Vaatheelkunde
OCCLUSIEF LIJDEN
Chronische arteriële insu1iciëntie van de onderste ledematen
Epidemiologie
Arteriële insu<iciëntie:
• Meestal veroorz door atherosclerose
• Niet atherosclerotische oorz à gelijkaardige symp, maar is eerder zeldzaam
• Prevalentie ↑ met leeftijd
o Man > 60j: 5%
o Vrouw: incidentie lager
§ Reden: lager historisch nicotinegebruik & hormonale bescherming
tijdens vruchtbare periode
o Verschil verdwijnt op hogere lt
§ > 70j: beide geslachten 15%
• RF:
o Hypercholesterolemie
o Hypertensie
o Roken
o Diabetes
o Lt (>60 j)
o M>V
o Sedentair leven
• Versch RF zijn analoog aan die v atherosclerose MAAR toch kleine verschillen:
o Invloed roken & diabetes >> hypertensie en hyperlipidemie thv perifere bvl van
onderste ledematen
o Beïnvloeden vd RF à belangrijk voor preventie en progressie vermijden
o Door ↑ levensverwachting + ↑ incidentie diabetes à ↑ prevalentie perifeer
vaatlijden (VL) in de toekomst!!
Pathogenese
• Atherosclerose treedt vnl op op plaatsen waar endotheel beschadigd w
o Hetzij door mechanische krachten/beschadiging
§ Treedt vnl op thv plaatsen met hoge schuifkrachten
• Vandaar vnl in perifeer systemische circ => hoge drukken
o Hetzij door chemische krachten/beschadiging
§ Vernauwingen dr aanlading vd wand
§ Treedt vnl op thv plaatsen met lage schuifkrachten
• Vandaar vnl vernauwingen thv splitsing v blv
Natuurlijke evolutie
Meerderheid P met claudicatio: klachten zelflimiterend
• Ofwel vrij stabiel verloop
• Ofwel verbeteren
• Bij 20-25%: klachten ↑ à interventie om symptomen te verbeteren
• Bij 2%: evolutie nr kritische ischemie à interventie noodz om amputatie te vermijden
1
,Atherosclerose = systeemziekte
à Naast perifere, ook coronaire en cerebrovasculaire vaatsysteem
aangetast!!
• Verklaart wrm P met symptomatisch perifeer vaatlijden:
mortaliteitsrisico 10%/jaar
o 3x hoger dan in populatie zonder VL!!
o Symptomatisch = vernauwingen zijn ernstig genoeg
om klachten te geven à DUS: als benen problemen
geven, zijn hart & hersenen vaak OOK aangetast!!
• Voornaamste oorz hogere mort: cardio- &
cerebrovasculaire incidenten
o Risico neemt evenredig toe met ernst VL
• (!) P met ernstig VL à levensprognose slechter dan borstcarcinoom
o Vglb met prognose coloncarninoom of nonhodgkinlymfoom
Symptomatologie
à # Factoren bep ernst v symptomen:
• Lokalisatie letsel
• Ernst vd aanwezige stenose
• Aanwezigheid & uitgebreidheid collateralen
• # Aangetaste niveaus
Symptomen & ernst art insu1 à ingedeeld volgens:
Fontaine-classificatie:
à 4 stadia:
• I: Asymptomatisch
• II: Claudatio (klachten bij inspanning)
o IIA: na wandelafstand >250m
o IIB: na wandelafstand <250m
• III: Rustpijn (klachten in rust)
• IV: Niet helende wonden of gangreen
Rutherford-Becker-classificatie
• 0: asymp
• 1: milde claudicatio
• 2: matige claudatio
• 3: ernstige claudatio
• 4: rustpijn
• 5: beperkte necrose, ulcera
• 6: uitgebreide necrose
2
,Asymptomatisch vaatlijden (R0, FI)
Wie:
- P bij wie diagnose vaatlijden = toevallige vondst
- P die na behandeling klachtenvrij z
à Stenosen thv slagaders: pas symptomatisch als stenose hemodynamisch significant w
- Min diameterreductie v 50%
- Min oppervlaktereductie 75%
- Daarnaast k aanwezigh collateralen zorgen dat P asymptomatisch, ondanks aanwezigh
vernauwingen/ occlusie!!
