Week 1 - Introductie
Jaffee – Child maltreatment and risk for psychopathology in child- and adulthood
Epidemiologie
Onder maltreatment vallen verwaarlozing en emotionele, seksuele en fysieke mishandeling. Het
overgrote deel van de slachtoffers van maltreatment krijgt te maken met verwaarlozing. Bij
verwaarlozing wordt er niet voldaan aan de basale behoeften van het kind. Kinderen onder de 3 jaar
zijn vaker slachtoffer dan oudere kinderen. Andere sociaal-demografische aspecten die invloed hebben
zijn o.a. welvaart, jong ouderschap, verleden van de ouders of cultuur.
Meten van maltreatment
Bij volwassenen wordt maltreatment vaak gemeten m.b.v. retrospectieve zelfrapportage. Deze
worden echter wel beïnvloed door de mentale staat en de capaciteit van het geheugen. Maar ook
ervaringen in de volwassenheid kunnen de retrospectieve rapporten beïnvloeden.
Maltreatment en Risico op psychopathologie
Er zijn meerdere studies gedaan of de mishandelde kinderen/mensen die in de kindertijd mishandeld
zijn, een groter risico hadden op psychopathologie. De meest rigoureuze studies zijn gebruikt en deze
hadden de volgende kenmerken:
1. Prospectief design – maltreatment vond plaats vóór het begin van de psychopathologie
2. Demografisch gematchede controle sample, of een statistische aanpassing om te controleren
voor variabelen die de associatie ook konden verklaren
3. Psychometrisch valide metingen, waaronder diagnostiek
Risico op externaliserende en internaliserende psychopathologie
Slachtoffers van mishandeling hebben een hoger risico op externaliserende problemen:
- Kindertijd en adolescentie
ADHD
Conduct disorder (CD)
Oppositional defiant disorder (ODD)
Delinquency antisocial behavior
Sommige studies zeggen ook middelenmisbruik, maar niet allemaal
- Volwassenheid
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Zelf gerapporteerde misdaad
Criminele arrestaties
Bevindingen rondom middelenmisbruik zijn gemixt
Daarnaast is er ook een verhoogd risico op internaliserende problemen
- Kindertijd en adolescentie
Depressie
Angststoornissen
PTSS en traumasymptomen
Internaliserende symptomen
- Volwassenheid
Depressieve stoornis en symptomen (2x zo groot)
Angststoornissen (2.7x zo groot)
PTSS en PTSS-symptomen. Dit kan via 2 wegen:
, ₓ Mishandeling in jeugd hoger risico mentale stoornis hoger risico op PTSS
na doormaken van trauma
ₓ Mishandeling in jeugd gevoeligere neurobiologische reactie op een volgend
trauma hoger risico op PTSS na doormaken van trauma
Risico op Persoonlijkheidsstoornissen, psychotische symptomen en suïcide
Als volwassenen hebben slachtoffers van kindermishandeling een hoger risico op:
- Borderline persoonlijkheidsstoornis
Eén studie toont ook hoger risico op Cluster B (dramatische, emotionele, erratische)
en Cluster C (angstige) persoonlijkheidsstoornissen
- Suïcide
- Zelfbeschadigend gedrag
- Meer psychotische symptomen in de vroege adolescentie
Causaliteit van effecten
Mishandeling zou een direct effect kunnen hebben op mentale problematiek, maar er zou ook bijv. een
genetische invloed kunnen zijn die beiden verklaren. Maar dit laatste is lastig aan te tonen. Als je bijv.
een tweelingstudie doet, komt het zelden voor dat de ene wel wordt mishandeld en de ander niet. En
daarnaast zijn er hele grote samples nodig om dit aan te tonen.
