, Samenvatting Vaatheelkunde
Les 1: Perifeer occlusief vaatlijden
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
Epidemiologie
• Arteriële insufficiënte van onderste ledematen (PAV of PAOD) frequent —> meestal door atherosclerose
—> Niet atherosclerotisisch oorzaken kunnen gelijkaardige symptomen tonen, maar zijn zeldzaam
• Prevalentie stijgt met leeftijd
—> Bij mannen boven 60j > 5%, bij vrouwen iets lager door lager
nicotinegebruik en hormonale bescherming
—> Op later leeftijd verdwijnt verschil: boven 70j iedereen 15%
• Verschillende risicofactoren hebben invloed (+/- analoog aan deze voor
atherosclerose)
—> Roken en diabetes een grotere invloed dan hypertensie en hyperlipidemie
—> Beïnvloeden speelt belangrijke rol in preventie en vermijden progressie
• Door toename levensverwachting en diabetesincidentie zal prevalentie
wss toenemen
Pathogenese
• Atherosclerose vooral op plaatsen met beschadigd endotheel (door chemische/mechanische krachten)
—> Mechanische beschadiging op plaatsen met hoge schuifkrachten —> veel thv perifeer systemische circulatie (hoge druk) en weinig
thv pulmonale circulatie/veneus systeem
• Vernauwingen door aanlading wand ook bij plaatsen met lage schuifkracht (bifurcaties)
Natuurlijke evolutie
• Bij meerderheid van pten met claudicatio zullen klachten zelflimiterend zijn
—> Ofwel vrij stabiel verloop ofwel verbeteren
—> Bij milde/matige klachten vaak geen medische hulp
—> 20-25% klachten nemen toe —> interventie
—> 2% evolutie naar kritische ischemie —> interventie om amputatie te vermijden
• Naast perifere slagaders vaak ook coronair/cerebrovasculair vaatsysteem
aangetast —> symptomatische pten hebben mortaliteitsrisico van 10%/j
(3x hoger dan gematchte populatie zonder vaatlijden)
—> Voornaamste oorzaak: CV en cerebrovasculaire indicenten (risico neemt toe
met ernst en bij pten met chronische lidmaatbedreigende ischemie 20% na 1j)
—> Bij pten met ernstig vaatlijden is levensprognose slechter dan borstCA
(colonCA, non-hodgkinlymfoom)
, Symptomatologie
• Aantal factoren bepaalt ernst: lokalisatie letsels, ernst stenose, aanwezigheid/uitgebreidheid collaterale circulatie en # aangetaste niveaus
• Symptomen en ernst ingedeeld in stadia (Fontaine classificatie)
1. Stadium I: asymptomatisch
2. Stadium II: claudicatio (klachten bij inspanning)
—> Stadium IIA: klachten na wandelafstand > 250m
—> Stadium IIB: klachten na wandelafstand < 250m
3. Stadium III: rust pijn
4. Stadium IV: niet helende wonden of gangreen
• Rutherford-Becker classificatie in toenemende mate gebruikt
Asymptomatisch vaatlijden (Rutherford 0, Fontaine I)
• Diagnose vaatlijden toevallige vondst
• Ook pten die na behandeling klachtenvrij zijn in dit stadium
• Stenosen thv slagaders veroorzaken pas symptomen als hemodynamisch significant
—> Minimaal diameter reductie van 50% = oppervlaktereductie van 75%
• Uitgebreide collaterale circulatie zorgt ook voor asymptomatisch vaatlijden ondanks vernauwingen/occlusie
• Vooral bij ouderen met sedentair leven kan uitgebreide aantasting asymptomatisch blijven —> wel aangewezen verdere progressie te
voorkomen, maar geen indicatie tot invasieve behandeling
Claudicatio - klachten bij inspanning (Rutherford 1-3, Fontaine IIA-IIB)
• Bij spierarbeid thv OL zal bloedvoorziening onvoldoende w om aan verhoogde metabole nood te voldoen —> ischemie en acidose thv
spieren = zwakte- en moeheidsgevoel, spanninggevoel, pijn of krampen
Typische kenmerken
