Module 1: Historische ontwikkeling van het Nederlands zorgstelsel
Deel 1: Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Deel 2: Zorg van privilege naar recht (ontwikkeling vond plaats tussen 1900-1940)
Deel 3: Sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Deel 4: Aanbod- en prijsregulering (1971-2005)
Leerdoel 1: Ontwikkelingsfasen van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren
Drie fasen (golven) in de ordening van zorgstelsels die te identificeren zijn
David Cutler (2002): Bij analyse van de ontwikkeling van de historie van zorgstelsels
kwam hij tot de volgende conclusie:
Overheidsingrijpen in zorgstelsels in (7) OECD landen vertoont zelfde patroon.
1) Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen voor iedereen te realiseren.
2) Een tweede fase gericht op kostenbeheersing.
a. Volgt logisch uit de eerste fase: daar krijgt iedereen recht op gezondheidszorg
tegen hele lage kosten. Had als nadeel dat daarmee ook de prikkels voor
kostenbewust gedrag wegviel bij zowel:
-De zorgvragers
-De aanbieders van zorg
-De betalers van zorg
b. Met name de kosten/ uitgaven gezondheidszorg uit eerste fase nam heel erg
sterk toe, zo sterk dat men zich afvroeg: ‘Kunnen we dat op termijn allemaal
met elkaar betalen? En kunnen we aan iedereen op lange termijn ook de
toegang tot de zorg blijven bieden?’
c. Discussie op gang: overheid moet zorgen dat kosten/ uitgaven van
gezondheidzorg beheerst worden om toegankelijkheid te blijven waarborgen
en geld overhouden voor andere publieke diensten (onderwijs, infrastructuur).
3) Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de
prikkels voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers,
zorgaanbieders en betalers van zorg.
a. Volgt logisch uit de tweede fase; men komt tot de conclusie dat als alleen de
overheid verantwoordelijk is voor de uitgaven aan gezondheidszorg (GHZ) en
beheersing daarvan, dan werkt dat niet goed. De overheid kan ghz van
bovenaf in zijn eentje moeilijk beheersen en sturen (niet goed overzien).
b. Discussie op gang: hoe kunnen we alle partijen weer meer kostenbewust
maken en meer prikkels geven voor doelmatigheid.
Vraag: past dat patroon ook op Nederland?
Antwoord: Ja, deze 3 fase zie je goed terug in de ordening van het Nederlandse
zorgstelsel.
Wat zijn deze 3 fases dan en hoe herkennen we deze?
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbodregulering en budgettering
, 3. Gereguleerde concurrentie (2006- …) gekeken hoe kunnen we met
marktprikkels het systeem efficiënter maken.
Discussie over effecten van dit zorgstelsel in corona tijd
Vervolg: Fase die vooraf ging aan deze 3 fases in de ordening van het Nederlandse
zorgsysteem, waarin de overheid grotendeels nog afzijdig was in de organisatie en
financiering van de zorg (1900-1940)
Leerdoel 2: Verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen en
hun rol binnen het Nederlandse zorgstelsel gedurende de 20e eeuw verklaren.
Deel 2 ZORG: van privilege naar recht (1900-1940)
Veranderende maatschappelijke opvattingen in het begin van de 20 ste eeuw waarin
de zorg steeds meer wordt gezien als een recht i.p.v. een privilege.
Waardoor vond deze verandering in de maatschappelijke opvatting plaats?
Groot deel door ontwikkeling in de geneeskunde
• Vanaf de jaren 1910-1920:
o Toenemende medische prestaties in geneeskunde
o Toenemende kosten medische behandeling
1910: Gekenmerkt door verpleging, ziekenhuizen zijn veredelde verpleeginrichtingen
‘gasthuizen’. Curatieve zorg werd nauwelijks verricht. Kans op overlijden tijdens
operaties aanzienlijk geen steriele operatie methoden. Verschil
1925: Hier werd geopereerd: inmiddels steriele operatie methoden geïntroduceerd.
Door operatie kon je in toenemende mate beter worden; verschil tussen leven& dood
Doordat de geneeskunde steeds meer kon en dus een verschil kon maken tussen
leven/dood & ziek/gezond, werd het steeds minder aanvaardbaar geacht in veel
samenlevingen dat mensen daar geen toegang toe hadden met een laag inkomen.
Maatschappelijke waarde gezien dat mensen recht hadden op gezondheidszorg.
Gevolg: gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats
van een privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed).
