SAMENVATTING STRUCTUUR EN FINANCIERING
WEEK 1. HISTORISCHE ONTWIKKELING VAN HET NEDERLANDSE ZORGSTELSEL
Leerdoelen:
- Drie belangrijke fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren.
- De verschillen tussen zorgstelsels met een Bismarck- en Beveridge-systeem uitleggen en de
invloed van deze systemen op de organisatie en financiering van zorg verklaren.
- De verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen.
- De verschillende kenmerken van een sociale zorgverzekering onderscheiden en hun onderlinge
samenhang verklaren.
- De veranderende rol van particuliere en sociale verzekeringen binnen het Nederlandse
zorgstelsel gedurende de 20e eeuw uitleggen en verklaren.
- Op hoofdlijnen de ontwikkeling van het overheidsingrijpen in het Nederlandse zorgstelsel in de
20e eeuw uitleggen en de logica daarvan verklaren.
Van privilege naar recht op zorg (1900-1940)
Rond 1900 betaalden de meeste mensen zorg uit eigen zak. Armenzorg werd verleend door
gemeenten, kerkelijke en liefdadigheidsinstellingen.
Toenemende medische prestaties en toenemende kosten medische behandeling hebben tot gevolg
dat gezondheidszorg in toenemende mate beschouwd wordt als ‘recht’ in plaats van privilege voor
degene die het kunnen betalen (markgoed).
Er komen steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen (vaak door doctoren,
vakbewegingen, ondernemingen, etc.). Huisartsen werden betaald door loondienst of via
abonnementshonorarium.
Voor middenstand en hogere-inkomensgroepen kwamen de particulieren
ziektekostenverzekeringen.
Tussen 1900 en 1940 was er geen universele en gelijke toegang tot de zorg vanwege:
- Ziekenfondsen waren te klein om grotere risico’s (ziekenhuisopname) te dekken. Ze hadden
geen financiële draagkracht
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars. Bij
te hoge kosten kon ook tijdens het jaar toegang worden ontzegd.
- Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid van zorg.
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukten keer op
keer.
Scheiding werd afgedwongen door de artsen zelf, door een bindend besluit over de welstandsgrens
van de NMG.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding (als premie betaald is, dan Restitutievergoeding (verzekeraar vergoedde de
krijg je zorg) kosten van de zorg)
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen (risico lag Verrichtingentarief huisartsen (per consult)
hierdoor bij de huisartsen)
,De drie fasen in de gezondheidszorg in de 20 e eeuw zijn bedacht door Cutler.
Fase 1: gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen realiseren voor
iedereen (1941-1970)
De kosten liep enorm op in de eerste fase doordat niemand er mee bezig was. Het moest betaalbaar
zijn voor iedereen, maar daardoor werd er niet gelet op kostenbeheersing.
1941: Ziekenfondsenbesluit bedacht door de Duitsers en in 1966 werd het omgezet naar de
ziekenfondswet (ZFW)
Het bestond uit drie componenten:
1. Verplichte verzekering voor werknemers beneden loongrens (tot 2006) ->
inkomensafhankelijke premie
2. Vrijwillige verzekering voor zelfstandige beneden inkomensgrens (tot 1986) -> risico-
onafhankelijke premie
3. Bejaardenverzekering voor 65+’ers beneden inkomensgrens (1957 – 1986) ->
inkomensafhankelijke premie
Ongeveer 66% van de bevolking hadden toegang tot het ziekenfondsenbesluit, omdat zij beneden
een bepaalde inkomensgrens zaten. Voor de ziekenfondsen gold ook een acceptatieplicht en een
wettelijk vastgesteld pakket aan zorg.
De particuliere verzekeringen, die al voor de oorlog bestonden, konden blijven bestaan, maar gingen
zich alleen maar richten op vrijwillige verzekering voor hogere-inkomensgroepen. Daarnaast was er
geen wettelijk pakket vastgesteld, geen premieregulering en geen acceptatieplicht.
In 1986: Wet Toegang Ziektekostenverzekering (WTZ) waarbij een standaardpakket kwam met vaste
risico-onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s zodat het ook voor hen mogelijk was om
zorg te ontvangen. Eerder konden zij geweigerd worden door particuliere zorgverzekeraars.
