Week 10 – Opmaat
PC Eerste lijn buikklachten
Casus
- Meisje van 13 jaar, buikpijn, braken en diarree
- Sinds 3 dagen buikpijn, misselijk en braken
- Sinds 1 dag diarree (5dd) zonder bloedbijmenging
- Pijn bij het plassen
- Menarche: 11 jaar, onregelmatige mensis (maand terug)
- VG: blanco
- Differentiaaldiagnose:
o Gastro-enteritis
o Acute appendicitis
o Pyelonefritis
o PID
- Lichamelijk onderzoek:
o Matig ziek, bleek, pijnlijk ogend
o Temp 37.9
o Normale peristaltiek met wisselende tympanie
o Druk en loslaatpijn over hele buik, en defense musculaire
o Mc burney – en psoas fenomeen is +
- Aanvullend onderzoek:
o Urine:
▪ Leukocytose
• Niet per se richting geven, kunnen altijd wat leuko inzitten
▪ Ketnoen
▪ Nitritet –
• Door anorexie door het niet kunnen eten en braken
▪ Erytrocyten
o Conclusive → microscopische hematurie, leukocyturia
- Waarschijnlijkheidsdiagnose:
o Acute appendicitis
▪ Bij kinderen vaak ook urologische klachten en bevindingen
▪ Veel peritoneale prikkeling dus dit erg waarschijnlijk!!!
o Pyelonephritis
o Gastro-enteritis
▪ Hierbij geen peritoneale prikkeling
- Aanvullend onderzoek:
o Lab: CRP 310, leuko 27
o Echo: normale nieren en galblaas. Dunnedarm ileus. Appendix komt niet a vue. Geen
vrij vocht, geen infiltraat. Echografisch geen diagnose
o CT: dunnedarmileus. Verdikte en geperforeerde appendix. In buikholte nog een
vocht loket verdacht voor een abces.
- Beloop → laparoscopische appendectomie met metronidazol/ cefuroxim iv.
1
,Casus 2
- Man van 69
- Sinds een half uur acute buikpijn, ook rugpijn
- Zweten en duizelig, voelt zich koud
- Geen gastro-intestinale klachten
- VG: PAV, roken en hypertensie
- DD:
o Darmischemie
o GIT bloeding
o Maagperfoatie
o Nefrolithiasis
o Pyelonefitis
o Pancreatitis
o Longembolie
o MI
o AAA ruptuur
Casus 3
- Vrouw van 70 jaar, rectaal bloedverlies
- Bloed en slijm bij ontlasting, zonder buikpijn
- Geen gewichtsverlies
- Med: prednison
- VG: vaginale uterusextirpatie, coloscopie (diverticulose), pneumonie waarvoor prednison
- LO:
o Geen afwijkingen, rectaal toucher normaal
o Rectaal bloedverlies
o Beleid: coloscopie en Hb-bepaling → denk aan coloncarcinoom
- Over 1 maand coloscopie. Sinds 5 dgn buikpijn, opgeblazen gevoel. Bloed en slijm bij
ontlasting, geen koorts, gestopt met prednison
- LO: niet ziek. Normale buik, drukpijn LOQ, geen zwellingen, soepele buik
- Differentiaaldiagnose:
o IBD
o PDS
o Coloncarcinoom
o Diverticulitis
- Beleid: lab en 2 dagen retour spreekuur
- Diagnose: diverticulitis
o Vooral in descending colon
2
,HC De geheimen van echografie
Echo
- Vloeistof= zwart
o Bloed, vocht, urine
o Geluid ongehinderd doorheen
- Wit= komt geen geluid doorheen, slagschaduw
- Echogolven kunnen niet door lucht/gas/bot heen
o Dus bot ontwijken, darmen dichtdrukken
- Hoofd altijd links, voeten rechts
- Doppler flow= blauw is van transducer af, rood is naar transducer toe
Doorsneden
- De anatomie is gespiegeld zichtbaar
o Rechts is patiënt, links in beeld
- Sagittaal/craniaal= links is craniaal, rechts is caudaal
- Transversaal= links plaatje is rechts patiënt
Voordelen
- Hoge beeldresolutie
- Effect van compressie= komt dichterbij voor hogere resolutie, ook of een orgaan
comprimeerbaar is
- Realtime: bewegend beeld
- Praten met de patiënt; waar zit pijn
Transducers
- Toekomstideaal= 1 transducer met haarscherp beeld van 0-25 cm diepte
- Laag frequent= 7-25 cm diep, scherp
o Convexe met lage frequentie
o Kan heel diep kijken, wel minder scherp (grof)
- Hoger frequent= 2-8 cm diep
- Hoog frequent= 0-3 cm diep, wel heel scherp (12 Mhz)
o Lineair met hoge frequentie
o Oppervlakkig, wel heel scherp
Take home
- Welke transducers voor wat gebruiken?
