inclusief klinische praktijkrichtlijnen .............................. 37
1. Onderzoek en behandeling nekpijn .............................................................................................. 37
2. Onderzoek en behandeling NP- klinische praktijkrichtlijnen ........................................................ 42
3. Behandeling traumatische en niet-traumatische NP .................................................................... 49
LES 4 : CWK en TWK .............................................................................................................................. 56
DEEL 1 : CERVICALE WERVELKOLOM ................................................................................................ 56
1. Uitgangspunt ................................................................................................................................. 56
2. Functionele anatomie van CWK .................................................................................................... 56
3. Musculaire structuren ................................................................................................................... 59
4. Neurogene structuren ................................................................................................................... 62
5. Beweeglijkheid id WK .................................................................................................................... 63
............................................................................................................................................................... 63
DEEL 2: THORACALE WERVELKOLOM .............................................................................................. 64
1. Functionele anatomie van TWK .................................................................................................... 64
2. Musculaire structuren ................................................................................................................... 65
3. Beweeglijkheid TWK ...................................................................................................................... 65
4. Klinische diagnostiek ..................................................................................................................... 66
2
,LES 5: Neurale structuren en nekaandoeningen ................................................................................. 72
1. Relevantie? .................................................................................................................................... 72
2. Anatomie en fysiologie vh zenuwstelsel ....................................................................................... 72
3. Design features of the nervous system: zenuwbewegingen ......................................................... 74
4. Pathofysiologische mechanismen van neuropathieën bij nekaandoeningen ............................... 76
5. Ongewone karakteristieken van neuropathieen........................................................................... 81
6. Neurodynamica ............................................................................................................................. 86
LES 6: Fysiotherapeutische hulp bij mensen met aspecifieke nekpijn: Hoe kunnen we
psychologische factoren integreren in onze alledaagse praktijk? ...................................................... 91
1. Definitie en bespreking van aspecifieke nekpijn ............................................................................... 91
2. Fysiotherapeutische hulp bij mensen met aspecifieke nekpijn .................................................... 91
3. Uitdaging: integratie van psychologische factoren in fysiotherapeutisch handelen .................... 91
4. Psychologische factoren en aspecifieke nekpijn ........................................................................... 92
5. “Ilness-perceptions” van mensen met aspecifieke nekpijn .......................................................... 92
6. Diagnose ........................................................................................................................................ 93
7. Uitgangspunten fysiotherapie ....................................................................................................... 93
8. Educatie ......................................................................................................................................... 93
9. Oefentherapie ............................................................................................................................... 94
10. Coaching en begeleiding.............................................................................................................. 94
3
,LES 1: Slaap en MS-aandoeningen
DEEL 1: Evaluatie en behandeling van slaap bij P met MS-pijn: een ver-van-mijn-bed-show?
Doelen
1. Kennis en inzicht verwerven in neuropsychoimmunologie van slaap(problemen) bij P id
kinesitherapeutische praktijk
2. Uitbreiding therapiemogelijkheden voor de behandeling van slaapproblemen (nieuwe ideeen
opdoen)
3. Optimalisatie klinische redeneren o.b.v. van actuuele neuro-psycho-immunologische
inzichten
Kernproblematiek
Relatie tussen aanhoudende pijn en slaapproblemen
• ½ patiënten met aanhoudende pijn vertonen slaapproblemen
• Slaapproblemen leiden tot meer pijn hoe meer pijn → hoe meer kans op slaapproblemen
• We kunnen dit niet verwaarlozen: aandacht geven aan deze problematiek
• Wanneer dit niet behandeld en gedetecteerd wordt = BARRIERE voor optimale behandeling
• Soms eerst slaapprobleem en nadien chronische pijn ontwikkelt meer frequenter: eerst
MS-pijn en nadien slaapproblemen
• Onderhoudende factor moet aangepakt worden!
