Fysiopathologie en ziekteleer
1. Atherosclerose
1.1. Inleiding
Atherosclerose wordt in de volksmond ookwel foutief ‘aderverkalking’ genoemd, maar de ziekte treft geen
aders, enkel arteriën. Het komt voor in zowel elastische (aorta) als musculeuze (coronaire) arteriën.
Atherosclerose begint al op vroege leeftijd en accumuleert traag over tijd. Het kan dan leiden tot:
- Coronaire ischemische aandoeningen
- Arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, met claudicatio intermittens1, ulceraties en
gangreen2.
- Nierinsufficiëntie – renovasculaire hypertensie
- Aneurismata van de aorta – aortadissectie of -ruptuur
- Cerebrovasculaire accidenten
Atherosclerose is de nummer 1 doodsoorzaak in de Westerse wereld.
1.2. Pathogenese
Media
Endotheel
Bloed
Accumulatie vet
Stolsel/trombus
Figuur 1 Ontwikkeling atherosclerose
Endotheliaal-gemedieerde
vasoactivatie
In de tienerjaren begint de vorming
van atherosclerose met een excentrische verdikking van de tunica intima (2-3 lagen SMC) aan de splitsingen
van BV, doordat hier veel turbulentie is (shear stress). Het komt bij iedereen voor en men heeft hier geen last
van.
De plaque neemt progressief toe met de leeftijd en er zal zich vet/ LDL beginnen opstapelen in deze verdikking
(subendotheliaal). Men ziet dan (4e ader) dat er positieve remodeling optreedt, dankzij de tunica adventitia,
waarbij het vat groter zal worden om zo lang mogelijk het lumen open te houden.
1
De oorzaak hiervan is de aandoening perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Bij deze aandoening zijn de slagaders
in de benen vernauwd, waardoor te weinig zuurstof naar de spieren wordt aangevoerd. Hierdoor ervaart men
krampachtige pijn of een doof gevoel in het been tijdens en na inspanning (ClaudicatioNet.nl, z.j.).
2
Droog gangreen ontstaat als weefsel afsterft, bijvoorbeeld door afsluiting van een bloedvat, dus verminderde
bloedtoevoer en onvoldoende zuurstof, of door bevriezing van een ledemaat. Het aangedane lichaamsdeel
wordt zwart, na een paar dagen tot weken ontwikkelt zich een demarcatiezone tussen levend en dood weefsel
(Gezondheid.nl, z.j.).
1
,Het LDL zal geoxideerd worden, waardoor de vorming van NO door de endotheelcellen geïnhibeerd wordt en
de vasodilatatie van het BV afneemt en de bloedvaten verstijven
(= sclerose). Het geoxideerde LDL zal de productie van chemotactische factoren aantrekken en daarbij ook
inflammatoire cellen als monocyten en T-lymfocyten.
Ontstaan van fatty streaks
Figuur 2 Vorming van atherosclerose plaque (Boston University, z.j.)
De mono- en lymfocyten zullen diapederen en in de hoeken van de plaque vormen zich groepjes van mono- en
lymfocyten. De monocyten zullen het weefsel binnendringen en o.i.v. cytokines tot macrofagen differentiëren.
De macrofagen gaan het LDL opnemen en worden zo foamcellen.
De T-cellen zullen met de cytokines vrij te geven ook gladde spiercellen en fibroblasten aantrekken. Deze zullen
uit de tunica media naar de tunica intima migreren en daar een kapsel vormen rond de foamcellen (fibreuze
kap).
De vorming van de stabiele plaque
De fatty streaks evolueren naar een fibroatheromateuze plaque door verdere opstapeling van de foamcellen
en SMC.
De vorming van de onstabiele plaque
Door oppervlakkige erosie van het endotheel, bloeding in de plaque of ruptuur van de fibreuze kap kan de
stabiele plaque in een onstabiele plaque veranderen.
Wanneer de inhoud van de plaque in contact komt met bloed vormt zich plots (sec – min) een stolsel of
trombus. Het lumen verkleint en kan zelf verstoppen wanneer de trombus te groot is, met een infarct tot
gevolg.
2
,Andere hoofdspelers
Dendritische cellen
Dendritische cellen spelen een belangrijke rol bij de immuunrespons en zullen bij het ontstaan van een
atherosclerose plaque, het ontstekingsproces verergeren door de T-cellen te activeren.
