Inhoudsopgave
Farmacodynamiek: aangrijpingspunt geneesmiddelen .............................................................................. 6
Wat is een geneesmiddel? ........................................................................................................................... 6
Chemische selectiviteit ................................................................................................................................. 6
Biologische specificiteit ................................................................................................................................ 6
Aangrijpingspunten van geneesmiddelen .................................................................................................... 6
VOORBEELD1: MAAG(ZUUR)KLACHTEN ..................................................................................................... 7
Inhibitie van de zuursecretie ................................................................................................................... 7
Antacida .................................................................................................................................................. 7
H2 antagonisten ...................................................................................................................................... 8
Protonpomp inhibitor ............................................................................................................................. 8
Thrombo-embolische aandoeningen ...................................................................................................... 8
Hemostase............................................................................................................................................... 9
Remmers van de plaatjesaggregatie ....................................................................................................... 9
Farmacokinetische selectiviteit ............................................................................................................... 9
Farmacodynamische selectiviteit .......................................................................................................... 10
Clopidogrel ............................................................................................................................................ 10
Anticoagulantia ..................................................................................................................................... 10
Vitamine k-antagonisten ....................................................................................................................... 11
Heparine ................................................................................................................................................ 11
VOORBEELD 3: ADRENERG SYSTEEM ......................................................................................................... 12
Adrenaline ............................................................................................................................................. 12
Autonoom zenuwstelsel ........................................................................................................................ 12
Chemische selectiviteit .......................................................................................................................... 12
Biologische selectiviteit ......................................................................................................................... 13
Types adrenerge receptoren ................................................................................................................. 13
Alfa-1 en beta-2 receptoren op SMC (smooth muscle cells) ................................................................. 14
Beta receptoren op de cardiomyocyten/zenuwcellen .......................................................................... 14
Biologische selectiviteit: belangrijk! ...................................................................................................... 14
Enkele cardiovasculaire geneesmiddelen ............................................................................................. 15
Adrenerge effecten ............................................................................................................................... 16
VOORBEELD 4: REUMA .............................................................................................................................. 17
Geneesmiddelen bij RA ......................................................................................................................... 17
Biologische DMARD’s ............................................................................................................................ 18
JAK inhibitoren ...................................................................................................................................... 18
Farmacodynamiek: inclusief enkele voorbeelden .................................................................................... 19
Receptoren: classificatie ............................................................................................................................ 19
Farmacodynamiek: basis principes van receptorinteracties .................................................................... 19
Receptorinteracties – definities ................................................................................................................. 19
1
, Receptor: agonist binding .......................................................................................................................... 19
Effecten meten........................................................................................................................................... 20
Is EC50 gelijk aan 50% bezettingsgraad? .................................................................................................. 21
Allosterische modulatie ............................................................................................................................. 22
Receptor: antagonisten ............................................................................................................................. 22
Competitief reversiebel antagonisme ................................................................................................... 22
Competitief irreversiebel antagonisme ................................................................................................. 23
Samengevat ............................................................................................................................................... 24
Competitief dualisme ................................................................................................................................. 25
Niet competitieve antagonisten ................................................................................................................ 25
Functioneel of fysiologisch antagonisme ................................................................................................... 25
Farmacokinetisch antagonisme ................................................................................................................. 26
Adaptatie ................................................................................................................................................... 26
Therapeutische index: TDtreshold/ED100 ................................................................................................. 26
Basisconcepten van de farmacokinetiek en variabiliteit .......................................................................... 27
Enkele definities ......................................................................................................................................... 27
Relatie tussen geneesmiddel en effect ...................................................................................................... 27
Relatie tussen geneesmiddel en effect ...................................................................................................... 27
ADME ......................................................................................................................................................... 27
PK – therapeutische concentratie .............................................................................................................. 28
PK parameters ........................................................................................................................................... 28
Variabiliteit ................................................................................................................................................ 29
Dissolutie en permeabiliteit ....................................................................................................................... 29
Desintegratie en dissolutie .................................................................................................................... 30
Parameters die de dissolutie beïnvloeden ............................................................................................ 30
Verschillende barrières naar het target ................................................................................................ 31
Membraan transport ................................................................................................................................. 31
Passieve diffusie .................................................................................................................................... 31
Paracellulair transport ........................................................................................................................... 32
Carrier gemedieerd transport ............................................................................................................... 32
Type transporters .................................................................................................................................. 32
Influx en efflux transporters .................................................................................................................. 32
Transcytose ........................................................................................................................................... 33
Fysicochemische eigenschappen................................................................................................................ 33
Polariteit ................................................................................................................................................ 33
Ionisatie & partitie theorie .................................................................................................................... 33
Partitie ifv pKa/pH ................................................................................................................................. 35
Ionisatiegraad van verschillende zuren ifv pH ....................................................................................... 36
Theoretische evenwichtsconcentratie ratio .......................................................................................... 36
Grafische voorstelling van absorptie van geneesmiddelen in de pens ................................................. 37
2
, Lipofiliciteit ............................................................................................................................................ 38
Oefening 1: belang van fysicochemische eigenschappen en kinetiek ........................................................ 40
Absorptie en distributie.............................................................................................................................. 41
ADME – absorptie ................................................................................................................................. 41
Parenterale toediening – injecties ........................................................................................................ 41
Typische PC – tijdsprofiel na IV via bolus of infuus ............................................................................... 42
Overige toediening ................................................................................................................................ 42
De enterale toedieningen ..................................................................................................................... 43
Orale inname van een tablet ................................................................................................................. 43
Biologische beschikbaarheid van een GM ............................................................................................. 44
Voorbeeld – absolute biologische beschikbaarheid .............................................................................. 45
Biologische beschikbaarheid en interindividuele variabiliteit ............................................................... 46
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 46
Factoren die absorptie beïnvloeden ..................................................................................................... 46
Rol van absorptie oppervlak .................................................................................................................. 47
Factoren die de maaglediging beïnvloeden .......................................................................................... 47
Absorptie snelheidsconstante ............................................................................................................... 48
Interactie tussen transporters en metabolisatie enzymen ................................................................... 48
Biofarmaceutische factoren .................................................................................................................. 48
Bioequivalentie...................................................................................................................................... 48