Vraag: hoe kan je dat recht tot uitdrukking brengen?
Tot 1940; particulier initiatief dominant
• Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
-GHZ kon weinig, bestond uit huisartsen en enkele geneesmiddelen
+/- 10% van de bevolking had kleine verzekering, hetzij onder de:
Armenzorg voor allerarmsten door gemeenten (Armenwet 1854/ herzien 1912),
verstrekt door gemeente en gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD). Ook
kerkelijk en liefdadigheidsinstellingen. Artsen in loondienst die armenzorg verricht
Paar % mensen met een heel laag inkomen was de zorg min of meer gegarandeerd,
met hele basis zorg. Overige mensen waren aangewezen op hun eigen portemonnee
of toen op een groeiend aantal ziekenfondsen.
Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
• Verzekeraars komen op de markt, genaamd ziekenfondsen
• Allerlei initiatieven om onderlinge verzekeringsmaatschappijtjes op te richten
die de zorgkosten voor de mensen dekten
, • Fondsen opgericht door dokters/ huisartsen zelf (doktersfondsen),
arbeidersfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen, coöperaties e.d.)
• Ziekenfondsen hadden huisartsen in loondienst of betaald via
abonnementshonorarium
Vanaf 1910: Particuliere ziektekostenverzekering op markt voor middenstand en
hogere inkomensgroepen.
• Aantrekkelijk om te verzekeren naarmate zorgkosten toenamen, vanaf jaren
‘20 grote vlucht genomen.
Waarom onderscheid tussen ziekenfonds & particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding werd afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens
van de NMG (Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst).
• Het was in het belang van de artsen dat er een onderscheid werd gemaakt.
• Dat bindend besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenfonds
mochten aansluiten en zorg mochten verlenen voor ziekenfondsverzekerden
als het ziekenfonds een welstandsgrens hanteerde die werd bepaald door de
NMG.
Ziekenfondsen zouden uitsluitend mensen die beneden de welstandsgrens zitten
accepteren als verzekerden, terwijl boven de welstandsgrens mensen zich particulier
zouden moeten verzekeren of de zorg uit eigen zak moeten betalen.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding Restitutievergoeding
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
Beide zijn vrijwillig: niet verplicht je aan te sluiten
Waarom onderscheid ziekenfonds en particulier belangrijk voor artsen?
1) Wijze van betaling en vergoeding van medische zorg:
a. Ziekenfondsen hanteerde een abonnementstarief
b. Particuliere verzekeraars hanteerde een verrichtingen tarief
Betekende: elke keer als iemand langs kwam op consult, dan kreeg de huisarts
daarvoor betaald. Dus iemand met slechte gezondheid en veel naar de huisarts
moest, daarvan kreeg de huisarts veel inkomen & liepen huisartsen zelf geen risico.
Terwijl bij een ziekenfonds er eigenlijk geen onderscheid was tussen mensen met
een goede of slechte gezondheid in de betaling van de huisartsen.
2) De positie van de arts
a. Had te maken met type vergoeding en consequenties daarvan
b. Bij ziekenfonds naturavergoeding: betekent dat als je een premie
betaald als verzekerde, dat je recht hebt op de verlening van zorg!
Bij particuliere verzekeringen gold een restitutievergoeding: dat betekent dat de
verzekeraar de kosten van de zorg vergoede en niet recht gaf op de verlening van
zorg zelf. Die restitutievergoeding kon ook lager zijn dan bijv. het tarief wat de
huisarts in rekening bracht.
, Natura vergoeding vereist dat het ziekenfonds een contract sluit met de
zorgverleners: want hij moet namelijk het recht op zorg waarmaken.
→ Ziekenfondsen kunnen ook HA in loondienst nemen
→ Contractuele en afhankelijkheidsrelatie tussen ziekenfonds en huisarts
Restitutie vergoeding: vereist geen contractuele relatie. Op het moment dat
iemand naar een willekeurige huisarts gaat, dan krijgt de verzekerde een bepaald
bedrag waarmee hij de huisarts kan betalen en evt. iets moet bijbetalen afhankelijk
van het tarief van de huisarts.
→ Huisartsen onafhankelijk van contract bij particuliere verzekering
Dit waren allemaal redenen waardoor de arts voorkeur had voor een particuliere
verzekering: grote mate van onafhankelijkheid en kleinere mate van risico dankzij het
verrichtingentarief.