Het meest geschikte design voor het bepalen van de (unieke) invloed van mishandeling zou daarom
zijn om de mishandelde kinderen te matchen met een niet-mishandeld kind met vergelijkbare sociaal-
demografische factoren. Hiermee wordt de mogelijkheid dat non-genetische factoren invloed hebben
op de associatie uitgesloten. Zulke studies hebben dan wel laten zien dat er effecten zijn van
mishandeling op het risico op psychopathologie, maar ze hebben ook laten zien dat een
sociaaleconomisch nadeel al geassocieerd is met problemen
Intergenerationele overdracht
Cycle of violence hypothese – volwassenen die in hun jeugd zijn mishandeld hebben een hoger risico
dat zij zelf hun kinderen gaan mishandelen
Deze hypothese is ook weer lastig te onderzoeken, maar de beste studies hiervoor kijken naar officiële
rapportages van mishandeling in beide generaties, aangevuld met zelfrapportage. Uit onderzoeken zijn
eigenlijk 2 conclusies te trekken:
1. De cyclus of violence is niet onvermijdbaar
a. Want de meerderheid van de volwassenen die zelf zijn mishandeld, mishandelen kun
kinderen niet
b. Mogelijk doordat zij later wel veilige relaties kregen
2. De kinderbescherming toont een bias naar het onderzoeken en onderbouwen van zaken waarin
zij weten dat de ouders zelf zijn mishandeld
a. Detectie bias
Mediatoren van mishandelingseffecten
Er zijn meerdere mogelijke mechanismen onderzocht. Er wordt gefocust op 3 fenomenen die
geassocieerd zijn met een mishandelingsgeschiedenis:
- Hypervigilance voor dreiging
- Tekorten in emotionele herkenning
- Ongevoeligheid voor beloningen
,Hypervigilance voor dreiging
Attention bias – neiging om je aandacht disproportioneel te richten op relatief milde dreigingen
Zo’n bias hangt samen met anxiety in de volwassenheid, maar er is weinig onderzoek naar de etiologie
van een negatieve attention bias bij volwassenen of kinderen. Er wordt wel gesteld dat kinderen
gesensitiseerd (sensitized) voor bedreigende stimuli, vanwege de vroege blootstelling aan boosheid en
andere negatieve emoties in de familie. Deze sensitisatie kan vervolgens het risico op angst vergroten.
Een manier om een attention bias te testen, is door 2 gezichten weer te geven. Eén van de gezichten
bevat een boze (of blije/verdrietige) uitdrukking, de ander een neutrale. Vervolgens komt er aan één
van de kanten een stip en moet je indrukken aan welke kant dat was. Hierbij wordt gezien dat wanneer
een kind gefixeerd is op een boos gezicht, de reactietijd sneller was wanneer het aan dezelfde zijde
was. Mishandelde kinderen hebben vaker een bias voor boze gezichten, maar niet voor verdrietig of
blij.
De attention bias voor dreiging heeft betrekking op de limbische en prefrontale corticale circuits.
- Verhoogde reactiviteit van de amygdala bij dreiging en boze/angstige gezichten
- Verminderde activatie van de (rechter) dorsolaterale prefrontale cortex in reactie op angst en
boze stimuli
Ook al hebben mishandelde kinderen dus een sterkere reactie op negatieve stimuli, kunnen deze
reacties wel gemoduleerd worden. Naast de verhoogde amygdala activatie, werd ook een verhoogde
activatie van de prefrontale cortex gezien in studies waarbij zij hun emotionele reactie moesten
verminderen.
De hypervigilance voor dreiging kan gezien worden als mogelijk mechanisme in de verhoogde
angststoornissen, maar het is ook mogelijk dat het juist het agressieve gedrag van de kinderen
verklaard. Namelijk dat zij een afwijkende sociale informatieverwerkingsstijl hebben, waarin ambigu
gedrag als negatief en opzettelijk wordt gezien. Een lagere drempel voor waarnemen van boosheid en
een neiging om de aandacht hierop te richten kan het risico verhogen dat de kinderen een vijandige
intentie toewijzen aan een anders gedrag en hier vervolgens ook naar handelen.
Samengevat: mishandelde kinderen hebben een attention bias voor bedreigende stimuli:
- Meer aandacht voor anger cues
- Moeite om de aandacht los te maken van die cues
- Zien ambigue cues eerder als bedreigend
- Herkennen boosheid eerder
Tekorten in emotieherkenning
Mensen met minder emotioneel begrip worden vaker sociaal afgewezen dan mensen die hier meer
vaardig in zijn. De individuele verschillen in het herkennen en begrijpen van emoties, stammen deels
af van hoe ouders emoties herkennen en uitleggen. Mishandelende ouders hebben een atypische
manier voor het uiten van emoties.
