IMPLEMENTATIEPLAN: HET
DUBBEL CONTROLEREN VAN
RISICOMEDICATIE
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................ 2
Kwaliteitsverbetering ......................................................................................................... 2
Doelgroep .......................................................................................................................... 2
Probleem ........................................................................................................................... 2
Veranderdoel ..................................................................................................................... 3
Achtergrondinformatie en probleemanalyse .......................................................................... 3
Patiëntengroep en setting .................................................................................................. 3
Huidige werkwijze .............................................................................................................. 3
Nieuwe werkwijze .............................................................................................................. 4
Gewenste implementatie ................................................................................................... 4
Doelgroepanalyse ............................................................................................................. 4
Sociale context .................................................................................................................. 5
Organisatorische context ................................................................................................... 6
Economische-, politieke- en juridische context .................................................................. 7
Stakeholders en hun belangen .......................................................................................... 7
Implementatiediagnose ......................................................................................................... 8
Bevorderende factoren ...................................................................................................... 8
Belemmerende factoren .................................................................................................... 8
Implementatiestrategieën ...................................................................................................... 9
Educatieve strategie .......................................................................................................... 9
Motiverende strategie ........................................................................................................ 9
Organisatorische strategie ............................................................................................... 10
Patiëntgerichte strategie .................................................................................................. 10
Tijdspad en activiteitenschema ........................................................................................... 10
Borging ............................................................................................................................... 13
Evaluatie ............................................................................................................................. 13
Bronnenlijst ......................................................................................................................... 14
Bijlagen ........................................................................................................................... 15
, Inleiding
Het thuiszorgteam waar deze verbetering voor bedoeld is, verleent zorg aan 180 cliënten.
Van deze 180 cliënten krijgen 52 cliënten hulp bij het innemen van medicatie. Hiervan
krijgen 23 cliënten risicovolle medicatie toegediend. Onder risicovolle medicatie verstaan we:
medicatie met een nauwe therapeutische breedte, orale oncolytica en insulines (1).
Vrijwel dagelijks wordt er een vorm van risicovolle medicatie toegediend door de
zorgmedewerkers van het thuiszorgteam zonder (adequate) dubbele controle. Het ontbreken
van dubbele controles vergroot risico’s op medicatiefouten: het kan een verkeerd
geneesmiddel zijn, een verkeerde dosis, of het wordt niet op het juiste tijdstip gegeven (2).
Het is onduidelijk hoe vaak medicatiefouten voorkomen door het ontbreken van een dubbele
controle. Om medicatieveiligheid te vergroten kan er een Melding Incident Cliënt (MIC)
gedaan worden (3). Hier wordt echter niet altijd gebruik van gemaakt. Dit kan als reden
hebben dat de fout geen fysieke gevolgen heeft voor de cliënt en daardoor onopgemerkt
blijft. Het kan ook zo zijn dat de zorgverlener de fout wel opmerkt, maar ervoor kiest dit niet
te melden. Het doel is om de meest veilig mogelijke zorg te kunnen waarborgen voor de
cliënten. Door middel van het verkleinen van het risico op medicatiefouten door aanpassing
in de werkwijze, richten we ons op de beste zorg voor de cliënt. Medicatiefouten kunnen
voor ernstige complicaties zorgen. Op dit moment is er praktijkvariatie tussen verschillende
teams omdat de implementatie van het aftekensysteem in CareXS verschillend is opgepakt.
Kwaliteitsverbetering
De organisatie maakt gebruik van de protocollen van Vilans (2). In dit protocol staat
beschreven dat het controleren en aftekenen van medicatie dient te gebeuren volgens
gemaakte afspraken binnen de instelling. Binnen de instelling is de afspraak dat risico-
medicatie afgetekend dient te worden met een dubbele controle. Er dient dus een dubbele
controle plaats te vinden door een bekwaam persoon. De medicatie moet afgetekend
worden om het risico op verkeerde toediening voor de cliënten te verkleinen.
Doelgroep
De doelgroep omvat het personeel dat risicovolle medicatie toedient. In de praktijk zijn dit
verzorgenden en (wijk)verpleegkundigen. De wijkverpleegkundigen waarborgen daarnaast
de kwaliteit van zorg. Hier is medicatieveiligheid een belangrijk onderdeel van.
