OPO Spijsvertering E0C09A 1
Handboek: ziekteleer van het spijsverteringsstelsel
- Aandoeningen van de slokdarm, maag en duodenum: A. D’Hoore & J. Tack
- Aandoeningen van de dunne darm en het colon: A. D’Hoore & M. Ferrante & J. Tack
- Tumoren van slokdarm, maag en darm: A. D’Hoore & B. Topal
- Goedaardige aandoeningen van galblaas en extra-hepatische galwegen: B. Topal
- Benigne aandoeningen van de pancreas: W. Laleman
- Hepatobiliaire, pancreas- en neuro-endocriene tumoren: B. Topal
Inhoud:
Aandoeningen van de slokdarm, maag en duodenum ...............................................................2
Aandoeningen van de dunne darm en het colon ...................................................................... 22
Tumoren van slokdarm, maag en darm ................................................................................... 64
Goedaardige aandoeningen van galblaas en extra-hepatische galwegen ................................. 77
Benigne aandoeningen van de pancreas................................................................................. 85
Hepatobiliaire, pancreas- en neuro-endocriene tumoren ........................................................ 92
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 2
Aandoeningen van de slokdarm, maag
en duodenum
1. Aandoeningen van de slokdarm
1.1. Symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
Symptomen gelinkt aan slikken
Dysfagie
Dysfagie is het gevoel dat voedsel blijft steken. Bij orofaryngeale dysfagie kan
de bolus niet vanuit de orofarynx in de slokdarm gebracht worden (=
afslikstoornis). Bij oesophagale dysfagie blijft de bolus in de slokdarm steken
na slikken. Organische dysfagie wordt veroorzaakt door een vernauwing van
het slokdarmlumen door een organisch letsel. Initieel is er enkel dysfagie voor
vaste stoffen. Trage progressie van deze dysfagie wijst op een goedaardig
letsels, terwijl snelle progressie duidt op een maligne oorzaak. Bij functionele
dysfagie sluit een contractietoestand de slokdarm af zoals bij primaire
motoriekstoornissen (achalasie, distale slokdarmspasmen). In dit geval is er ook
hinder bij vloeibare voeding en pijn bij spasme aanvallen los van slikken. Een
globusgevoel is een gevoel dat er iets in de keel zit. Het is meestal niet aanwezig
tijdens het eten maar wel erna.
Dysfagie anamnese:
- Hoelang al?
- Hoe begonnen?
- Blokkades?
- Pijn bij slikken?
- Stabiel of progressieve verergering?
- Constant aanwezig of episodes?
Pijnklachten
Odynofagie is pijn bij het slikken en wijst meestal op ontstekingsletsels (infectie, medicamenteus,
refluxoesofagitis, schimmel). Impactiepijn is een doffe pijn retrosternaal door contracties proximaal van
een bolus die vastzit. Retrosternale krampende of toesnoerende pijn (non-cardiac chest pain NCCP)
treedt meestal spontaan op zonder verband met slikken en is soms moeilijk te onderscheiden van angor
pectoris. Dysfagie en pijn zijn altijd een alarmteken en vereisen een oesofagogastroscopie.
Pyrosis en regurgitaties
Pyrosis is een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum. We spreken van regurgitaties wanneer
de maaginhoud terug in de mond komt. Pyrosis en regurgitatie zijn de meest frequentste
slokdarmklachten.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 3
1.2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
Endoscopie en biopsie
Eosophagogastroduodenoscopie gebeurt meestal als eerste onderzoek.
Het wordt uitgevoerd met een flexibele video-endoscoop en is meestal
onontbeerlijk voor de correcte en snelle diagnose van
slokdarmaandoeningen. Ontstekingsletsels, uitpuilingen of
vernauwingen worden eenvoudig opgespoord. Biopsies laten een
weefseldiagnose toe. De flexibele eosophagoscoop wordt ook voor
therapeutische doeleinde gebruikt zoals: plaatsen van ligateren bij
varices, injectie van adrenaline of coagulatie van bloedingen, clips bij
bloedingen, slokdarmdilataties of het verwijderen van vreemde
lichamen.