- Basic anatomie in e-learning
3
, WG Buikklachten (inclusief ZSA)
Casusbeschrijving
Je bent coassistent bij de chirurgie in een groot perifeer ziekenhuis. De arts-assistent wordt gebeld
door de huisarts van een 43-jarige vrouw met hevige pijn in de bovenbuik. In overleg besluiten jullie
haar te beoordelen op de spoedeisende hulp. Ter voorbereiding op jullie consult zoek je alvast wat
gegevens op in het elektronisch patiëntendossier (EPD).
Mw. G. Martens
Voorgeschiedenis:
Obesitas
OSAS (AHI 16) waarvoor CPAP
1988 appendectomie
2007 distale radiusfractuur na val van elektrische fiets
Medicatielijst (opgevraagd bij apotheek)
Omeprazol tabl. 20 mg 1 dd (sinds 4 maanden)
Metformine tabl. 500 mg 1 dd 1 bij avondmaaltijd
Atorvastatine tabl. 20 mg 1 dd
Intoxicaties: Rookt niet, alcohol 1 EH/dag, geen drugs
Vraag 1:
a) Wat valt je op als je naar de voorgeschiedenis en de medicatielijst kijkt?
- Metformine > DM2
- Omeprazol > maagbescherming
- Statine > voor hoog cholesterol
b) Wat zou elk van de ziektebeelden uit de voorgeschiedenis, kunnen betekenen voor jouw consult?
- Obesitas: meer risico op ontstekingen, galsteenlijden, diverticulitis
o 4 F’s= female, fourty, fat, fertile
- DM: hoog risico vaatlijden, ontstekingen
- OSAS: verminderde slaapkwaliteit
- Dus verhoogd cardiovasculair risico
- Appendectomie: verklevingen, littekens
Vervolg casus
Jullie zien mevrouw Martens samen op de spoedeisende hulp.
Ze vertelt dat ze de afgelopen tijd een aantal keer bij de huisarts is geweest i.v.m. een zeurderige pijn
in de maagstreek. Ze had dan een misselijk gevoel, zonder te braken en de klachten werden erger bij
vet eten. De huisarts dacht aan refluxklachten waarvoor ze 4 weken geleden is gestart met
omeprazol. Deze week heeft ze echter al 2x acuut heftige pijn rechts in de bovenbuik gehad, waarbij
ze dan ook moest braken. Ze wist zich hierbij geen houding te geven. Na ongeveer 40 minuten zakte
de pijn af. Bij navraag heeft haar ontlasting een normale kleur en is er geen sprake van obstipatie of
diarree.
Mevrouw vertelt dat het, voor dit allemaal begon, juist heel goed met haar ging. Ze is 8 kg afgevallen
door een sapkuur die haar nicht haar aanraadde. Haar werk, als verkoopmedewerkster in een
zonweringswinkel, doet ze met plezier. Ze wil van deze pijnaanvallen af, want er staat genoeg op het
programma de komende tijd.
Vraag 2: Wat is je differentiaaldiagnose n.a.v. de anamnese?
