Hoofdstuk 4.2 ziekteleermodule bloed
Bleke slijmvliezen kunnen het gevolg zijn van onvoldoende doorbloeding van perifeer
weefsel of van anemie door hemolyse/erytropoëse verstoringen, de kenmerken zijn heel
verschillend.
Anemie wordt gedefnieerd als een subnormale hoeveelheid rode bloedcellen of te geringe
hoeveelheid hemoglobine in het bloed. Helemaal correct is deze defniie niet want de milt is
in staat grote hoeveelheden rode bloedcellen ijdelijk op te slaan en vrij te geven ijdens
inspanning.
Hematocrietwaarde (Ht): het percentage erytrocyten van een volumeeenheid bloed.
4.2.2
Pathologisch moet anemie worden gezien als een combinaie van onvoldoende circulerend
Hb en de zuurstofehoeee van de weefsels. De ernst van een anemie hangt namelijk van
beide af. De zuurstof (bloedtoevoer) naar kleinverbruikers zoals de huid zal gedurende een
anemie afnemen ten gunste van de grootverbruikers zoals de hersenen, vandaar ook de
bleke slijmvliezen.
Anemie moeten we niet als ziekte op zich beschouwen er is namelijk alijd een onderliggend
probleem:
Teveel afraak van erytrocyten (hemolyse)
Te weinig aanmaak nieuwe erytrocyten (erytropoëse)
Bloedverlies
Een combinaie van bovengenoemde
De ernst van de verschijnselen hangt mede samen met de snelheid waarmee de anemie zich
heee ontwikkeld, heee het lichaam ijd gehad zich aan de veranderde omstandigheden aan
te passen?
Verschijnselen zijn oa: bleke slijmvliezen, snelle vermoeidheid, langzame groei, verlaagde
melkproducie, verhoogde en steile pols, verhoogde ademhalingsfrequenie. Bij zeer ernsige
anemie worden ook de hersenen aangetast en zien we fauwtes en verlies van
miciecontrole.
Hematurie: bloed (met ery´s) in de urine
Hemoglobinurie: hemoglobine in de urine (kan dus ook bij afraak ery’s
Een aantal factoren compenseren in het geval van een langzaam ontstane anemie het verlies
enigszins dit zijn oa.: verhoogde ademhaling en hartslag, vergroot slagvolume, het verlies
aan ery’s zelf (door verlaging van de viscositeit van het bloed, betere stroomsnelheid),
adaptaie 2,3 difosfoglyceraat (verhoging).
Icterus: “geelzucht”, ontstaat door hyperbilirubinemie dit kan onder meer worden
veroorzaakt door levernecrose waardoor de excreie van bilirubine naar de gal vermindert.
Extramedullaire hematopoëse: wanneer embryonaal bij de bloedaanmaak betrokken
organen (milt/lever) in het geval van een anemie het beenmerg weer gaan ondersteunen bij
de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen.
Reticulocyten (normoblasten): jonge rode bloedcellen, verhoogd aantal ijdens verhoogde
hematopoëse
Anemie door acuut bloedverlies
Hierbij zien we vooral in het begin: lage veneuze druk, langzame CRT, snelle slecht gevulde
pols. De Ht waarde is geen mate voor het bloedverlies zolang het bloed niet weer wordt
aangevuld omdat zowel de rode bloedcellen als het plasma verloren gaan door de bloeding.
Als gevolg van opslag in de milt die wordt vrijgegeven kan de Ht zelfs hoger zijn.
,Pas na enkele (+/-4) dagen kan de aanmaak van nieuwe reiculocyten worden waargenomen
en daarmee de herstelpoging van het lichaam.
Anemie door subacuut en chronisch bloedverlies
Bij bloedverlies (naar buiten het lichaam) gaan grote hoeveelheden ijzer verloren die moeilijk
met de voeding zijn op te nemen. Bij bloedverlies naar lichaamsholten kunnen de
erytrocyten vaak weer gewoon worden opgenomen in het bloed en blijven funcioneren, de
hoeveelheid verloren ijzer is dan veel lager.
Bij bloedverlies naar buiten het lichaam zien we dat de ijzerconcentraie laag is en de
capaciteit tot herstel daarmee ook wordt ingeperkt (ijzer is nodig voor de aanmaak van
nieuwe reiculocyten).
