SAMENVATTING WIM LALEMAN
1. DE LEVER
BLOEDVOORZIENING
De lever heeft een dubbele bloedtoevoer:
• Arteria hepatica (25%): O2-rijk bloed, vooral voor galwegen en niet-parenchymale structuren
• Vena porta (75%): nutriënten- en toxinerijk bloed vanuit de darm
De veneuze afvoer => via 3 leveraders nr VCI
MICROSCOPISCHE BOUW
De functionele eenheid = de leverlobulus (lobulus van Kiernan) met
Centraal een v. centrolobularis
Aan de periferie de portale triade (arteriole, venule, galductulus)
Belangrijke celtypes:
• Hepatocyten: uitvoeren van de meeste metabole functies
• Sinusoïdale endotheelcellen: zeer permeabel, bevorderen stofuitwisseling
• Hepatische stellaatcellen (Ito-cellen): opslag van vitamine A; bij schade veroorzaken ze
fibrose en portale hypertensie
• Kupffer-cellen: levermacrofagen => belangrijk voor afweer
• Cholangiocyten: bekleden galwegen en modificeren gal
• Hepatische progenitorcellen: stamcellen die geactiveerd worden bij ernstige leverschade
LEVER = KRACHTPATSER & DIRIGENT VAN HET LICHAAM
Strategische locatie
Structurele opbouw van lever
FUNCTIES VAN DE LEVER
De lever = een centraal regelorgaan met 4 hoofdrollen:
1. Synthese:
Eiwitten
▪ Albumine
▪ Stollingseiw
▪ Glyco- en lipoproteïnen
Koolhydraten
▪ Glycogeen
▪ Glyconeogenese
Cholesterol & TG-synthese
▪ Galzuren
▪ Hormonen
2. Afbraak:
Detoxificatie
Ureumcyclus (ammoniak)
Bilirubinemetabolisme
Glycogenolyse
3. Opslag:
Glycogeen
Vitamines (A, D, E, K, B12)
Ijzer (ferritine)
Koper
1
,4. Immunologisch:
Aangeboren en adaptieve immuniteit
Tolerantie
Cytokineproductie
INSCHATTEN VAN LEVERSCHADE
Leverschade kan geëvalueerd worden via:
• Kliniek: icterus, ascites, encefalopathie, hepatosplenomegalie.
• Bloedonderzoek - biochemische analyse:
o Leversynthese-functie: protrombine (%,sec) of INR, albumine
o Leverexcretie-functie: totaal bilirubine, ammoniak
o Hepatocellulaire necrose: AST, ALT, LDH
o Cholestase: alakalisch fosfatase, GGT
• Technische onderzoeken: beeldvorming, endoscopie, leverbiopsie (percutaan/transjugulair) en
elastografie (LSM)
Levertesten
▪ Bilirubine
→ ↑ = gestoorde galafvoer of gestoorde verwerking door de lever → icterus
▪ AST (ASAT)
→ ↑ = hepatocellulaire schade (niet leverspecifiek; ook spier/hart)
▪ ALT (ALAT)
→ ↑ = hepatocellulaire schade (meer leverspecifiek dan AST)
▪ LDH
→ ↑ = weefselschade (aspecifiek; kan stijgen bij ernstige leverschade)
▪ AF (alkalisch fosfatase)
→ ↑ = cholestase of galwegobstructie (ook stijging mogelijk bij botziekten)
▪ GGT
→ ↑ = cholestase en/of alcohol-/medicatiegebruik
→ helpt om AF-stijging van leverorigine te bevestigen
▪ PT / INR
→ Verlengd / ↑ = verminderde leversynthese van stollingsfactoren
→ belangrijke maat voor ernst en acuut falen
→ normaal INR 1.0 ≈ PT 100% ≈ PT tijd 12–14 sec
→ beste leverfunctietest!!!
▪ Albumine
→ ↓ = chronische leverschade (langzame marker van synthesefunctie)
2
,2. ACUTE LEVERZIEKTEN (HEPATITIS)
DEFINITIE
• Acute ontsteking of schade van het leverparenchym met sterk ↑ transaminasen (AST/ALT)
• Duur < 6 maanden, met normalisatie leverpanel
• Kan herstellen, maar soms evolueren naar chronische hepatitis, cirrose of acuut leverfalen
KLINISCH BEELD
• Vaak aspecifiek, “griepaal” beeld.