Manometrisch onderzoek
Tijdens manometrie worden intraluminele drukken in de slokdarm, in rust en na deglutitie (slikken)
gemeten, als evaluatie van de slokdarmmotoriek. Tegenwoordig wordt een hogeresolutiemanometrie
gebruikt die tijd, lokalisatie en drukwaarde visueel combineert. Het onderzoek gebeurt ambulant en is
essentieel bij het vermoeden van motorische stoornissen. Het evalueert verschillende structuren en
functies:
- Gastro-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
- Faryngo-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
- Contracties van het slokdarmlichaam: peristaltisch / niet-peristaltisch of repetitief / spontaan
pH-meting
Een pH-meting gebeurt door een miniatuur pH-sensor op 5 cm boven de gastro-oesofagale sfincter die
gedurende 22-24 uur via een neussonde de zure reflux registreert. De patiënt heeft een event-marker die
de associatie tussen refluxperiodes en klachten verduidelijkt. Bij een gecombineerde pH-
impedantiemeting wordt zowel de pH als intraluminale geleidingsveranderingen geregistreerd. Dit staat
toe om ook niet-zure reflux of lucht te detecteren door daling of stijging van het impedantiesignaal.
Radiologische onderzoeken
Radiologische onderzoeken (RX slikact, RX slokdarm) zijn nuttig voor organische letsels aan te tonen
zoals een divertikel, ring van Schatzki, intramurale diverticula, oesofagotrachrale fistels en extramurale
submucosale tumoren. Een CT thorax is essentieel voor extramurale letsels zoals fistels en tumoren aan
te tonen alsook voor stagering van tumoren. Een RX slikact evalueert de slikstoornissen en geeft zowel
motorische als functionele informatie. Een RX-video bij dysfagie gebeurt best zowel met vloeibaar
contrast als met vaste bolus.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 4
1.3. Gastro-oesofagale refluxziekte
Etiopathogenese
Refluxziekte ontstaat door een dubbel mechanisme: inefficiënte
anti-reflux-barrière bij de gastro-oesofagale sfincter en een
deficiënte zuurklaring. De verstoorde barrièrefunctie ontstaat
door een inefficiënte sfincter door continu lage sfincterdruk, door
toegenomen transiënte relaxaties van de onderste sfincter (TLESR)
of anatomische factoren zoals de hoek van His, mucosaplooien,
intra-abdominaal sfinctersegment maar meestal door het
verschuiven van de sfincter ten opzicht van het diafragma
(hernia diafragmatica). Normaal vormt het crurale deel van het
diafragma samen met de onderste slokdarmsfincter een
synergetisch werkende anti-reflux-barrière. Bij een hernia
diafragmatica is de onderste G-O sfincter naar boven geschoven
boven het diafragma. Indien het diafragma nu samentrekt duwt het
op de maag waardoor de druk in de maag verder stijgt en de
onderste G-O sfincter niet sterk genoeg is om dicht te blijven.
Normale zuurklaring gebeurt enerzijds door volumeklaring door
zwaartekracht en peristalsis en anderzijds door chemische
klaring die berust op bicarbonaat in speeksel. De
speekselproductie kan verstoord geraken bepaalde ziekten. De
etsende eigenschappen van het refluxaat dragen eveneens bij tot de pathogenese: zuur, pepsine en
galzouten zijn schadelijk voor het malpighiaans epitheel. Galzouten zijn vooral belangrijk bij het ontstaan
van Barrett-mucosa. De mucosale defensie vermindert normaal de irritatie van deze stoffen door de
aanwezigheid van glycoproteïnen en tight-junctions tussen de cellen.
Graden van reflux en van refluxziekten
Fysiologische reflux is bij iedereen aanwezig, vooral postprandiaal. Deze reflux is beperkt in tijd en geeft
geen klachten of oesofagitisletsels. Pathologische reflux veroorzaakt klachten en/of letsels. Bij niet-
erosieve gastro-oesofagale refluxziekte zijn er refluxklachten aanwezig maar zonder endoscopische
erosieve letsels. De klachten treden op bij een verhoogde zuurbelasting of normale zuurbelasting. De helft
van mensen met refluxklachten hebben niet-erosieve reflux. Erosieve oesofagitis wordt onderverdeeld
in toenemende graden volgens de Los Angeles-classificatie, al dan niet met verwikkelingen: ulcus,
peptische strictuur. Langdurige reflux kan aanleiding geven tot metaplastisch éénlagig cilindrisch
epitheel in de distale slokdarm (Barrett-mucosa). Indien de mucosa omvormt tot een intestinaal type
(éénlagig cilindrisch epitheel met slijmbekercellen) is dit een premaligne toestand met risico op een
adenocarcinoma.
