Zorgtraject stem: medisch deel
H1: Mechanismen van ontstaan en persisteren van stemproblemen
1.1 Ontstaan, diagnostiek en behandeling van gezondheidsproblemen
1.1.1 Wat is een stem?
● Brodnitz: “Stem is meer dan een mechanisch of akoestisch fenomeen. Het is een spiegel
van de persoonlijkheid, een persoonlijkheidsdrager, een drager van stemmingen en emoties,
een sleutel tot neurotische en psychotische neigingen.”
● Morrison: “Het hele lichaam is een stembandinstrument en niet alleen de stembanden.”
● Je hebt een stem -> Je bent je stem
○ Stem = gedrag, stemgeven opvatten als psychomotoriek, bij stemproblemen spelen
gedragsmatige factoren een belangrijke rol, hier aandacht aan besteden
1.1.2 Stem
● Resultaat van individuele mogelijkheden in interactie met de omgeving
● Instrument voor orale communicatie
○ Orale communicatie: dynamische en geadapteerde interactie tussen mens en
omgeving
Kenmerken van de stem:
● Stem is veel meer dan akoestisch of mechanisch instrument
○ Weerspiegeling van emoties
● Alle aspecten van stem zijn belangrijk
1.1.3 Stem “stoornissen”
● Geen consensus over terminologie/classificatie van stemproblemen, maar elk handboek
bevat eigen interpretatie
○ vb.: Term “functioneel” wordt op verschillende manieren gebruikt:
■ Slecht stemgebruik
■ Eerder iets psychogeen
○ vb. spraakverwarring toren van Babel
-> Belangrijk om zelf te interpreteren en om samen met patiënt te kijken naar mogelijkheden
1.1.4 Domeinen, factoren
● Bij ontstaan van stemproblemen, onderhouden en impact ervan spelen vele factoren een rol
● Dus benaderen van stemprobleem moet multidisciplinair, holistisch gebeuren
○ Bepaalde factoren wegen meer door
○ Factoren uit verschillende domeinen kunnen samen impact hebben
○ Factoren zijn verschillend in:
, ■ Aard
■ Sterkte
■ Tijd
○ Hoe is de interactie tussen die factoren?
■ Er zijn vele interacties gekend maar ook veel niet (zeker niet kwantitatief)
○ Wat is het resultaat?
● Conclusie: factoren vormen een dynamisch mechanisme dat de gezondheid vormt
○ Ongunstige dynamiek kan leiden tot stemstoornissen
● Stem weerspiegelt ook persoonlijkheid, emoties, neurotische en psychotische tendensen
● Positieve gezondheid: gezondheid als mogelijkheid om zich aan te passen en om aan
zelfmanagement te doen
○ Groot potentieel aan gezondheid dat mensen kan versterken en zorgen voor minder
last van hun ziekte
○ Grotere focus op de persoon dan op de ziekte; meer focus op de kracht dan op de
zwakte
■ Doet beroep op individuele capaciteit
1.1.5 Dynamische mechanismen
● Voorspellers van een goed resultaat
● Factoren van de patiënt:
○ Niet-roker of gestopte roker
○ Goede algemene gezondheid en minimale co-morbiditeit (mate van ziek zijn)
○ Goede psychologische staat
○ Goede familiale steun of getrouwd zijn
○ Religieus/spiritueel
● Metafoor: is waar en ook niet waar
1.1.6 Tensegrity
● Begrip uit architectuur: wijst op cohesie van factoren
○ Stokjes en touwtjes die in bepaalde interactie zijn met elkaar met structuur als
gevolg
● Gunstige interactie tussen de stokjes en touwtjes: integriteit, cohesie en entiteit/eenheid
● Geen gunstige interactie: stokjes en touwtjes vallen uit elkaar
○ Geen structuur meer
○ Stem: we kennen nog niet alle interagerende factoren, laat staan hun belang
● Adapterende integriteit: door adaptatie kan het systeem in stand gehouden worden
1.2 Wat verstaan wij onder een gezondheidsprobleem? Psychosociale aspecten
1.2.1 Gezondheid
● Fysiek
● Psychologisch
● Sociaal
, ● Spiritueel
● ...