Absorptie en pro-drugs ......................................................................................................................... 49
Voedseleffect op absorptie ................................................................................................................... 49
Speciesverschillen ................................................................................................................................. 50
Inhibitoren en inductoren van P-gp ...................................................................................................... 50
Leeftijd................................................................................................................................................... 51
Distributie .................................................................................................................................................. 51
Definitie ................................................................................................................................................. 51
Weefseldistributie ................................................................................................................................. 52
Factoren die distributie beïnvloeden .................................................................................................... 52
Distributiesnelheid ................................................................................................................................ 52
Perfusie-gelimiteerde distributie .......................................................................................................... 53
Distributiesnelheid - snelheid van effect ............................................................................................... 54
Weefseldistributie en effect .................................................................................................................. 54
Membraan-permeabiliteit: bloed-hersenbarrière ................................................................................ 55
Schijnbaar distributievolume ................................................................................................................ 55
Samenstelling verschillende species ..................................................................................................... 56
Schijnbaar DV ........................................................................................................................................ 56
Loading dose – maintenance dose ........................................................................................................ 57
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 58
Eiwitbinding ........................................................................................................................................... 58
Humaan serum albumine ...................................................................................................................... 58
Alfa1-acid glycoprotein ......................................................................................................................... 59
Eiwitbinding en species verschillen ....................................................................................................... 59
Factoren die plasma eiwitbinding beïnvloeden .................................................................................... 59
Metabolisme en excretie ........................................................................................................................... 61
Metabolisme ......................................................................................................................................... 61
GM metabolisme ................................................................................................................................... 61
Risperidone – paliperidone ................................................................................................................... 61
3
, Biotransformatie ................................................................................................................................... 62
Verschillen in species – conjugatiereacties ........................................................................................... 62
Fase ½ routes van GM metabolisme ..................................................................................................... 63
Fase 1 enzym systemen ......................................................................................................................... 63
PK parameters gerelateerd aan het metabolisme ................................................................................ 65
Factoren die metabolisme beïnvloeden ................................................................................................ 71
CYP450 inhibitoren ................................................................................................................................ 71
CYP450 inductie..................................................................................................................................... 72
Excretie ...................................................................................................................................................... 72
GM excretie routes................................................................................................................................ 72
Renaal de belangrijkste route ............................................................................................................... 73
Renale klaring ........................................................................................................................................ 73
Urine collectie laat toe hoeveelheid GM via renale excretie te bepalen .............................................. 74
Urinaire filtratie ..................................................................................................................................... 74
Actieve secretie ..................................................................................................................................... 75
Passieve reabsorptie ............................................................................................................................. 75
Factoren die renale excretie beïnvloeden ............................................................................................. 76
Eliminatie biliaire secretie ..................................................................................................................... 77
GM klaring ............................................................................................................................................. 78
Eliminatie samenvatting ........................................................................................................................ 78
Farmacokinetische modellen ..................................................................................................................... 79
PC- tijdsverloop afhv ADME .................................................................................................................. 79
PK parameters ....................................................................................................................................... 79
Waarom gebruik van een PK model ...................................................................................................... 80
Lineaire of eerste orde kinetiek ............................................................................................................ 80
Xde orde processen ............................................................................................................................... 81
1 compartiment IV model ..................................................................................................................... 81
Voorbeeld .............................................................................................................................................. 83
Berekenen PK parameters ..................................................................................................................... 83
Klaring – Vd – t1/2 ................................................................................................................................. 85
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 88
Verdubbeling van dosis ≠ verdubbeling werkingsduur ......................................................................... 88
2-compartimenteel IV model ................................................................................................................ 89
Absorptie model .................................................................................................................................... 92
0e orde kinetiek..................................................................................................................................... 95
Oorzaken van niet-lineaire kinetiek ...................................................................................................... 96
Samenvatting ........................................................................................................................................ 96
Interspecies schaling .................................................................................................................................. 97
Empirische benadering .......................................................................................................................... 97
Mechanistische benadering .................................................................................................................. 97
Allometrische schaling .......................................................................................................................... 97
Fysiologische (PB/PK) modelling ........................................................................................................... 98
Meervoudige toedieningen en infuus ........................................................................................................ 98
Steady state ........................................................................................................................................... 98
Meervoudige toediening ....................................................................................................................... 99
Berekening Cp,avg,ss ............................................................................................................................... 100
Effect van dosis.................................................................................................................................... 100
Effect van doseringsinterval (tau) ....................................................................................................... 100
4
, Keuze dosis en interval ........................................................................................................................ 101
Berekening ladingsdosis ...................................................................................................................... 102
Belang van PK parameters .................................................................................................................. 102
Variabiliteit: extensive and poor metabolizers ................................................................................... 103
Meervoudige dosering – lineaire kinetiek ........................................................................................... 103
SD – MD PK en niet lineariteit ............................................................................................................. 103
Infuus................................................................................................................................................... 103
Samenvatting ...................................................................................................................................... 104
Integratie PK - PD ..................................................................................................................................... 104
Effect classificatie ................................................................................................................................ 105
Tolerantie ............................................................................................................................................ 113
Wat is de waarde van PK/PD ............................................................................................................... 115
Doseringsvoorspelling: interspecies extrapolatie ............................................................................... 116
Inhibitie van COX-1 en COX-2 voor het meten van anti-inflammatoire effecten ................................ 116
Vergelijking PD verschillende GM (examen!) ...................................................................................... 117
Samenvatting ...................................................................................................................................... 118
PK variability and dosing ..................................................................................................................... 119
5
,Algemene farmacologie
Farmacodynamiek: aangrijpingspunt geneesmiddelen
Wat is een geneesmiddel?
Het grootste gedeelte zijn small molecules bv. aspirine met 180 als MM. Hier gaat deze cursus op slaan.
Ondertussen bestaan er ook andere zoals EPO en insuline, die we in het labo gaan namaken en ook als
geneesmiddel gaan gebruiken. Er bestaan ook biologicals zoals AL of silencing RNA, dus ook
gentherapie achtige strategieën
Pembrolizumab een voorbeeld van een immuuncheckpoint inhibitor. Ze worden gebruikt in kanker
behandelingen.
Een biological is moeilijker opneembaar en gaan we dus IV toedienen. De klassieke small molecules
zijn oraal opneembaar. De biologicals zullen veel langer in de bloedbaan blijven. De kleine molecules
worden door de lever afgebroken en door de nier gefilterd.
Chemische selectiviteit
Geneesmiddel zal selectief moeten werken op 1 systeem, anders krijgen we ongewenste effecten.