- Cholelithiasis: galsteenlijden
- Cholecystitis: ontsteking galblaas (vaak door galsteen die ductus cystitis blokkeert)
4
PC Eerste lijn buikklachten
Casus
- Meisje van 13 jaar, buikpijn, braken en diarree
- Sinds 3 dagen buikpijn, misselijk en braken
- Sinds 1 dag diarree (5dd) zonder bloedbijmenging
- Pijn bij het plassen
- Menarche: 11 jaar, onregelmatige mensis (maand terug)
- VG: blanco
- Differentiaaldiagnose:
o Gastro-enteritis
o Acute appendicitis
o Pyelonefritis
o PID
- Lichamelijk onderzoek:
o Matig ziek, bleek, pijnlijk ogend
o Temp 37.9
o Normale peristaltiek met wisselende tympanie
o Druk en loslaatpijn over hele buik, en defense musculaire
o Mc burney – en psoas fenomeen is +
- Aanvullend onderzoek:
o Urine:
▪ Leukocytose
• Niet per se richting geven, kunnen altijd wat leuko inzitten
▪ Ketnoen
▪ Nitritet –
• Door anorexie door het niet kunnen eten en braken
▪ Erytrocyten
o Conclusive → microscopische hematurie, leukocyturia
- Waarschijnlijkheidsdiagnose:
o Acute appendicitis
▪ Bij kinderen vaak ook urologische klachten en bevindingen
▪ Veel peritoneale prikkeling dus dit erg waarschijnlijk!!!
o Pyelonephritis
o Gastro-enteritis
▪ Hierbij geen peritoneale prikkeling
- Aanvullend onderzoek:
o Lab: CRP 310, leuko 27
o Echo: normale nieren en galblaas. Dunnedarm ileus. Appendix komt niet a vue. Geen
vrij vocht, geen infiltraat. Echografisch geen diagnose
o CT: dunnedarmileus. Verdikte en geperforeerde appendix. In buikholte nog een
vocht loket verdacht voor een abces.
- Beloop → laparoscopische appendectomie met metronidazol/ cefuroxim iv.
1
,Casus 2
- Man van 69
- Sinds een half uur acute buikpijn, ook rugpijn
- Zweten en duizelig, voelt zich koud
- Geen gastro-intestinale klachten
- VG: PAV, roken en hypertensie
- DD:
o Darmischemie
o GIT bloeding
o Maagperfoatie
o Nefrolithiasis
o Pyelonefitis
o Pancreatitis
o Longembolie
o MI
o AAA ruptuur
Casus 3
- Vrouw van 70 jaar, rectaal bloedverlies
- Bloed en slijm bij ontlasting, zonder buikpijn
- Geen gewichtsverlies
- Med: prednison
- VG: vaginale uterusextirpatie, coloscopie (diverticulose), pneumonie waarvoor prednison
- LO:
o Geen afwijkingen, rectaal toucher normaal
o Rectaal bloedverlies
o Beleid: coloscopie en Hb-bepaling → denk aan coloncarcinoom
- Over 1 maand coloscopie. Sinds 5 dgn buikpijn, opgeblazen gevoel. Bloed en slijm bij
ontlasting, geen koorts, gestopt met prednison
- LO: niet ziek. Normale buik, drukpijn LOQ, geen zwellingen, soepele buik
- Differentiaaldiagnose:
o IBD
o PDS
o Coloncarcinoom
o Diverticulitis
- Beleid: lab en 2 dagen retour spreekuur
- Diagnose: diverticulitis
o Vooral in descending colon
2
,HC De geheimen van echografie
Echo
- Vloeistof= zwart
o Bloed, vocht, urine
o Geluid ongehinderd doorheen
- Wit= komt geen geluid doorheen, slagschaduw
- Echogolven kunnen niet door lucht/gas/bot heen
o Dus bot ontwijken, darmen dichtdrukken
- Hoofd altijd links, voeten rechts
- Doppler flow= blauw is van transducer af, rood is naar transducer toe
Doorsneden
- De anatomie is gespiegeld zichtbaar
o Rechts is patiënt, links in beeld
- Sagittaal/craniaal= links is craniaal, rechts is caudaal
- Transversaal= links plaatje is rechts patiënt
Voordelen
- Hoge beeldresolutie
- Effect van compressie= komt dichterbij voor hogere resolutie, ook of een orgaan
comprimeerbaar is
- Realtime: bewegend beeld
- Praten met de patiënt; waar zit pijn
Transducers
- Toekomstideaal= 1 transducer met haarscherp beeld van 0-25 cm diepte
- Laag frequent= 7-25 cm diep, scherp
o Convexe met lage frequentie
o Kan heel diep kijken, wel minder scherp (grof)
- Hoger frequent= 2-8 cm diep
- Hoog frequent= 0-3 cm diep, wel heel scherp (12 Mhz)
o Lineair met hoge frequentie
o Oppervlakkig, wel heel scherp
Take home
- Welke transducers voor wat gebruiken?
