Celine Uitendaal
Bloed en Bloedvormende Organen
Samenvatting
Hoorcollege 2 – Anemie, diagnostisch pad
Anemie is bloedarmoede; onvoldoende rode bloedcellen (erythrocyten) om de weefsels van
voldoende zuurstof te voorzien
- Verschijnselen van zuurstofgebrek:
o Snel “buiten adem”, oftewel verminderd uithoudingsvermogen
o Vermoeid
o Compensatoir verhoogde adem- en hartfrequentie
o Bleke slijmvliezen (minder hemoglobine door bloedvaten)
Oorzaken van bleke slijmvliezen: je moet afwegen tussen anemie of verminderde circulatie (shock):
- Verminderde circulatie
o Snelle, zwakke, slecht gevulde pols, hypotherm, koude extremiteiten, matige tot
slechte turgor (slechte hydratie), lage veneuze druk, verlengde CRT
o Krijg je vaak bij lage bloeddruk
- Anemie
o Adem- en polsfrequentie gestegen, steile pols (krachtige slagkracht), extremiteiten
warm, systolische souffle (omdat het bloed dun is geworden krijg je een systolisch
bijgeluid)
o Ernst symptomen is afhankelijk van de snelheid waarin de anemie is ontstaan
▪ In een paar dagen ontstaan: de patiënt is niet gewend aan het feit dat er
weinig erythrocyten, dus weinig zuurstofdragende capaciteit in het lichaam is
• Bij inspanning krijgt de patiënt heel makkelijk een hoge pols en is
snel buiten adem
▪ Langzaam ontstaan (weken): er zijn aanpassingsmechanismen die maken dat
het lichaam er goed mee om kan gaan
• Dan kan het zijn dat deze patiënt met een lage hoeveelheid rode
bloedcellen toch goed functioneert
• Op het moment dat deze patiënt een sprintje trekt merk je wel
verschil met een gezonde patiënt
Anemie is geen ziekte maar een symptoom die je kan helpen om die andere ziektes te diagnosticeren
- Differentiële diagnose van anemie:
o Bloedverlies
o Afbraak van erythrocyten
o Gestoorde aanmaak van erythrocyten
o Combinaties hiervan
Anemie; diagnostisch pad
- Waarneming
o Anemie
- Interpretatie (differentiële diagnose)
o Aanmaak
o Verlies
o Afbraak
- Plan
o Anamnese (vragen stellen aan eigenaar)
o Lichamelijk onderzoek (ziektes uit differentiële diagnose uitsluiten of verdenken)
o Aanvullend onderzoek: in dit geval meestal bloedonderzoek
1
, Celine Uitendaal
Anemie door onvoldoende aanmaak van erytrocyten
- Een normale hond heeft tussen de 40 en 60% rode bloedcellen, dit verschilt per diersoort
- Ook verschilt tussen dieren hoe snel het beenmerg nieuwe erythrocyten aanmaakt
(afhankelijk van de levensduur van de rode bloedcellen)
o Zie tabel: hond zal een grotere aanmaak nodig hebben in het beenmerg dan een
rund, om de hoeveelheid rode bloedcellen in het bloed op peil te houden
- Erytropoëse (productie van bloedcellen) vindt continu plaats in het beenmerg
o Begint met erythroblasten, die uitrijpen uit tot basofiele erythroblasten, die weer
uitrijpen tot polychromatofiele erythroblasten. Hierna ontstaateen normoblast:
laatste stadium in het beenmerg waar nog een kern in zit
▪ De normoblast stoot de kern uit, en het wordt een erythrocyt
▪ De net nieuwe erythrocyten kleuren wat blauwer dan de uiteindelijke
erythrocyt, omdat hier nog RNA in zit
• Hemoglobine is het belangrijkste eiwit dat uit het RNA wordt
afgelezen in een erythrocyt: polychromasie
• Je kunt de jonge erythrocyt ook herkennen aan dat deze wat groter
is dan de rijpe erythrocyt: macrocytose
• Als er veel van deze jonge cellen in een bloeduitstrijkje zitten, dan is
er waarschijnlijk een verhoogde aanmaak van cellen en is het
beenmerg waarschijnlijk niet de oorzaak van de bloedarmoede
o Door macrocytaire polychrome cellen met een RNA kleuring (briljant cresyl
blauw kleuring) aan te kleuren kun je de erythrocyten en reticulocyten
allemaal tellen, en het percentage reticulocyten bepalen