Chemisch: we hebben een doelwit waar het geneesmiddel moet inpassen.
Het gaat over de ruimtelijke configuratie. Angiotensine wordt afgebroken waarbij 1 AZ wordt
afgesplitst en dus geïnactiveerd → op deze manier is de ruimtelijke configuratie verloren en gaat de
chemische selectiviteit verloren. We hebben L- en D-AZ → speelt rol bij de ruimtelijke configuratie.
Soms zijn er bepaalde chemische molecules met een R of S variant die slaan op de ruimtelijke ordening
Biologische specificiteit
RAAS systeem belangrijk voor de perfusie van de nier. Angiotensine komt op BV voor. Op de BV zitten
gladde spiercellen die contraheren bij stimulatie door angiotensine → we krijgen dus VC en een
verhoging van de BD!
Op de gladde spiercellen in het maag-darm systeem komen geen angiotensine receptoren voor. De
gladde spiercellen zullen dus niet in kramp schieten.
Aangrijpingspunten van geneesmiddelen
Agonist zal de receptor activeren. Antagonist zal de receptor
blokkeren. Ionkanalen kunnen ook geremd/geblokkeerd worden = ion
channel blokkers of modulatoren die de gevoeligheid verminderen.
Enzym systemen of transport systemen met een inhibitor
6
,VOORBEELD1: MAAG(ZUUR)KLACHTEN
Vaak een combinatie van te veel aanmaak van zuur eventueel ook reflux van het zuur in de maag
waarbij ook de oesophagus wordt aangetast EN dit zuur kan ook leiden tot maagzweren.
Ofwel zorgen om de zuurtegraad te verlagen → farmacologisch. Ofwel een bescherm laag in de maag
leggen
We kunnen de maag gaan beschermen. We kunnen rechtstreeks op de protonen gaan werken die de
zuurtegraad gaan bepalen.
Wat is het verschil tussen pH 3 en pH 6? → p staat voor de negatieve log van een concentratie van het
aantal protonen. Deze wordt uitgedrukt in molair. Bv 1 mM = 10-3 M = 0,001 M. wanneer we het
negatieve logaritme nemen van bv 10-3 M = 3 → een pH van 3 betekent dat er 1 millimolair protonen
aanwezig zijn.
We kunnen een aantal dingen doen:
Inhibitie van de zuursecretie
De maag beschermen door bv alginaat als beschermende laag toe te voegen. Zo krijgen we een fysische
barrière, die de maag beschermt tegen het zuur. Alginaat gaat drijven zodanig er een soort afsluiting
van de maag vormt → minder kans dat het zuur via de slokdarm terugvloeit. We kunnen ook sucralfaat
toedienen, beide zijn polymeren en vormen een laagje.
Antacida
Antacida: fysiologische werking. Protonen neutraliseren door een base toe te dienen. Bv NaHCO3. Het
bicarbonaat gaat een proton opnemen en omgezet worden tot H2O en CO2. Dit is puur fysicochemisch,
niet selectief proces. We gaan redelijk grote hoeveelheden van geneesmiddelen toedienen, bv
antacida gaan we in ‘gram’ hoeveelheid toevoegen en niet in ‘milligram’.
We kunnen ook Mg- of Al-zouten toedienen. Na is een absorbeerbaar zout, terwijl Mg en Al niet
absorbeerbaar is. Het nadeel is dat er een verhoogde osmolariteit van het bloed kan optreden,
waardoor vocht wordt opgehouden en de bloeddruk verhoogt. Na wordt voor het grootste deel
uitgescheiden door de nier, we krijgen dus een verhoogde belasting op de nier.
Ook in bruistabletten zit een grote hoeveelheid Na, wat we dus niet verkiezen bij mensen met een
hoge BD. Mg-zouten gaat laxatief werken, terwijl Al-zouten constiperend zijn. Oudere personen
kunnen meer last hebben van constipatie waardoor we eerder een Mg-zout verkiezen.
7
,H2 antagonisten
Rechtstreeks op de productie van maagzuur inwerken. De pariëtale cellen van de maag gaan de
protonen produceren. De productie van de protonen wordt geregeld door bepaalde receptoren zoals
de histamine-2-receptoren. Ze komen vrij specifiek in de maag voor, op deze manier kunnen we
inhibitie doen op de maagzuur synthese. H2-antagonisten: wanneer histamine bindt op de receptor
worden de protonen gevormd en via de protonpomp naar het maaglumen gepompt. Antagonisten
kunnen reversiebel of irreversiebel binden. Dit is een voorbeeld van een competitieve antagonist, er
kan dus minder histamine binden waardoor we minder signalisatie krijgen.
Protonpomp inhibitor
BELANGRIJK VOOR EXAMEN! Protonpomp inhibitoren,
geneesmiddel gaan hierop inwerken. We zitten in de pariëtale cel.
Deze inhibitoren zijn pro-drugs, ze worden pas geactiveerd in het
lichaam. De meeste pro-drugs gaan geneesmiddelen zijn die in de
lever geactiveerd worden. Hier gebeurt de omzetting naar de actieve
vorm in de maag zelf! De activatie is gebaseerd op een zuur milieu.
Omeprazol is een voorbeeld hiervan. Obv het zuur milieu gaat er een
omlegging gebeuren. Het N-atoom wordt geprotoneerd, we krijgen
hierdoor chemische reacties. We krijgen een zeer reactief
tussenproduct dat covalent gaat binden met een SH-groep van de
protonpomp. Op deze manier zal de molecule de protonpomp
irreversiebel inhiberen adhv een covalente binding.