Los Angeles classificatie van erosieve oesofagitis:
- Graad A: solitaire erosies <5mm
- Graad B: solitaire erosies >5mm
- Graad C: confluerende erosies (<75% omtrek)
- Graad D: circulaire confluerende erosies (>75%)
Bij graad A en B beperken de letsels zich tot de plooien van de slokdarm. Het volstaat om hier
symptomatisch te behandelen. Bij graad C en D is er ook erosie tussen de plooien en daardoor een hoog
risico op complicaties zoals bloeding, strictuur. Bij deze letsels moet er follow-up gebeuren en eventueel
chirurgie.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 5
Symptomen van gastro-oesofagale reflux en oesofagitis
De typische symptomen van reflux zijn pyrosis en zure regurgitaties. Indien deze symptomen de
dominante klacht zijn is de positieve predictieve waarde voor refluxziekte hoog. Atypische klachten zoals
thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen kunnen soms ook op reflux berusten. Symptomen suggestief
voor complicaties zijn dysfagie bij peptische strictuur of tumor en odynofagie bij ernstige
oesofagitisletsels. Ferriprieve anemie kan optreden bij grote erosieve oesofagitisletsels met ulcera.
Betekenis van de aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig epitheel
In de normale slokdarm is een meerlagig niet-verhoornd
plaveiselepitheel (Malpighiaans) aanwezig. Indien het éénlagig
cilindrisch epitheel van de maag zich uitstrekt boven de gastro-
oesofagale sfincter spreekt men van intestinale metaplasie. De
term Barret-slokdarm wordt voorbehouden voor een endoscopisch
waarneembare verplaatsing van de squamocolumnaire junctie (=
overgang squameus en columnair epitheel) waarbij op biopsie
intestinale metaplasie gevonden wordt. Barret-slokdarm is altijd
het bewijs van chronische refluxziekte (soms zonder klachten bij
hyposensitiviteit van de slokdarm). Proximaal van het Barrett-
epitheel is er dikwijls oesofagitis graad A, B of C. In het Barrett slijmvlies en op de overgang tussen de twee
slijmvliezen ziet men vaak peptische ulcera, men spreekt van Barrett ulcera. Omdat een Barrett-slokdarm
(> 3cm metaplasie) het risico op oesofagaal adenocarcinoma vergroot, is een follow-up met endoscopie
en biopsie elke kwadrant noodzakelijk. Tongetjes in de Barrett-slokdarm (uitlopers van de metaplasie
<3cm) hebben geen verhoogd kankerrisico.
Diagnostische evaluatie bij een patiënt met relfuxziekte
Bij typische klachten (pyrosis of zure regurgitaties) is de diagnose van refluxziekte zeer waarschijnlijk.
Een initiële graad van oesofagitis heeft weinig neiging tot verergering. Bij atypische klachten dient er
bijkomend onderzoek gedaan te worden door endoscopie. Bij patiënten boven 50 jaar met een nieuwe
slokdarmklacht wordt altijd een endoscopisch onderzoek verricht aangezien het risico op Barrett en
tumoren stijgt met de leeftijd. Bij het vermoeden van niet-erosieve oesofagitis gebeurt best een
therapeutische proef met een hoge dosis PPI’s en een pH-impedantie meting. De radiologische
evaluatie met contrast gebeurt bij een eventuele maaghernia. Bij zeer ernstige peristaltische
dysfunctie bestaat het postoperatieve risico van dysfagie. Om dit uit te sluiten wordt een
slokdarmmanometrie gedaan. Tijdens de preoperatieve fase wordt een nieuwe endoscopische evaluatie
en kwantitatieve pH-impedantie meting uitgevoerd. Een abnormale pH-meting is een selectiecriterium
voor antirefluxchirurgie.
Behandelingsmogelijkheden
- Levensstijlmaatregelen zijn efficiënt bij milde vormen. Hoogstand van het hoofeinde tijdens
slaap, vermijden van grote of laat ingenomen maatlijden, vermijden van vet, alcohol, cafeïne,
roken, bruisende dranken en gewichtscontrole kunnen reflux verminderen. Ook medicatie die
reflux kan induceren moet worden nagekeken.