Waarom waren die ziekenfondsen toch aantrekkelijk voor de huisartsen? Ze waren in
ieder geval gegarandeerd van inkomen (abonnementstarief) voor mensen met een
laag inkomen.
We zien de kenmerken van een ziekenfonds verzekering en een particuliere
verzekering terug in het type polissen wat wij op de huidige zorgverzekeringsmarkt
kunnen kopen.
1) Natura polissen: geven recht op zorg, contracten worden gesloten tussen
zorgverzekeraar en artsen. Leveringsplicht!
2) Restitutie polissen: geven recht op de vergoeding van zorg, geen
contractuele relatie vereist. Inspanningsplicht!
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
Niettemin bood dat stelsel van ziekenfondsen en particuliere verzekeringen geen
universele en gelijke toegang tot zorg, terwijl dat maatschappelijk wel steeds meer
wenselijk werd geacht.
• Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grote risico’s
(kosten van ziekenhuisopname) te dekken. Slechts paar 100 verzekerden en
hoge kosten vielen niet te financieren uit premie inkomsten.
• Ongelijke toegang door premiedifferentiatie (vaak bij particulier) en
selectieve acceptatie door verzekeraars → ziekenfondsen en particuliere
verzekeringen hadden niet de plicht iedereen te accepteren.
Heel gebruikelijk om bij ziekenfondsen maar zeker bij particuliere verzekeraar om
mensen boven een bepaalde leeftijd geen ziektekosten verzekering te verstrekken óf
werd mensen hun verzekering ontzegd op moment dat iemand hoge zorgkosten
maakte, dan werd verzekering op gezegd door de verzekeraar aan het einde van
contractperiode (vaak voor 1 jaar).
• Grote lokale/ regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg
Sommige gebieden hadden weinig huisartsen, weinig ziekenhuis
voorzieningen. De prijsverschillen tussen de tarieven die huisartsen en
medisch specialisten in rekening brachten, konden sterk verschillen tussen
steden (en platteland). Geen gelijke toegang afhankelijk van waar zij woonde.
Deel 1: Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Deel 2: Zorg van privilege naar recht (ontwikkeling vond plaats tussen 1900-1940)
Deel 3: Sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
Deel 4: Aanbod- en prijsregulering (1971-2005)
Leerdoel 1: Ontwikkelingsfasen van zorgstelsels onderscheiden en interpreteren
Drie fasen (golven) in de ordening van zorgstelsels die te identificeren zijn
David Cutler (2002): Bij analyse van de ontwikkeling van de historie van zorgstelsels
kwam hij tot de volgende conclusie:
Overheidsingrijpen in zorgstelsels in (7) OECD landen vertoont zelfde patroon.
1) Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke
zorgvoorzieningen voor iedereen te realiseren.
2) Een tweede fase gericht op kostenbeheersing.
a. Volgt logisch uit de eerste fase: daar krijgt iedereen recht op gezondheidszorg
tegen hele lage kosten. Had als nadeel dat daarmee ook de prikkels voor
kostenbewust gedrag wegviel bij zowel:
-De zorgvragers
-De aanbieders van zorg
-De betalers van zorg
b. Met name de kosten/ uitgaven gezondheidszorg uit eerste fase nam heel erg
sterk toe, zo sterk dat men zich afvroeg: ‘Kunnen we dat op termijn allemaal
met elkaar betalen? En kunnen we aan iedereen op lange termijn ook de
toegang tot de zorg blijven bieden?’
c. Discussie op gang: overheid moet zorgen dat kosten/ uitgaven van
gezondheidzorg beheerst worden om toegankelijkheid te blijven waarborgen
en geld overhouden voor andere publieke diensten (onderwijs, infrastructuur).
3) Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de
prikkels voor kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers,
zorgaanbieders en betalers van zorg.
a. Volgt logisch uit de tweede fase; men komt tot de conclusie dat als alleen de
overheid verantwoordelijk is voor de uitgaven aan gezondheidszorg (GHZ) en
beheersing daarvan, dan werkt dat niet goed. De overheid kan ghz van
bovenaf in zijn eentje moeilijk beheersen en sturen (niet goed overzien).
b. Discussie op gang: hoe kunnen we alle partijen weer meer kostenbewust
maken en meer prikkels geven voor doelmatigheid.
Vraag: past dat patroon ook op Nederland?
Antwoord: Ja, deze 3 fase zie je goed terug in de ordening van het Nederlandse
zorgstelsel.
Wat zijn deze 3 fases dan en hoe herkennen we deze?