= samenspel van factoren zorgt voor integriteit
1.2.2 Holistische benadering
● Stemprobleem = dynamisch proces van verschillende en diverse causale en
onderhoudende factoren
○ Vele factoren van verschillende aard die op verschillende momenten in de tijd
optreden en interactie vertonen -> complex
● Holistisch: alomvattend; kijken naar het geheel van het systeem en niet naar de som van
individuele onderdelen
○ Verschillende dynamische factoren leiden tot een functioneel geheel
● Aandacht voor: dynamiek tussen beide zorgt voor een holistische benadering
○ Detail
○ Geheel (‘goede stem’)
● Toepassing op stem: stemprobleem is een functionele entiteit die gevormd wordt door
integratie van verschillende factoren (somatisch, psychisch, sociaal, cultureel...)
○ Factoren werken additief en synergetisch
○ Kunnen niet apart bekeken worden
1.2.3 Stemhandicap en psychosomatisch welbevinden
● Patiënt met stemplooiletsel vs patiënt zonder stemplooiletsel
○ VHI (= Voice Handicap Index): geen verschil in VHI tussen groepen
○ Psychosomatisch welbevinden:
■ Lager met stemletsel -> grotere impact op persoon
■ Hoger zonder letsel
● Wat is rol van een organisch letsel, wat is het gewicht?
○ Functioneel zonder organisch letsel kan ook stem ernstig negatief beïnvloeden
■ vb. vroegere terugbetaling: enkel bij stemberoep of bij letsel
● Opm.: Er is geen organisch stemletsel nodig om een stemstoornis te hebben
1.2.4 Probleem vs stoornis
● Objectieve ziekteverschijnselen zijn vaak geen goede maat voor de beleving van de ziekte
door de patiënt
● Schwartz beschrijft een ontwikkeling van uni-causaal, lineair denken naar multicausale,
interactieve modellen
○ Aanzet tot holistisch denken
● Nothagel: “Geneeskunde gaat over het behandelen van zieke mensen en niet over ziekten.”
○ Zieke mens kan mens zijn met ziekte, maar ook met psychosociale impact
○ vb. noduli: wat zijn ontstaansmechanismen?
■ Vaak verdwijnen ze, soms niet na logo, maar verdwijnen klachten wel terwijl
noduli er nog zijn
● Sir Hugh Caims: “Een goede arts bestudeert altijd de persoonlijkheid van een patiënt boven
op zijn/haar ziekte.”
● Conclusie:
○ Stem problemen zijn gerelateerd aan psychologisch functioneren
○ Diverse factoren spelen een verschillende rol bij stemproblemen
○ Stoornis impliceert meer een organisch letsel
● Opm.: Soms zijn er organische letsels op de stembanden die geen behandeling vergen door
de persoonlijkheid van de persoon achter het letsel
1.2.5 Bio-psycho-sociaal model
-> Model voor zeer veel opleidingen binnen de geneeskunde
, ● Bio
○ Weefselveranderingen
○ Biomechanische letsels
● Psycho
○ Mentale toestand
○ Persoonlijke groei en ontwikkeling
● Sociaal
○ Huidige leefsituatie
● Aandacht voor:
○ Meest belangrijke persoonlijkheidskenmerken van de patiënt
○ Hun invloed op de ziekte en “patiënt” zijn
○ De sociale context van de patiënt, zijn relatie tot zijn behandelaars en het
gezondheidssysteem in het algemeen
● Conclusie: objectieve ziektefenomenen zijn meestal geen goede meting van de subjectieve
perceptie van de ziekte door de patiënt
● Holistische benadering: probleem is deel van het hele systeem waarin de patiënt is
gesitueerd
○ Hanteren van BPS model is handvat voor holistische benadering
● Handvaten:
○ Met welke persoon(lijkheid) hebben wij te doen?