Anemie door hemolyse
Hemolyse: een pathologisch verkorte levensduur van de erythrocyten.
Omdat het beenmerg in staat is de erythropoëse met 7-10x te verhogen zal een anemie door
hemolyse pas zichtbaar worden als deze al zeer ernsig is.
Ook kan er ijzerstapeling in de weefsels plaatsvinden bij anemie door hemolyse doordat het
ijzer in de ery’s vrijkomt wanneer deze extravasaal (buiten de vaten) worden afgebroken.
Etiologie en pathogenese
Een ery heee energie nodig onder andere voor:
Het instant houden van de bivalente vorm van het ijzer in een Hb molecuul
Het in werking houden van de ionenpompen
Het in gereduceerde toestand houden van de –SH groepen
Het instant houden van de vorm van de cel
Aeakeling van een van deze systemen leidt tot afsterven van de cel want ze kunnen door
gebrek aan DNA niet meer worden vervangen.
Hemolyse kan ontstaan door:
Enzymdefcienties
Bij de meeste dieren (en mensen) behalve bij varkens komt de energie van een ery tot stand
via anaerobe glycolyse. Defciënies van enzymen in dit pad leiden vaak tot anemie. Ook
defciënies van enzymen in het PPP pad (of overbelasing) kunnen leiden tot anemie
doordat er geen NADPH meer kan worden gevormd om het glutathion in gereduceerde
toestand te houden.
Abnormaal hemoglobine
Er zijn veel verschillende aangeboren afwijkingen bekend die onder meer kunnen leiden tot
verlaagd zuurstoeransport.
Erfelijke en verkregen afwijkingen van de celmembraan
,Afwijkingen van het celmembraan kunnen leiden tot afwijkingen in vorm zoals sferocyten
(rond), targetcellen (afgeplat) en acanthocyten (uitstulpingen). Erfelijke defciënies in
spectrine en acine (hereditaire sferocytose) kunnen hieraan ten grondslag liggen.
Ook kan de lipidensamenstelling van het membraan (al dan niet erfelijk) zijn verandert
waardoor de osmoische resistenie verandert (meer cholesterol= meer resistent).
Chemische beschadiging van het celmembraan
1) Nitraat: omzetting in nitriet in darmkanaal reducie Hb naar MetHb
(methemoglobine) welke geen O2 kan afstaan aan de weefsels bruinkleuring van
het bloed + evt Heinz Bodies.
2) Koper: stapeling in ery’s leidt tot vervorming van het celmembraan en versnelde
oxidaie van het Hb.
3) Lood: verstoring Hb synthese en geen afraak van ribosomale nucleoiden in de
reiculocyten.
4) Zink: onbekende pathogenese acute hemolyse
Mechanische beschadiging
Ontstaat onder andere door afwijkende vaatwanden die voor schade zorgen of de protozo
babesia die zich in de rode bloedcellen vermenigvuldigd.
Fysische beschadiging van erythrocyten
Teveel wateropname zorgt voor een te lage osmolariteit van het plasma wat leidt tot
hemolyse maar ook een te hoge lichaamstemperatuur kan hemolyse veroorzaken.
Metabole beschadiging van erythrocyten
Een tekort aan fosfaat kan leiden tot tekorten aan ATP en 2,3DPG wat weer leidt tot
hemolyse, dit tekort kan oa ontstaan bij ketoacidosetherapie. Ook kennen we de stof L-
sorbose die mensen goed verdragen maar bij honden wordt omgezet in een enzym dat
hexokinase, en daarmee de glycolyse, remt.
Immunologische beschadiging van erythrocyten
We kunnen hemolyse veroorzakende anilichamen (kunnen vaak ook
aggluineren/opsoniseren) verdelen in:
1) Heterologe: Anilichamen tegen bloedgroepanigenen van een andere (dier)soort
2) Autologe: anilichamen worden door het lichaam zelf aangemaakt als een primaire
aandoening (idiopathische imuungemedieerde hemolyische anemie) of als
onderdeel van een ander ziektebeeld (secundaire IHA).
3) Homologe: anilichamen tegen soorteigen anigenen maar die niet bij dit specifeke
individu aanwezig zijn (A+ tegen B+). Vooral van belang bij geboortes en
bloedtransfusie. Bij geboortes geldt dat het ook volgende kinderen pas kan aantasten
na de eerste lekkage ijdens een partus.