• Symptomen: vermoeidheid, anorexie, nausea/braken, buikpijn (R bovenkwadrant), koorts
• Ernstiger: icterus (geelzucht), verwardheid tot coma (→ acuut leverfalen)
Mild (“anicterische” hepatitis):
o ↑ transaminasen
o zonder bilirubine-stijging
o normale PT (%)
o afwezigheid van hepatische encephalopathie
Ernstig (“icterische hepatitis” of “ernstige leverinsufficientie”):
o ↑ transaminasen
o hyperbilirubinemie (klinisch correlerend met icterus)
o normale of ↓ PT (%)
o afwezigheid van hepatische encephalopathie
Kritisch: acuut leverfalen:
o hepatitis, al dan niet met icterus
o in aanwezigheid van PT-daling (< 50%)
o hepatische encephalopathie
BIOCHEMIE
• Hepatocellulair patroon: sterk verhoogde AST/ALT
• Bilirubine ↑ bij icterische hepatitis.
• PT/INR normaal bij milde vormen, verlaagd bij ernstig leverfalen.
• Acuut leverfalen = PT < 50% (of INR ↑) + hepatische encefalopathie
SPECIFIEKE VORMEN
Virale hepatitis: hepatotrope (hepatitis-specifieke) viridae
Hepatitis A
Verwekker & transmissie
• Risico bij reizen naar endemische gebieden, samenleven met besmette personen,
kinderdagverblijven en MSM
• 30% kans op besmetting bij contact
• Geen chroniciteit
Incubatie & verloop
• Vaak asymptomatisch bij kinderen
• Bij volwassenen: variërend van mild griepaal beeld tot icterische hepatitis
3
, • Zelden fulminant leverfalen (±0,1–1%), risico ↑ bij ouderen en bestaande leverziekte
Kliniek
• Gastro-enteritis-achtig beeld met:
o Malaise, anorexie, nausea/braken
o Koorts, buikpijn
o Geelzucht en hepatomegalie (70–80%)
• Soms extrahepatische manifestaties (rash, artritis, vasculitis, glomerulonefritis)
Labo
• Sterk ↑ transaminasen (ALT vaak > 1000 U/L)
• Bilirubine stijgt later dan transaminasen
Diagnose
• Serologie: IgM+ bij acute infectie
• IgG anti-HAV blijft levenslang → beschermende immuniteit
Behandeling
• Supportief (geen antivirale therapie)
• Meestal volledig herstel binnen 3 maanden
• Hospitalisatie bij ernstiger verloop
Complicaties
• Relapsing hepatitis bij ±10% (binnen 1–3 maanden)
• Acute hepatitis A tijdens zwangerschap → ↑ risico op vroeggeboorte en maternale mortaliteit
(vooral in ontwikkelingslanden)
• Fulminante hepatitis
Preventie
• Vaccinatie zeer effectief:
o Havrix: 0 en 6 maanden
o Twinrix (HAV + HBV): 0–1–6 maanden
• Snelle en langdurige bescherming (levenslang)
• Passieve immunisatie (immunoglobulines) enkel bij hoogrisicopersonen
• Meldingsplicht in Vlaanderen
Hepatitis B
Verwekker & epidemiologie
• Wereldwijd zeer frequent, hoge prevalentie in Azië en Sub-Saharaans Afrika
• In EU ↑ door migratie
Transmissie
• Horizontale transmissie
o Via bloed en lichaamsvochten:
▪ Parenteraal (IV-drugs, prikaccidenten, transfusies vroeger)
▪ Seksueel contact
• Verticale transmissie
o Perinataal (moeder → kind)
• Incubatietijd: 2–6 m
Kliniek acute hepatitis B
• Vaak ernstiger en langduriger dan hepatitis A
• Symptomen: griepaal beeld, nausea, buikpijn,
icterus (± 30%)
• ±1% risico op acuut leverfalen door sterke
immuunrespons
Evolutie & chroniciteit
4
1. DE LEVER
BLOEDVOORZIENING
De lever heeft een dubbele bloedtoevoer:
• Arteria hepatica (25%): O2-rijk bloed, vooral voor galwegen en niet-parenchymale structuren
• Vena porta (75%): nutriënten- en toxinerijk bloed vanuit de darm
De veneuze afvoer => via 3 leveraders nr VCI
MICROSCOPISCHE BOUW
De functionele eenheid = de leverlobulus (lobulus van Kiernan) met
Centraal een v. centrolobularis
Aan de periferie de portale triade (arteriole, venule, galductulus)
Belangrijke celtypes:
• Hepatocyten: uitvoeren van de meeste metabole functies
• Sinusoïdale endotheelcellen: zeer permeabel, bevorderen stofuitwisseling
• Hepatische stellaatcellen (Ito-cellen): opslag van vitamine A; bij schade veroorzaken ze
fibrose en portale hypertensie
• Kupffer-cellen: levermacrofagen => belangrijk voor afweer
• Cholangiocyten: bekleden galwegen en modificeren gal
• Hepatische progenitorcellen: stamcellen die geactiveerd worden bij ernstige leverschade
LEVER = KRACHTPATSER & DIRIGENT VAN HET LICHAAM
Strategische locatie
Structurele opbouw van lever
FUNCTIES VAN DE LEVER
De lever = een centraal regelorgaan met 4 hoofdrollen:
1. Synthese:
Eiwitten
▪ Albumine
▪ Stollingseiw
▪ Glyco- en lipoproteïnen
Koolhydraten
▪ Glycogeen
▪ Glyconeogenese
Cholesterol & TG-synthese
▪ Galzuren
▪ Hormonen
2. Afbraak:
Detoxificatie
Ureumcyclus (ammoniak)
Bilirubinemetabolisme
Glycogenolyse
3. Opslag:
Glycogeen
Vitamines (A, D, E, K, B12)
Ijzer (ferritine)
Koper
1
,4. Immunologisch:
Aangeboren en adaptieve immuniteit
Tolerantie
Cytokineproductie
INSCHATTEN VAN LEVERSCHADE
Leverschade kan geëvalueerd worden via:
• Kliniek: icterus, ascites, encefalopathie, hepatosplenomegalie.
• Bloedonderzoek - biochemische analyse:
o Leversynthese-functie: protrombine (%,sec) of INR, albumine
o Leverexcretie-functie: totaal bilirubine, ammoniak
o Hepatocellulaire necrose: AST, ALT, LDH
o Cholestase: alakalisch fosfatase, GGT
• Technische onderzoeken: beeldvorming, endoscopie, leverbiopsie (percutaan/transjugulair) en
elastografie (LSM)
Levertesten
▪ Bilirubine
→ ↑ = gestoorde galafvoer of gestoorde verwerking door de lever → icterus
▪ AST (ASAT)
→ ↑ = hepatocellulaire schade (niet leverspecifiek; ook spier/hart)
▪ ALT (ALAT)
→ ↑ = hepatocellulaire schade (meer leverspecifiek dan AST)
▪ LDH
→ ↑ = weefselschade (aspecifiek; kan stijgen bij ernstige leverschade)
▪ AF (alkalisch fosfatase)
→ ↑ = cholestase of galwegobstructie (ook stijging mogelijk bij botziekten)
▪ GGT
→ ↑ = cholestase en/of alcohol-/medicatiegebruik
→ helpt om AF-stijging van leverorigine te bevestigen
▪ PT / INR
→ Verlengd / ↑ = verminderde leversynthese van stollingsfactoren
→ belangrijke maat voor ernst en acuut falen
→ normaal INR 1.0 ≈ PT 100% ≈ PT tijd 12–14 sec
→ beste leverfunctietest!!!
▪ Albumine
→ ↓ = chronische leverschade (langzame marker van synthesefunctie)
2
,2. ACUTE LEVERZIEKTEN (HEPATITIS)
DEFINITIE
• Acute ontsteking of schade van het leverparenchym met sterk ↑ transaminasen (AST/ALT)
• Duur < 6 maanden, met normalisatie leverpanel
• Kan herstellen, maar soms evolueren naar chronische hepatitis, cirrose of acuut leverfalen
KLINISCH BEELD
• Vaak aspecifiek, “griepaal” beeld.