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel
1. Invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
2. Kostenbeheersing (1971-2005): aanbodregulering en budgettering
, 3. Gereguleerde concurrentie (2006- …) gekeken hoe kunnen we met
marktprikkels het systeem efficiënter maken.
Discussie over effecten van dit zorgstelsel in corona tijd
Vervolg: Fase die vooraf ging aan deze 3 fases in de ordening van het Nederlandse
zorgsysteem, waarin de overheid grotendeels nog afzijdig was in de organisatie en
financiering van de zorg (1900-1940)
Leerdoel 2: Verschillen tussen particuliere en sociale zorgverzekeringen uitleggen en
hun rol binnen het Nederlandse zorgstelsel gedurende de 20e eeuw verklaren.
Deel 2 ZORG: van privilege naar recht (1900-1940)
Veranderende maatschappelijke opvattingen in het begin van de 20 ste eeuw waarin
de zorg steeds meer wordt gezien als een recht i.p.v. een privilege.
Waardoor vond deze verandering in de maatschappelijke opvatting plaats?
Groot deel door ontwikkeling in de geneeskunde
• Vanaf de jaren 1910-1920:
o Toenemende medische prestaties in geneeskunde
o Toenemende kosten medische behandeling
1910: Gekenmerkt door verpleging, ziekenhuizen zijn veredelde verpleeginrichtingen
‘gasthuizen’. Curatieve zorg werd nauwelijks verricht. Kans op overlijden tijdens
operaties aanzienlijk geen steriele operatie methoden. Verschil
1925: Hier werd geopereerd: inmiddels steriele operatie methoden geïntroduceerd.
Door operatie kon je in toenemende mate beter worden; verschil tussen leven& dood
Doordat de geneeskunde steeds meer kon en dus een verschil kon maken tussen
leven/dood & ziek/gezond, werd het steeds minder aanvaardbaar geacht in veel
samenlevingen dat mensen daar geen toegang toe hadden met een laag inkomen.
Maatschappelijke waarde gezien dat mensen recht hadden op gezondheidszorg.
Gevolg: gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats
van een privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed).
Vraag: hoe kan je dat recht tot uitdrukking brengen?
Tot 1940; particulier initiatief dominant
• Rond 1900: zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak
-GHZ kon weinig, bestond uit huisartsen en enkele geneesmiddelen
+/- 10% van de bevolking had kleine verzekering, hetzij onder de:
Armenzorg voor allerarmsten door gemeenten (Armenwet 1854/ herzien 1912),
verstrekt door gemeente en gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD). Ook
kerkelijk en liefdadigheidsinstellingen. Artsen in loondienst die armenzorg verricht
Paar % mensen met een heel laag inkomen was de zorg min of meer gegarandeerd,
met hele basis zorg. Overige mensen waren aangewezen op hun eigen portemonnee
of toen op een groeiend aantal ziekenfondsen.
Vanaf 1900: steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
• Verzekeraars komen op de markt, genaamd ziekenfondsen
• Allerlei initiatieven om onderlinge verzekeringsmaatschappijtjes op te richten
die de zorgkosten voor de mensen dekten
, • Fondsen opgericht door dokters/ huisartsen zelf (doktersfondsen),
arbeidersfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen, coöperaties e.d.)
• Ziekenfondsen hadden huisartsen in loondienst of betaald via
abonnementshonorarium
Vanaf 1910: Particuliere ziektekostenverzekering op markt voor middenstand en
hogere inkomensgroepen.
• Aantrekkelijk om te verzekeren naarmate zorgkosten toenamen, vanaf jaren
‘20 grote vlucht genomen.
Waarom onderscheid tussen ziekenfonds & particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding werd afgedwongen door bindend besluit (1912) over de welstandsgrens
van de NMG (Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst).
• Het was in het belang van de artsen dat er een onderscheid werd gemaakt.
• Dat bindend besluit bepaalde dat artsen zich alleen bij een ziekenfonds
mochten aansluiten en zorg mochten verlenen voor ziekenfondsverzekerden
als het ziekenfonds een welstandsgrens hanteerde die werd bepaald door de
NMG.
Ziekenfondsen zouden uitsluitend mensen die beneden de welstandsgrens zitten
accepteren als verzekerden, terwijl boven de welstandsgrens mensen zich particulier
zouden moeten verzekeren of de zorg uit eigen zak moeten betalen.