Lytische enzymen
Door het opnemen van het geoxideerde LDL zullen de foamcellen angiogenese, productie van
matrixdegraderende enzymen en secretie van cytokines stimuleren (Sluimer et al, 2009). Deze enzymen zullen
de fibreuze kap brozer maken en mee bijdragen tot een ruptuur.
Stollingssysteem
De binnenkant van de atherosclerose plaque bevat pro-trombotische vetten en TF zodat, wanneer de
binnenkant van de plaque in contact komt met bloed, bloedplaatjes zullen geactiveerd worden door
fibrinogeen en aangetrokken worden tot elkaar en de vettige substantie van de plaque (Badimon et al, 2012).
Hierdoor ontstaat een witte trombus.
Hierop zal men kunnen inwerken met medicatie: Clopidogrel of aspirine zullen beiden inwerken op de
bloedplaatjesaggregatie.
Progenitor cellen
De progenitor cellen (afkomstig van beenmerg cellen) in de tunica adventitia van het BV kunnen een bron zijn
van migrerende SMC, die bijdrage leveren tot de vorming van de plaque zodra ze aanwezig zijn in de tunica
intima (Badimon et al, 2012).
1.3. Risicofactoren
Beïnvloedbare risico’s
- Hyperlipidemie
• Totale cholersterol
• LDL cholesterol (slechte)
• HDL cholesterol (goede)
• Triglyceriden
- Roken
- Arteriële hypertensie
- Gebrek aan fysieke activiteit
- Overgewicht (niet direct, maar gelinked aan cholesterolproblemen, diabetes, verminderde fysieke
activiteit)
- Verkeerd omgaan met stress
Niet-beïnvloedbare risico’s
- Genetische aanleg
- Leeftijd en geslacht
• Mannen (en vrouwen na menopauze) hebben verhoogd risico
- Diabetes mellitus
3
, 2. Coronair hartlijden
2.1. Inleiding
Het meest voorkomende symptoom van coronair hartlijden is pijn op de borst of angina pectoris. Deze kan
ingedeeld worden in 2 soorten:
- Stabiele angina:
• Enkel bij inspanning
• Stabiel over een lange tijd
- Onstabiele angina:
• Komt ook voor in rust
Wanneer de pijn blijft aanhouden over lange periodes en daarbij gepaard gaat met onomkeerbare schade aan
de myocardcellen, spreekt men van acuut myocardinfarct.
De meest voorkomende oorzaak van coronair hartlijden is atherosclerose van de kransslagaders.
2.2. Gezonde anatomie
Het hart wordt bevloeid door 2 kransslagaders:
- De rechter coronaire arterie (bevloeit onderzijde van het hart)
- De linker coronaire arterie:
• Anterior descendens (bevloeit voorkant hart)
• Circumflex (bevloeit zijkant hart)
De coronaire arteriën hebben een diameter van 2,5 – 3,5 mm bij de gezonde mens. Het is een musculaire
arterie die belangrijk is voor de aanvoer van zuurstof naar de myocyten en de afvoer van afvalproducten (CO2,
melkzuur, H+).
2.3. Pathogenese
Het hart is klein, maar heeft een hoog metabolisme, waardoor het veel zuurstof nodig heeft. Cellulaire
ischemie ontstaat wanneer er een verhoogde vraag is naar zuurstof of een tekort aan zuurstof.
De pathofysiologie achter deze ziekten is anders voor elke soort.
Stabiele angina pectoris
Een stabiele angina, bijvoorbeeld veroorzaakt door een atherosclerose plaque in de kransslagader, zal zorgen
voor de vernauwing van het vaatlumen. Het lichaam heeft een aantal aanpassingsmechanismen:
- Remodeling
- Coronaire flow reserve
• Normaalgezien zullen de arteriolen (of weerstandsvaten) de rem zetten op de flow, door de
arteriolaire tonus aan te passen.
• Wanneer er zich een plaque vormt kan de weerstand/vaattonus vermidnerd worden, zodat de
flow zolang mogelijk stabiel/normaal blijft.
Angina pectoris is een inspanningsgerelateerde thoracale pijn, een symptoom dat ontstaat door een
onevenwicht tussen O2 dat het hart nodig heeft en O2 dat door de coronaire flow het hart zal bereiken. Dit
onevenwicht kan veroorzaakt worden door:
- Inspanning
- Koude
- Wind
- Ouderdom
- Makkelijk na de maaltijd, door de redistributie van bloed naar het GI-stelsel (postprandiaal).