▪ Hier is een referentiewaarde voor: als het aantal boven de
referentiewaarde zit, maakt het beenmerg extra cellen aan en is een
slechte aanmaak in het beenmerg niet de belangrijkste oorzaak voor
bloedarmoede
o De polychrome macrocyten kun je ook met een andere kleuring zichtbaar
maken: May Grunwald Giemsa kleuring. Zo kun je ze makkelijk tellen en een
kwantitatieve uitslag geven aan hoeveel aanmaak je hebt van erythrocyten
- Onvoldoende erytropoëse leidt tot een chronische niet-regeneratieve anemie, die
langzaam ontstaat (langzamerhand komen de erythrocyten aan het einde van hun
levensduur, die niet vervangen worden)
2
, Celine Uitendaal
Anemie als gevolg van bloedverlies
- Anamnese
o Bloedingen zichtbaar, huid of slijmvliezen
o Melaena: bloedverlies in het voorste deel van het maagdarmkanaal, waardoor het
bloed verteerd (dus zwart) eruit komt
o Hematochezia: bloedverlies in het laatste deel van het maagdarmkanaal, dan zie je
rood bloed bij de ontlasting
o Hematurie: bloed in de urine
- Lichamelijk onderzoek
o Shock door bloedverlies
o Bloed aan thermometer (door temperaturen in ontlasting)
o Bloedingen huid en slijmvliezen (ook genitaalslijmvliezen)
o Hemoabdomen: vloeistof in buik. Bolle buik, vloeistofgolf bij tikken tegen buik. Soms
wordt er een naald in de buik ingebracht om te kijken of er vloeistof in zit
o Hemothorax: vloeistof in borst.Thorax percuteren (kloppen van dorsaal naar
ventraal), je merkt dat de longtoon die hol is op een gegeven moment vervangen
wordt door een doffe toon omdat er vloeistof in zit
- Onderscheid bloedverlies en afbraak erythrocyten: afcentrifugeren van de urine
o Erythrocyten komen onderin het buisje te liggen: bloedverlies/hematurie
o Geen sediment en de urine blijft rood: afbraak van erytrocyten/hemoglobinemie
Anemie door afbraak van rode bloedcellen (hemolyse)
- Gebeurt in de patiënt
- In de anamnese en lichamelijk onderzoek kun je verschijnselen herkennen
o Bleek, slapte, bij inspanning snel moe, snelle hartslag
o Door de bloedafbraak ontstaat er bloedarmoede, en er komt ook hemoglobine vrij
uit de rode bloedcellen
▪ Deze hemoglobine kan in de lever en
milt netjes opgeruimd worden, of als
de afbraak in de bloedbaan zelf
plaatsvindt dan komt de hemoglobine
vrij in de bloedbaan terecht
▪ De patiënt plast dan ook hemoglobine
uit: hemoglobinurie
▪ Ook heeft de patiënt dan een geel
gekleurde ontlasting doordat de
hemoglobine die wordt afgebroken in
de lever omgezet wordt in bilirubine,
wat geconjugeerd wordt en naar het
maagdarmkanaal toegaat. Daar wordt
het met bacteriën omgezet in kleurstoffen
• Normaal gesproken zijn die kleurstoffen bruin, maar omdat er zoveel
wordt aangeboden gaat de ontlasting geel kleuren
• Als er veel bilirubine ophoopt kan ook het wit van de sclera geel
worden: icterus (lever is beschadigd door gebrek aan zuurstof, dit
zorgt voor de gele kleur)
- Bij veel ziektes van rode bloedcellen veranderen de kenmerken van de rode bloedcellen
o Het gevolg daarvan is dat ze gemakkelijker kapot gaan, ook bij laboratoriumtesten
o Hiermee kun je waarschijnlijk maken dat de afbraak van rode bloedcellen de oorzaak
is van bloedarmoede
3
, Celine Uitendaal
- Je kunt kijken naar de osmotische fragiliteit van erythrocyten:
o Je centrifugeert erythrocyten en haalt het plasma weg: je houdt een buisje over met
een erythrocyten suspensie
o Deze suspensie stop je in een rijtje met buisjes, waar je verschillende concentraties
zoutoplossing (NaCl) in stopt
▪ 0,9 NaCl is de concentratie die isotoon is: de hoeveelheid moleculen die in
de vloeistof zit is precies hetzelfde binnen de erythrocyt als buiten de
erythrocyt, waardoor de cellen heel blijven