- Medicamenteuze behandeling bestaat uit antacida en alginaten of middelen die de
slokdarmmucosa beschermen tegen milde vormen. Ze creëren een mechanische barrière of
neutraliseren de zuurcomponent. Zuursecretieremmers zoals H2-blokkers werden eerst
ontwikkelt en zijn geschikt voor intermittent gebruik. Door snelle desensitisatie werden
protonpompinhibitoren (PPI) de voorkeursbehandeling. PPI’s moeten 30-60 minuten voor de
maaltijd worden ingenomen. Er werd een nieuwe generatie zuurremmers, kalium-competitieve
blokkers van de protonpomp, ontwikkeld maar deze is nog niet beschikbaar in België.
1ste master geneeskunde 2025-2026
, OPO Spijsvertering E0C09A 6
- Heelkunde is een optie bij falen van de medicinale therapie. Vooral laparoscopische Nissen-
fundoplicatie (zie afbeelding) met het 360° graden
omwikkelen van de onderste slokdarmsfincter
rond de bovenpool van de maag worden
uitgevoerd. Andere opties zijn Belsey-Mark IV-
operatie (thoracale benadering om maag in buikholte
te duwen en vast te maken) of Collis-procedure
(verlangingsplastie) bij een te korte slokdarm.
Klassieke behandeling van refluxziekte
Erosieve oesofagitis: een PPI aan volle dosis (40mg
pantoprazole, omeprazole of 30mg lansoprazole) gedurende
4 tot 8 weken. Nadien kan de dosis worden aangepast
naargelang het effect op de klachten. Controle over de
klachten garandeert meestal controle van de erosieve
oesofagitis. Bij Barrett-slokdarm of oesofagitis graad C en
D wordt een chronisch PPI-behandeling aangehouden aan
de laagst effectieve dosis voor controle van symptomen.
Bij oesofagitis graad C of D moet men de klachten en letsels
behandelen door het risico op stenose. Deze patiënten
dienen endoscopisch opgevolgd te worden. Bij oesofagitis graad A en B wordt aangeraden om de PPI-
therapie te onderbreken en verder te zetten on demand.
Niet erosieve gastro-oesofagale refluxziekte heeft dikwijls hardnekkige symptomen maar het risico naar
ernstige oesofagitis met complicaties is minimaal. Een PPI-therapie met on demand-inname is hier
aangewezen.
Behandeling van de verwikkelingen
Oprekken van een stenose gebeurt door dilatatie met bougies of een endoscopische ballondilatatie
ondersteund met een volle dosis PPI. Eventueel is anti-refluxheelkunde aangewezen. De aanwezigheid
van metaplastisch cilindrisch epitheel (Barrett) vereist een onderhoudstherapie met PPI en
endoscopische en bioptische follow-up. Barrett-slijmvlies kan endoscopisch worden geëradiceerd
door radiofrequentie-ablatie.
1.4. Motorische stoornissen van de slokdarm
Primaire motiliteitsstoornissen van de slokdarm
In deze aandoeningen is de motorische stoornis van de slokdarm de belangrijkste afwijking. Dit omvat
achalasie, distale slokdarmspasmen, hypercontractiele slokdarm en esophagogastric junction
outflow obstruction en zijn allemaal aandoeningen met een verhoogde weerstand aan de cardia van de
maag of een te sterke peristaltiek. Verminderde contractiliteit is aanwezig bij patiënten met ineffectieve
slokdarmmotiliteit of afwezigheid van peristaltiek.
Secundaire motiliteitsstoornissen van de slokdarm
De motorische stoornis van de slokdarm is in deze gevallen een onderdeel van een meer gegeneraliseerde
aandoening. Bij spierziekten van de gladde spieren zoals sclerodermie en van de gestreepte spieren
zoals myotonia dystrophica treden mobiliteitsproblemen op door verminderde peristaltiek. Dit kan ook
voorkomen bij neurologische aandoeningen zoals afwijkingen van het centraal zenuwstelsel en
afwijkingen van het perifeer zenuwstelsel.