Mishandelde kinderen:
- Meer moeite met herkennen van emoties bij anderen
Mogelijk daardoor ook minder gepaste reacties wanneer anderen emoties tonen
- Meer moeite met begrijpen van de soort situaties die positieve en negatieve emoties oproepen
Hierdoor ook meer moeite met het voorspellen van het gevolg van hun negatieve
gedrag op anderen
En vervolgens meer afwijzing door peers
, Responsiviteit op beloningen
Verminderde reactie op beloningen lijkt een neuronaal mechanisme waardoor minshandeling het risico
op depressie (anhedonische symptomen) verhoogt. Gedragsmatig zijn zij minder gevoelig voor
beloningen. Mesolimbische dopaminerge circuits die projecteren naar de basale ganglia zijn
betrokken bij de reactie op beloningen. Deze gebieden worden minder geactiveerd.
Ander onderzoek heeft zich gefocust op de anterior cingulate cortex (ACC), welke betrokken is bij
reinforcement learning. Het lijkt zo te zijn dat de relatief langzame rijping van de ACC, de ACC
kwetsbaar maakt voor de fysiologische gevolgen van chronische stressoren. De ACC reageert
vervolgens later in het leven langzamer en minder accuraat. Met andere woorden: mishandeling
(seksueel) invloed op ACC-ontwikkeling invloed op de mogelijkheid om te leren van positieve
ervaringen in stand houden van verkeerde besluitvorming meer risico op depressie
Samengevat:
- Minder responsief op beloningen
Met name de anticipatie van beloningen
Moeite onderscheiden van cues voor hoge en lage beloning (in termen van reactietijd),
en minder positieve reactie op beloning
- Verschillen in activatie van het neurale circuit dat onderliggend is
Moderatoren van kindermishandeling
Moderatoren van mishandeling kunnen worden geconceptualiseerd als factoren die de effecten van
mishandeling op psychopathologie versterken. De associatie is relatief gelijk voor verschillende
demografische groepen en type mishandeling. Chronische mishandeling is echter wel een moderator.
Twee andere (mogelijke) moderatoren zijn genetische factoren en overige individuele en
omgevingsfactoren
Genetische moderatoren
Er is veel onderzoek gedaan naar de G x E interacties. Er is gefocust op het monoamine oxidase A
genotype en serotonine transporter-linked polymorfe regio genotype.
MAOA x Maltreatment
De MAOA-gen is betrokken bij het metabolisme van dopamine, serotonine en norepinephrine. Een
mutatie in dit gen was geassocieerd met gewelddadig gedrag bij mannen. Er is een lage- en hoge-
activiteit variant. Aangezien het gen op het X-chromosoom ligt, hebben mannen er eerder een effect
van.
Mannen die drager zijn van de lage-activiteit-variant hebben een hoger risico op antisociale
uitkomsten wanneer zij mishandeld zijn.
5-HTTLPR x Maltreatment
5-HTTLPR is een insertie/deletie polymorfisme. Waarbij 5-HTT voor de serotonine-transporter
staat. Je kunt een lang of kort allel hebben (L- of S-allel). Homozygositeit voor het L-allel wordt
geassocieerd met een toegenomen 5-HTT-gentranscriptie (dus meer serotonine transporters) en S-allel
met verminderde gentranscriptie. Onder de mensen die homozygoot zijn voor het S-allel, was
kindermishandeling geassocieerd met een verhoogd risico op depressie.
Ook kan het risico op depressie verhoogd zijn bij de S-allel-dragers, omdat zij een meer uitgesproken
fysiologische reactie hebben op stress. Bijv. een meer cortisol na een acute stressor en verhoogde
amygdala-reactiviteit bij negatieve stimuli. Deze reacties zijn het meest uitgesproken bij mensen die
meerdere stressvolle ervaringen hebben.
