FA-MA107
Polyfarmacie
Samenvatting Casussen
, Casus 1; Vrouw (40 jr) met psychische problematiek
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde
Angststoornis Citalopram 40 mg 1d1t Natrium: 139 mmol/l
Nervositeit/spanning Oxazepam 10 mg 1-3d 1c
Slaapproblemen Temapzepam 20 mg 1d1c ZN
Eczeem Desoximetson emulsie 0,25% met
salicylzuur 10%: 1d ab op de behaarde
hoofdhuid
Clobetasol zalf 0,05%: 1-2d ab
Anticonceptie Microgynon 30
Reflux oesofagitis Omeprazol 20 mg 1d1c
(niet actueel) Antagel 1-3 d 15-30 ml ac
FTP 1 Onderbehandeling: indifferent middel voorschrijven
De eczeem van mevrouw wordt onderbehandeld. Naast de corticosteroïden wordt er geen indifferent
middel gebruikt, wat tot huidbeschadiging kan leiden.
FTP 2 Overbehandeling: afbouwen SSRI bespreken met de patiënt
Mevrouw wordt overbehandeld met de citalopram. Ze gebruikt dit middel al 15 jaar voor haar
angststoornis, terwijl een SSRI na sprake van remissie 6-12 maanden wordt gecontinueerd volgens de
richtlijn
FTP 3 Overbehandeling: Stoppen met oxazepam bespreken
Mevrouw wordt overbehandeld met de oxazepam, mevrouw gebruikt de oxazepam al erg lang waardoor
er mogelijk afhankelijkheid kan optreden.
FTP 4 Overbehandeling: gebruik achterhalen & stoppen bespreken
De temazepam wordt al erg lang gebruikt (sinds 2018) tegen slaapproblemen. Het is niet duidelijk hoe vaak
mevrouw de temazepam gebruikt. Het is echter mogelijk dat zij een afhankelijkheid heeft gekregen van dit
middel. Hierdoor wordt het door de richtlijn niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
FTP 5 Overbehandeling: historie herhalen, minder sterke corticosteroïd voorschrijven
Voor haar eczeem krijgt mevrouw een te sterke corticosteroïde (klasse 4) voor een te lange tijd (2 jaar).
Deze sterke corticosteroïden moeten niet zo lang gebruikt worden, omdat de kans op huidbeschadiging
toeneemt.
FTP 6 Overbehandeling: afbouwen omeprazol, bij klachten weer geïndiceerd
Er is geen indicatie voor de omeprazol meer, waardoor mevrouw dus overbehandeld wordt met de PPI.
FTP 7 Bijwerking: zie FTP 1 & 5
Mogelijk leidt mevrouw aan huidatrofie door de lange behandeling met sterke corticosteroïden
FTP 8 Bijwerking: zie FTP 2,3 en 4
Mogelijk zijn de SSRI & de benzo’s die mevrouw gebruikt verantwoordelijk voor haar slaapproblemen.
Door het effect van deze middelen op het centrale zenuwstelsel is dit een bekende bijwerking.
FTP 9 Interactie : niet klinisch relevant
Oxazepam en temazepam zijn beide benzodiazepines. Ze kunnen elkaars werking op het CZS versterken en
daarmee ook de toxische effecten. Hierdoor kan de combinatie zorgen voor verergering van de
bijwerkingen
FTP 10 Interactie : niet klinisch relevant
Omeprazol is een sterke CYP2C19 inhibitor en citalopram wordt hierdoor gemetaboliseerd. Deze interactie
kan leiden tot stijging van de plasmaconcentratie van citalopram.
FTP 11 Problemen bij gebruik: gebruik achterhalen, zie ook FTP 4
Het gebruik van de temazepam is niet bekend. Bij dagelijks gebruik dan temazepam tot verslaving leiden.
Anamnese beknopt:
Mevrouw is bereidt om de oxazepam af te bouwen, ook mede omdat ze last heeft van slaperigheid overdag.