1ste master geneeskunde 2025-2026
Handboek: ziekteleer van het spijsverteringsstelsel
- Aandoeningen van de slokdarm, maag en duodenum: A. D’Hoore & J. Tack
- Aandoeningen van de dunne darm en het colon: A. D’Hoore & M. Ferrante & J. Tack
- Tumoren van slokdarm, maag en darm: A. D’Hoore & B. Topal
- Goedaardige aandoeningen van galblaas en extra-hepatische galwegen: B. Topal
- Benigne aandoeningen van de pancreas: W. Laleman
- Hepatobiliaire, pancreas- en neuro-endocriene tumoren: B. Topal
Inhoud:
Aandoeningen van de slokdarm, maag en duodenum ...............................................................2
Aandoeningen van de dunne darm en het colon ...................................................................... 22
Tumoren van slokdarm, maag en darm ................................................................................... 64
Goedaardige aandoeningen van galblaas en extra-hepatische galwegen ................................. 77
Benigne aandoeningen van de pancreas................................................................................. 85
Hepatobiliaire, pancreas- en neuro-endocriene tumoren ........................................................ 92
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 2
Aandoeningen van de slokdarm, maag
en duodenum
1. Aandoeningen van de slokdarm
1.1. Symptomen en diagnostiek van slokdarmaandoeningen
Symptomen gelinkt aan slikken
Dysfagie
Dysfagie is het gevoel dat voedsel blijft steken. Bij orofaryngeale dysfagie kan
de bolus niet vanuit de orofarynx in de slokdarm gebracht worden (=
afslikstoornis). Bij oesophagale dysfagie blijft de bolus in de slokdarm steken
na slikken. Organische dysfagie wordt veroorzaakt door een vernauwing van
het slokdarmlumen door een organisch letsel. Initieel is er enkel dysfagie voor
vaste stoffen. Trage progressie van deze dysfagie wijst op een goedaardig
letsels, terwijl snelle progressie duidt op een maligne oorzaak. Bij functionele
dysfagie sluit een contractietoestand de slokdarm af zoals bij primaire
motoriekstoornissen (achalasie, distale slokdarmspasmen). In dit geval is er ook
hinder bij vloeibare voeding en pijn bij spasme aanvallen los van slikken. Een
globusgevoel is een gevoel dat er iets in de keel zit. Het is meestal niet aanwezig
tijdens het eten maar wel erna.
Dysfagie anamnese:
- Hoelang al?
- Hoe begonnen?
- Blokkades?
- Pijn bij slikken?
- Stabiel of progressieve verergering?
- Constant aanwezig of episodes?
Pijnklachten
Odynofagie is pijn bij het slikken en wijst meestal op ontstekingsletsels (infectie, medicamenteus,
refluxoesofagitis, schimmel). Impactiepijn is een doffe pijn retrosternaal door contracties proximaal van
een bolus die vastzit. Retrosternale krampende of toesnoerende pijn (non-cardiac chest pain NCCP)
treedt meestal spontaan op zonder verband met slikken en is soms moeilijk te onderscheiden van angor
pectoris. Dysfagie en pijn zijn altijd een alarmteken en vereisen een oesofagogastroscopie.
Pyrosis en regurgitaties
Pyrosis is een branderig gevoel dat opstijgt achter het sternum. We spreken van regurgitaties wanneer
de maaginhoud terug in de mond komt. Pyrosis en regurgitatie zijn de meest frequentste
slokdarmklachten.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 3
1.2. Technische onderzoeken bij slokdarmziekten
Endoscopie en biopsie
Eosophagogastroduodenoscopie gebeurt meestal als eerste onderzoek.
Het wordt uitgevoerd met een flexibele video-endoscoop en is meestal
onontbeerlijk voor de correcte en snelle diagnose van
slokdarmaandoeningen. Ontstekingsletsels, uitpuilingen of
vernauwingen worden eenvoudig opgespoord. Biopsies laten een
weefseldiagnose toe. De flexibele eosophagoscoop wordt ook voor
therapeutische doeleinde gebruikt zoals: plaatsen van ligateren bij
varices, injectie van adrenaline of coagulatie van bloedingen, clips bij
bloedingen, slokdarmdilataties of het verwijderen van vreemde
lichamen.