Jaffee – Child maltreatment and risk for psychopathology in child- and adulthood
Epidemiologie
Onder maltreatment vallen verwaarlozing en emotionele, seksuele en fysieke mishandeling. Het
overgrote deel van de slachtoffers van maltreatment krijgt te maken met verwaarlozing. Bij
verwaarlozing wordt er niet voldaan aan de basale behoeften van het kind. Kinderen onder de 3 jaar
zijn vaker slachtoffer dan oudere kinderen. Andere sociaal-demografische aspecten die invloed hebben
zijn o.a. welvaart, jong ouderschap, verleden van de ouders of cultuur.
Meten van maltreatment
Bij volwassenen wordt maltreatment vaak gemeten m.b.v. retrospectieve zelfrapportage. Deze
worden echter wel beïnvloed door de mentale staat en de capaciteit van het geheugen. Maar ook
ervaringen in de volwassenheid kunnen de retrospectieve rapporten beïnvloeden.
Maltreatment en Risico op psychopathologie
Er zijn meerdere studies gedaan of de mishandelde kinderen/mensen die in de kindertijd mishandeld
zijn, een groter risico hadden op psychopathologie. De meest rigoureuze studies zijn gebruikt en deze
hadden de volgende kenmerken:
1. Prospectief design – maltreatment vond plaats vóór het begin van de psychopathologie
2. Demografisch gematchede controle sample, of een statistische aanpassing om te controleren
voor variabelen die de associatie ook konden verklaren
3. Psychometrisch valide metingen, waaronder diagnostiek
Risico op externaliserende en internaliserende psychopathologie
Slachtoffers van mishandeling hebben een hoger risico op externaliserende problemen:
- Kindertijd en adolescentie
ADHD
Conduct disorder (CD)
Oppositional defiant disorder (ODD)
Delinquency antisocial behavior
Sommige studies zeggen ook middelenmisbruik, maar niet allemaal
- Volwassenheid
Antisociale persoonlijkheidsstoornis
Zelf gerapporteerde misdaad
Criminele arrestaties
Bevindingen rondom middelenmisbruik zijn gemixt
Daarnaast is er ook een verhoogd risico op internaliserende problemen
- Kindertijd en adolescentie
Depressie
Angststoornissen
PTSS en traumasymptomen
Internaliserende symptomen
- Volwassenheid
Depressieve stoornis en symptomen (2x zo groot)
Angststoornissen (2.7x zo groot)
PTSS en PTSS-symptomen. Dit kan via 2 wegen:
, ₓ Mishandeling in jeugd hoger risico mentale stoornis hoger risico op PTSS
na doormaken van trauma
ₓ Mishandeling in jeugd gevoeligere neurobiologische reactie op een volgend
trauma hoger risico op PTSS na doormaken van trauma
Risico op Persoonlijkheidsstoornissen, psychotische symptomen en suïcide
Als volwassenen hebben slachtoffers van kindermishandeling een hoger risico op:
- Borderline persoonlijkheidsstoornis
Eén studie toont ook hoger risico op Cluster B (dramatische, emotionele, erratische)
en Cluster C (angstige) persoonlijkheidsstoornissen
- Suïcide
- Zelfbeschadigend gedrag
- Meer psychotische symptomen in de vroege adolescentie
Causaliteit van effecten
Mishandeling zou een direct effect kunnen hebben op mentale problematiek, maar er zou ook bijv. een
genetische invloed kunnen zijn die beiden verklaren. Maar dit laatste is lastig aan te tonen. Als je bijv.
een tweelingstudie doet, komt het zelden voor dat de ene wel wordt mishandeld en de ander niet. En
daarnaast zijn er hele grote samples nodig om dit aan te tonen.