à Verdere progressie voorkomen, geen indicatie voor invasieve behandeling
Claudatio = klachten bij inspanning (R1-3, FIIA-B)
= stenose meer uitgesproken
• Bij spierarbeid thv OL: bloedvoorziening w onvoldoende om aan verhoogde metabole
nood vd spieren te voldoen
o Gevolg: ischemie & acidose thv spieren à zwakte-/moeheids-
/spanningsgevoel, pijn, krampen
• # Typische kenmerken
o Relatie met inspanning
§ Klachten treden typisch op na cste spierarbeid
• Typisch na vaste wandelafstand
• Sneller optreden indien grotere inspanning (sneller/bergop)
• Trager stappen à langere afstand ok
§ Bij verder stappen à klachten dwingen de P om te stoppen
• Stilstaan à klachten weg binnen paar min (zitten/liggen niet
nodig)
• Erna opnieuw zelfde inspanning mogelijk
§ ‘Etalageziekte’ of ‘rokersbenen’
• P wandelt van etalage nr etalage & ‘doet alsof’ hij staat te kijken
• Bij minder uitgesproken klachten: tempo vertragen volstaat vaak
o Typisch opreden van klachten in vaste spiergroep
§ Meestal kuitspieren
• Reden: bij wandelen vnl deze gebruikt
o Claudicatiopijn voelt de P vaak LAGER dan waar het blv
probleem zich werkelijk bevindt (aorta tot a poplitea)
§ Soms klachten eerst gluteaal à letsel op hoger niveau (aorta, AIC, AII)
• Zeker bij bilaterale aantasting, afwezige liespulsaties &
impotentie = syndroom v Leriche
3
, § Voetclaudatio à pijn in voetzool, tenen bij inspanning
• Aantasting distale tibiale slagaders of voetarteries
• Volgens classificatie van Fontaine
à Stadium II w verder ingedeeld in:
o IIA = niet invaliderend (>250m)
o IIB = invaliderend (<250m)
• Volgens classificatie van Rutherford
o Onderscheid tss 1, 2, 3
o MAAR geen duidelijke aflijning afstand!!
o Vanaf 2 moet daling enkel-armindex in rust aanwezig zijn
§ = test die meet hoe goed bloeddoorstroming is nr benen
§ Verhouding BD in enkel / BD in arm (enkel systolische BD bekeken)
• Rose questionnaire:
o Hebt u pijn in 1 of beide kuiten?
o W de pijn uitgelokt door inspanning? (‘ja’)
o Hebt u gelijkaardige klachten in rust? (‘nee’)
o Dwingt de pijn u om inspanning te stoppen? (‘ja’)
o Verdwijnt de pijn binnen 10 min rust? (‘ja’)
o Verergert de pijn met doorzetten inspanning? (‘ja’)
Rustpijn (R4,FIII)
• Bloedvoorziening komt zodanig in gedrang => BUITEN periodes inspanning ischemie thv
huid, spieren, perifere zenuwen = rustpijn
o Vnl thv tenen en voet
• Ernstige pijn, verhindert P te slapen
o Pijn treedt typisch ’s nachts op:
§ Invloed Fz op doorbloeding valt weg
§ BD ‘s nachts lager
o Verlichten door been uit bed te hangen, rechtstaan, rechtzittend slapen
o MAAR door constant nr beneden hangen van lidmaat à oedeem à
slechtere weefselperfusie
• Ischemische pijn à di1 van neuropathische pijn!!