○ Hoe staat de persoon in het leven?
○ Wat zijn de verwachtingen, verlangens en wensen van de persoon?
○ Met welk probleem wordt de persoon geconfronteerd?
○ Timing? Waarom nu, juist op dit moment?
○ Waarom hebben de problemen zich specifiek ontwikkeld?
○ Wat zijn de consequenties (in breed perspectief)?
○ Helderheid van de context waarin klachten zich hebben ontwikkeld in termen van
bloodstelling aan stressoren
○ Waarom vindt het herstel niet plaats?
■ Het kan zijn dat de persoon er lang mee worstelt.
○ Wat zijn de uitlokkende factoren tot de klachten?
● Psychofysiologische processen: psychologische en sociale factoren -> biologische respons
-> risico op ziekte, beïnvloedt ziektes door:
○ Causale factoren
○ Afremmers van weerstand
○ Modulators van ziekteverloop
● BPS Model – conclusie:
○ Consequenties op emotioneel, fysiek, economisch en functioneel vlak
○ Interindividuele verschillen
○ Effecten op kwaliteit van leven kunnen slecht beoordeeld worden met objectieve
(stem)metingen
■ Objectieve metingen zoals jitter, shimmer, .. zegt niets over ontstaanswijze of
beleving van stemprobleem door patiënt
1.2.6 Stemproblemen
● Verloop van stemprobleem: wisselwerking tussen organische en functionele factoren
(negatieve vicieuze cirkel).
● Het probleem wordt beïnvloed door:
○ Predisponerende factoren – gevoeligheid
○ Uitlokkende factoren – oorzaak, aanleiding
○ Onderhoudende factoren – belasting
● Predisponerende factoren - gevoeligheid
○ Bestaande pathofysiologische condities
H1: Mechanismen van ontstaan en persisteren van stemproblemen
1.1 Ontstaan, diagnostiek en behandeling van gezondheidsproblemen
1.1.1 Wat is een stem?
● Brodnitz: “Stem is meer dan een mechanisch of akoestisch fenomeen. Het is een spiegel
van de persoonlijkheid, een persoonlijkheidsdrager, een drager van stemmingen en emoties,
een sleutel tot neurotische en psychotische neigingen.”
● Morrison: “Het hele lichaam is een stembandinstrument en niet alleen de stembanden.”
● Je hebt een stem -> Je bent je stem
○ Stem = gedrag, stemgeven opvatten als psychomotoriek, bij stemproblemen spelen
gedragsmatige factoren een belangrijke rol, hier aandacht aan besteden
1.1.2 Stem
● Resultaat van individuele mogelijkheden in interactie met de omgeving
● Instrument voor orale communicatie
○ Orale communicatie: dynamische en geadapteerde interactie tussen mens en
omgeving
Kenmerken van de stem:
● Stem is veel meer dan akoestisch of mechanisch instrument
○ Weerspiegeling van emoties
● Alle aspecten van stem zijn belangrijk
1.1.3 Stem “stoornissen”
● Geen consensus over terminologie/classificatie van stemproblemen, maar elk handboek
bevat eigen interpretatie
○ vb.: Term “functioneel” wordt op verschillende manieren gebruikt:
■ Slecht stemgebruik
■ Eerder iets psychogeen
○ vb. spraakverwarring toren van Babel
-> Belangrijk om zelf te interpreteren en om samen met patiënt te kijken naar mogelijkheden
1.1.4 Domeinen, factoren
● Bij ontstaan van stemproblemen, onderhouden en impact ervan spelen vele factoren een rol
● Dus benaderen van stemprobleem moet multidisciplinair, holistisch gebeuren
○ Bepaalde factoren wegen meer door
○ Factoren uit verschillende domeinen kunnen samen impact hebben
○ Factoren zijn verschillend in:
, ■ Aard
■ Sterkte
■ Tijd
○ Hoe is de interactie tussen die factoren?