De molecule mag pas geactiveerd worden als die eenmaal in de pariëtale cel in de maag zit, we gaan
deze coaten met een maagzuur resistente omhulling = enteric coated formulation. Deze gaat
degraderen in de dunne darm, hier gaat de molecule opgenomen worden in de bloedbaan. Via de
bloedbaan komt de molecule in de pariëtale cel terecht. Bijkomend aspect: owv het zure milieu wordt
dit geprotoneerd. We krijgen ion trapping, we krijgen een positieve lading van het basisch
geneesmiddel. Goede diffuse krijgen we bij NIET geladen molecule, dus eens dat de molecule in de
pariëtale cel zit, wordt deze gevangen en zal hier accumuleren. We krijgen lokale aanrijking en
chemische activatie. De pro-drug maakt een covalente sulfide brug → irreversiebele inhibitie
waardoor het drug effect deels is losgekoppeld van de actuele plasmaconcentratie
VOORBEELD 2: ISCHEMISCH HERSENINFARCT
Thrombo-embolische aandoeningen
- Oorzaakherseninfarct:
o Thrombus, bloedklonter, die in de kleinere bloedvaten in de hersenen vast komt te zitten
o Atherosclerose ter hoogte van halsslagader. Te hoge cholesterol → verminderd lumen voor
doorstroming. Als de plaque openbarst, dan lokale thrombus
8
,Hemostase
Bij bloeding verschillende fysiologische processen. Vasoconstrictie, activatie bloedplaatjes en
coagulatiesysteem. Bloedplaatjes vormen een prop, wordt verstevigd door fibrine, daar is coagulatie
(stollingscascade) voor nodig.
Geneesmiddelen kunnen zowel op stollingscascade als op plaatjessysteem inwerken.
Atherosclerose/weefselschade → vooral bloedplaatjes betrokken, stase → coagulatie
Remmers van de plaatjesaggregatie
We hebben 2 receptoren die gekoppeld zijn aan andere
signaalpathways. Een G-eiwit gekoppelde R (= GPCR) gaat
secundaire boodschappers aanmaken. Er bestaan verschillende
types, de receptoren zitten in de plasmamembraan. Ze gaan
zorgen dat een externe stimulus een intern signaal krijgt. Ze zijn
gekoppeld aan G-eiwitten, dit kan een Gq, Gs of Gi-eiwitten zijn.
Een Gq zorgt voor een activatie van fosfolipase-C → inositol-3P en DAG worden gevormd. IP3 zal
ervoor zorgen dat Ca wordt vrijgesteld uit het SR (Ca-store binnen de cel).
De Gs en Gi zijn respectievelijk + en - gekoppeld aan adenylaatcyclase. Adenylaatcyclase wordt
geactiveerd → respectievelijk meer en minder cAMP. cAMP heeft afhv het celtype een andere werking:
in hartspier en zenuwcellen zorgt cAMP voor een verhoogde contractiliteit = activerend VS in gladde
spiercellen en bloedplaatjes zorgt cAMP voor een inhibitie. (beta-R op hart en gladde spiercellen → in
hart zal activatie van beta-R door adrenaline zorgen voor een verhoogde contractiekracht terwijl op
een gladde spiercel we VD krijgen door openzetting van de bloedvaten door adrenaline).
Het bloedplaatje heeft een + feedback systeem die we willen inhiberen. Dit doen we met
acetylsalicylzuur dat gaat inwerken op het COX-enzym. Er bestaan ook nog andere geneesmiddelen
zoals NSAID die inwerken op COX-enzym. We gaan deze niet specifiek inzetten als plaatjesremmers,
terwijl aspirine/acetylsalicylzuur wel als plaatjesremmer gebruikt wordt.
Farmacokinetische selectiviteit
Als we aspirine in een lage dosis geven (60-100mg) zien we dat het geneesmiddel zeer sterk afgebroken
wordt thv de lever. Aspirine wordt opgenomen door de darmwand → het GI gaat afvoeren naar de
portale vene die rechtstreek over de lever zal gaan. Bij een orale inname gaan we altijd via de portale
vene en vervolgens via de lever passeren. We spreken van een heel groot first pass effect, we krijgen
in de systemische circulatie zo goed als geen aspirine meer zijn. De werkzame aspirine zal dus enkel in
de portale vene zijn → alle bloedplaatjes passeren hier en worden hier geïnhibeerd. De weefsels die
distaal van de lever liggen zullen veel minder effect ondergaan. Dit is de farmacokinetische selectiviteit
van ASA.
9
, Farmacodynamische selectiviteit
De farmacodynamische verklaring van ASA: ASA gaat COX-enzym
inhiberen op een irreversiebele manier. De bloedplaatjes hebben geen
capaciteit om zelf enzymes aan te maken. Ze zijn afkomstig van
progenitorcellen en hebben zelf geen denovo eiwitsynthese. Wanneer we
het COX enzym inhiberen zal het 7 dagen duren voordat het lichaam terug
nieuwe volledige bloedplaatjes heeft aangemaakt met het COX-enzym. De
andere, klassieke NSAID’s doen dit op een reversibele manier. De NSAID’s
gaan wel een verhoogd bloedingsrisico hebben.
Clopidogrel
Een tweede molecule is clopidogrel die werkt op P2Y12-R die negatief gekoppeld is aan cAMP. Op een
bloedplaatje gaat cAMP inhiberend werken. Wanneer er ADP aanwezig is, zal cAMP dalen waardoor
we een activatie van het bloedplaatje krijgen.
Clopidogrel is een klassieke pro-drug die wordt geactiveerd in de lever oiv CYP-enzymes. De meeste
van de pro-drugs maken een labiel intermediair dat een covalente binding maakt met de P2Y12-R, de
receptor wordt definitief uitgeschakeld.
We gaan dubbele plaatjesremmers toedienen na het plaatsen van een stent.
Clopidogrel en aspirine werken beide additief/synergistisch. De voorwaarde om een additief effect te
krijgen is dat ze op andere systemen/pathways ingrijpen. We krijgen een bijkomende risicoreductie.
Anticoagulantia
Gebruikt bij voorkamerfibrilatie/stase. We krijgen klonters
in de atria, wanneer ze gevormd worden is de meest rechte
lijn richting de hersenen → herseninfarct of transiënt
ischemisch event veroorzaking.
We hebben een intrinsieke en extrinsieke pathway. Bij
weefselschade wordt de extrinsieke pathway geactiveerd
door tissue factor. Beide komen ze samen in de common
pathway waarbij F10 geactiveerd wordt dat thrombine gaat
activeren → fibrinogeen → fibrine. De bloedplaatjesprop
wordt gestabiliseerd. Er zijn wisselwerkingen: thrombine is een activator van de
bloedplaatjesaggregatie en omgekeerd gebeurt de stolingscascade veel efficiënter op het oppervlak
van geactiveerde bloedplaatjes.
We hebben een positief feedbacksysteem. 1 molecule TF kan meerdere moleculen F10 aanmaken, die
op zijn beurt meer thrombine gaat activeren. Hoe hoger we inwerken op de cascade, hoe krachtiger
het geneesmiddel.