o Neuropathische:
§ Paresthesieën, brandend gevoel, gevoel dat je op speldenkussen loopt
§ Vaak in kader v diabetes, maar k gevolg v ischemie zijn
§ Zowel overdag als ’s nachts & GEEN invloed van houding/inspanning
Niet helende wonden, gangreen (R5-6, FIV)
• Bloedvoorziening onvoldoende om wonden te genezen/
weefsels in leven te houden
o Wonden ontstaan vaak na banale trauma’s/kleine
ingrepen of soms spontaan in chronisch ischemische
huid => ischemische ulcera
§ Zeer pijnlijk
§ Atoon (= niet-genezende, passieve wonde)
§ Weinig/geen neiging tot genezing
o Meestal thv distale voet/ tenen
4
OCCLUSIEF LIJDEN
Chronische arteriële insu1iciëntie van de onderste ledematen
Epidemiologie
Arteriële insu<iciëntie:
• Meestal veroorz door atherosclerose
• Niet atherosclerotische oorz à gelijkaardige symp, maar is eerder zeldzaam
• Prevalentie ↑ met leeftijd
o Man > 60j: 5%
o Vrouw: incidentie lager
§ Reden: lager historisch nicotinegebruik & hormonale bescherming
tijdens vruchtbare periode
o Verschil verdwijnt op hogere lt
§ > 70j: beide geslachten 15%
• RF:
o Hypercholesterolemie
o Hypertensie
o Roken
o Diabetes
o Lt (>60 j)
o M>V
o Sedentair leven
• Versch RF zijn analoog aan die v atherosclerose MAAR toch kleine verschillen:
o Invloed roken & diabetes >> hypertensie en hyperlipidemie thv perifere bvl van
onderste ledematen
o Beïnvloeden vd RF à belangrijk voor preventie en progressie vermijden
o Door ↑ levensverwachting + ↑ incidentie diabetes à ↑ prevalentie perifeer
vaatlijden (VL) in de toekomst!!
Pathogenese
• Atherosclerose treedt vnl op op plaatsen waar endotheel beschadigd w
o Hetzij door mechanische krachten/beschadiging
§ Treedt vnl op thv plaatsen met hoge schuifkrachten
• Vandaar vnl in perifeer systemische circ => hoge drukken
o Hetzij door chemische krachten/beschadiging
§ Vernauwingen dr aanlading vd wand
§ Treedt vnl op thv plaatsen met lage schuifkrachten
• Vandaar vnl vernauwingen thv splitsing v blv
Natuurlijke evolutie
Meerderheid P met claudicatio: klachten zelflimiterend
• Ofwel vrij stabiel verloop
• Ofwel verbeteren
• Bij 20-25%: klachten ↑ à interventie om symptomen te verbeteren
• Bij 2%: evolutie nr kritische ischemie à interventie noodz om amputatie te vermijden
1
,Atherosclerose = systeemziekte
à Naast perifere, ook coronaire en cerebrovasculaire vaatsysteem
aangetast!!
• Verklaart wrm P met symptomatisch perifeer vaatlijden:
mortaliteitsrisico 10%/jaar
o 3x hoger dan in populatie zonder VL!!
o Symptomatisch = vernauwingen zijn ernstig genoeg
om klachten te geven à DUS: als benen problemen
geven, zijn hart & hersenen vaak OOK aangetast!!
• Voornaamste oorz hogere mort: cardio- &
cerebrovasculaire incidenten
o Risico neemt evenredig toe met ernst VL
• (!) P met ernstig VL à levensprognose slechter dan borstcarcinoom
o Vglb met prognose coloncarninoom of nonhodgkinlymfoom
Symptomatologie
à # Factoren bep ernst v symptomen:
• Lokalisatie letsel
• Ernst vd aanwezige stenose
• Aanwezigheid & uitgebreidheid collateralen
• # Aangetaste niveaus
Symptomen & ernst art insu1 à ingedeeld volgens:
Fontaine-classificatie:
à 4 stadia:
• I: Asymptomatisch
• II: Claudatio (klachten bij inspanning)
o IIA: na wandelafstand >250m
o IIB: na wandelafstand <250m
• III: Rustpijn (klachten in rust)
• IV: Niet helende wonden of gangreen
Rutherford-Becker-classificatie
• 0: asymp
• 1: milde claudicatio
• 2: matige claudatio
• 3: ernstige claudatio
• 4: rustpijn
• 5: beperkte necrose, ulcera
• 6: uitgebreide necrose
2
,Asymptomatisch vaatlijden (R0, FI)
Wie:
- P bij wie diagnose vaatlijden = toevallige vondst
- P die na behandeling klachtenvrij z
à Stenosen thv slagaders: pas symptomatisch als stenose hemodynamisch significant w
- Min diameterreductie v 50%
- Min oppervlaktereductie 75%
- Daarnaast k aanwezigh collateralen zorgen dat P asymptomatisch, ondanks aanwezigh
vernauwingen/ occlusie!!