Natuurlijke anilichamen: zijn al aanwezig zonder eerst aan de anigen blootgesteld te
zijn geweest.
Er zijn ook verschillende manieren waarop anilichamen hemolyse kunnen veroorzaken:
Incompleet: de anilichamen zelf zorgen niet voor hemolyse maar opsoniseren
waarna macrofagen de cel opeten. (vooral IgG, extravasaal)
Compleet: hemolyserende anilichamen, voornamelijk via directe
complementacivaie door de IgM anilichamen. Hier zien we wel intravasale
hemolyse (en dus rode urine). IgM kan ook makkelijker voor aggluinaie zorgen dan
dat IgG dit doet, in extreme gevalle kan dit zelfs voor necrose in de extremiteiten
zorgen.
Anemie door een gestoorde erytropoëse
, De erytropoëse vindt plaats in het beenmerg en een goede werking hangt o.a. af van
voldoende aanvoer van ijzer en aminozuren voor de Hb vorming. Bij de normale erytropoëse
verliest de erythroblast zijn kern in ht beenmerg en ook daar al een groot deel van het RNA.
Het laatste restje RNA verliest hij gedurende de eerste 24 uur in de circulaie. AAankelijk van
de normale levensduur van ery’s (per soort verschillend mens +/- 120 dagen) kun je dus ook
het normale percentage RNA houdende cellen berekenen. RNA wordt aangekleurd met
briljant cresylblauw. Hiermee is een bepaling te geven of de anemie aAangt van een
verstoorde aanmaak.
Wanneer de nog RNA bevatende ery’s zijn aangekleurd noem je ze reiculocyten. Let op bij
paarden kun je de reiculocyten niet tellen want deze blijven nog in het beenmerg zitennnnnn
De nieren geven erytropoëine af aan het bloed oiv de zuurstofspanning. Bij anemie maar
met een goed funcionerend beenmerg zal daardoor de producie van erytrocyten
toenemen, delingen gaan sneller en celrijping ook waardoor de reiculocyten nog meer RNA
bevaten als ze in de bloedbaan komen en groter zijn (MCV= mean cell volume) Doordat ze
groter zijn bevaten ze vaak ook meer HB (MCH= mean cel hemoglobin). Dit betekend niet
automaisch dat er ook voldoende hemoglobine is (MCHC= mean cel hemoglobin
concentraion).
Het duurt even voordat je een regeneraief rood
bloedbeeld kunt verkrijgen dus je zult niet alijd
direct reiculocyten zien als de anemie niet aan
het beenmerg ligt.
Bij het zien van een regeneraief rood
bloedbeeld kunnen we een probleem met het
beenmerg uitsluiten en verder zoeken in
bloedverlies of hemolyse. Naast de
reiculocyten zien we in een regeneraief rood
bloedbeeld vaak ook normoblasten, onrijpe
ery’s die nog een kern bevaten.
Latentietijd: de ijd tussen de start van de
aanmaak van erytrocyten en het verschijnen van deze celen als reiculocyten in het perifere
bloed (dus de ijd die het duurt voor je een regeneraief bloedbeeld ziet)
We kunnen de anemieën die berusten op een verstoring van de erytropoëse onderverdelen
in 4 groepen:
1) Verstoring van de proliferaie of diiereniaie van stamcellen: bijvoorbeeld een
panmyelopathie waarbij alle hematopoëische stamcellen in het beenmerg worden
vervangen door vet minder bloedcellen. Dit noemen we ook wel een aplasische
anemie, betree het alleen de rode bloedcellijn noemen we het een “pure red cell
aplasia”(PRCA). Ook tumoren en myelofbrose/myeloscerose (verdringing
hematopoëische stamcel door fbroblasten/bot) kunnen een oorzaak zijn voor een
pancytopenie (minder cellen in bloed).
2) Verstoring van de DNA synthese: vooral foliumzuurtekorten en verstoringen in
vitamine B12 zorgen voor verminderde DNA aanmaak en dus minder deling. De
erytroblasten krijgen een hoger MCV en doordat de RNA en Hb synthese wel normaal
verloopt ook meer Hb en RNA in de cel. WE noemen deze vorm van anemie
macrocytair en vinden hem bij zowel de mens als sommige andere diersoorten.