• Duidelijke relatie met inspanning: typisch na constante spierarbeid, na vaste wandelafstand, maar sneller bij grotere inspanning —>
bij verder stappen dwingen pt tot stoppen
—> Stilstaan doet klachten binnen 2-3 min verdwijnen (zitten/liggen niet nodig) —> daarna kan opnieuw zelfde inspanning geleverd
—> Bij minder uitgesproken klachten is soms voldoende te vertragen
• Typisch in vaste spiergroep: meestal thv kuitspieren (vooral gebruikt tijdens wandelen, liggen distaler waardoor alle proximale letsels
ook hier invloed kunnen uitoefenen)
—> Soms klachten eerst thv bil/gluteaalstreek (vereist dat letsels hoger bevinden), bij beiderzijdse aantasting kan aanleiding geven tot
erectiestoornissen —> syndroom van Leriche = bilaterale claudicatio, afwezige liespulsaties en impotentie
—> Voetclaudicatio met pijn in voetzolen/tenen bij inspanning is zeldzaam = aantasting distale tibiale slagaders/voetarteries
• Stadium IIA = niet-invaliderend, stadium IIB = invaliderend
—> Al dan niet als invalideren ervaren hangt af van veel ptgebonden factoren —> vaak grens van 250m
• Bij Rutherford stadium 1 (mild), 2 (matig) en 3 (ernstige) claudicatio —> geen duidelijke aflijning van loopafstand, maar vanaf 2 daling
van enkel-arm index in rust aanwezig
Rustpijn (Rutherford 4, Fontaine III)
• Ook buiten periodes van inspanning ischemie thv huid, spieren en perifere zenuwen
• Voornamelijk pijn thv tenen en voet (ernstige pijn die pt verhindert te slapen)
• Typisch pijn ‘s nachts: horizontaal liggen doet zwaartekrachtinvloed wegvallen en BD is lager ‘s nachts
• Ook
Pijn verlichten door buiten
been periodes
uit bed vanhangen
te laten inspanning ischemie thvophuid,
(zwaartekracht), spieren
te staan en en perifere
rond zenuwen
te lopen of rechtzittend slapen
Voornamelijk
—> Door voortdurend naar pijn thvkan
beneden hangen tenen en voetoedeem
makkelijk (ernstigeontstaat
pijn die(slecht
pt verhindert te slapen)
voor weefsel perfusie)
Typisch pijn ‘s nachts: horizontaal liggen doet zwaartekrachtinvloed wegvallen en BD is lager ‘s nachts
, • Ischemische pijn onderscheiden van neuropathische pijn (meestal met paresthesieen, brandend gevoel of gevoel op speldenkussen te lopen)
—> Neuropathische klachten vaak ikv diabetes, of gevolg van langdurige episode van ischemie
—> Klachten ‘s nachts en overdag, niet beïnvloed door houding of inspanning
Niet-helende wonden, gangreen (Rutherford 5-6, Fontaine IV)
• Bloedvoorziening zo gecompromitteerd dat wondes niet genezen of weefsel niet in leven kunen w gehouden
—> Wonden na banale trauma’s of kleine ingrepen, of spontaan in chronisch ischemische huid
• Ischemische ulcera: zeer pijnlijk, weinig/geen neiging tot genezing —> meestal thv distale voet/tenen
• Soms sterven weefsels gewoon af = gangreen
—> Beide kunnen makkelijk geïnfecteerd raken —> snelle progressie necrose (vooral diabetici gevoelig door combinatie neuropathie,
vasculopathie en grotere vatbaarheid voor infectie)
• Meestal is enige optie om amputatie te voorkomen revascularisatie
• Niet helende ulcera soms eerste presentatie van vaatlijden (hoogbejaarden zeker door verminderde mobiliteit weinig claudicatioklachten)
• In Rutherford: klasse 5 (mineur weefsel verlies, letsels thv distale voorvoet of tenen) en 6 (majeur weefsel verlies, letsels meer proximaal)
• Rustpijn + niet-helende wonden + necrose/gangreen = chronische lidmaatbedreigende ischemie
—> Rustpijn die sterke analgetica vereist gedurende minstens 2w en /of weefsel verlies in combinatie met enkel druk van < 50-70 m.h.g.