1986: AWBZ komt erbij
- Verplichte volksverzekering voor langdurige zorg: iedereen betaalden hier verplicht aan mee
- Wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Gevolgen uitbreiding sociale ziektekostenverzekeringen
- Universele toegankelijkheid tot breed pakket aan zorg gerealiseerd
- Aandeel zorguitgaven in BBP (zorgquote) stijgt van ong. 3% naar 6%
- Geen prikkels voor kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en ziekenfondsen
o Zorgvragers: alle zorgkosten worden vergoed door sociale ziektekostenverzekeringen
o Zorgaanbieders: meer verrichtingen leveren meer inkomen op
o Ziekenfondsen: geen financieel risico -> administratiekantoor
- Geen wettelijke instrumenten om groei collectieve zorguitgaven te beheersen
, Fase 2: kostenbeheersing (1971-2005)
Niet alleen de overheid kan verantwoordelijk zijn voor de kostenbeheersing, waardoor alle partijen
verantwoordelijk gemaakt moeten worden.
Tijdens de tweede fase gaat het alleen om het beheersen van de kosten, niet van de baten.
Kostenbeheersing kan ten koste gaan van efficiëntie. En meer efficiëntie leidt niet noodzakelijk tot
kostenbeheersing.
Begin jaren ’70 was er een economische recessie, maar desondanks bleven collectieve zorguitgaven
sterk stijgen en leek de groei onbeheersbaar. De overheid moest ingrijpen met de structuurnota
1974 met plannen voor drastische hervorming van de gezondheidszorg.
1. In 1971: Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV): regulering toetreding en capaciteit
- Vergunning vereist voor (ver)bouw van zorginstellingen met budget voor de bouwkosten,
aanvraag moest ingediend worden bij de overheid
- Beperking aantal bedden en specialistenplaatsen
- Beperking aanbod dure en experimentele medische verrichtingen
2. In 1981: Prijsregulering en budgettering (WTG)
Onderstaande stappen volgen elkaar op en zijn een reactie op de voorgaande stap.
- Prijsregulering en budgettering van ziekenhuizen en verpleeghuizen
- Macrobudgettering vrije beroepsbeoefenaren: specialisten, overige zorgverleners
Hiermee had de overheid de mogelijkheid om een budget te geven aan de beroep
beoefenaren. Overschrijding van het budget (door meer verrichtingen) kon de overheid
terughalen door middel van tariefskortingen in het jaar erna.
Gevolg: specialisten gingen steeds meer verrichtingen doen voor een steeds lager tarief
- Lumpsum (honorariumbudget per ziekenhuis) medisch specialisten -> hierdoor moesten
ziekenhuizen zelf bepalen hoe ze het budget zouden besteden
Gevolg: vrije tijd verkiezen boven werk. Ze krijgen het geld toch wel, ongeacht het aantal
verrichtingen -> wachtlijsten lopen op en geen productieprikkel
3. Macrobudget voor collectieve zorguitgaven
- Vanaf 1977 invoering ‘taakstellende begroting zorg’
- Vanaf 1995 Budgettair Kader Zorg (BKZ) voor collectieve zorguitgaven
Rijksbegroting is onderverdeeld in drie budgetdisciplinesectoren:
1. Rijksbegroting in enge zin (belastingmiddelen)
2. Sociale zekerheid (collectieve sociale zekerheidspremies)
3. Zorg (premie gefinancierde zorg exclusief aanvullende verzekeringen) - BKZ
De totale begroting (EMU-saldo / inkomsten – uitgaven) mag niet lager zijn dan 3% negatief.
Overschrijding BKZ moet gecompenseerd worden
o Via aanbod- en prijsregulering
o Via uitdunning collectief verzekerde pakket
o Via eigen betalingen
o Via doelmatigheidsverbeteringen
Kostenbeheersing is succesvol: stabilisatie van zorgquote van 1980 tot 2000
Keerzijde van het succes -> geen efficiëntie:
- Toename van wachtlijsten
o Schadelijke gezondheidseffecten
o Productieverliezen
o Groei privaat circuit
WEEK 1. HISTORISCHE ONTWIKKELING VAN HET NEDERLANDSE ZORGSTELSEL
Leerdoelen:
- Drie belangrijke fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren.