- ’s nachts/slaap
4
1. Atherosclerose
1.1. Inleiding
Atherosclerose wordt in de volksmond ookwel foutief ‘aderverkalking’ genoemd, maar de ziekte treft geen
aders, enkel arteriën. Het komt voor in zowel elastische (aorta) als musculeuze (coronaire) arteriën.
Atherosclerose begint al op vroege leeftijd en accumuleert traag over tijd. Het kan dan leiden tot:
- Coronaire ischemische aandoeningen
- Arteriële insufficiëntie van de onderste ledematen, met claudicatio intermittens1, ulceraties en
gangreen2.
- Nierinsufficiëntie – renovasculaire hypertensie
- Aneurismata van de aorta – aortadissectie of -ruptuur
- Cerebrovasculaire accidenten
Atherosclerose is de nummer 1 doodsoorzaak in de Westerse wereld.
1.2. Pathogenese
Media
Endotheel
Bloed
Accumulatie vet
Stolsel/trombus
Figuur 1 Ontwikkeling atherosclerose
Endotheliaal-gemedieerde
vasoactivatie
In de tienerjaren begint de vorming
van atherosclerose met een excentrische verdikking van de tunica intima (2-3 lagen SMC) aan de splitsingen
van BV, doordat hier veel turbulentie is (shear stress). Het komt bij iedereen voor en men heeft hier geen last
van.
De plaque neemt progressief toe met de leeftijd en er zal zich vet/ LDL beginnen opstapelen in deze verdikking
(subendotheliaal). Men ziet dan (4e ader) dat er positieve remodeling optreedt, dankzij de tunica adventitia,
waarbij het vat groter zal worden om zo lang mogelijk het lumen open te houden.
1
De oorzaak hiervan is de aandoening perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Bij deze aandoening zijn de slagaders
in de benen vernauwd, waardoor te weinig zuurstof naar de spieren wordt aangevoerd. Hierdoor ervaart men
krampachtige pijn of een doof gevoel in het been tijdens en na inspanning (ClaudicatioNet.nl, z.j.).
2
Droog gangreen ontstaat als weefsel afsterft, bijvoorbeeld door afsluiting van een bloedvat, dus verminderde
bloedtoevoer en onvoldoende zuurstof, of door bevriezing van een ledemaat. Het aangedane lichaamsdeel
wordt zwart, na een paar dagen tot weken ontwikkelt zich een demarcatiezone tussen levend en dood weefsel
(Gezondheid.nl, z.j.).
1
,Het LDL zal geoxideerd worden, waardoor de vorming van NO door de endotheelcellen geïnhibeerd wordt en
de vasodilatatie van het BV afneemt en de bloedvaten verstijven
(= sclerose). Het geoxideerde LDL zal de productie van chemotactische factoren aantrekken en daarbij ook
inflammatoire cellen als monocyten en T-lymfocyten.
Ontstaan van fatty streaks
Figuur 2 Vorming van atherosclerose plaque (Boston University, z.j.)
De mono- en lymfocyten zullen diapederen en in de hoeken van de plaque vormen zich groepjes van mono- en
lymfocyten. De monocyten zullen het weefsel binnendringen en o.i.v. cytokines tot macrofagen differentiëren.
De macrofagen gaan het LDL opnemen en worden zo foamcellen.
De T-cellen zullen met de cytokines vrij te geven ook gladde spiercellen en fibroblasten aantrekken. Deze zullen
uit de tunica media naar de tunica intima migreren en daar een kapsel vormen rond de foamcellen (fibreuze
kap).
De vorming van de stabiele plaque
De fatty streaks evolueren naar een fibroatheromateuze plaque door verdere opstapeling van de foamcellen
en SMC.
De vorming van de onstabiele plaque
Door oppervlakkige erosie van het endotheel, bloeding in de plaque of ruptuur van de fibreuze kap kan de
stabiele plaque in een onstabiele plaque veranderen.
Wanneer de inhoud van de plaque in contact komt met bloed vormt zich plots (sec – min) een stolsel of
trombus. Het lumen verkleint en kan zelf verstoppen wanneer de trombus te groot is, met een infarct tot
gevolg.
2
,Andere hoofdspelers
Dendritische cellen
Dendritische cellen spelen een belangrijke rol bij de immuunrespons en zullen bij het ontstaan van een
atherosclerose plaque, het ontstekingsproces verergeren door de T-cellen te activeren.
