Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheids- Een onbedoelde gebeurtenis die zich voordoet tijdens het verlenen van zorg of het
incident (PVI) niet-verlenen van de nodige zorg aan een patiënt die tot schade aan de cliënt heeft
geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden
Voorbeelden:
- Pt krijgt AB waarvoor hij allergisch is; vpk had dit niet in het dossier
opgemerkt en er kwam ook geen digitaal alarm in het systeem
- Vpk vergeet dat Pt op toiletstoel zit, bel ligt niet binnen handbereik; na
herhaaldelijk roepen probeert de Pt zelf recht te staan en valt
- …
Adverse event / Wanneer een PVI resulteert in schade bij de cliënt (1/7)
calamiteit
Sentinel event Bij permanente schade of overlijden omwille van een PVI
First victims De patiënt en betrokken familie = direct slachtoffers
Second victim De weerslag op de hulpverleners van deze gebeurtenis
- Persoonlijk: stress, slaapproblemen, burn-out, zelfmoordneigingen,…
- Professioneel: ander gedrag in team, schuldgevoel en onzekerheid,…
Twin tragedy – Kimberly Hiatt
Factoren die meespelen:
- Ernst van het incident (schade)
- Wanneer persoon in kwestie zich schuldig voelt
- Wanneer het om een vrouwelijk zorgverlener gaat
Third victim De weerslag op de organisatie en het management
= imago-verlies, annuleren van afspraken, schadeclaim door familie,…
(media is hier ook belangrijk)
Aanpak 1. Melden van het incident
2. Incident verwerken door hierover te praten
Open disclosure (bekendmaking): zorgverlener de kans geven om het
gebeuren toe te lichten, zicht te verontschuldigen en
verantwoordelijkheid uit te drukken
Met peers informeel gesprek / peer support team
Professionele hulpverleners
Nood aan opvang voor second victims op 3 niveaus
Ondersteuning op 1. Basisondersteuning:
3 niveaus = al wie betrokken is moet zijn verhaal kunnen vertellen, bespreekbaar
maken onder peers “no-blame-culture”
2. Het peer support team :
= geformaliseerde informele steun met indien nodige doorverwijzing naar
professionele hulp
3. Professionele hulp:
= psychotherapie
(bijna)-incidenten Open communicatie + no-blame-culture incidenten zijn meestal de oorzaak van
melden cruciale problemen binnen het zorgsysteem (Swiss-cheese-model)
Belang van melden:
- Veiliger maken van de zorg
- Veiligheidsbewustzijn bij zorgverleners
Patiëntveiligheids- Een onbedoelde gebeurtenis die zich voordoet tijdens het verlenen van zorg of het
incident (PVI) niet-verlenen van de nodige zorg aan een patiënt die tot schade aan de cliënt heeft
geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden
Voorbeelden:
- Pt krijgt AB waarvoor hij allergisch is; vpk had dit niet in het dossier
opgemerkt en er kwam ook geen digitaal alarm in het systeem
- Vpk vergeet dat Pt op toiletstoel zit, bel ligt niet binnen handbereik; na
herhaaldelijk roepen probeert de Pt zelf recht te staan en valt
- …
Adverse event / Wanneer een PVI resulteert in schade bij de cliënt (1/7)
calamiteit
Sentinel event Bij permanente schade of overlijden omwille van een PVI
First victims De patiënt en betrokken familie = direct slachtoffers
Second victim De weerslag op de hulpverleners van deze gebeurtenis
- Persoonlijk: stress, slaapproblemen, burn-out, zelfmoordneigingen,…
- Professioneel: ander gedrag in team, schuldgevoel en onzekerheid,…
Twin tragedy – Kimberly Hiatt
Factoren die meespelen:
- Ernst van het incident (schade)
- Wanneer persoon in kwestie zich schuldig voelt
- Wanneer het om een vrouwelijk zorgverlener gaat
Third victim De weerslag op de organisatie en het management
= imago-verlies, annuleren van afspraken, schadeclaim door familie,…
(media is hier ook belangrijk)
Aanpak 1. Melden van het incident
2. Incident verwerken door hierover te praten
Open disclosure (bekendmaking): zorgverlener de kans geven om het
gebeuren toe te lichten, zicht te verontschuldigen en
verantwoordelijkheid uit te drukken
Met peers informeel gesprek / peer support team
Professionele hulpverleners
Nood aan opvang voor second victims op 3 niveaus
Ondersteuning op 1. Basisondersteuning:
3 niveaus = al wie betrokken is moet zijn verhaal kunnen vertellen, bespreekbaar
maken onder peers “no-blame-culture”
2. Het peer support team :
= geformaliseerde informele steun met indien nodige doorverwijzing naar
professionele hulp
3. Professionele hulp:
= psychotherapie
(bijna)-incidenten Open communicatie + no-blame-culture incidenten zijn meestal de oorzaak van
melden cruciale problemen binnen het zorgsysteem (Swiss-cheese-model)
Belang van melden:
- Veiliger maken van de zorg
- Veiligheidsbewustzijn bij zorgverleners