—> Amputatie te verwachten binnen 6m als geen succes volle revascularisatie
Diagnose
• Meestal obv anamnese en KO
• Technische onderzoeken voor bevestiging of verwerpen diagnose, ernst en lokalisatie en behandelingsopties
Anamnese
• Aandacht naar aard van klachten en ernst
—> Typische claudicatioklachten? Na hoeveel meter? Invaliderend ervaren? Waar treden ze op? Rustpijn? Niet-helende wonden? …
• Ook vragen hoelang klachten al bestaan en evolutie over tijd —> relatie met inspanning!
• Uitsluiten vaatlijden als klacht over pijn in rust en geen afwijkingen bij klinisch vasculair onderzoek geen afwijkingen
• Navragen CV risicofactoren: a-priorikans vaatlijden beoordelen en behandelen als deel van aanpak!
• Aandacht aan mogelijkheid atherosclerotisch vaaltijden in andere vaatgebieden (cardiaal, cerebrovasculair, visceraal)
• Ook vragen naar medische antecedenten, medicatiegebruik, familiale anamnese
Klinisch onderzoek
Inspectie
• Pas veranderingen thv huid bij ernstige ischemie —> bij meeste claudicatio geen afwijkingen
• Eerste waarneming: bleker w van voet in liggende houding (uitlokken of accentueren door been omhoog brengen = elevatie test)
—> Gepaard met leeglopen van venen: hoe erger vaatlijden, hoe sneller ontkleuring, hoe trager vulling venen normaliseren na neerbrengen been
• Andere test: been in afhangende positie —> bij ernstige ischemie helrode/roodpaarse verkleuring tgv vasodilatatie in reactie op ischemie
en acidose (cyanose in laattijdige stadia)
• Chronische ischemie —> trofische stoornissen (droge en glanzende dunne huid, verminderde beharing, dikke brokkelige traag en
onregelmatig groeiende nagels, vaker kloven)
• Speciale aandacht naar opsporen ulcera, niet-helende wonden en gangreneuze letsels
• Vertraagde capillaire refill kan ook aanwijzing zijn
Palpatie
• Palpatie perifere pulsaties en huid temperatuur
• Huid temperatuur: met handrug beide voeten (eerst voldoende lang onbedekt in voldoende warme kamer) —> verschil wijst op vaatlijden
Les 1: Perifeer occlusief vaatlijden
Chronische arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen
Epidemiologie
• Arteriële insufficiënte van onderste ledematen (PAV of PAOD) frequent —> meestal door atherosclerose
—> Niet atherosclerotisisch oorzaken kunnen gelijkaardige symptomen tonen, maar zijn zeldzaam
• Prevalentie stijgt met leeftijd
—> Bij mannen boven 60j > 5%, bij vrouwen iets lager door lager
nicotinegebruik en hormonale bescherming
—> Op later leeftijd verdwijnt verschil: boven 70j iedereen 15%
• Verschillende risicofactoren hebben invloed (+/- analoog aan deze voor
atherosclerose)
—> Roken en diabetes een grotere invloed dan hypertensie en hyperlipidemie
—> Beïnvloeden speelt belangrijke rol in preventie en vermijden progressie
• Door toename levensverwachting en diabetesincidentie zal prevalentie
wss toenemen
Pathogenese
• Atherosclerose vooral op plaatsen met beschadigd endotheel (door chemische/mechanische krachten)
—> Mechanische beschadiging op plaatsen met hoge schuifkrachten —> veel thv perifeer systemische circulatie (hoge druk) en weinig
thv pulmonale circulatie/veneus systeem
• Vernauwingen door aanlading wand ook bij plaatsen met lage schuifkracht (bifurcaties)
Natuurlijke evolutie
• Bij meerderheid van pten met claudicatio zullen klachten zelflimiterend zijn
—> Ofwel vrij stabiel verloop ofwel verbeteren
—> Bij milde/matige klachten vaak geen medische hulp
—> 20-25% klachten nemen toe —> interventie
—> 2% evolutie naar kritische ischemie —> interventie om amputatie te vermijden
• Naast perifere slagaders vaak ook coronair/cerebrovasculair vaatsysteem
aangetast —> symptomatische pten hebben mortaliteitsrisico van 10%/j