Manometrisch onderzoek
Tijdens manometrie worden intraluminele drukken in de slokdarm, in rust en na deglutitie (slikken)
gemeten, als evaluatie van de slokdarmmotoriek. Tegenwoordig wordt een hogeresolutiemanometrie
gebruikt die tijd, lokalisatie en drukwaarde visueel combineert. Het onderzoek gebeurt ambulant en is
essentieel bij het vermoeden van motorische stoornissen. Het evalueert verschillende structuren en
functies:
- Gastro-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
- Faryngo-oesofagale sfincter: rustdruk, relaxatie en contractie na deglutitie
- Contracties van het slokdarmlichaam: peristaltisch / niet-peristaltisch of repetitief / spontaan
pH-meting
Een pH-meting gebeurt door een miniatuur pH-sensor op 5 cm boven de gastro-oesofagale sfincter die
gedurende 22-24 uur via een neussonde de zure reflux registreert. De patiënt heeft een event-marker die
de associatie tussen refluxperiodes en klachten verduidelijkt. Bij een gecombineerde pH-
impedantiemeting wordt zowel de pH als intraluminale geleidingsveranderingen geregistreerd. Dit staat
toe om ook niet-zure reflux of lucht te detecteren door daling of stijging van het impedantiesignaal.
Radiologische onderzoeken
Radiologische onderzoeken (RX slikact, RX slokdarm) zijn nuttig voor organische letsels aan te tonen
zoals een divertikel, ring van Schatzki, intramurale diverticula, oesofagotrachrale fistels en extramurale
submucosale tumoren. Een CT thorax is essentieel voor extramurale letsels zoals fistels en tumoren aan
te tonen alsook voor stagering van tumoren. Een RX slikact evalueert de slikstoornissen en geeft zowel
motorische als functionele informatie. Een RX-video bij dysfagie gebeurt best zowel met vloeibaar
contrast als met vaste bolus.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 4
1.3. Gastro-oesofagale refluxziekte
Etiopathogenese
Refluxziekte ontstaat door een dubbel mechanisme: inefficiënte
anti-reflux-barrière bij de gastro-oesofagale sfincter en een
deficiënte zuurklaring. De verstoorde barrièrefunctie ontstaat
door een inefficiënte sfincter door continu lage sfincterdruk, door
toegenomen transiënte relaxaties van de onderste sfincter (TLESR)
of anatomische factoren zoals de hoek van His, mucosaplooien,
intra-abdominaal sfinctersegment maar meestal door het
verschuiven van de sfincter ten opzicht van het diafragma
(hernia diafragmatica). Normaal vormt het crurale deel van het
diafragma samen met de onderste slokdarmsfincter een
synergetisch werkende anti-reflux-barrière. Bij een hernia
diafragmatica is de onderste G-O sfincter naar boven geschoven
boven het diafragma. Indien het diafragma nu samentrekt duwt het
op de maag waardoor de druk in de maag verder stijgt en de
onderste G-O sfincter niet sterk genoeg is om dicht te blijven.
Normale zuurklaring gebeurt enerzijds door volumeklaring door
zwaartekracht en peristalsis en anderzijds door chemische
klaring die berust op bicarbonaat in speeksel. De
speekselproductie kan verstoord geraken bepaalde ziekten. De
etsende eigenschappen van het refluxaat dragen eveneens bij tot de pathogenese: zuur, pepsine en
galzouten zijn schadelijk voor het malpighiaans epitheel. Galzouten zijn vooral belangrijk bij het ontstaan
van Barrett-mucosa. De mucosale defensie vermindert normaal de irritatie van deze stoffen door de
aanwezigheid van glycoproteïnen en tight-junctions tussen de cellen.
Graden van reflux en van refluxziekten
Fysiologische reflux is bij iedereen aanwezig, vooral postprandiaal. Deze reflux is beperkt in tijd en geeft
geen klachten of oesofagitisletsels. Pathologische reflux veroorzaakt klachten en/of letsels. Bij niet-
erosieve gastro-oesofagale refluxziekte zijn er refluxklachten aanwezig maar zonder endoscopische
erosieve letsels. De klachten treden op bij een verhoogde zuurbelasting of normale zuurbelasting. De helft
van mensen met refluxklachten hebben niet-erosieve reflux. Erosieve oesofagitis wordt onderverdeeld
in toenemende graden volgens de Los Angeles-classificatie, al dan niet met verwikkelingen: ulcus,
peptische strictuur. Langdurige reflux kan aanleiding geven tot metaplastisch éénlagig cilindrisch
epitheel in de distale slokdarm (Barrett-mucosa). Indien de mucosa omvormt tot een intestinaal type
(éénlagig cilindrisch epitheel met slijmbekercellen) is dit een premaligne toestand met risico op een
adenocarcinoma.