Bleke slijmvliezen kunnen het gevolg zijn van onvoldoende doorbloeding van perifeer
weefsel of van anemie door hemolyse/erytropoëse verstoringen, de kenmerken zijn heel
verschillend.
Anemie wordt gedefnieerd als een subnormale hoeveelheid rode bloedcellen of te geringe
hoeveelheid hemoglobine in het bloed. Helemaal correct is deze defniie niet want de milt is
in staat grote hoeveelheden rode bloedcellen ijdelijk op te slaan en vrij te geven ijdens
inspanning.
Hematocrietwaarde (Ht): het percentage erytrocyten van een volumeeenheid bloed.
4.2.2
Pathologisch moet anemie worden gezien als een combinaie van onvoldoende circulerend
Hb en de zuurstofehoeee van de weefsels. De ernst van een anemie hangt namelijk van
beide af. De zuurstof (bloedtoevoer) naar kleinverbruikers zoals de huid zal gedurende een
anemie afnemen ten gunste van de grootverbruikers zoals de hersenen, vandaar ook de
bleke slijmvliezen.
Anemie moeten we niet als ziekte op zich beschouwen er is namelijk alijd een onderliggend
probleem:
Teveel afraak van erytrocyten (hemolyse)
Te weinig aanmaak nieuwe erytrocyten (erytropoëse)
Bloedverlies
Een combinaie van bovengenoemde
De ernst van de verschijnselen hangt mede samen met de snelheid waarmee de anemie zich
heee ontwikkeld, heee het lichaam ijd gehad zich aan de veranderde omstandigheden aan
te passen?
Verschijnselen zijn oa: bleke slijmvliezen, snelle vermoeidheid, langzame groei, verlaagde
melkproducie, verhoogde en steile pols, verhoogde ademhalingsfrequenie. Bij zeer ernsige
anemie worden ook de hersenen aangetast en zien we fauwtes en verlies van
miciecontrole.
Hematurie: bloed (met ery´s) in de urine
Hemoglobinurie: hemoglobine in de urine (kan dus ook bij afraak ery’s
Een aantal factoren compenseren in het geval van een langzaam ontstane anemie het verlies
enigszins dit zijn oa.: verhoogde ademhaling en hartslag, vergroot slagvolume, het verlies
aan ery’s zelf (door verlaging van de viscositeit van het bloed, betere stroomsnelheid),
adaptaie 2,3 difosfoglyceraat (verhoging).
Icterus: “geelzucht”, ontstaat door hyperbilirubinemie dit kan onder meer worden
veroorzaakt door levernecrose waardoor de excreie van bilirubine naar de gal vermindert.
Extramedullaire hematopoëse: wanneer embryonaal bij de bloedaanmaak betrokken
organen (milt/lever) in het geval van een anemie het beenmerg weer gaan ondersteunen bij
de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen.
Reticulocyten (normoblasten): jonge rode bloedcellen, verhoogd aantal ijdens verhoogde
hematopoëse
Anemie door acuut bloedverlies
Hierbij zien we vooral in het begin: lage veneuze druk, langzame CRT, snelle slecht gevulde
pols. De Ht waarde is geen mate voor het bloedverlies zolang het bloed niet weer wordt
aangevuld omdat zowel de rode bloedcellen als het plasma verloren gaan door de bloeding.
Als gevolg van opslag in de milt die wordt vrijgegeven kan de Ht zelfs hoger zijn.
,Pas na enkele (+/-4) dagen kan de aanmaak van nieuwe reiculocyten worden waargenomen
en daarmee de herstelpoging van het lichaam.
Anemie door subacuut en chronisch bloedverlies
Bij bloedverlies (naar buiten het lichaam) gaan grote hoeveelheden ijzer verloren die moeilijk
met de voeding zijn op te nemen. Bij bloedverlies naar lichaamsholten kunnen de
erytrocyten vaak weer gewoon worden opgenomen in het bloed en blijven funcioneren, de
hoeveelheid verloren ijzer is dan veel lager.
Bij bloedverlies naar buiten het lichaam zien we dat de ijzerconcentraie laag is en de
capaciteit tot herstel daarmee ook wordt ingeperkt (ijzer is nodig voor de aanmaak van
nieuwe reiculocyten).