- Basic anatomie in e-learning
3
, WG Buikklachten (inclusief ZSA)
Casusbeschrijving
Je bent coassistent bij de chirurgie in een groot perifeer ziekenhuis. De arts-assistent wordt gebeld
door de huisarts van een 43-jarige vrouw met hevige pijn in de bovenbuik. In overleg besluiten jullie
haar te beoordelen op de spoedeisende hulp. Ter voorbereiding op jullie consult zoek je alvast wat
gegevens op in het elektronisch patiëntendossier (EPD).
Mw. G. Martens
Voorgeschiedenis:
Obesitas
OSAS (AHI 16) waarvoor CPAP
1988 appendectomie
2007 distale radiusfractuur na val van elektrische fiets
Medicatielijst (opgevraagd bij apotheek)
Omeprazol tabl. 20 mg 1 dd (sinds 4 maanden)
Metformine tabl. 500 mg 1 dd 1 bij avondmaaltijd
Atorvastatine tabl. 20 mg 1 dd
Intoxicaties: Rookt niet, alcohol 1 EH/dag, geen drugs
Vraag 1:
a) Wat valt je op als je naar de voorgeschiedenis en de medicatielijst kijkt?
- Metformine > DM2
- Omeprazol > maagbescherming
- Statine > voor hoog cholesterol
b) Wat zou elk van de ziektebeelden uit de voorgeschiedenis, kunnen betekenen voor jouw consult?
- Obesitas: meer risico op ontstekingen, galsteenlijden, diverticulitis
o 4 F’s= female, fourty, fat, fertile
- DM: hoog risico vaatlijden, ontstekingen
- OSAS: verminderde slaapkwaliteit
- Dus verhoogd cardiovasculair risico
- Appendectomie: verklevingen, littekens
Vervolg casus
Jullie zien mevrouw Martens samen op de spoedeisende hulp.
Ze vertelt dat ze de afgelopen tijd een aantal keer bij de huisarts is geweest i.v.m. een zeurderige pijn
in de maagstreek. Ze had dan een misselijk gevoel, zonder te braken en de klachten werden erger bij
vet eten. De huisarts dacht aan refluxklachten waarvoor ze 4 weken geleden is gestart met
omeprazol. Deze week heeft ze echter al 2x acuut heftige pijn rechts in de bovenbuik gehad, waarbij
ze dan ook moest braken. Ze wist zich hierbij geen houding te geven. Na ongeveer 40 minuten zakte
de pijn af. Bij navraag heeft haar ontlasting een normale kleur en is er geen sprake van obstipatie of
diarree.
Mevrouw vertelt dat het, voor dit allemaal begon, juist heel goed met haar ging. Ze is 8 kg afgevallen
door een sapkuur die haar nicht haar aanraadde. Haar werk, als verkoopmedewerkster in een
zonweringswinkel, doet ze met plezier. Ze wil van deze pijnaanvallen af, want er staat genoeg op het
programma de komende tijd.
Vraag 2: Wat is je differentiaaldiagnose n.a.v. de anamnese?
- Cholelithiasis: galsteenlijden
- Cholecystitis: ontsteking galblaas (vaak door galsteen die ductus cystitis blokkeert)
4