(3x hoger dan gematchte populatie zonder vaatlijden)
—> Voornaamste oorzaak: CV en cerebrovasculaire indicenten (risico neemt toe
met ernst en bij pten met chronische lidmaatbedreigende ischemie 20% na 1j)
—> Bij pten met ernstig vaatlijden is levensprognose slechter dan borstCA
(colonCA, non-hodgkinlymfoom)
, Symptomatologie
• Aantal factoren bepaalt ernst: lokalisatie letsels, ernst stenose, aanwezigheid/uitgebreidheid collaterale circulatie en # aangetaste niveaus
• Symptomen en ernst ingedeeld in stadia (Fontaine classificatie)
1. Stadium I: asymptomatisch
2. Stadium II: claudicatio (klachten bij inspanning)
—> Stadium IIA: klachten na wandelafstand > 250m
—> Stadium IIB: klachten na wandelafstand < 250m
3. Stadium III: rust pijn
4. Stadium IV: niet helende wonden of gangreen
• Rutherford-Becker classificatie in toenemende mate gebruikt
Asymptomatisch vaatlijden (Rutherford 0, Fontaine I)
• Diagnose vaatlijden toevallige vondst
• Ook pten die na behandeling klachtenvrij zijn in dit stadium
• Stenosen thv slagaders veroorzaken pas symptomen als hemodynamisch significant
—> Minimaal diameter reductie van 50% = oppervlaktereductie van 75%
• Uitgebreide collaterale circulatie zorgt ook voor asymptomatisch vaatlijden ondanks vernauwingen/occlusie
• Vooral bij ouderen met sedentair leven kan uitgebreide aantasting asymptomatisch blijven —> wel aangewezen verdere progressie te
voorkomen, maar geen indicatie tot invasieve behandeling
Claudicatio - klachten bij inspanning (Rutherford 1-3, Fontaine IIA-IIB)
• Bij spierarbeid thv OL zal bloedvoorziening onvoldoende w om aan verhoogde metabole nood te voldoen —> ischemie en acidose thv
spieren = zwakte- en moeheidsgevoel, spanninggevoel, pijn of krampen
Typische kenmerken
• Duidelijke relatie met inspanning: typisch na constante spierarbeid, na vaste wandelafstand, maar sneller bij grotere inspanning —>
bij verder stappen dwingen pt tot stoppen
—> Stilstaan doet klachten binnen 2-3 min verdwijnen (zitten/liggen niet nodig) —> daarna kan opnieuw zelfde inspanning geleverd
—> Bij minder uitgesproken klachten is soms voldoende te vertragen
• Typisch in vaste spiergroep: meestal thv kuitspieren (vooral gebruikt tijdens wandelen, liggen distaler waardoor alle proximale letsels
ook hier invloed kunnen uitoefenen)
—> Soms klachten eerst thv bil/gluteaalstreek (vereist dat letsels hoger bevinden), bij beiderzijdse aantasting kan aanleiding geven tot
erectiestoornissen —> syndroom van Leriche = bilaterale claudicatio, afwezige liespulsaties en impotentie
—> Voetclaudicatio met pijn in voetzolen/tenen bij inspanning is zeldzaam = aantasting distale tibiale slagaders/voetarteries
• Stadium IIA = niet-invaliderend, stadium IIB = invaliderend
—> Al dan niet als invalideren ervaren hangt af van veel ptgebonden factoren —> vaak grens van 250m
• Bij Rutherford stadium 1 (mild), 2 (matig) en 3 (ernstige) claudicatio —> geen duidelijke aflijning van loopafstand, maar vanaf 2 daling
van enkel-arm index in rust aanwezig
Rustpijn (Rutherford 4, Fontaine III)
• Ook buiten periodes van inspanning ischemie thv huid, spieren en perifere zenuwen
• Voornamelijk pijn thv tenen en voet (ernstige pijn die pt verhindert te slapen)
• Typisch pijn ‘s nachts: horizontaal liggen doet zwaartekrachtinvloed wegvallen en BD is lager ‘s nachts
• Ook
Pijn verlichten door buiten
been periodes
uit bed vanhangen
te laten inspanning ischemie thvophuid,
(zwaartekracht), spieren
te staan en en perifere
rond zenuwen
te lopen of rechtzittend slapen
Voornamelijk
—> Door voortdurend naar pijn thvkan
beneden hangen tenen en voetoedeem
makkelijk (ernstigeontstaat