10
Farmacodynamiek: aangrijpingspunt geneesmiddelen .............................................................................. 6
Wat is een geneesmiddel? ........................................................................................................................... 6
Chemische selectiviteit ................................................................................................................................. 6
Biologische specificiteit ................................................................................................................................ 6
Aangrijpingspunten van geneesmiddelen .................................................................................................... 6
VOORBEELD1: MAAG(ZUUR)KLACHTEN ..................................................................................................... 7
Inhibitie van de zuursecretie ................................................................................................................... 7
Antacida .................................................................................................................................................. 7
H2 antagonisten ...................................................................................................................................... 8
Protonpomp inhibitor ............................................................................................................................. 8
Thrombo-embolische aandoeningen ...................................................................................................... 8
Hemostase............................................................................................................................................... 9
Remmers van de plaatjesaggregatie ....................................................................................................... 9
Farmacokinetische selectiviteit ............................................................................................................... 9
Farmacodynamische selectiviteit .......................................................................................................... 10
Clopidogrel ............................................................................................................................................ 10
Anticoagulantia ..................................................................................................................................... 10
Vitamine k-antagonisten ....................................................................................................................... 11
Heparine ................................................................................................................................................ 11
VOORBEELD 3: ADRENERG SYSTEEM ......................................................................................................... 12
Adrenaline ............................................................................................................................................. 12
Autonoom zenuwstelsel ........................................................................................................................ 12
Chemische selectiviteit .......................................................................................................................... 12
Biologische selectiviteit ......................................................................................................................... 13
Types adrenerge receptoren ................................................................................................................. 13
Alfa-1 en beta-2 receptoren op SMC (smooth muscle cells) ................................................................. 14
Beta receptoren op de cardiomyocyten/zenuwcellen .......................................................................... 14
Biologische selectiviteit: belangrijk! ...................................................................................................... 14
Enkele cardiovasculaire geneesmiddelen ............................................................................................. 15
Adrenerge effecten ............................................................................................................................... 16
VOORBEELD 4: REUMA .............................................................................................................................. 17
Geneesmiddelen bij RA ......................................................................................................................... 17
Biologische DMARD’s ............................................................................................................................ 18
JAK inhibitoren ...................................................................................................................................... 18
Farmacodynamiek: inclusief enkele voorbeelden .................................................................................... 19
Receptoren: classificatie ............................................................................................................................ 19
Farmacodynamiek: basis principes van receptorinteracties .................................................................... 19
Receptorinteracties – definities ................................................................................................................. 19
1
, Receptor: agonist binding .......................................................................................................................... 19
Effecten meten........................................................................................................................................... 20
Is EC50 gelijk aan 50% bezettingsgraad? .................................................................................................. 21
Allosterische modulatie ............................................................................................................................. 22
Receptor: antagonisten ............................................................................................................................. 22
Competitief reversiebel antagonisme ................................................................................................... 22
Competitief irreversiebel antagonisme ................................................................................................. 23
Samengevat ............................................................................................................................................... 24
Competitief dualisme ................................................................................................................................. 25
Niet competitieve antagonisten ................................................................................................................ 25
Functioneel of fysiologisch antagonisme ................................................................................................... 25
Farmacokinetisch antagonisme ................................................................................................................. 26
Adaptatie ................................................................................................................................................... 26
Therapeutische index: TDtreshold/ED100 ................................................................................................. 26
Basisconcepten van de farmacokinetiek en variabiliteit .......................................................................... 27
Enkele definities ......................................................................................................................................... 27
Relatie tussen geneesmiddel en effect ...................................................................................................... 27
Relatie tussen geneesmiddel en effect ...................................................................................................... 27
ADME ......................................................................................................................................................... 27
PK – therapeutische concentratie .............................................................................................................. 28
PK parameters ........................................................................................................................................... 28
Variabiliteit ................................................................................................................................................ 29
Dissolutie en permeabiliteit ....................................................................................................................... 29
Desintegratie en dissolutie .................................................................................................................... 30
Parameters die de dissolutie beïnvloeden ............................................................................................ 30
Verschillende barrières naar het target ................................................................................................ 31
Membraan transport ................................................................................................................................. 31
Passieve diffusie .................................................................................................................................... 31
Paracellulair transport ........................................................................................................................... 32
Carrier gemedieerd transport ............................................................................................................... 32
Type transporters .................................................................................................................................. 32
Influx en efflux transporters .................................................................................................................. 32
Transcytose ........................................................................................................................................... 33
Fysicochemische eigenschappen................................................................................................................ 33
Polariteit ................................................................................................................................................ 33
Ionisatie & partitie theorie .................................................................................................................... 33
Partitie ifv pKa/pH ................................................................................................................................. 35
Ionisatiegraad van verschillende zuren ifv pH ....................................................................................... 36
Theoretische evenwichtsconcentratie ratio .......................................................................................... 36
Grafische voorstelling van absorptie van geneesmiddelen in de pens ................................................. 37
2
, Lipofiliciteit ............................................................................................................................................ 38
Oefening 1: belang van fysicochemische eigenschappen en kinetiek ........................................................ 40
Absorptie en distributie.............................................................................................................................. 41
ADME – absorptie ................................................................................................................................. 41
Parenterale toediening – injecties ........................................................................................................ 41
Typische PC – tijdsprofiel na IV via bolus of infuus ............................................................................... 42
Overige toediening ................................................................................................................................ 42
De enterale toedieningen ..................................................................................................................... 43
Orale inname van een tablet ................................................................................................................. 43
Biologische beschikbaarheid van een GM ............................................................................................. 44
Voorbeeld – absolute biologische beschikbaarheid .............................................................................. 45
Biologische beschikbaarheid en interindividuele variabiliteit ............................................................... 46
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 46
Factoren die absorptie beïnvloeden ..................................................................................................... 46
Rol van absorptie oppervlak .................................................................................................................. 47
Factoren die de maaglediging beïnvloeden .......................................................................................... 47
Absorptie snelheidsconstante ............................................................................................................... 48
Interactie tussen transporters en metabolisatie enzymen ................................................................... 48
Biofarmaceutische factoren .................................................................................................................. 48
Bioequivalentie...................................................................................................................................... 48
Absorptie en pro-drugs ......................................................................................................................... 49