■ Er zijn vele interacties gekend maar ook veel niet (zeker niet kwantitatief)
○ Wat is het resultaat?
● Conclusie: factoren vormen een dynamisch mechanisme dat de gezondheid vormt
○ Ongunstige dynamiek kan leiden tot stemstoornissen
● Stem weerspiegelt ook persoonlijkheid, emoties, neurotische en psychotische tendensen
● Positieve gezondheid: gezondheid als mogelijkheid om zich aan te passen en om aan
zelfmanagement te doen
○ Groot potentieel aan gezondheid dat mensen kan versterken en zorgen voor minder
last van hun ziekte
○ Grotere focus op de persoon dan op de ziekte; meer focus op de kracht dan op de
zwakte
■ Doet beroep op individuele capaciteit
1.1.5 Dynamische mechanismen
● Voorspellers van een goed resultaat
● Factoren van de patiënt:
○ Niet-roker of gestopte roker
○ Goede algemene gezondheid en minimale co-morbiditeit (mate van ziek zijn)
○ Goede psychologische staat
○ Goede familiale steun of getrouwd zijn
○ Religieus/spiritueel
● Metafoor: is waar en ook niet waar
1.1.6 Tensegrity
● Begrip uit architectuur: wijst op cohesie van factoren
○ Stokjes en touwtjes die in bepaalde interactie zijn met elkaar met structuur als
gevolg
● Gunstige interactie tussen de stokjes en touwtjes: integriteit, cohesie en entiteit/eenheid
● Geen gunstige interactie: stokjes en touwtjes vallen uit elkaar
○ Geen structuur meer
○ Stem: we kennen nog niet alle interagerende factoren, laat staan hun belang
● Adapterende integriteit: door adaptatie kan het systeem in stand gehouden worden
1.2 Wat verstaan wij onder een gezondheidsprobleem? Psychosociale aspecten
1.2.1 Gezondheid
● Fysiek
● Psychologisch
● Sociaal
, ● Spiritueel
● ...
= samenspel van factoren zorgt voor integriteit
1.2.2 Holistische benadering
● Stemprobleem = dynamisch proces van verschillende en diverse causale en
onderhoudende factoren
○ Vele factoren van verschillende aard die op verschillende momenten in de tijd
optreden en interactie vertonen -> complex
● Holistisch: alomvattend; kijken naar het geheel van het systeem en niet naar de som van
individuele onderdelen
○ Verschillende dynamische factoren leiden tot een functioneel geheel
● Aandacht voor: dynamiek tussen beide zorgt voor een holistische benadering
○ Detail
○ Geheel (‘goede stem’)
● Toepassing op stem: stemprobleem is een functionele entiteit die gevormd wordt door
integratie van verschillende factoren (somatisch, psychisch, sociaal, cultureel...)
○ Factoren werken additief en synergetisch
○ Kunnen niet apart bekeken worden
1.2.3 Stemhandicap en psychosomatisch welbevinden
● Patiënt met stemplooiletsel vs patiënt zonder stemplooiletsel
○ VHI (= Voice Handicap Index): geen verschil in VHI tussen groepen
○ Psychosomatisch welbevinden:
■ Lager met stemletsel -> grotere impact op persoon
■ Hoger zonder letsel
● Wat is rol van een organisch letsel, wat is het gewicht?
○ Functioneel zonder organisch letsel kan ook stem ernstig negatief beïnvloeden
■ vb. vroegere terugbetaling: enkel bij stemberoep of bij letsel
● Opm.: Er is geen organisch stemletsel nodig om een stemstoornis te hebben
1.2.4 Probleem vs stoornis
● Objectieve ziekteverschijnselen zijn vaak geen goede maat voor de beleving van de ziekte
door de patiënt
● Schwartz beschrijft een ontwikkeling van uni-causaal, lineair denken naar multicausale,
interactieve modellen
○ Aanzet tot holistisch denken
● Nothagel: “Geneeskunde gaat over het behandelen van zieke mensen en niet over ziekten.”