à Verdere progressie voorkomen, geen indicatie voor invasieve behandeling
Claudatio = klachten bij inspanning (R1-3, FIIA-B)
= stenose meer uitgesproken
• Bij spierarbeid thv OL: bloedvoorziening w onvoldoende om aan verhoogde metabole
nood vd spieren te voldoen
o Gevolg: ischemie & acidose thv spieren à zwakte-/moeheids-
/spanningsgevoel, pijn, krampen
• # Typische kenmerken
o Relatie met inspanning
§ Klachten treden typisch op na cste spierarbeid
• Typisch na vaste wandelafstand
• Sneller optreden indien grotere inspanning (sneller/bergop)
• Trager stappen à langere afstand ok
§ Bij verder stappen à klachten dwingen de P om te stoppen
• Stilstaan à klachten weg binnen paar min (zitten/liggen niet
nodig)
• Erna opnieuw zelfde inspanning mogelijk
§ ‘Etalageziekte’ of ‘rokersbenen’
• P wandelt van etalage nr etalage & ‘doet alsof’ hij staat te kijken
• Bij minder uitgesproken klachten: tempo vertragen volstaat vaak
o Typisch opreden van klachten in vaste spiergroep
§ Meestal kuitspieren
• Reden: bij wandelen vnl deze gebruikt
o Claudicatiopijn voelt de P vaak LAGER dan waar het blv
probleem zich werkelijk bevindt (aorta tot a poplitea)
§ Soms klachten eerst gluteaal à letsel op hoger niveau (aorta, AIC, AII)
• Zeker bij bilaterale aantasting, afwezige liespulsaties &
impotentie = syndroom v Leriche
3
, § Voetclaudatio à pijn in voetzool, tenen bij inspanning
• Aantasting distale tibiale slagaders of voetarteries
• Volgens classificatie van Fontaine
à Stadium II w verder ingedeeld in:
o IIA = niet invaliderend (>250m)
o IIB = invaliderend (<250m)
• Volgens classificatie van Rutherford
o Onderscheid tss 1, 2, 3
o MAAR geen duidelijke aflijning afstand!!
o Vanaf 2 moet daling enkel-armindex in rust aanwezig zijn
§ = test die meet hoe goed bloeddoorstroming is nr benen
§ Verhouding BD in enkel / BD in arm (enkel systolische BD bekeken)
• Rose questionnaire:
o Hebt u pijn in 1 of beide kuiten?
o W de pijn uitgelokt door inspanning? (‘ja’)
o Hebt u gelijkaardige klachten in rust? (‘nee’)
o Dwingt de pijn u om inspanning te stoppen? (‘ja’)
o Verdwijnt de pijn binnen 10 min rust? (‘ja’)
o Verergert de pijn met doorzetten inspanning? (‘ja’)
Rustpijn (R4,FIII)
• Bloedvoorziening komt zodanig in gedrang => BUITEN periodes inspanning ischemie thv
huid, spieren, perifere zenuwen = rustpijn
o Vnl thv tenen en voet
• Ernstige pijn, verhindert P te slapen
o Pijn treedt typisch ’s nachts op:
§ Invloed Fz op doorbloeding valt weg
§ BD ‘s nachts lager
o Verlichten door been uit bed te hangen, rechtstaan, rechtzittend slapen
o MAAR door constant nr beneden hangen van lidmaat à oedeem à
slechtere weefselperfusie
• Ischemische pijn à di1 van neuropathische pijn!!
o Neuropathische:
§ Paresthesieën, brandend gevoel, gevoel dat je op speldenkussen loopt
§ Vaak in kader v diabetes, maar k gevolg v ischemie zijn
§ Zowel overdag als ’s nachts & GEEN invloed van houding/inspanning
Niet helende wonden, gangreen (R5-6, FIV)
• Bloedvoorziening onvoldoende om wonden te genezen/
weefsels in leven te houden
o Wonden ontstaan vaak na banale trauma’s/kleine
ingrepen of soms spontaan in chronisch ischemische
huid => ischemische ulcera
§ Zeer pijnlijk
§ Atoon (= niet-genezende, passieve wonde)
§ Weinig/geen neiging tot genezing
o Meestal thv distale voet/ tenen
4