De SSRI behoudt ze liever wel, omdat ze bang is voor het terug komen van de angststoornis. De cutane
corticosteroïden gebruikt mevrouw alleen wanneer haar eczeem opvlamt.
, Casus 2; een man (71 jr) met atriumfibrilleren
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde
Paroxismaal atriumfibrilleren Acenocoumarol: TR INR: 2,8
Pindolol 3dd 10 mg RR: 111/70 mmHg
Pols 66 /min
Hypertensie (CVRM) Hydrochloorthiazide 1dd 12,5 mg RR: 111/70 mmHg
Nifedipine RET 1dd 60 mg Pols: 66/min
Pindolol 3dd 10 mg eGFR: 81 ml/min
K+: 4,0 mmol/l
Na+: 138 mmol/l
LDL: 1,8 mmol/l
Obstipatie & pijnlijke aambeien Macrogol + elketrolyten 2-3 dd 1 sachet
Lidocaïnevaseline crème 1-3dd ZN
Astma + 4x per week Salbutamol diskus 200 ug 4x p/w Spirometry
benauwdheid (bron patiënt) Formoterol/beclometason 6/100 2dd1,
ZN extra
Aerochamber
Duizeligheid & vallen (bron RR: 111/70 mmHg
patient) Hoog valrisico
FTP 1 Onderbehandeling: Voorschrijven vitamine D suppletie 1dd 800 IE + aanpassing bloeddrukverlagende
medicatie
Ontbreken vitamine D suppletie bij patiënt > 70 jr met hoog valrisico. Meneer geeft aan geregeld duizelig
te zijn en ook al een aantal keer geallen te zijn. Dit gebeurd sinds te hartritmestoornis.
FTP 2 Overbehandeling: aanpassing bloeddrukverlagende medicatie
Tensie is te laag en meneer is aantal keren gevallen
FTP 3 Niet effectieve farmacotherapie: zie FTP 5
Meneer heeft nog veel last van obstipatie ondanks de behandeling.
FTP 4 Niet effectieve farmacotherapie: salbutamol aerosol voorschrijven
Salbutamol diskus geeft onvoldoende verlichting van de benauwdheidsklachten. Meneer geeft aan dat hij
ongeveer 4x per week een aanval van benauwdheid heeft. Hij gebruikt dan liever
formoterol/beclametason aerosol omdat die meer directe verlichting van de benauwdheid geeft dan de
diskus.
FTP 5 Bijwerking: i.c.m. FTP 2 & 3 → stoppen met nifedipine
Obstipatie wordt mogelijk veroorzaakt/ verergerd door nifedipine
FTP 6 Bijwerking:
Duizeligheid & vallen zijn mogelijk veroorzaakt door lage bloeddruk
FTP 7 Toegenomen benauwdheid: voorschrijven selectieve bètablokker zoals metoprolol.
Toegenomen benauwdheid mogelijk door gebruik niet-selectieve bètablokker. Deze is sinds de
hartritmestoornis gestart, sinds dien heeft meneer ook last.
FTP 8 Contra-indicatie astma + bètablokker: zie FTP 7
FTP 9 Interactie beta-2-agonist + bètablokker: zie FTP 7
FTP 10 Problemen bij gebruik: wanneer metoprolol (FTP 7) wordt voorgeschreven, kan MGA vorm gekozen
worden, waardoor meneer minder giften heeft van de bètablokker
Meneer is niet therapietrouw met lunchgift van pindolol
FTP 11 Problemen bij gebruik: inhalatie device : zie FTP 4
Anamnese beknopt:
Meneer heeft goede medicatiekennis. Vergeet regelmatig middaggift pindolol, de rest van de medicatie
neemt hij trouw in. Er is twijfel over de inhalatiekracht voor de diskus, bij een aanval gebruikt meneer dan
ook de aerosol ipv de diskus. Sinds de diagnose hartritmestoornissen is meneer duizelig & meer benauwd.
Meneer is ook een aantal keren gevallen in huis, hij heeft niks gebroken.