○ Zieke mens kan mens zijn met ziekte, maar ook met psychosociale impact
○ vb. noduli: wat zijn ontstaansmechanismen?
■ Vaak verdwijnen ze, soms niet na logo, maar verdwijnen klachten wel terwijl
noduli er nog zijn
● Sir Hugh Caims: “Een goede arts bestudeert altijd de persoonlijkheid van een patiënt boven
op zijn/haar ziekte.”
● Conclusie:
○ Stem problemen zijn gerelateerd aan psychologisch functioneren
○ Diverse factoren spelen een verschillende rol bij stemproblemen
○ Stoornis impliceert meer een organisch letsel
● Opm.: Soms zijn er organische letsels op de stembanden die geen behandeling vergen door
de persoonlijkheid van de persoon achter het letsel
1.2.5 Bio-psycho-sociaal model
-> Model voor zeer veel opleidingen binnen de geneeskunde
, ● Bio
○ Weefselveranderingen
○ Biomechanische letsels
● Psycho
○ Mentale toestand
○ Persoonlijke groei en ontwikkeling
● Sociaal
○ Huidige leefsituatie
● Aandacht voor:
○ Meest belangrijke persoonlijkheidskenmerken van de patiënt
○ Hun invloed op de ziekte en “patiënt” zijn
○ De sociale context van de patiënt, zijn relatie tot zijn behandelaars en het
gezondheidssysteem in het algemeen
● Conclusie: objectieve ziektefenomenen zijn meestal geen goede meting van de subjectieve
perceptie van de ziekte door de patiënt
● Holistische benadering: probleem is deel van het hele systeem waarin de patiënt is
gesitueerd
○ Hanteren van BPS model is handvat voor holistische benadering
● Handvaten:
○ Met welke persoon(lijkheid) hebben wij te doen?
○ Hoe staat de persoon in het leven?
○ Wat zijn de verwachtingen, verlangens en wensen van de persoon?
○ Met welk probleem wordt de persoon geconfronteerd?
○ Timing? Waarom nu, juist op dit moment?
○ Waarom hebben de problemen zich specifiek ontwikkeld?
○ Wat zijn de consequenties (in breed perspectief)?
○ Helderheid van de context waarin klachten zich hebben ontwikkeld in termen van
bloodstelling aan stressoren
○ Waarom vindt het herstel niet plaats?
■ Het kan zijn dat de persoon er lang mee worstelt.
○ Wat zijn de uitlokkende factoren tot de klachten?
● Psychofysiologische processen: psychologische en sociale factoren -> biologische respons
-> risico op ziekte, beïnvloedt ziektes door:
○ Causale factoren
○ Afremmers van weerstand
○ Modulators van ziekteverloop
● BPS Model – conclusie:
○ Consequenties op emotioneel, fysiek, economisch en functioneel vlak
○ Interindividuele verschillen
○ Effecten op kwaliteit van leven kunnen slecht beoordeeld worden met objectieve
(stem)metingen
■ Objectieve metingen zoals jitter, shimmer, .. zegt niets over ontstaanswijze of
beleving van stemprobleem door patiënt
1.2.6 Stemproblemen
● Verloop van stemprobleem: wisselwerking tussen organische en functionele factoren
(negatieve vicieuze cirkel).
● Het probleem wordt beïnvloed door:
○ Predisponerende factoren – gevoeligheid
○ Uitlokkende factoren – oorzaak, aanleiding
○ Onderhoudende factoren – belasting
● Predisponerende factoren - gevoeligheid
○ Bestaande pathofysiologische condities