Probleem
Vrijwel dagelijks wordt er risico-medicatie toegediend zonder uitvoering van een dubbele
controle. Vanwege eigen betrokkenheid van de cliënt heeft het de voorkeur om de dubbele
controle uit te laten voeren door de cliënt zelf. Uit overleg met werknemers blijkt dat er wel
wordt gevraagd aan cliënten om de dubbele controle te doen maar dat cliënten dit niet
serieus nemen of eigenlijk niet in staat zijn om de controle zelf nog te doen. Daarnaast wordt
er geen gebruik gemaakt van de dubbele controle functie in CareXS. Bijna alle medewerkers
weten wel van het bestaan van de functie maar niet hoe dit precies werkt. Doordat er
momenteel geen controlemomenten zijn vanuit de wijkverpleegkundigen op kantoor is er
geen zicht op de daadwerkelijke hoeveelheid medicatiefouten die gemaakt worden. De
medicatiefouten die opgemerkt worden door de medewerkers in de wijk wordt een MIC-
DUBBEL CONTROLEREN VAN
RISICOMEDICATIE
,Inhoudsopgave
Inleiding ................................................................................................................................ 2
Kwaliteitsverbetering ......................................................................................................... 2
Doelgroep .......................................................................................................................... 2
Probleem ........................................................................................................................... 2
Veranderdoel ..................................................................................................................... 3
Achtergrondinformatie en probleemanalyse .......................................................................... 3
Patiëntengroep en setting .................................................................................................. 3
Huidige werkwijze .............................................................................................................. 3
Nieuwe werkwijze .............................................................................................................. 4
Gewenste implementatie ................................................................................................... 4
Doelgroepanalyse ............................................................................................................. 4
Sociale context .................................................................................................................. 5
Organisatorische context ................................................................................................... 6
Economische-, politieke- en juridische context .................................................................. 7
Stakeholders en hun belangen .......................................................................................... 7
Implementatiediagnose ......................................................................................................... 8
Bevorderende factoren ...................................................................................................... 8
Belemmerende factoren .................................................................................................... 8
Implementatiestrategieën ...................................................................................................... 9
Educatieve strategie .......................................................................................................... 9
Motiverende strategie ........................................................................................................ 9
Organisatorische strategie ............................................................................................... 10
Patiëntgerichte strategie .................................................................................................. 10
Tijdspad en activiteitenschema ........................................................................................... 10
Borging ............................................................................................................................... 13
Evaluatie ............................................................................................................................. 13
Bronnenlijst ......................................................................................................................... 14
Bijlagen ........................................................................................................................... 15
, Inleiding
Het thuiszorgteam waar deze verbetering voor bedoeld is, verleent zorg aan 180 cliënten.
Van deze 180 cliënten krijgen 52 cliënten hulp bij het innemen van medicatie. Hiervan
krijgen 23 cliënten risicovolle medicatie toegediend. Onder risicovolle medicatie verstaan we:
medicatie met een nauwe therapeutische breedte, orale oncolytica en insulines (1).
Vrijwel dagelijks wordt er een vorm van risicovolle medicatie toegediend door de
zorgmedewerkers van het thuiszorgteam zonder (adequate) dubbele controle. Het ontbreken
van dubbele controles vergroot risico’s op medicatiefouten: het kan een verkeerd
geneesmiddel zijn, een verkeerde dosis, of het wordt niet op het juiste tijdstip gegeven (2).
Het is onduidelijk hoe vaak medicatiefouten voorkomen door het ontbreken van een dubbele
controle. Om medicatieveiligheid te vergroten kan er een Melding Incident Cliënt (MIC)
gedaan worden (3). Hier wordt echter niet altijd gebruik van gemaakt. Dit kan als reden
hebben dat de fout geen fysieke gevolgen heeft voor de cliënt en daardoor onopgemerkt
blijft. Het kan ook zo zijn dat de zorgverlener de fout wel opmerkt, maar ervoor kiest dit niet
te melden. Het doel is om de meest veilig mogelijke zorg te kunnen waarborgen voor de
cliënten. Door middel van het verkleinen van het risico op medicatiefouten door aanpassing
in de werkwijze, richten we ons op de beste zorg voor de cliënt. Medicatiefouten kunnen
voor ernstige complicaties zorgen. Op dit moment is er praktijkvariatie tussen verschillende
teams omdat de implementatie van het aftekensysteem in CareXS verschillend is opgepakt.
Kwaliteitsverbetering
De organisatie maakt gebruik van de protocollen van Vilans (2). In dit protocol staat
beschreven dat het controleren en aftekenen van medicatie dient te gebeuren volgens
gemaakte afspraken binnen de instelling. Binnen de instelling is de afspraak dat risico-
medicatie afgetekend dient te worden met een dubbele controle. Er dient dus een dubbele
controle plaats te vinden door een bekwaam persoon. De medicatie moet afgetekend
worden om het risico op verkeerde toediening voor de cliënten te verkleinen.
Doelgroep
De doelgroep omvat het personeel dat risicovolle medicatie toedient. In de praktijk zijn dit
verzorgenden en (wijk)verpleegkundigen. De wijkverpleegkundigen waarborgen daarnaast
de kwaliteit van zorg. Hier is medicatieveiligheid een belangrijk onderdeel van.
Probleem
Vrijwel dagelijks wordt er risico-medicatie toegediend zonder uitvoering van een dubbele
controle. Vanwege eigen betrokkenheid van de cliënt heeft het de voorkeur om de dubbele
controle uit te laten voeren door de cliënt zelf. Uit overleg met werknemers blijkt dat er wel
wordt gevraagd aan cliënten om de dubbele controle te doen maar dat cliënten dit niet
serieus nemen of eigenlijk niet in staat zijn om de controle zelf nog te doen. Daarnaast wordt
er geen gebruik gemaakt van de dubbele controle functie in CareXS. Bijna alle medewerkers
weten wel van het bestaan van de functie maar niet hoe dit precies werkt. Doordat er
momenteel geen controlemomenten zijn vanuit de wijkverpleegkundigen op kantoor is er
geen zicht op de daadwerkelijke hoeveelheid medicatiefouten die gemaakt worden. De
medicatiefouten die opgemerkt worden door de medewerkers in de wijk wordt een MIC-