- De verschillen tussen zorgstelsels met een Bismarck- en Beveridge-systeem uitleggen en de
invloed van deze systemen op de organisatie en financiering van zorg verklaren.
- De verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen.
- De verschillende kenmerken van een sociale zorgverzekering onderscheiden en hun onderlinge
samenhang verklaren.
- De veranderende rol van particuliere en sociale verzekeringen binnen het Nederlandse
zorgstelsel gedurende de 20e eeuw uitleggen en verklaren.
- Op hoofdlijnen de ontwikkeling van het overheidsingrijpen in het Nederlandse zorgstelsel in de
20e eeuw uitleggen en de logica daarvan verklaren.
Van privilege naar recht op zorg (1900-1940)
Rond 1900 betaalden de meeste mensen zorg uit eigen zak. Armenzorg werd verleend door
gemeenten, kerkelijke en liefdadigheidsinstellingen.
Toenemende medische prestaties en toenemende kosten medische behandeling hebben tot gevolg
dat gezondheidszorg in toenemende mate beschouwd wordt als ‘recht’ in plaats van privilege voor
degene die het kunnen betalen (markgoed).
Er komen steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen (vaak door doctoren,
vakbewegingen, ondernemingen, etc.). Huisartsen werden betaald door loondienst of via
abonnementshonorarium.
Voor middenstand en hogere-inkomensgroepen kwamen de particulieren
ziektekostenverzekeringen.
Tussen 1900 en 1940 was er geen universele en gelijke toegang tot de zorg vanwege:
- Ziekenfondsen waren te klein om grotere risico’s (ziekenhuisopname) te dekken. Ze hadden
geen financiële draagkracht
- Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars. Bij
te hoge kosten kon ook tijdens het jaar toegang worden ontzegd.
- Grote lokale/regionale verschillen in prijs en beschikbaarheid van zorg.
- Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukten keer op
keer.
Scheiding werd afgedwongen door de artsen zelf, door een bindend besluit over de welstandsgrens
van de NMG.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding (als premie betaald is, dan Restitutievergoeding (verzekeraar vergoedde de
krijg je zorg) kosten van de zorg)
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen (risico lag Verrichtingentarief huisartsen (per consult)
hierdoor bij de huisartsen)
,De drie fasen in de gezondheidszorg in de 20 e eeuw zijn bedacht door Cutler.
Fase 1: gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen realiseren voor
iedereen (1941-1970)
De kosten liep enorm op in de eerste fase doordat niemand er mee bezig was. Het moest betaalbaar
zijn voor iedereen, maar daardoor werd er niet gelet op kostenbeheersing.
1941: Ziekenfondsenbesluit bedacht door de Duitsers en in 1966 werd het omgezet naar de
ziekenfondswet (ZFW)
Het bestond uit drie componenten:
1. Verplichte verzekering voor werknemers beneden loongrens (tot 2006) ->
inkomensafhankelijke premie
2. Vrijwillige verzekering voor zelfstandige beneden inkomensgrens (tot 1986) -> risico-
onafhankelijke premie
3. Bejaardenverzekering voor 65+’ers beneden inkomensgrens (1957 – 1986) ->
inkomensafhankelijke premie
Ongeveer 66% van de bevolking hadden toegang tot het ziekenfondsenbesluit, omdat zij beneden
een bepaalde inkomensgrens zaten. Voor de ziekenfondsen gold ook een acceptatieplicht en een
wettelijk vastgesteld pakket aan zorg.
De particuliere verzekeringen, die al voor de oorlog bestonden, konden blijven bestaan, maar gingen
zich alleen maar richten op vrijwillige verzekering voor hogere-inkomensgroepen. Daarnaast was er
geen wettelijk pakket vastgesteld, geen premieregulering en geen acceptatieplicht.
In 1986: Wet Toegang Ziektekostenverzekering (WTZ) waarbij een standaardpakket kwam met vaste
risico-onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s zodat het ook voor hen mogelijk was om
zorg te ontvangen. Eerder konden zij geweigerd worden door particuliere zorgverzekeraars.