Het meest geschikte design voor het bepalen van de (unieke) invloed van mishandeling zou daarom
zijn om de mishandelde kinderen te matchen met een niet-mishandeld kind met vergelijkbare sociaal-
demografische factoren. Hiermee wordt de mogelijkheid dat non-genetische factoren invloed hebben
op de associatie uitgesloten. Zulke studies hebben dan wel laten zien dat er effecten zijn van
mishandeling op het risico op psychopathologie, maar ze hebben ook laten zien dat een
sociaaleconomisch nadeel al geassocieerd is met problemen
Intergenerationele overdracht
Cycle of violence hypothese – volwassenen die in hun jeugd zijn mishandeld hebben een hoger risico
dat zij zelf hun kinderen gaan mishandelen
Deze hypothese is ook weer lastig te onderzoeken, maar de beste studies hiervoor kijken naar officiële
rapportages van mishandeling in beide generaties, aangevuld met zelfrapportage. Uit onderzoeken zijn
eigenlijk 2 conclusies te trekken:
1. De cyclus of violence is niet onvermijdbaar
a. Want de meerderheid van de volwassenen die zelf zijn mishandeld, mishandelen kun
kinderen niet
b. Mogelijk doordat zij later wel veilige relaties kregen
2. De kinderbescherming toont een bias naar het onderzoeken en onderbouwen van zaken waarin
zij weten dat de ouders zelf zijn mishandeld
a. Detectie bias
Mediatoren van mishandelingseffecten
Er zijn meerdere mogelijke mechanismen onderzocht. Er wordt gefocust op 3 fenomenen die
geassocieerd zijn met een mishandelingsgeschiedenis:
- Hypervigilance voor dreiging
- Tekorten in emotionele herkenning
- Ongevoeligheid voor beloningen
,Hypervigilance voor dreiging
Attention bias – neiging om je aandacht disproportioneel te richten op relatief milde dreigingen
Zo’n bias hangt samen met anxiety in de volwassenheid, maar er is weinig onderzoek naar de etiologie
van een negatieve attention bias bij volwassenen of kinderen. Er wordt wel gesteld dat kinderen
gesensitiseerd (sensitized) voor bedreigende stimuli, vanwege de vroege blootstelling aan boosheid en
andere negatieve emoties in de familie. Deze sensitisatie kan vervolgens het risico op angst vergroten.
Een manier om een attention bias te testen, is door 2 gezichten weer te geven. Eén van de gezichten
bevat een boze (of blije/verdrietige) uitdrukking, de ander een neutrale. Vervolgens komt er aan één
van de kanten een stip en moet je indrukken aan welke kant dat was. Hierbij wordt gezien dat wanneer
een kind gefixeerd is op een boos gezicht, de reactietijd sneller was wanneer het aan dezelfde zijde
was. Mishandelde kinderen hebben vaker een bias voor boze gezichten, maar niet voor verdrietig of
blij.
De attention bias voor dreiging heeft betrekking op de limbische en prefrontale corticale circuits.
- Verhoogde reactiviteit van de amygdala bij dreiging en boze/angstige gezichten
- Verminderde activatie van de (rechter) dorsolaterale prefrontale cortex in reactie op angst en
boze stimuli
Ook al hebben mishandelde kinderen dus een sterkere reactie op negatieve stimuli, kunnen deze
reacties wel gemoduleerd worden. Naast de verhoogde amygdala activatie, werd ook een verhoogde
activatie van de prefrontale cortex gezien in studies waarbij zij hun emotionele reactie moesten
verminderen.
De hypervigilance voor dreiging kan gezien worden als mogelijk mechanisme in de verhoogde
angststoornissen, maar het is ook mogelijk dat het juist het agressieve gedrag van de kinderen
verklaard. Namelijk dat zij een afwijkende sociale informatieverwerkingsstijl hebben, waarin ambigu
gedrag als negatief en opzettelijk wordt gezien. Een lagere drempel voor waarnemen van boosheid en
een neiging om de aandacht hierop te richten kan het risico verhogen dat de kinderen een vijandige
intentie toewijzen aan een anders gedrag en hier vervolgens ook naar handelen.
Samengevat: mishandelde kinderen hebben een attention bias voor bedreigende stimuli:
- Meer aandacht voor anger cues
- Moeite om de aandacht los te maken van die cues
- Zien ambigue cues eerder als bedreigend
- Herkennen boosheid eerder
Tekorten in emotieherkenning
Mensen met minder emotioneel begrip worden vaker sociaal afgewezen dan mensen die hier meer
vaardig in zijn. De individuele verschillen in het herkennen en begrijpen van emoties, stammen deels
af van hoe ouders emoties herkennen en uitleggen. Mishandelende ouders hebben een atypische
manier voor het uiten van emoties.