▪ Wanneer je erythrocyten incubeert in een oplossing van 0,9 NaCl tot 0,6
NaCl dan gaan gezonde erythrocyten niet kapot
▪ Tussen de 0,5 en 0,6 NaCl komt de omslag: als je cellen in deze lagere
zoutoplossing incubeert, dan nemen de cellen door de hogere osmotische
waarde van de inhoud van de erythrocyt water op. De cel zwelt, gaat kapot,
en hemoglobine komt vrij. De voorheen heldere vloeistof kleurt rood
▪ Als een patiënt anemie heeft door hemolyse, zal er bij een hogere NaCl dan
0,5 al hemoglobine vrijkomen
▪ Bij een patiënt die in de bloedbaan al hemolyse heeft, zie je zelfs dat het
eerste buisje al rood is
- Immuungemedieerde hemolystische anemie (ziekte): afbraak van rode bloedcellen door
antistoffen (komt veel voor bij hond en kat)
o Op erythrocyten zit antigeen wat in dit geval als lichaamsvreemd herkend wordt, en
het lichaam maakt hier antistoffen tegen
o Aan het Fc fragment van die antistoffen kunnen macrofagen of complement binden
▪ IgM kan complement binden, en de complement cascade wordt geactiveerd
• Je krijgt dan het complement TAG complex, dat gaatjes vormt in de
erythrocyten. De erythrocyten in het bloed gaan hierdoor
makkelijker kapot (hemolytische bloedarmoede)
▪ Wanneer de erythrocyten aan macrofaag gebonden worden en het gaat om
IgG, zie je dat de macrofaag de membraan met antistoffen opneemt
• Op een gegeven moment heeft het macrofaag de antilichamen van
het erythrocyt gegeten: partiële fagocytose
• Hierdoor heeft de erythrocyt minder membraan, de platte
erythrocyt verliest zijn biconcave vorm en wordt bolvormig: dit
wordt een sferocyt genoemd
• Als je deze sferocyt in een bloeduitstrijkje tegenkomt is er sprake van
hemolyse, bij gezelschapsdieren is dat meestal immuungemedieerde
hemolyse: er zitten erytrocyten tussen die kleiner zijn, en het witte
ophelderingetje (dit zie je omdat een cel plat is) in het midden mist
4
Bloed en Bloedvormende Organen
Samenvatting
Hoorcollege 2 – Anemie, diagnostisch pad
Anemie is bloedarmoede; onvoldoende rode bloedcellen (erythrocyten) om de weefsels van
voldoende zuurstof te voorzien
- Verschijnselen van zuurstofgebrek:
o Snel “buiten adem”, oftewel verminderd uithoudingsvermogen
o Vermoeid
o Compensatoir verhoogde adem- en hartfrequentie
o Bleke slijmvliezen (minder hemoglobine door bloedvaten)
Oorzaken van bleke slijmvliezen: je moet afwegen tussen anemie of verminderde circulatie (shock):
- Verminderde circulatie
o Snelle, zwakke, slecht gevulde pols, hypotherm, koude extremiteiten, matige tot
slechte turgor (slechte hydratie), lage veneuze druk, verlengde CRT
o Krijg je vaak bij lage bloeddruk
- Anemie
o Adem- en polsfrequentie gestegen, steile pols (krachtige slagkracht), extremiteiten
warm, systolische souffle (omdat het bloed dun is geworden krijg je een systolisch
bijgeluid)
o Ernst symptomen is afhankelijk van de snelheid waarin de anemie is ontstaan
▪ In een paar dagen ontstaan: de patiënt is niet gewend aan het feit dat er
weinig erythrocyten, dus weinig zuurstofdragende capaciteit in het lichaam is
• Bij inspanning krijgt de patiënt heel makkelijk een hoge pols en is
snel buiten adem
▪ Langzaam ontstaan (weken): er zijn aanpassingsmechanismen die maken dat
het lichaam er goed mee om kan gaan
• Dan kan het zijn dat deze patiënt met een lage hoeveelheid rode
bloedcellen toch goed functioneert
• Op het moment dat deze patiënt een sprintje trekt merk je wel
verschil met een gezonde patiënt
Anemie is geen ziekte maar een symptoom die je kan helpen om die andere ziektes te diagnosticeren
- Differentiële diagnose van anemie:
o Bloedverlies
o Afbraak van erythrocyten
o Gestoorde aanmaak van erythrocyten
o Combinaties hiervan
Anemie; diagnostisch pad
- Waarneming