Anemie door hemolyse
Hemolyse: een pathologisch verkorte levensduur van de erythrocyten.
Omdat het beenmerg in staat is de erythropoëse met 7-10x te verhogen zal een anemie door
hemolyse pas zichtbaar worden als deze al zeer ernsig is.
Ook kan er ijzerstapeling in de weefsels plaatsvinden bij anemie door hemolyse doordat het
ijzer in de ery’s vrijkomt wanneer deze extravasaal (buiten de vaten) worden afgebroken.
Etiologie en pathogenese
Een ery heee energie nodig onder andere voor:
Het instant houden van de bivalente vorm van het ijzer in een Hb molecuul
Het in werking houden van de ionenpompen
Het in gereduceerde toestand houden van de –SH groepen
Het instant houden van de vorm van de cel
Aeakeling van een van deze systemen leidt tot afsterven van de cel want ze kunnen door
gebrek aan DNA niet meer worden vervangen.
Hemolyse kan ontstaan door:
Enzymdefcienties
Bij de meeste dieren (en mensen) behalve bij varkens komt de energie van een ery tot stand
via anaerobe glycolyse. Defciënies van enzymen in dit pad leiden vaak tot anemie. Ook
defciënies van enzymen in het PPP pad (of overbelasing) kunnen leiden tot anemie
doordat er geen NADPH meer kan worden gevormd om het glutathion in gereduceerde
toestand te houden.
Abnormaal hemoglobine
Er zijn veel verschillende aangeboren afwijkingen bekend die onder meer kunnen leiden tot
verlaagd zuurstoeransport.
Erfelijke en verkregen afwijkingen van de celmembraan
,Afwijkingen van het celmembraan kunnen leiden tot afwijkingen in vorm zoals sferocyten
(rond), targetcellen (afgeplat) en acanthocyten (uitstulpingen). Erfelijke defciënies in
spectrine en acine (hereditaire sferocytose) kunnen hieraan ten grondslag liggen.
Ook kan de lipidensamenstelling van het membraan (al dan niet erfelijk) zijn verandert
waardoor de osmoische resistenie verandert (meer cholesterol= meer resistent).
Chemische beschadiging van het celmembraan
1) Nitraat: omzetting in nitriet in darmkanaal reducie Hb naar MetHb
(methemoglobine) welke geen O2 kan afstaan aan de weefsels bruinkleuring van
het bloed + evt Heinz Bodies.
2) Koper: stapeling in ery’s leidt tot vervorming van het celmembraan en versnelde
oxidaie van het Hb.
3) Lood: verstoring Hb synthese en geen afraak van ribosomale nucleoiden in de
reiculocyten.
4) Zink: onbekende pathogenese acute hemolyse
Mechanische beschadiging
Ontstaat onder andere door afwijkende vaatwanden die voor schade zorgen of de protozo
babesia die zich in de rode bloedcellen vermenigvuldigd.
Fysische beschadiging van erythrocyten
Teveel wateropname zorgt voor een te lage osmolariteit van het plasma wat leidt tot
hemolyse maar ook een te hoge lichaamstemperatuur kan hemolyse veroorzaken.
Metabole beschadiging van erythrocyten
Een tekort aan fosfaat kan leiden tot tekorten aan ATP en 2,3DPG wat weer leidt tot
hemolyse, dit tekort kan oa ontstaan bij ketoacidosetherapie. Ook kennen we de stof L-
sorbose die mensen goed verdragen maar bij honden wordt omgezet in een enzym dat
hexokinase, en daarmee de glycolyse, remt.
Immunologische beschadiging van erythrocyten
We kunnen hemolyse veroorzakende anilichamen (kunnen vaak ook
aggluineren/opsoniseren) verdelen in:
1) Heterologe: Anilichamen tegen bloedgroepanigenen van een andere (dier)soort
2) Autologe: anilichamen worden door het lichaam zelf aangemaakt als een primaire
aandoening (idiopathische imuungemedieerde hemolyische anemie) of als
onderdeel van een ander ziektebeeld (secundaire IHA).
3) Homologe: anilichamen tegen soorteigen anigenen maar die niet bij dit specifeke
individu aanwezig zijn (A+ tegen B+). Vooral van belang bij geboortes en
bloedtransfusie. Bij geboortes geldt dat het ook volgende kinderen pas kan aantasten
na de eerste lekkage ijdens een partus.