Voedseleffect op absorptie ................................................................................................................... 49
Speciesverschillen ................................................................................................................................. 50
Inhibitoren en inductoren van P-gp ...................................................................................................... 50
Leeftijd................................................................................................................................................... 51
Distributie .................................................................................................................................................. 51
Definitie ................................................................................................................................................. 51
Weefseldistributie ................................................................................................................................. 52
Factoren die distributie beïnvloeden .................................................................................................... 52
Distributiesnelheid ................................................................................................................................ 52
Perfusie-gelimiteerde distributie .......................................................................................................... 53
Distributiesnelheid - snelheid van effect ............................................................................................... 54
Weefseldistributie en effect .................................................................................................................. 54
Membraan-permeabiliteit: bloed-hersenbarrière ................................................................................ 55
Schijnbaar distributievolume ................................................................................................................ 55
Samenstelling verschillende species ..................................................................................................... 56
Schijnbaar DV ........................................................................................................................................ 56
Loading dose – maintenance dose ........................................................................................................ 57
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 58
Eiwitbinding ........................................................................................................................................... 58
Humaan serum albumine ...................................................................................................................... 58
Alfa1-acid glycoprotein ......................................................................................................................... 59
Eiwitbinding en species verschillen ....................................................................................................... 59
Factoren die plasma eiwitbinding beïnvloeden .................................................................................... 59
Metabolisme en excretie ........................................................................................................................... 61
Metabolisme ......................................................................................................................................... 61
GM metabolisme ................................................................................................................................... 61
Risperidone – paliperidone ................................................................................................................... 61
3
, Biotransformatie ................................................................................................................................... 62
Verschillen in species – conjugatiereacties ........................................................................................... 62
Fase ½ routes van GM metabolisme ..................................................................................................... 63
Fase 1 enzym systemen ......................................................................................................................... 63
PK parameters gerelateerd aan het metabolisme ................................................................................ 65
Factoren die metabolisme beïnvloeden ................................................................................................ 71
CYP450 inhibitoren ................................................................................................................................ 71
CYP450 inductie..................................................................................................................................... 72
Excretie ...................................................................................................................................................... 72
GM excretie routes................................................................................................................................ 72
Renaal de belangrijkste route ............................................................................................................... 73
Renale klaring ........................................................................................................................................ 73
Urine collectie laat toe hoeveelheid GM via renale excretie te bepalen .............................................. 74
Urinaire filtratie ..................................................................................................................................... 74
Actieve secretie ..................................................................................................................................... 75
Passieve reabsorptie ............................................................................................................................. 75
Factoren die renale excretie beïnvloeden ............................................................................................. 76
Eliminatie biliaire secretie ..................................................................................................................... 77
GM klaring ............................................................................................................................................. 78
Eliminatie samenvatting ........................................................................................................................ 78
Farmacokinetische modellen ..................................................................................................................... 79
PC- tijdsverloop afhv ADME .................................................................................................................. 79
PK parameters ....................................................................................................................................... 79
Waarom gebruik van een PK model ...................................................................................................... 80
Lineaire of eerste orde kinetiek ............................................................................................................ 80
Xde orde processen ............................................................................................................................... 81
1 compartiment IV model ..................................................................................................................... 81
Voorbeeld .............................................................................................................................................. 83
Berekenen PK parameters ..................................................................................................................... 83
Klaring – Vd – t1/2 ................................................................................................................................. 85
Belang van PK parameters .................................................................................................................... 88
Verdubbeling van dosis ≠ verdubbeling werkingsduur ......................................................................... 88
2-compartimenteel IV model ................................................................................................................ 89
Absorptie model .................................................................................................................................... 92
0e orde kinetiek..................................................................................................................................... 95
Oorzaken van niet-lineaire kinetiek ...................................................................................................... 96
Samenvatting ........................................................................................................................................ 96
Interspecies schaling .................................................................................................................................. 97
Empirische benadering .......................................................................................................................... 97
Mechanistische benadering .................................................................................................................. 97
Allometrische schaling .......................................................................................................................... 97
Fysiologische (PB/PK) modelling ........................................................................................................... 98
Meervoudige toedieningen en infuus ........................................................................................................ 98
Steady state ........................................................................................................................................... 98
Meervoudige toediening ....................................................................................................................... 99
Berekening Cp,avg,ss ............................................................................................................................... 100
Effect van dosis.................................................................................................................................... 100
Effect van doseringsinterval (tau) ....................................................................................................... 100
4
, Keuze dosis en interval ........................................................................................................................ 101
Berekening ladingsdosis ...................................................................................................................... 102
Belang van PK parameters .................................................................................................................. 102
Variabiliteit: extensive and poor metabolizers ................................................................................... 103
Meervoudige dosering – lineaire kinetiek ........................................................................................... 103
SD – MD PK en niet lineariteit ............................................................................................................. 103
Infuus................................................................................................................................................... 103
Samenvatting ...................................................................................................................................... 104
Integratie PK - PD ..................................................................................................................................... 104
Effect classificatie ................................................................................................................................ 105
Tolerantie ............................................................................................................................................ 113
Wat is de waarde van PK/PD ............................................................................................................... 115
Doseringsvoorspelling: interspecies extrapolatie ............................................................................... 116
Inhibitie van COX-1 en COX-2 voor het meten van anti-inflammatoire effecten ................................ 116
Vergelijking PD verschillende GM (examen!) ...................................................................................... 117
Samenvatting ...................................................................................................................................... 118
PK variability and dosing ..................................................................................................................... 119
5
,Algemene farmacologie
Farmacodynamiek: aangrijpingspunt geneesmiddelen
Wat is een geneesmiddel?
Het grootste gedeelte zijn small molecules bv. aspirine met 180 als MM. Hier gaat deze cursus op slaan.
Ondertussen bestaan er ook andere zoals EPO en insuline, die we in het labo gaan namaken en ook als
geneesmiddel gaan gebruiken. Er bestaan ook biologicals zoals AL of silencing RNA, dus ook
gentherapie achtige strategieën
Pembrolizumab een voorbeeld van een immuuncheckpoint inhibitor. Ze worden gebruikt in kanker
behandelingen.
Een biological is moeilijker opneembaar en gaan we dus IV toedienen. De klassieke small molecules
zijn oraal opneembaar. De biologicals zullen veel langer in de bloedbaan blijven. De kleine molecules
worden door de lever afgebroken en door de nier gefilterd.
Chemische selectiviteit
Geneesmiddel zal selectief moeten werken op 1 systeem, anders krijgen we ongewenste effecten.