o Anemie
- Interpretatie (differentiële diagnose)
o Aanmaak
o Verlies
o Afbraak
- Plan
o Anamnese (vragen stellen aan eigenaar)
o Lichamelijk onderzoek (ziektes uit differentiële diagnose uitsluiten of verdenken)
o Aanvullend onderzoek: in dit geval meestal bloedonderzoek
1
, Celine Uitendaal
Anemie door onvoldoende aanmaak van erytrocyten
- Een normale hond heeft tussen de 40 en 60% rode bloedcellen, dit verschilt per diersoort
- Ook verschilt tussen dieren hoe snel het beenmerg nieuwe erythrocyten aanmaakt
(afhankelijk van de levensduur van de rode bloedcellen)
o Zie tabel: hond zal een grotere aanmaak nodig hebben in het beenmerg dan een
rund, om de hoeveelheid rode bloedcellen in het bloed op peil te houden
- Erytropoëse (productie van bloedcellen) vindt continu plaats in het beenmerg
o Begint met erythroblasten, die uitrijpen uit tot basofiele erythroblasten, die weer
uitrijpen tot polychromatofiele erythroblasten. Hierna ontstaateen normoblast:
laatste stadium in het beenmerg waar nog een kern in zit
▪ De normoblast stoot de kern uit, en het wordt een erythrocyt
▪ De net nieuwe erythrocyten kleuren wat blauwer dan de uiteindelijke
erythrocyt, omdat hier nog RNA in zit
• Hemoglobine is het belangrijkste eiwit dat uit het RNA wordt
afgelezen in een erythrocyt: polychromasie
• Je kunt de jonge erythrocyt ook herkennen aan dat deze wat groter
is dan de rijpe erythrocyt: macrocytose
• Als er veel van deze jonge cellen in een bloeduitstrijkje zitten, dan is
er waarschijnlijk een verhoogde aanmaak van cellen en is het
beenmerg waarschijnlijk niet de oorzaak van de bloedarmoede
o Door macrocytaire polychrome cellen met een RNA kleuring (briljant cresyl
blauw kleuring) aan te kleuren kun je de erythrocyten en reticulocyten
allemaal tellen, en het percentage reticulocyten bepalen
▪ Hier is een referentiewaarde voor: als het aantal boven de
referentiewaarde zit, maakt het beenmerg extra cellen aan en is een
slechte aanmaak in het beenmerg niet de belangrijkste oorzaak voor
bloedarmoede
o De polychrome macrocyten kun je ook met een andere kleuring zichtbaar
maken: May Grunwald Giemsa kleuring. Zo kun je ze makkelijk tellen en een
kwantitatieve uitslag geven aan hoeveel aanmaak je hebt van erythrocyten
- Onvoldoende erytropoëse leidt tot een chronische niet-regeneratieve anemie, die
langzaam ontstaat (langzamerhand komen de erythrocyten aan het einde van hun
levensduur, die niet vervangen worden)
2
, Celine Uitendaal
Anemie als gevolg van bloedverlies
- Anamnese
o Bloedingen zichtbaar, huid of slijmvliezen
o Melaena: bloedverlies in het voorste deel van het maagdarmkanaal, waardoor het
bloed verteerd (dus zwart) eruit komt
o Hematochezia: bloedverlies in het laatste deel van het maagdarmkanaal, dan zie je
rood bloed bij de ontlasting
o Hematurie: bloed in de urine
- Lichamelijk onderzoek
o Shock door bloedverlies
o Bloed aan thermometer (door temperaturen in ontlasting)
o Bloedingen huid en slijmvliezen (ook genitaalslijmvliezen)
o Hemoabdomen: vloeistof in buik. Bolle buik, vloeistofgolf bij tikken tegen buik. Soms
wordt er een naald in de buik ingebracht om te kijken of er vloeistof in zit
o Hemothorax: vloeistof in borst.Thorax percuteren (kloppen van dorsaal naar
ventraal), je merkt dat de longtoon die hol is op een gegeven moment vervangen
wordt door een doffe toon omdat er vloeistof in zit
- Onderscheid bloedverlies en afbraak erythrocyten: afcentrifugeren van de urine
o Erythrocyten komen onderin het buisje te liggen: bloedverlies/hematurie
o Geen sediment en de urine blijft rood: afbraak van erytrocyten/hemoglobinemie
Anemie door afbraak van rode bloedcellen (hemolyse)
- Gebeurt in de patiënt