Natuurlijke anilichamen: zijn al aanwezig zonder eerst aan de anigen blootgesteld te
zijn geweest.
Er zijn ook verschillende manieren waarop anilichamen hemolyse kunnen veroorzaken:
Incompleet: de anilichamen zelf zorgen niet voor hemolyse maar opsoniseren
waarna macrofagen de cel opeten. (vooral IgG, extravasaal)
Compleet: hemolyserende anilichamen, voornamelijk via directe
complementacivaie door de IgM anilichamen. Hier zien we wel intravasale
hemolyse (en dus rode urine). IgM kan ook makkelijker voor aggluinaie zorgen dan
dat IgG dit doet, in extreme gevalle kan dit zelfs voor necrose in de extremiteiten
zorgen.
Anemie door een gestoorde erytropoëse
, De erytropoëse vindt plaats in het beenmerg en een goede werking hangt o.a. af van
voldoende aanvoer van ijzer en aminozuren voor de Hb vorming. Bij de normale erytropoëse
verliest de erythroblast zijn kern in ht beenmerg en ook daar al een groot deel van het RNA.
Het laatste restje RNA verliest hij gedurende de eerste 24 uur in de circulaie. AAankelijk van
de normale levensduur van ery’s (per soort verschillend mens +/- 120 dagen) kun je dus ook
het normale percentage RNA houdende cellen berekenen. RNA wordt aangekleurd met
briljant cresylblauw. Hiermee is een bepaling te geven of de anemie aAangt van een
verstoorde aanmaak.
Wanneer de nog RNA bevatende ery’s zijn aangekleurd noem je ze reiculocyten. Let op bij
paarden kun je de reiculocyten niet tellen want deze blijven nog in het beenmerg zitennnnnn
De nieren geven erytropoëine af aan het bloed oiv de zuurstofspanning. Bij anemie maar
met een goed funcionerend beenmerg zal daardoor de producie van erytrocyten
toenemen, delingen gaan sneller en celrijping ook waardoor de reiculocyten nog meer RNA
bevaten als ze in de bloedbaan komen en groter zijn (MCV= mean cell volume) Doordat ze
groter zijn bevaten ze vaak ook meer HB (MCH= mean cel hemoglobin). Dit betekend niet
automaisch dat er ook voldoende hemoglobine is (MCHC= mean cel hemoglobin
concentraion).
Het duurt even voordat je een regeneraief rood
bloedbeeld kunt verkrijgen dus je zult niet alijd
direct reiculocyten zien als de anemie niet aan
het beenmerg ligt.
Bij het zien van een regeneraief rood
bloedbeeld kunnen we een probleem met het
beenmerg uitsluiten en verder zoeken in
bloedverlies of hemolyse. Naast de
reiculocyten zien we in een regeneraief rood
bloedbeeld vaak ook normoblasten, onrijpe
ery’s die nog een kern bevaten.
Latentietijd: de ijd tussen de start van de
aanmaak van erytrocyten en het verschijnen van deze celen als reiculocyten in het perifere
bloed (dus de ijd die het duurt voor je een regeneraief bloedbeeld ziet)
We kunnen de anemieën die berusten op een verstoring van de erytropoëse onderverdelen
in 4 groepen:
1) Verstoring van de proliferaie of diiereniaie van stamcellen: bijvoorbeeld een
panmyelopathie waarbij alle hematopoëische stamcellen in het beenmerg worden
vervangen door vet minder bloedcellen. Dit noemen we ook wel een aplasische
anemie, betree het alleen de rode bloedcellijn noemen we het een “pure red cell
aplasia”(PRCA). Ook tumoren en myelofbrose/myeloscerose (verdringing
hematopoëische stamcel door fbroblasten/bot) kunnen een oorzaak zijn voor een
pancytopenie (minder cellen in bloed).
2) Verstoring van de DNA synthese: vooral foliumzuurtekorten en verstoringen in
vitamine B12 zorgen voor verminderde DNA aanmaak en dus minder deling. De
erytroblasten krijgen een hoger MCV en doordat de RNA en Hb synthese wel normaal
verloopt ook meer Hb en RNA in de cel. WE noemen deze vorm van anemie
macrocytair en vinden hem bij zowel de mens als sommige andere diersoorten.