1986: AWBZ komt erbij
- Verplichte volksverzekering voor langdurige zorg: iedereen betaalden hier verplicht aan mee
- Wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Gevolgen uitbreiding sociale ziektekostenverzekeringen
- Universele toegankelijkheid tot breed pakket aan zorg gerealiseerd
- Aandeel zorguitgaven in BBP (zorgquote) stijgt van ong. 3% naar 6%
- Geen prikkels voor kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en ziekenfondsen
o Zorgvragers: alle zorgkosten worden vergoed door sociale ziektekostenverzekeringen
o Zorgaanbieders: meer verrichtingen leveren meer inkomen op
o Ziekenfondsen: geen financieel risico -> administratiekantoor
- Geen wettelijke instrumenten om groei collectieve zorguitgaven te beheersen
, Fase 2: kostenbeheersing (1971-2005)
Niet alleen de overheid kan verantwoordelijk zijn voor de kostenbeheersing, waardoor alle partijen
verantwoordelijk gemaakt moeten worden.
Tijdens de tweede fase gaat het alleen om het beheersen van de kosten, niet van de baten.
Kostenbeheersing kan ten koste gaan van efficiëntie. En meer efficiëntie leidt niet noodzakelijk tot
kostenbeheersing.
Begin jaren ’70 was er een economische recessie, maar desondanks bleven collectieve zorguitgaven
sterk stijgen en leek de groei onbeheersbaar. De overheid moest ingrijpen met de structuurnota
1974 met plannen voor drastische hervorming van de gezondheidszorg.
1. In 1971: Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV): regulering toetreding en capaciteit
- Vergunning vereist voor (ver)bouw van zorginstellingen met budget voor de bouwkosten,
aanvraag moest ingediend worden bij de overheid
- Beperking aantal bedden en specialistenplaatsen
- Beperking aanbod dure en experimentele medische verrichtingen
2. In 1981: Prijsregulering en budgettering (WTG)
Onderstaande stappen volgen elkaar op en zijn een reactie op de voorgaande stap.
- Prijsregulering en budgettering van ziekenhuizen en verpleeghuizen
- Macrobudgettering vrije beroepsbeoefenaren: specialisten, overige zorgverleners
Hiermee had de overheid de mogelijkheid om een budget te geven aan de beroep
beoefenaren. Overschrijding van het budget (door meer verrichtingen) kon de overheid
terughalen door middel van tariefskortingen in het jaar erna.
Gevolg: specialisten gingen steeds meer verrichtingen doen voor een steeds lager tarief
- Lumpsum (honorariumbudget per ziekenhuis) medisch specialisten -> hierdoor moesten
ziekenhuizen zelf bepalen hoe ze het budget zouden besteden
Gevolg: vrije tijd verkiezen boven werk. Ze krijgen het geld toch wel, ongeacht het aantal
verrichtingen -> wachtlijsten lopen op en geen productieprikkel
3. Macrobudget voor collectieve zorguitgaven
- Vanaf 1977 invoering ‘taakstellende begroting zorg’
- Vanaf 1995 Budgettair Kader Zorg (BKZ) voor collectieve zorguitgaven
Rijksbegroting is onderverdeeld in drie budgetdisciplinesectoren:
1. Rijksbegroting in enge zin (belastingmiddelen)
2. Sociale zekerheid (collectieve sociale zekerheidspremies)
3. Zorg (premie gefinancierde zorg exclusief aanvullende verzekeringen) - BKZ
De totale begroting (EMU-saldo / inkomsten – uitgaven) mag niet lager zijn dan 3% negatief.
Overschrijding BKZ moet gecompenseerd worden
o Via aanbod- en prijsregulering
o Via uitdunning collectief verzekerde pakket
o Via eigen betalingen
o Via doelmatigheidsverbeteringen
Kostenbeheersing is succesvol: stabilisatie van zorgquote van 1980 tot 2000
Keerzijde van het succes -> geen efficiëntie:
- Toename van wachtlijsten
o Schadelijke gezondheidseffecten
o Productieverliezen
o Groei privaat circuit