pijn die(slecht
pt verhindert te slapen)
voor weefsel perfusie)
Typisch pijn ‘s nachts: horizontaal liggen doet zwaartekrachtinvloed wegvallen en BD is lager ‘s nachts
, • Ischemische pijn onderscheiden van neuropathische pijn (meestal met paresthesieen, brandend gevoel of gevoel op speldenkussen te lopen)
—> Neuropathische klachten vaak ikv diabetes, of gevolg van langdurige episode van ischemie
—> Klachten ‘s nachts en overdag, niet beïnvloed door houding of inspanning
Niet-helende wonden, gangreen (Rutherford 5-6, Fontaine IV)
• Bloedvoorziening zo gecompromitteerd dat wondes niet genezen of weefsel niet in leven kunen w gehouden
—> Wonden na banale trauma’s of kleine ingrepen, of spontaan in chronisch ischemische huid
• Ischemische ulcera: zeer pijnlijk, weinig/geen neiging tot genezing —> meestal thv distale voet/tenen
• Soms sterven weefsels gewoon af = gangreen
—> Beide kunnen makkelijk geïnfecteerd raken —> snelle progressie necrose (vooral diabetici gevoelig door combinatie neuropathie,
vasculopathie en grotere vatbaarheid voor infectie)
• Meestal is enige optie om amputatie te voorkomen revascularisatie
• Niet helende ulcera soms eerste presentatie van vaatlijden (hoogbejaarden zeker door verminderde mobiliteit weinig claudicatioklachten)
• In Rutherford: klasse 5 (mineur weefsel verlies, letsels thv distale voorvoet of tenen) en 6 (majeur weefsel verlies, letsels meer proximaal)
• Rustpijn + niet-helende wonden + necrose/gangreen = chronische lidmaatbedreigende ischemie
—> Rustpijn die sterke analgetica vereist gedurende minstens 2w en /of weefsel verlies in combinatie met enkel druk van < 50-70 m.h.g.
—> Amputatie te verwachten binnen 6m als geen succes volle revascularisatie
Diagnose
• Meestal obv anamnese en KO
• Technische onderzoeken voor bevestiging of verwerpen diagnose, ernst en lokalisatie en behandelingsopties
Anamnese
• Aandacht naar aard van klachten en ernst
—> Typische claudicatioklachten? Na hoeveel meter? Invaliderend ervaren? Waar treden ze op? Rustpijn? Niet-helende wonden? …
• Ook vragen hoelang klachten al bestaan en evolutie over tijd —> relatie met inspanning!
• Uitsluiten vaatlijden als klacht over pijn in rust en geen afwijkingen bij klinisch vasculair onderzoek geen afwijkingen
• Navragen CV risicofactoren: a-priorikans vaatlijden beoordelen en behandelen als deel van aanpak!
• Aandacht aan mogelijkheid atherosclerotisch vaaltijden in andere vaatgebieden (cardiaal, cerebrovasculair, visceraal)
• Ook vragen naar medische antecedenten, medicatiegebruik, familiale anamnese
Klinisch onderzoek
Inspectie
• Pas veranderingen thv huid bij ernstige ischemie —> bij meeste claudicatio geen afwijkingen
• Eerste waarneming: bleker w van voet in liggende houding (uitlokken of accentueren door been omhoog brengen = elevatie test)
—> Gepaard met leeglopen van venen: hoe erger vaatlijden, hoe sneller ontkleuring, hoe trager vulling venen normaliseren na neerbrengen been
• Andere test: been in afhangende positie —> bij ernstige ischemie helrode/roodpaarse verkleuring tgv vasodilatatie in reactie op ischemie
en acidose (cyanose in laattijdige stadia)
• Chronische ischemie —> trofische stoornissen (droge en glanzende dunne huid, verminderde beharing, dikke brokkelige traag en
onregelmatig groeiende nagels, vaker kloven)
• Speciale aandacht naar opsporen ulcera, niet-helende wonden en gangreneuze letsels
• Vertraagde capillaire refill kan ook aanwijzing zijn
Palpatie
• Palpatie perifere pulsaties en huid temperatuur
• Huid temperatuur: met handrug beide voeten (eerst voldoende lang onbedekt in voldoende warme kamer) —> verschil wijst op vaatlijden