Los Angeles classificatie van erosieve oesofagitis:
- Graad A: solitaire erosies <5mm
- Graad B: solitaire erosies >5mm
- Graad C: confluerende erosies (<75% omtrek)
- Graad D: circulaire confluerende erosies (>75%)
Bij graad A en B beperken de letsels zich tot de plooien van de slokdarm. Het volstaat om hier
symptomatisch te behandelen. Bij graad C en D is er ook erosie tussen de plooien en daardoor een hoog
risico op complicaties zoals bloeding, strictuur. Bij deze letsels moet er follow-up gebeuren en eventueel
chirurgie.
1ste master geneeskunde 2025-2026
,OPO Spijsvertering E0C09A 5
Symptomen van gastro-oesofagale reflux en oesofagitis
De typische symptomen van reflux zijn pyrosis en zure regurgitaties. Indien deze symptomen de
dominante klacht zijn is de positieve predictieve waarde voor refluxziekte hoog. Atypische klachten zoals
thoracale pijn, astma, NKO-verschijnselen kunnen soms ook op reflux berusten. Symptomen suggestief
voor complicaties zijn dysfagie bij peptische strictuur of tumor en odynofagie bij ernstige
oesofagitisletsels. Ferriprieve anemie kan optreden bij grote erosieve oesofagitisletsels met ulcera.
Betekenis van de aanwezigheid van metaplastisch cilindercellig epitheel
In de normale slokdarm is een meerlagig niet-verhoornd
plaveiselepitheel (Malpighiaans) aanwezig. Indien het éénlagig
cilindrisch epitheel van de maag zich uitstrekt boven de gastro-
oesofagale sfincter spreekt men van intestinale metaplasie. De
term Barret-slokdarm wordt voorbehouden voor een endoscopisch
waarneembare verplaatsing van de squamocolumnaire junctie (=
overgang squameus en columnair epitheel) waarbij op biopsie
intestinale metaplasie gevonden wordt. Barret-slokdarm is altijd
het bewijs van chronische refluxziekte (soms zonder klachten bij
hyposensitiviteit van de slokdarm). Proximaal van het Barrett-
epitheel is er dikwijls oesofagitis graad A, B of C. In het Barrett slijmvlies en op de overgang tussen de twee
slijmvliezen ziet men vaak peptische ulcera, men spreekt van Barrett ulcera. Omdat een Barrett-slokdarm
(> 3cm metaplasie) het risico op oesofagaal adenocarcinoma vergroot, is een follow-up met endoscopie
en biopsie elke kwadrant noodzakelijk. Tongetjes in de Barrett-slokdarm (uitlopers van de metaplasie
<3cm) hebben geen verhoogd kankerrisico.
Diagnostische evaluatie bij een patiënt met relfuxziekte
Bij typische klachten (pyrosis of zure regurgitaties) is de diagnose van refluxziekte zeer waarschijnlijk.
Een initiële graad van oesofagitis heeft weinig neiging tot verergering. Bij atypische klachten dient er
bijkomend onderzoek gedaan te worden door endoscopie. Bij patiënten boven 50 jaar met een nieuwe
slokdarmklacht wordt altijd een endoscopisch onderzoek verricht aangezien het risico op Barrett en
tumoren stijgt met de leeftijd. Bij het vermoeden van niet-erosieve oesofagitis gebeurt best een
therapeutische proef met een hoge dosis PPI’s en een pH-impedantie meting. De radiologische
evaluatie met contrast gebeurt bij een eventuele maaghernia. Bij zeer ernstige peristaltische
dysfunctie bestaat het postoperatieve risico van dysfagie. Om dit uit te sluiten wordt een
slokdarmmanometrie gedaan. Tijdens de preoperatieve fase wordt een nieuwe endoscopische evaluatie
en kwantitatieve pH-impedantie meting uitgevoerd. Een abnormale pH-meting is een selectiecriterium
voor antirefluxchirurgie.