4
,Niet enkel over MS-pijn patiënten, kan ook bij kanker overlevers voorkomen
Risico factoren voor het ontwikkelen van slaapproblemen bij borstkanker overlevers: meta-analysis
1. Pijn
2. Depressie en angst
3. Hot flashes = vapeurs symptoom
4. Vermoeidheid
5. Donkere huidskleur → hypothese: mensen met
donkere huidskleur hebben meer stress-ervaringen
in westerse samenleving zoals racisme
6. Menopause
Insomnia
= meest voorkomende slaapprobleem bij chronische pijn
= slaaplatentie tijd > 30min: meer dan 30 min wakker bij inslapen/bij het ontwaken/ tijdens de nacht
gedurende minstens 3 dagen per week gedurende minstens 3 opeenvolgende maanden
= belangrijke oorzaken:
1. Slaapapnea: uitschakeling m.b.v. slaaponderzoek
2. Ploegarbeid als beroep of partner in bed ook ploegarbeid
Bij welke type patiënten komt dit voor?
1. Whiplash: chronische nekpijn
2. Fibromyalgie
3. Artrose
4. Type 2 diabetes
5. Obesitas
6. Kanker(overlevers)
7. Chronische rugpijn of vermoeidheidsyndroom
8. Stress- en depressie gerelateerde klachten
9. Neurologische aandoeningen: Multipele sclerose en ziekte van Parkinson
➔ Geen volledige lijst, maar geeft wel een overzicht
Wat gebeurt er in ons lichaam als we slecht slapen?
Aantal dagen slecht slapen → inflammatie-merkers in het bloed → stijging van pro-inflammatoire
cytokines zoals TNF-a, IL-1 en IL-6 → effect op slaap: slechter slapen
= VISCIEUZE CIRKEL
5
,Hoe kunnen we deze viscieuze cirkel verklaren?
N. vagus (X) maakt deel uit van het PZS + heeft efferente functie: geeft signalen van zijn omgeving
door naar de hersenen
Inflammatoire mediatoren worden opgepikt uit periferie → via n. vagus worden ze doorgestuurd
naar CZS → reactie van brein met fever en “sickness behaviors” zoals vermoeidheid en slaperigheid
→ SLAAPPROBLEMEN
Motorische n. vagus bevat de parasympatische vezels van de zenuw
Sensorische n. vagus transporteert inflammatoire cytokines van de periferie naar het brein
Wat hebben ALS, MS, obesitas, fybromyalgie, migraine & chronische lage rugpijn gemeen?
Slaapproblemen + verhoogde activiteit vd gliacellen ih brein
Gliacellen = sleutelcomponent voor slaapgenesis
Slecht slapen → activatie van gliacellen → productie van pro-inflammatoire cytokines → CS of
hersen- neuroinflammatie
Gliacellen zorgen voor communicatie tussen de neuronen MAAR wanneer dit te efficiënt gebeurt zal
dit bijdragen aan verhoogde sensitiviteit vh CZS
Wanneer n. vagus de inflammatoire cytokines transporteert naar het brein → reactie van brein:
verhoogde activiteit van gliacellen → gliacellen zullen ook zelf pro-inflammatoire cytokines
produceren → CENTRALE SENSITISATIE
6
,SCHEMA
Studies tonen aan dat slecht slapen bijdragen tot CS, soms ethiologische factor of onstaanfactor is
voor CS
OPM: verhoogde gliacellen activiteit, CS en slaapproblemen zijn vastgesteld bij chronische pijn
patienten MAAR hele proces werd enkel aangetoond via dieren-onderzoek
Hoe kunnen we dit aanpakken?