Polyfarmacie
Samenvatting Casussen
, Casus 1; Vrouw (40 jr) met psychische problematiek
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde
Angststoornis Citalopram 40 mg 1d1t Natrium: 139 mmol/l
Nervositeit/spanning Oxazepam 10 mg 1-3d 1c
Slaapproblemen Temapzepam 20 mg 1d1c ZN
Eczeem Desoximetson emulsie 0,25% met
salicylzuur 10%: 1d ab op de behaarde
hoofdhuid
Clobetasol zalf 0,05%: 1-2d ab
Anticonceptie Microgynon 30
Reflux oesofagitis Omeprazol 20 mg 1d1c
(niet actueel) Antagel 1-3 d 15-30 ml ac
FTP 1 Onderbehandeling: indifferent middel voorschrijven
De eczeem van mevrouw wordt onderbehandeld. Naast de corticosteroïden wordt er geen indifferent
middel gebruikt, wat tot huidbeschadiging kan leiden.
FTP 2 Overbehandeling: afbouwen SSRI bespreken met de patiënt
Mevrouw wordt overbehandeld met de citalopram. Ze gebruikt dit middel al 15 jaar voor haar
angststoornis, terwijl een SSRI na sprake van remissie 6-12 maanden wordt gecontinueerd volgens de
richtlijn
FTP 3 Overbehandeling: Stoppen met oxazepam bespreken
Mevrouw wordt overbehandeld met de oxazepam, mevrouw gebruikt de oxazepam al erg lang waardoor
er mogelijk afhankelijkheid kan optreden.
FTP 4 Overbehandeling: gebruik achterhalen & stoppen bespreken
De temazepam wordt al erg lang gebruikt (sinds 2018) tegen slaapproblemen. Het is niet duidelijk hoe vaak
mevrouw de temazepam gebruikt. Het is echter mogelijk dat zij een afhankelijkheid heeft gekregen van dit
middel. Hierdoor wordt het door de richtlijn niet aanbevolen voor langdurig gebruik.
FTP 5 Overbehandeling: historie herhalen, minder sterke corticosteroïd voorschrijven
Voor haar eczeem krijgt mevrouw een te sterke corticosteroïde (klasse 4) voor een te lange tijd (2 jaar).
Deze sterke corticosteroïden moeten niet zo lang gebruikt worden, omdat de kans op huidbeschadiging
toeneemt.
FTP 6 Overbehandeling: afbouwen omeprazol, bij klachten weer geïndiceerd
Er is geen indicatie voor de omeprazol meer, waardoor mevrouw dus overbehandeld wordt met de PPI.
FTP 7 Bijwerking: zie FTP 1 & 5
Mogelijk leidt mevrouw aan huidatrofie door de lange behandeling met sterke corticosteroïden
FTP 8 Bijwerking: zie FTP 2,3 en 4
Mogelijk zijn de SSRI & de benzo’s die mevrouw gebruikt verantwoordelijk voor haar slaapproblemen.
Door het effect van deze middelen op het centrale zenuwstelsel is dit een bekende bijwerking.
FTP 9 Interactie : niet klinisch relevant
Oxazepam en temazepam zijn beide benzodiazepines. Ze kunnen elkaars werking op het CZS versterken en
daarmee ook de toxische effecten. Hierdoor kan de combinatie zorgen voor verergering van de
bijwerkingen
FTP 10 Interactie : niet klinisch relevant
Omeprazol is een sterke CYP2C19 inhibitor en citalopram wordt hierdoor gemetaboliseerd. Deze interactie
kan leiden tot stijging van de plasmaconcentratie van citalopram.
FTP 11 Problemen bij gebruik: gebruik achterhalen, zie ook FTP 4
Het gebruik van de temazepam is niet bekend. Bij dagelijks gebruik dan temazepam tot verslaving leiden.
Anamnese beknopt:
Mevrouw is bereidt om de oxazepam af te bouwen, ook mede omdat ze last heeft van slaperigheid overdag.