Mishandelde kinderen:
- Meer moeite met herkennen van emoties bij anderen
Mogelijk daardoor ook minder gepaste reacties wanneer anderen emoties tonen
- Meer moeite met begrijpen van de soort situaties die positieve en negatieve emoties oproepen
Hierdoor ook meer moeite met het voorspellen van het gevolg van hun negatieve
gedrag op anderen
En vervolgens meer afwijzing door peers
, Responsiviteit op beloningen
Verminderde reactie op beloningen lijkt een neuronaal mechanisme waardoor minshandeling het risico
op depressie (anhedonische symptomen) verhoogt. Gedragsmatig zijn zij minder gevoelig voor
beloningen. Mesolimbische dopaminerge circuits die projecteren naar de basale ganglia zijn
betrokken bij de reactie op beloningen. Deze gebieden worden minder geactiveerd.
Ander onderzoek heeft zich gefocust op de anterior cingulate cortex (ACC), welke betrokken is bij
reinforcement learning. Het lijkt zo te zijn dat de relatief langzame rijping van de ACC, de ACC
kwetsbaar maakt voor de fysiologische gevolgen van chronische stressoren. De ACC reageert
vervolgens later in het leven langzamer en minder accuraat. Met andere woorden: mishandeling
(seksueel) invloed op ACC-ontwikkeling invloed op de mogelijkheid om te leren van positieve
ervaringen in stand houden van verkeerde besluitvorming meer risico op depressie
Samengevat:
- Minder responsief op beloningen
Met name de anticipatie van beloningen
Moeite onderscheiden van cues voor hoge en lage beloning (in termen van reactietijd),
en minder positieve reactie op beloning
- Verschillen in activatie van het neurale circuit dat onderliggend is
Moderatoren van kindermishandeling
Moderatoren van mishandeling kunnen worden geconceptualiseerd als factoren die de effecten van
mishandeling op psychopathologie versterken. De associatie is relatief gelijk voor verschillende
demografische groepen en type mishandeling. Chronische mishandeling is echter wel een moderator.
Twee andere (mogelijke) moderatoren zijn genetische factoren en overige individuele en
omgevingsfactoren
Genetische moderatoren
Er is veel onderzoek gedaan naar de G x E interacties. Er is gefocust op het monoamine oxidase A
genotype en serotonine transporter-linked polymorfe regio genotype.
MAOA x Maltreatment
De MAOA-gen is betrokken bij het metabolisme van dopamine, serotonine en norepinephrine. Een
mutatie in dit gen was geassocieerd met gewelddadig gedrag bij mannen. Er is een lage- en hoge-
activiteit variant. Aangezien het gen op het X-chromosoom ligt, hebben mannen er eerder een effect
van.
Mannen die drager zijn van de lage-activiteit-variant hebben een hoger risico op antisociale
uitkomsten wanneer zij mishandeld zijn.
5-HTTLPR x Maltreatment
5-HTTLPR is een insertie/deletie polymorfisme. Waarbij 5-HTT voor de serotonine-transporter
staat. Je kunt een lang of kort allel hebben (L- of S-allel). Homozygositeit voor het L-allel wordt
geassocieerd met een toegenomen 5-HTT-gentranscriptie (dus meer serotonine transporters) en S-allel
met verminderde gentranscriptie. Onder de mensen die homozygoot zijn voor het S-allel, was
kindermishandeling geassocieerd met een verhoogd risico op depressie.
Ook kan het risico op depressie verhoogd zijn bij de S-allel-dragers, omdat zij een meer uitgesproken
fysiologische reactie hebben op stress. Bijv. een meer cortisol na een acute stressor en verhoogde
amygdala-reactiviteit bij negatieve stimuli. Deze reacties zijn het meest uitgesproken bij mensen die
meerdere stressvolle ervaringen hebben.