Ziekenfonds Particulier
Beneden welstandsgrens Boven welstandsgrens
Naturavergoeding Restitutievergoeding
Contracten met zorgverleners Geen contractuele relatie
Abonnementstarief huisartsen Verrichtingentarief huisartsen
Beide zijn vrijwillig: niet verplicht je aan te sluiten
Waarom onderscheid ziekenfonds en particulier belangrijk voor artsen?
1) Wijze van betaling en vergoeding van medische zorg:
a. Ziekenfondsen hanteerde een abonnementstarief
b. Particuliere verzekeraars hanteerde een verrichtingen tarief
Betekende: elke keer als iemand langs kwam op consult, dan kreeg de huisarts
daarvoor betaald. Dus iemand met slechte gezondheid en veel naar de huisarts
moest, daarvan kreeg de huisarts veel inkomen & liepen huisartsen zelf geen risico.
Terwijl bij een ziekenfonds er eigenlijk geen onderscheid was tussen mensen met
een goede of slechte gezondheid in de betaling van de huisartsen.
2) De positie van de arts
a. Had te maken met type vergoeding en consequenties daarvan
b. Bij ziekenfonds naturavergoeding: betekent dat als je een premie
betaald als verzekerde, dat je recht hebt op de verlening van zorg!
Bij particuliere verzekeringen gold een restitutievergoeding: dat betekent dat de
verzekeraar de kosten van de zorg vergoede en niet recht gaf op de verlening van
zorg zelf. Die restitutievergoeding kon ook lager zijn dan bijv. het tarief wat de
huisarts in rekening bracht.
, Natura vergoeding vereist dat het ziekenfonds een contract sluit met de
zorgverleners: want hij moet namelijk het recht op zorg waarmaken.
→ Ziekenfondsen kunnen ook HA in loondienst nemen
→ Contractuele en afhankelijkheidsrelatie tussen ziekenfonds en huisarts
Restitutie vergoeding: vereist geen contractuele relatie. Op het moment dat
iemand naar een willekeurige huisarts gaat, dan krijgt de verzekerde een bepaald
bedrag waarmee hij de huisarts kan betalen en evt. iets moet bijbetalen afhankelijk
van het tarief van de huisarts.
→ Huisartsen onafhankelijk van contract bij particuliere verzekering
Dit waren allemaal redenen waardoor de arts voorkeur had voor een particuliere
verzekering: grote mate van onafhankelijkheid en kleinere mate van risico dankzij het
verrichtingentarief.
Waarom waren die ziekenfondsen toch aantrekkelijk voor de huisartsen? Ze waren in
ieder geval gegarandeerd van inkomen (abonnementstarief) voor mensen met een
laag inkomen.
We zien de kenmerken van een ziekenfonds verzekering en een particuliere
verzekering terug in het type polissen wat wij op de huidige zorgverzekeringsmarkt
kunnen kopen.
1) Natura polissen: geven recht op zorg, contracten worden gesloten tussen
zorgverzekeraar en artsen. Leveringsplicht!
2) Restitutie polissen: geven recht op de vergoeding van zorg, geen
contractuele relatie vereist. Inspanningsplicht!
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
Niettemin bood dat stelsel van ziekenfondsen en particuliere verzekeringen geen
universele en gelijke toegang tot zorg, terwijl dat maatschappelijk wel steeds meer
wenselijk werd geacht.
• Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grote risico’s
(kosten van ziekenhuisopname) te dekken. Slechts paar 100 verzekerden en
hoge kosten vielen niet te financieren uit premie inkomsten.
• Ongelijke toegang door premiedifferentiatie (vaak bij particulier) en
selectieve acceptatie door verzekeraars → ziekenfondsen en particuliere
verzekeringen hadden niet de plicht iedereen te accepteren.
Heel gebruikelijk om bij ziekenfondsen maar zeker bij particuliere verzekeraar om
mensen boven een bepaalde leeftijd geen ziektekosten verzekering te verstrekken óf
werd mensen hun verzekering ontzegd op moment dat iemand hoge zorgkosten
maakte, dan werd verzekering op gezegd door de verzekeraar aan het einde van
contractperiode (vaak voor 1 jaar).
• Grote lokale/ regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg
Sommige gebieden hadden weinig huisartsen, weinig ziekenhuis
voorzieningen. De prijsverschillen tussen de tarieven die huisartsen en
medisch specialisten in rekening brachten, konden sterk verschillen tussen
steden (en platteland). Geen gelijke toegang afhankelijk van waar zij woonde.