1. Slaapmedicatie
= groot placebo-effect
= korte termijn gunstig effect aangezien dit samengaat met algemene perceptie dat dit een goede
behandeling is voor slaapproblematiek
= uitgebreid onderzoek: medicatie levert slechte resultaten
• Groene ventjes: gunstig resultaat MAAR slechts 25min extra slaap + 1x minder wakker/ 2
nachten
• Witte ventjes: geen effect
• Rode ventjes: neveneffecten of ongunstige resultaten
➔ Niet nuttig voor therapie
➔ Eerste behandeling van slaapproblematiek: onder begeleiding slaapmedicatie afbouwen →
nadien kan echte therapie opgestart worden
7
,Seretonine
Ligt in brein en volgt rode circuit die belangrijk is voor slaap
Hoeveelheid seretonine zullen we beïnvloeden m.b.v. medicatie
➔ Weinig tot geen effect
Dopamine
Ligt in brein en volgt ook een bepaalde circuit die belangrijk is voor het “belonen” en goede slaap
Zal geluksgevoel opleveren op korte termijn vb: likes op facebook of beantwoorden euke mail
Hoeveelheid dopamine zullen we beinvloeden m.b.v. medicatie
➔ Weinig tot geen effect
8
,2. Dure matras
Goede matras waarin je je goed voelt en niet te oud (levensduur van 5-10jaar)
➔ Nauwelijks wetenschappelijk bewijs
Hoe kunnen we WEL slaap verbeteren?
1. Cognitieve gedragstherapie: slaapmanagement
2. Acceptance & commitment therapy
3. Oefentherapie: bij kankeroverlevers en patienten met chronische spinale pijn heeft dit een
klein positief effect, niet groot genoeg voor klinische betekenisvolle verbetering
9
, DEEL 2
3 klinische vragen
1. Hoe bepaal je of een individuele patient nood heeft aan slaapmanagement?
2. Hoe stel je een slaapmanagementprogramma op maat van die individuele patient op?
3. Wanneer in het behandelprogramma plan je de slaapmanagement?
1. Antwoord op 1ste vraag
Slaapanamnese
1. Herstellende slaap: Voel je je uitgeslapen na een volledige nachtrust?
2. Premorbide slaap: Hoe was je slaap voor de ontwikkeling van je klachten?
3. Slaapkwaliteit &- kwantiteit: Aftoetsen of ze voldoen aan criteria van insomnia?
(30 x3 x3 regel)
➔ Wanneer slaapprobleem wordt erkent via deze vragen → verdergaan met slaapanamnese
4. Slaapuren: Wanneer naar bed? Wanneer staan ze op? Voldoende standaardisatie (vast
patroon) of erg varierend?
5. Overdag slapen: Ik zie dat je s’nachts niet goed slaapt, compenseer je dit door overdag te
slapen? → om goed te maken wat ze s’nachts niet hebben hersteld en ontregelt nog meer
het slaap-waakritme, krijgen hier een schaamtegevoel
6. Activiteiten en voedelinname uren voor slapengaan: wat doe je in de laatste uren voor het
slapengaan? Wat drink je en eet je?
7. Slaappercepties: Wat denkt u zelf dat u slaapprobleem veroorzaakt? Denkt u dat er goede
behandelingen hiervoor bestaan? Wie zal u het best hiermee kunnen helpen? Hoe lang zal
het duren vooraleer dit slaapprobleem opgelost zal worden?
OPM: Indien power-nap (< 20min inslapen)→ stress-reducerend effect en gunstig effect op
gezondheid indien langer dan 20min zal dit het slaap-waakritme ontregelen
Private – no entry
Slaappercepties ondervragen en toestemming krijgen van patient om verder te gaan
• Weinig patienten gaan met slaapproblemen rechtstreeks naar een kinesitherapeut
• Weinig inzicht hoe slaapproblemen onderhoudende factor kan zijn van pijn
• Therapie geven en zaken bespreken omtrent slaapkamergewoontes = PERSOONLIJKE
BARRIERE die moet worden overwonnen door open te communiceren
➔ SHARED DECISION MAKING: keuzeopties aanbieden en door patient laten kiezen of het
onderdeel zal maken van behandeling
➔ Wanneer patient niet de slaap wil laten behandelen moet je aangeven dat dit andere interventies
minder efficient kan maken
10