Behandelingsmogelijkheden
- Levensstijlmaatregelen zijn efficiënt bij milde vormen. Hoogstand van het hoofeinde tijdens
slaap, vermijden van grote of laat ingenomen maatlijden, vermijden van vet, alcohol, cafeïne,
roken, bruisende dranken en gewichtscontrole kunnen reflux verminderen. Ook medicatie die
reflux kan induceren moet worden nagekeken.
- Medicamenteuze behandeling bestaat uit antacida en alginaten of middelen die de
slokdarmmucosa beschermen tegen milde vormen. Ze creëren een mechanische barrière of
neutraliseren de zuurcomponent. Zuursecretieremmers zoals H2-blokkers werden eerst
ontwikkelt en zijn geschikt voor intermittent gebruik. Door snelle desensitisatie werden
protonpompinhibitoren (PPI) de voorkeursbehandeling. PPI’s moeten 30-60 minuten voor de
maaltijd worden ingenomen. Er werd een nieuwe generatie zuurremmers, kalium-competitieve
blokkers van de protonpomp, ontwikkeld maar deze is nog niet beschikbaar in België.
1ste master geneeskunde 2025-2026
, OPO Spijsvertering E0C09A 6
- Heelkunde is een optie bij falen van de medicinale therapie. Vooral laparoscopische Nissen-
fundoplicatie (zie afbeelding) met het 360° graden
omwikkelen van de onderste slokdarmsfincter
rond de bovenpool van de maag worden
uitgevoerd. Andere opties zijn Belsey-Mark IV-
operatie (thoracale benadering om maag in buikholte
te duwen en vast te maken) of Collis-procedure
(verlangingsplastie) bij een te korte slokdarm.
Klassieke behandeling van refluxziekte
Erosieve oesofagitis: een PPI aan volle dosis (40mg
pantoprazole, omeprazole of 30mg lansoprazole) gedurende
4 tot 8 weken. Nadien kan de dosis worden aangepast
naargelang het effect op de klachten. Controle over de
klachten garandeert meestal controle van de erosieve
oesofagitis. Bij Barrett-slokdarm of oesofagitis graad C en
D wordt een chronisch PPI-behandeling aangehouden aan
de laagst effectieve dosis voor controle van symptomen.
Bij oesofagitis graad C of D moet men de klachten en letsels
behandelen door het risico op stenose. Deze patiënten
dienen endoscopisch opgevolgd te worden. Bij oesofagitis graad A en B wordt aangeraden om de PPI-
therapie te onderbreken en verder te zetten on demand.
Niet erosieve gastro-oesofagale refluxziekte heeft dikwijls hardnekkige symptomen maar het risico naar
ernstige oesofagitis met complicaties is minimaal. Een PPI-therapie met on demand-inname is hier
aangewezen.
Behandeling van de verwikkelingen
Oprekken van een stenose gebeurt door dilatatie met bougies of een endoscopische ballondilatatie
ondersteund met een volle dosis PPI. Eventueel is anti-refluxheelkunde aangewezen. De aanwezigheid
van metaplastisch cilindrisch epitheel (Barrett) vereist een onderhoudstherapie met PPI en
endoscopische en bioptische follow-up. Barrett-slijmvlies kan endoscopisch worden geëradiceerd
door radiofrequentie-ablatie.
1.4. Motorische stoornissen van de slokdarm
Primaire motiliteitsstoornissen van de slokdarm
In deze aandoeningen is de motorische stoornis van de slokdarm de belangrijkste afwijking. Dit omvat
achalasie, distale slokdarmspasmen, hypercontractiele slokdarm en esophagogastric junction
outflow obstruction en zijn allemaal aandoeningen met een verhoogde weerstand aan de cardia van de
maag of een te sterke peristaltiek. Verminderde contractiliteit is aanwezig bij patiënten met ineffectieve
slokdarmmotiliteit of afwezigheid van peristaltiek.
Secundaire motiliteitsstoornissen van de slokdarm
De motorische stoornis van de slokdarm is in deze gevallen een onderdeel van een meer gegeneraliseerde
aandoening. Bij spierziekten van de gladde spieren zoals sclerodermie en van de gestreepte spieren
zoals myotonia dystrophica treden mobiliteitsproblemen op door verminderde peristaltiek. Dit kan ook
voorkomen bij neurologische aandoeningen zoals afwijkingen van het centraal zenuwstelsel en
afwijkingen van het perifeer zenuwstelsel.
1ste master geneeskunde 2025-2026