Chemisch: we hebben een doelwit waar het geneesmiddel moet inpassen.
Het gaat over de ruimtelijke configuratie. Angiotensine wordt afgebroken waarbij 1 AZ wordt
afgesplitst en dus geïnactiveerd → op deze manier is de ruimtelijke configuratie verloren en gaat de
chemische selectiviteit verloren. We hebben L- en D-AZ → speelt rol bij de ruimtelijke configuratie.
Soms zijn er bepaalde chemische molecules met een R of S variant die slaan op de ruimtelijke ordening
Biologische specificiteit
RAAS systeem belangrijk voor de perfusie van de nier. Angiotensine komt op BV voor. Op de BV zitten
gladde spiercellen die contraheren bij stimulatie door angiotensine → we krijgen dus VC en een
verhoging van de BD!
Op de gladde spiercellen in het maag-darm systeem komen geen angiotensine receptoren voor. De
gladde spiercellen zullen dus niet in kramp schieten.
Aangrijpingspunten van geneesmiddelen
Agonist zal de receptor activeren. Antagonist zal de receptor
blokkeren. Ionkanalen kunnen ook geremd/geblokkeerd worden = ion
channel blokkers of modulatoren die de gevoeligheid verminderen.
Enzym systemen of transport systemen met een inhibitor
6
,VOORBEELD1: MAAG(ZUUR)KLACHTEN
Vaak een combinatie van te veel aanmaak van zuur eventueel ook reflux van het zuur in de maag
waarbij ook de oesophagus wordt aangetast EN dit zuur kan ook leiden tot maagzweren.
Ofwel zorgen om de zuurtegraad te verlagen → farmacologisch. Ofwel een bescherm laag in de maag
leggen
We kunnen de maag gaan beschermen. We kunnen rechtstreeks op de protonen gaan werken die de
zuurtegraad gaan bepalen.
Wat is het verschil tussen pH 3 en pH 6? → p staat voor de negatieve log van een concentratie van het
aantal protonen. Deze wordt uitgedrukt in molair. Bv 1 mM = 10-3 M = 0,001 M. wanneer we het
negatieve logaritme nemen van bv 10-3 M = 3 → een pH van 3 betekent dat er 1 millimolair protonen
aanwezig zijn.
We kunnen een aantal dingen doen:
Inhibitie van de zuursecretie
De maag beschermen door bv alginaat als beschermende laag toe te voegen. Zo krijgen we een fysische
barrière, die de maag beschermt tegen het zuur. Alginaat gaat drijven zodanig er een soort afsluiting
van de maag vormt → minder kans dat het zuur via de slokdarm terugvloeit. We kunnen ook sucralfaat
toedienen, beide zijn polymeren en vormen een laagje.
Antacida
Antacida: fysiologische werking. Protonen neutraliseren door een base toe te dienen. Bv NaHCO3. Het
bicarbonaat gaat een proton opnemen en omgezet worden tot H2O en CO2. Dit is puur fysicochemisch,
niet selectief proces. We gaan redelijk grote hoeveelheden van geneesmiddelen toedienen, bv
antacida gaan we in ‘gram’ hoeveelheid toevoegen en niet in ‘milligram’.
We kunnen ook Mg- of Al-zouten toedienen. Na is een absorbeerbaar zout, terwijl Mg en Al niet
absorbeerbaar is. Het nadeel is dat er een verhoogde osmolariteit van het bloed kan optreden,
waardoor vocht wordt opgehouden en de bloeddruk verhoogt. Na wordt voor het grootste deel
uitgescheiden door de nier, we krijgen dus een verhoogde belasting op de nier.
Ook in bruistabletten zit een grote hoeveelheid Na, wat we dus niet verkiezen bij mensen met een
hoge BD. Mg-zouten gaat laxatief werken, terwijl Al-zouten constiperend zijn. Oudere personen
kunnen meer last hebben van constipatie waardoor we eerder een Mg-zout verkiezen.
7
,H2 antagonisten
Rechtstreeks op de productie van maagzuur inwerken. De pariëtale cellen van de maag gaan de
protonen produceren. De productie van de protonen wordt geregeld door bepaalde receptoren zoals
de histamine-2-receptoren. Ze komen vrij specifiek in de maag voor, op deze manier kunnen we
inhibitie doen op de maagzuur synthese. H2-antagonisten: wanneer histamine bindt op de receptor
worden de protonen gevormd en via de protonpomp naar het maaglumen gepompt. Antagonisten
kunnen reversiebel of irreversiebel binden. Dit is een voorbeeld van een competitieve antagonist, er
kan dus minder histamine binden waardoor we minder signalisatie krijgen.
Protonpomp inhibitor
BELANGRIJK VOOR EXAMEN! Protonpomp inhibitoren,
geneesmiddel gaan hierop inwerken. We zitten in de pariëtale cel.
Deze inhibitoren zijn pro-drugs, ze worden pas geactiveerd in het
lichaam. De meeste pro-drugs gaan geneesmiddelen zijn die in de
lever geactiveerd worden. Hier gebeurt de omzetting naar de actieve
vorm in de maag zelf! De activatie is gebaseerd op een zuur milieu.
Omeprazol is een voorbeeld hiervan. Obv het zuur milieu gaat er een
omlegging gebeuren. Het N-atoom wordt geprotoneerd, we krijgen
hierdoor chemische reacties. We krijgen een zeer reactief
tussenproduct dat covalent gaat binden met een SH-groep van de
protonpomp. Op deze manier zal de molecule de protonpomp
irreversiebel inhiberen adhv een covalente binding.