Lytische enzymen
Door het opnemen van het geoxideerde LDL zullen de foamcellen angiogenese, productie van
matrixdegraderende enzymen en secretie van cytokines stimuleren (Sluimer et al, 2009). Deze enzymen zullen
de fibreuze kap brozer maken en mee bijdragen tot een ruptuur.
Stollingssysteem
De binnenkant van de atherosclerose plaque bevat pro-trombotische vetten en TF zodat, wanneer de
binnenkant van de plaque in contact komt met bloed, bloedplaatjes zullen geactiveerd worden door
fibrinogeen en aangetrokken worden tot elkaar en de vettige substantie van de plaque (Badimon et al, 2012).
Hierdoor ontstaat een witte trombus.
Hierop zal men kunnen inwerken met medicatie: Clopidogrel of aspirine zullen beiden inwerken op de
bloedplaatjesaggregatie.
Progenitor cellen
De progenitor cellen (afkomstig van beenmerg cellen) in de tunica adventitia van het BV kunnen een bron zijn
van migrerende SMC, die bijdrage leveren tot de vorming van de plaque zodra ze aanwezig zijn in de tunica
intima (Badimon et al, 2012).
1.3. Risicofactoren
Beïnvloedbare risico’s
- Hyperlipidemie
• Totale cholersterol
• LDL cholesterol (slechte)
• HDL cholesterol (goede)
• Triglyceriden
- Roken
- Arteriële hypertensie
- Gebrek aan fysieke activiteit
- Overgewicht (niet direct, maar gelinked aan cholesterolproblemen, diabetes, verminderde fysieke
activiteit)
- Verkeerd omgaan met stress
Niet-beïnvloedbare risico’s
- Genetische aanleg
- Leeftijd en geslacht
• Mannen (en vrouwen na menopauze) hebben verhoogd risico
- Diabetes mellitus
3
, 2. Coronair hartlijden
2.1. Inleiding
Het meest voorkomende symptoom van coronair hartlijden is pijn op de borst of angina pectoris. Deze kan
ingedeeld worden in 2 soorten:
- Stabiele angina:
• Enkel bij inspanning
• Stabiel over een lange tijd
- Onstabiele angina:
• Komt ook voor in rust
Wanneer de pijn blijft aanhouden over lange periodes en daarbij gepaard gaat met onomkeerbare schade aan
de myocardcellen, spreekt men van acuut myocardinfarct.
De meest voorkomende oorzaak van coronair hartlijden is atherosclerose van de kransslagaders.
2.2. Gezonde anatomie
Het hart wordt bevloeid door 2 kransslagaders:
- De rechter coronaire arterie (bevloeit onderzijde van het hart)
- De linker coronaire arterie:
• Anterior descendens (bevloeit voorkant hart)
• Circumflex (bevloeit zijkant hart)
De coronaire arteriën hebben een diameter van 2,5 – 3,5 mm bij de gezonde mens. Het is een musculaire
arterie die belangrijk is voor de aanvoer van zuurstof naar de myocyten en de afvoer van afvalproducten (CO2,
melkzuur, H+).
2.3. Pathogenese
Het hart is klein, maar heeft een hoog metabolisme, waardoor het veel zuurstof nodig heeft. Cellulaire
ischemie ontstaat wanneer er een verhoogde vraag is naar zuurstof of een tekort aan zuurstof.
De pathofysiologie achter deze ziekten is anders voor elke soort.
Stabiele angina pectoris
Een stabiele angina, bijvoorbeeld veroorzaakt door een atherosclerose plaque in de kransslagader, zal zorgen
voor de vernauwing van het vaatlumen. Het lichaam heeft een aantal aanpassingsmechanismen:
- Remodeling
- Coronaire flow reserve
• Normaalgezien zullen de arteriolen (of weerstandsvaten) de rem zetten op de flow, door de
arteriolaire tonus aan te passen.
• Wanneer er zich een plaque vormt kan de weerstand/vaattonus vermidnerd worden, zodat de
flow zolang mogelijk stabiel/normaal blijft.
Angina pectoris is een inspanningsgerelateerde thoracale pijn, een symptoom dat ontstaat door een
onevenwicht tussen O2 dat het hart nodig heeft en O2 dat door de coronaire flow het hart zal bereiken. Dit
onevenwicht kan veroorzaakt worden door:
- Inspanning
- Koude
- Wind
- Ouderdom
- Makkelijk na de maaltijd, door de redistributie van bloed naar het GI-stelsel (postprandiaal).
- ’s nachts/slaap
4
