Fiche d’analyse d’une erreur médicamenteuse selon la méthode REMED
Situation de soins :
Une patiente âgée présente une polyarthrite rhumatoïde associée à une ostéoporose. Elle
bénéficie d’un traitement par Méthotréxate® 2,5 mg/cp. La posologie prescrite par son
médecin traitant est de 3 cp / J le jeudi.
La patiente est adressée aux urgences par le remplaçant de son médecin traitant, à la
suite d’une chute. Ce dernier rédige un courrier et recopie le traitement de la patiente. Il
mentionne, entre autres, le traitement par Méthotréxate ® 2,5 mg 3 cp/j.
La patiente est transférée du service des urgences au service de chirurgie avec un mot
d’accompagnement du médecin urgentiste sur la prise en charge aux urgences et « pour
le traitement habituel cf mot du MT ». Les infirmières recopient le traitement dans le
dossier patient sur la feuille de prescription sans validation de la retranscription par un
médecin du service. Le Méthotréxate ® 2,5 mg est administré à raison de 3 cp/j tous les
jours.
Suite à l’altération de l’état général de la personne, un bilan sanguin est prescrit par le
médecin du service de chirurgie. Les résultats montrent une pancytopénie (= diminution
des 3 éléments figurés du sang anémie, risque infectieux, …). Malgré la prise en charge
de la patiente dans un service de médecine interne, elle décède rapidement.
Description du contexte :
Erreur médicamenteuse fréquence de prise non respectée
Nous sommes dans un service de chirurgie, dans ce type de service ce traitement n’est
pas habituel ainsi il peut être méconnu.
- Absence de vérification de la prescription par le médecin du service de chirurgie.
- Recopiage du traitement par les infirmières sans validation médicale
Modalités de détection :
AEG et résultats du bilan sanguin révélant une pancytopénie.
Modalités de récupération :
…
Caractérisation de l’erreur (utilisez l’annexe H)
Selon les produits de santé impliqués dans l’erreur médicamenteuse
- Médicament : Méthotréxate® 2,5 mg, 3cpr le jeudi or 3 cpr ont été administré tous
les jours
Selon la nature / type de l’erreur médicamenteuse
Erreur de dose (surdosage) car le ttt a été administrer à une fréq trop élevé.
Selon le niveau de réalisation de l’erreur médicamenteuse
Situation de soins :
Une patiente âgée présente une polyarthrite rhumatoïde associée à une ostéoporose. Elle
bénéficie d’un traitement par Méthotréxate® 2,5 mg/cp. La posologie prescrite par son
médecin traitant est de 3 cp / J le jeudi.
La patiente est adressée aux urgences par le remplaçant de son médecin traitant, à la
suite d’une chute. Ce dernier rédige un courrier et recopie le traitement de la patiente. Il
mentionne, entre autres, le traitement par Méthotréxate ® 2,5 mg 3 cp/j.
La patiente est transférée du service des urgences au service de chirurgie avec un mot
d’accompagnement du médecin urgentiste sur la prise en charge aux urgences et « pour
le traitement habituel cf mot du MT ». Les infirmières recopient le traitement dans le
dossier patient sur la feuille de prescription sans validation de la retranscription par un
médecin du service. Le Méthotréxate ® 2,5 mg est administré à raison de 3 cp/j tous les
jours.
Suite à l’altération de l’état général de la personne, un bilan sanguin est prescrit par le
médecin du service de chirurgie. Les résultats montrent une pancytopénie (= diminution
des 3 éléments figurés du sang anémie, risque infectieux, …). Malgré la prise en charge
de la patiente dans un service de médecine interne, elle décède rapidement.
Description du contexte :
Erreur médicamenteuse fréquence de prise non respectée
Nous sommes dans un service de chirurgie, dans ce type de service ce traitement n’est
pas habituel ainsi il peut être méconnu.
- Absence de vérification de la prescription par le médecin du service de chirurgie.
- Recopiage du traitement par les infirmières sans validation médicale
Modalités de détection :
AEG et résultats du bilan sanguin révélant une pancytopénie.
Modalités de récupération :
…
Caractérisation de l’erreur (utilisez l’annexe H)
Selon les produits de santé impliqués dans l’erreur médicamenteuse
- Médicament : Méthotréxate® 2,5 mg, 3cpr le jeudi or 3 cpr ont été administré tous
les jours
Selon la nature / type de l’erreur médicamenteuse
Erreur de dose (surdosage) car le ttt a été administrer à une fréq trop élevé.
Selon le niveau de réalisation de l’erreur médicamenteuse