- In de anamnese en lichamelijk onderzoek kun je verschijnselen herkennen
o Bleek, slapte, bij inspanning snel moe, snelle hartslag
o Door de bloedafbraak ontstaat er bloedarmoede, en er komt ook hemoglobine vrij
uit de rode bloedcellen
▪ Deze hemoglobine kan in de lever en
milt netjes opgeruimd worden, of als
de afbraak in de bloedbaan zelf
plaatsvindt dan komt de hemoglobine
vrij in de bloedbaan terecht
▪ De patiënt plast dan ook hemoglobine
uit: hemoglobinurie
▪ Ook heeft de patiënt dan een geel
gekleurde ontlasting doordat de
hemoglobine die wordt afgebroken in
de lever omgezet wordt in bilirubine,
wat geconjugeerd wordt en naar het
maagdarmkanaal toegaat. Daar wordt
het met bacteriën omgezet in kleurstoffen
• Normaal gesproken zijn die kleurstoffen bruin, maar omdat er zoveel
wordt aangeboden gaat de ontlasting geel kleuren
• Als er veel bilirubine ophoopt kan ook het wit van de sclera geel
worden: icterus (lever is beschadigd door gebrek aan zuurstof, dit
zorgt voor de gele kleur)
- Bij veel ziektes van rode bloedcellen veranderen de kenmerken van de rode bloedcellen
o Het gevolg daarvan is dat ze gemakkelijker kapot gaan, ook bij laboratoriumtesten
o Hiermee kun je waarschijnlijk maken dat de afbraak van rode bloedcellen de oorzaak
is van bloedarmoede
3
, Celine Uitendaal
- Je kunt kijken naar de osmotische fragiliteit van erythrocyten:
o Je centrifugeert erythrocyten en haalt het plasma weg: je houdt een buisje over met
een erythrocyten suspensie
o Deze suspensie stop je in een rijtje met buisjes, waar je verschillende concentraties
zoutoplossing (NaCl) in stopt
▪ 0,9 NaCl is de concentratie die isotoon is: de hoeveelheid moleculen die in
de vloeistof zit is precies hetzelfde binnen de erythrocyt als buiten de
erythrocyt, waardoor de cellen heel blijven
▪ Wanneer je erythrocyten incubeert in een oplossing van 0,9 NaCl tot 0,6
NaCl dan gaan gezonde erythrocyten niet kapot
▪ Tussen de 0,5 en 0,6 NaCl komt de omslag: als je cellen in deze lagere
zoutoplossing incubeert, dan nemen de cellen door de hogere osmotische
waarde van de inhoud van de erythrocyt water op. De cel zwelt, gaat kapot,
en hemoglobine komt vrij. De voorheen heldere vloeistof kleurt rood
▪ Als een patiënt anemie heeft door hemolyse, zal er bij een hogere NaCl dan
0,5 al hemoglobine vrijkomen
▪ Bij een patiënt die in de bloedbaan al hemolyse heeft, zie je zelfs dat het
eerste buisje al rood is
- Immuungemedieerde hemolystische anemie (ziekte): afbraak van rode bloedcellen door
antistoffen (komt veel voor bij hond en kat)
o Op erythrocyten zit antigeen wat in dit geval als lichaamsvreemd herkend wordt, en
het lichaam maakt hier antistoffen tegen
o Aan het Fc fragment van die antistoffen kunnen macrofagen of complement binden
▪ IgM kan complement binden, en de complement cascade wordt geactiveerd
• Je krijgt dan het complement TAG complex, dat gaatjes vormt in de
erythrocyten. De erythrocyten in het bloed gaan hierdoor
makkelijker kapot (hemolytische bloedarmoede)
▪ Wanneer de erythrocyten aan macrofaag gebonden worden en het gaat om
IgG, zie je dat de macrofaag de membraan met antistoffen opneemt
• Op een gegeven moment heeft het macrofaag de antilichamen van
het erythrocyt gegeten: partiële fagocytose
• Hierdoor heeft de erythrocyt minder membraan, de platte
erythrocyt verliest zijn biconcave vorm en wordt bolvormig: dit
wordt een sferocyt genoemd
• Als je deze sferocyt in een bloeduitstrijkje tegenkomt is er sprake van
hemolyse, bij gezelschapsdieren is dat meestal immuungemedieerde
hemolyse: er zitten erytrocyten tussen die kleiner zijn, en het witte
ophelderingetje (dit zie je omdat een cel plat is) in het midden mist
4