De molecule mag pas geactiveerd worden als die eenmaal in de pariëtale cel in de maag zit, we gaan
deze coaten met een maagzuur resistente omhulling = enteric coated formulation. Deze gaat
degraderen in de dunne darm, hier gaat de molecule opgenomen worden in de bloedbaan. Via de
bloedbaan komt de molecule in de pariëtale cel terecht. Bijkomend aspect: owv het zure milieu wordt
dit geprotoneerd. We krijgen ion trapping, we krijgen een positieve lading van het basisch
geneesmiddel. Goede diffuse krijgen we bij NIET geladen molecule, dus eens dat de molecule in de
pariëtale cel zit, wordt deze gevangen en zal hier accumuleren. We krijgen lokale aanrijking en
chemische activatie. De pro-drug maakt een covalente sulfide brug → irreversiebele inhibitie
waardoor het drug effect deels is losgekoppeld van de actuele plasmaconcentratie
VOORBEELD 2: ISCHEMISCH HERSENINFARCT
Thrombo-embolische aandoeningen
- Oorzaakherseninfarct:
o Thrombus, bloedklonter, die in de kleinere bloedvaten in de hersenen vast komt te zitten
o Atherosclerose ter hoogte van halsslagader. Te hoge cholesterol → verminderd lumen voor
doorstroming. Als de plaque openbarst, dan lokale thrombus
8
,Hemostase
Bij bloeding verschillende fysiologische processen. Vasoconstrictie, activatie bloedplaatjes en
coagulatiesysteem. Bloedplaatjes vormen een prop, wordt verstevigd door fibrine, daar is coagulatie
(stollingscascade) voor nodig.
Geneesmiddelen kunnen zowel op stollingscascade als op plaatjessysteem inwerken.
Atherosclerose/weefselschade → vooral bloedplaatjes betrokken, stase → coagulatie
Remmers van de plaatjesaggregatie
We hebben 2 receptoren die gekoppeld zijn aan andere
signaalpathways. Een G-eiwit gekoppelde R (= GPCR) gaat
secundaire boodschappers aanmaken. Er bestaan verschillende
types, de receptoren zitten in de plasmamembraan. Ze gaan
zorgen dat een externe stimulus een intern signaal krijgt. Ze zijn
gekoppeld aan G-eiwitten, dit kan een Gq, Gs of Gi-eiwitten zijn.
Een Gq zorgt voor een activatie van fosfolipase-C → inositol-3P en DAG worden gevormd. IP3 zal
ervoor zorgen dat Ca wordt vrijgesteld uit het SR (Ca-store binnen de cel).
De Gs en Gi zijn respectievelijk + en - gekoppeld aan adenylaatcyclase. Adenylaatcyclase wordt
geactiveerd → respectievelijk meer en minder cAMP. cAMP heeft afhv het celtype een andere werking:
in hartspier en zenuwcellen zorgt cAMP voor een verhoogde contractiliteit = activerend VS in gladde
spiercellen en bloedplaatjes zorgt cAMP voor een inhibitie. (beta-R op hart en gladde spiercellen → in
hart zal activatie van beta-R door adrenaline zorgen voor een verhoogde contractiekracht terwijl op
een gladde spiercel we VD krijgen door openzetting van de bloedvaten door adrenaline).
Het bloedplaatje heeft een + feedback systeem die we willen inhiberen. Dit doen we met
acetylsalicylzuur dat gaat inwerken op het COX-enzym. Er bestaan ook nog andere geneesmiddelen
zoals NSAID die inwerken op COX-enzym. We gaan deze niet specifiek inzetten als plaatjesremmers,
terwijl aspirine/acetylsalicylzuur wel als plaatjesremmer gebruikt wordt.
Farmacokinetische selectiviteit
Als we aspirine in een lage dosis geven (60-100mg) zien we dat het geneesmiddel zeer sterk afgebroken
wordt thv de lever. Aspirine wordt opgenomen door de darmwand → het GI gaat afvoeren naar de
portale vene die rechtstreek over de lever zal gaan. Bij een orale inname gaan we altijd via de portale
vene en vervolgens via de lever passeren. We spreken van een heel groot first pass effect, we krijgen
in de systemische circulatie zo goed als geen aspirine meer zijn. De werkzame aspirine zal dus enkel in
de portale vene zijn → alle bloedplaatjes passeren hier en worden hier geïnhibeerd. De weefsels die
distaal van de lever liggen zullen veel minder effect ondergaan. Dit is de farmacokinetische selectiviteit
van ASA.
9
, Farmacodynamische selectiviteit
De farmacodynamische verklaring van ASA: ASA gaat COX-enzym
inhiberen op een irreversiebele manier. De bloedplaatjes hebben geen
capaciteit om zelf enzymes aan te maken. Ze zijn afkomstig van
progenitorcellen en hebben zelf geen denovo eiwitsynthese. Wanneer we
het COX enzym inhiberen zal het 7 dagen duren voordat het lichaam terug
nieuwe volledige bloedplaatjes heeft aangemaakt met het COX-enzym. De
andere, klassieke NSAID’s doen dit op een reversibele manier. De NSAID’s
gaan wel een verhoogd bloedingsrisico hebben.
Clopidogrel
Een tweede molecule is clopidogrel die werkt op P2Y12-R die negatief gekoppeld is aan cAMP. Op een
bloedplaatje gaat cAMP inhiberend werken. Wanneer er ADP aanwezig is, zal cAMP dalen waardoor
we een activatie van het bloedplaatje krijgen.
Clopidogrel is een klassieke pro-drug die wordt geactiveerd in de lever oiv CYP-enzymes. De meeste
van de pro-drugs maken een labiel intermediair dat een covalente binding maakt met de P2Y12-R, de
receptor wordt definitief uitgeschakeld.
We gaan dubbele plaatjesremmers toedienen na het plaatsen van een stent.
Clopidogrel en aspirine werken beide additief/synergistisch. De voorwaarde om een additief effect te
krijgen is dat ze op andere systemen/pathways ingrijpen. We krijgen een bijkomende risicoreductie.
Anticoagulantia
Gebruikt bij voorkamerfibrilatie/stase. We krijgen klonters
in de atria, wanneer ze gevormd worden is de meest rechte
lijn richting de hersenen → herseninfarct of transiënt
ischemisch event veroorzaking.
We hebben een intrinsieke en extrinsieke pathway. Bij
weefselschade wordt de extrinsieke pathway geactiveerd
door tissue factor. Beide komen ze samen in de common
pathway waarbij F10 geactiveerd wordt dat thrombine gaat
activeren → fibrinogeen → fibrine. De bloedplaatjesprop
wordt gestabiliseerd. Er zijn wisselwerkingen: thrombine is een activator van de
bloedplaatjesaggregatie en omgekeerd gebeurt de stolingscascade veel efficiënter op het oppervlak
van geactiveerde bloedplaatjes.
We hebben een positief feedbacksysteem. 1 molecule TF kan meerdere moleculen F10 aanmaken, die
op zijn beurt meer thrombine gaat activeren. Hoe hoger we inwerken op de cascade, hoe krachtiger
het geneesmiddel.
10