De SSRI behoudt ze liever wel, omdat ze bang is voor het terug komen van de angststoornis. De cutane
corticosteroïden gebruikt mevrouw alleen wanneer haar eczeem opvlamt.
, Casus 2; een man (71 jr) met atriumfibrilleren
Episode/probleem Medicatie Lab/meetwaarde
Paroxismaal atriumfibrilleren Acenocoumarol: TR INR: 2,8
Pindolol 3dd 10 mg RR: 111/70 mmHg
Pols 66 /min
Hypertensie (CVRM) Hydrochloorthiazide 1dd 12,5 mg RR: 111/70 mmHg
Nifedipine RET 1dd 60 mg Pols: 66/min
Pindolol 3dd 10 mg eGFR: 81 ml/min
K+: 4,0 mmol/l
Na+: 138 mmol/l
LDL: 1,8 mmol/l
Obstipatie & pijnlijke aambeien Macrogol + elketrolyten 2-3 dd 1 sachet
Lidocaïnevaseline crème 1-3dd ZN
Astma + 4x per week Salbutamol diskus 200 ug 4x p/w Spirometry
benauwdheid (bron patiënt) Formoterol/beclometason 6/100 2dd1,
ZN extra
Aerochamber
Duizeligheid & vallen (bron RR: 111/70 mmHg
patient) Hoog valrisico
FTP 1 Onderbehandeling: Voorschrijven vitamine D suppletie 1dd 800 IE + aanpassing bloeddrukverlagende
medicatie
Ontbreken vitamine D suppletie bij patiënt > 70 jr met hoog valrisico. Meneer geeft aan geregeld duizelig
te zijn en ook al een aantal keer geallen te zijn. Dit gebeurd sinds te hartritmestoornis.
FTP 2 Overbehandeling: aanpassing bloeddrukverlagende medicatie
Tensie is te laag en meneer is aantal keren gevallen
FTP 3 Niet effectieve farmacotherapie: zie FTP 5
Meneer heeft nog veel last van obstipatie ondanks de behandeling.
FTP 4 Niet effectieve farmacotherapie: salbutamol aerosol voorschrijven
Salbutamol diskus geeft onvoldoende verlichting van de benauwdheidsklachten. Meneer geeft aan dat hij
ongeveer 4x per week een aanval van benauwdheid heeft. Hij gebruikt dan liever
formoterol/beclametason aerosol omdat die meer directe verlichting van de benauwdheid geeft dan de
diskus.
FTP 5 Bijwerking: i.c.m. FTP 2 & 3 → stoppen met nifedipine
Obstipatie wordt mogelijk veroorzaakt/ verergerd door nifedipine
FTP 6 Bijwerking:
Duizeligheid & vallen zijn mogelijk veroorzaakt door lage bloeddruk
FTP 7 Toegenomen benauwdheid: voorschrijven selectieve bètablokker zoals metoprolol.
Toegenomen benauwdheid mogelijk door gebruik niet-selectieve bètablokker. Deze is sinds de
hartritmestoornis gestart, sinds dien heeft meneer ook last.
FTP 8 Contra-indicatie astma + bètablokker: zie FTP 7
FTP 9 Interactie beta-2-agonist + bètablokker: zie FTP 7
FTP 10 Problemen bij gebruik: wanneer metoprolol (FTP 7) wordt voorgeschreven, kan MGA vorm gekozen
worden, waardoor meneer minder giften heeft van de bètablokker
Meneer is niet therapietrouw met lunchgift van pindolol
FTP 11 Problemen bij gebruik: inhalatie device : zie FTP 4
Anamnese beknopt:
Meneer heeft goede medicatiekennis. Vergeet regelmatig middaggift pindolol, de rest van de medicatie
neemt hij trouw in. Er is twijfel over de inhalatiekracht voor de diskus, bij een aanval gebruikt meneer dan
ook de aerosol ipv de diskus. Sinds de diagnose hartritmestoornissen is meneer duizelig & meer benauwd.
Meneer is ook een aantal keren gevallen in huis, hij heeft niks gebroken.