• Symptomen: vermoeidheid, anorexie, nausea/braken, buikpijn (R bovenkwadrant), koorts
• Ernstiger: icterus (geelzucht), verwardheid tot coma (→ acuut leverfalen)
Mild (“anicterische” hepatitis):
o ↑ transaminasen
o zonder bilirubine-stijging
o normale PT (%)
o afwezigheid van hepatische encephalopathie
Ernstig (“icterische hepatitis” of “ernstige leverinsufficientie”):
o ↑ transaminasen
o hyperbilirubinemie (klinisch correlerend met icterus)
o normale of ↓ PT (%)
o afwezigheid van hepatische encephalopathie
Kritisch: acuut leverfalen:
o hepatitis, al dan niet met icterus
o in aanwezigheid van PT-daling (< 50%)
o hepatische encephalopathie
BIOCHEMIE
• Hepatocellulair patroon: sterk verhoogde AST/ALT
• Bilirubine ↑ bij icterische hepatitis.
• PT/INR normaal bij milde vormen, verlaagd bij ernstig leverfalen.
• Acuut leverfalen = PT < 50% (of INR ↑) + hepatische encefalopathie
SPECIFIEKE VORMEN
Virale hepatitis: hepatotrope (hepatitis-specifieke) viridae
Hepatitis A
Verwekker & transmissie
• Risico bij reizen naar endemische gebieden, samenleven met besmette personen,
kinderdagverblijven en MSM
• 30% kans op besmetting bij contact
• Geen chroniciteit
Incubatie & verloop
• Vaak asymptomatisch bij kinderen
• Bij volwassenen: variërend van mild griepaal beeld tot icterische hepatitis
3
, • Zelden fulminant leverfalen (±0,1–1%), risico ↑ bij ouderen en bestaande leverziekte
Kliniek
• Gastro-enteritis-achtig beeld met:
o Malaise, anorexie, nausea/braken
o Koorts, buikpijn
o Geelzucht en hepatomegalie (70–80%)
• Soms extrahepatische manifestaties (rash, artritis, vasculitis, glomerulonefritis)
Labo
• Sterk ↑ transaminasen (ALT vaak > 1000 U/L)
• Bilirubine stijgt later dan transaminasen
Diagnose
• Serologie: IgM+ bij acute infectie
• IgG anti-HAV blijft levenslang → beschermende immuniteit
Behandeling
• Supportief (geen antivirale therapie)
• Meestal volledig herstel binnen 3 maanden
• Hospitalisatie bij ernstiger verloop
Complicaties
• Relapsing hepatitis bij ±10% (binnen 1–3 maanden)
• Acute hepatitis A tijdens zwangerschap → ↑ risico op vroeggeboorte en maternale mortaliteit
(vooral in ontwikkelingslanden)
• Fulminante hepatitis
Preventie
• Vaccinatie zeer effectief:
o Havrix: 0 en 6 maanden
o Twinrix (HAV + HBV): 0–1–6 maanden
• Snelle en langdurige bescherming (levenslang)
• Passieve immunisatie (immunoglobulines) enkel bij hoogrisicopersonen
• Meldingsplicht in Vlaanderen
Hepatitis B
Verwekker & epidemiologie
• Wereldwijd zeer frequent, hoge prevalentie in Azië en Sub-Saharaans Afrika
• In EU ↑ door migratie
Transmissie
• Horizontale transmissie
o Via bloed en lichaamsvochten:
▪ Parenteraal (IV-drugs, prikaccidenten, transfusies vroeger)
▪ Seksueel contact
• Verticale transmissie
o Perinataal (moeder → kind)
• Incubatietijd: 2–6 m
Kliniek acute hepatitis B
• Vaak ernstiger en langduriger dan hepatitis A
• Symptomen: griepaal beeld, nausea, buikpijn,
icterus (± 30%)
• ±1% risico op acuut leverfalen door sterke
immuunrespons
Evolutie & chroniciteit
4
