Probleem 3 – Prolonged Grief Disorder (PGD)
Artikel: Resilience to Loss and Chronic Grief: A Prospective Study From Preloss to 18-Months Postloss –
Bonanno et al.
WAT WERD ER ONDERZOCHT?
Bonanno et al. onderzochten verschillende rouwpatronen bij mensen die hun partner hebben verloren
door zowel pre-loss als post-loss data te verzamelen. Hun onderzoek was hierdoor uniek, omdat het
meeste onderzoek naar rouwreacties zich alleen richt op post-loss reacties.
Dit was volgens Bonanno et al. een grote methodologische beperking aan eerder onderzoek, omdat
gebrek aan pre-loss data er onterecht voor kan zorgen dat chronische depressie (die vóór het overlijden
van de dierbare al bestaat) ná het overlijden wordt aangezien voor chronische rouw. Gebrek aan pre-loss
data maakte het tevens onmogelijk om te onderzoeken welke factoren voorspellen hoe iemand reageert
op het verlies van een dierbare. Hoe verschillen in rouwpatronen ontstaan bleef hierdoor onduidelijk.
- Huidig onderzoek verzamelde bij 205 getrouwde, oudere mensen pre-loss data van verschillende
door de literatuur genoemde voorspellende factoren en interviewde de weduwen 6 en 18
maanden na het verlies van hun partner opnieuw om hun rouwreactie te onderzoeken. Doel was
om inzicht te krijgen in de verschillende rouwpatronen en hun ontstaan, omdat er van individu
tot individu veel verschil zit in de manier waarop mensen op het verlies van een dierbare
reageren. Hoe mensen rouwen en hoe lang ze dit doen verschilt per persoon.
Er zijn verschillende rouwreacties, maar de meeste mensen denken bij rouw alleen aan common grief en
denken dat dit het meest voorkomend is. Hierdoor kunnen afwijkende rouwreacties in de samenleving als
‘abnormaal’ worden gezien. Volgens Bonanno et al. is dit onterecht, omdat er duidelijk bewijs is voor het
bestaan van verschillende rouwpatronen. Deelnemers werden daarom pre-loss en post-loss gemeten in
hun niveau van depressie en op basis hiervan werden ze ingedeeld in de volgende rouwgroepen:
Common grief: mensen met lage pre-loss depressie die op de meting 6 maanden na het verlies een
rouwreactie vertoonden, maar die op de meting 18 maanden na het verlies was afgenomen. Na verlies
ontstaan tijdelijke depressieve symptomen, maar deze zwakken weer af gedurende tijd.
Chronic grief: mensen met lage pre-loss depressie die zowel op 6 als 18 maanden een langdurige
rouwreactie vertoonden. Depressieve symptomen ontstaan na verlies en houden langdurig aan.
Absent grief/Resilience: mensen met lage pre-loss depressie die geen significante verandering in hun
emotionele toestand vertoonden gedurende de 18 maanden na het verlies. Vóór verlies bestaan
weinig of geen depressieve symptomen en na het verlies treden ook weinig/geen depressieve
symptomen op.
Chronic depression: mensen met hoge pre-loss depressie die geen verbetering vertoonden gedurende
de rouwperiode. Depressieve symptomen bestaan al vóór verlies en houden ook na verlies langdurig
aan. Dit moet worden onderscheiden van chronic grief, omdat depressieve symptomen al vóór het
verlies bestaan en niet volledig veroorzaakt worden door het verlies (zoals bij chronic grief)
Depressed-improved: mensen met hoge pre-loss depressie die na het verlies een significante
verbetering vertonen in hun depressieve symptomen. Dit moet worden onderscheiden van resiliance,
omdat bij resiliance geen sprake is van depressieve symptomen vóór het verlies.
- Dit patroon gaat tegen traditionele theorieën over rouw in, maar sommige onderzoeken hebben
gevonden dat nabestaanden van een ernstige ziekte, zorgbehoevende partner of wiens huwelijk
gekenmerkt werd door hoge stress zich mentaal soms juist beter gaan voelen na het verlies.
Delayed grief: mensen met lage pre-loss depressie die op de meting 6 maanden na het verlies geen
depressieve symptomen vertonen, maar op de meting na 18 maanden wel.
- Traditionele perspectieven op rouw gaan ervan uit dat mensen die na het verlies van een dierbare
geen rouwreactie vertonen uiteindelijk toch nog gaan rouwen, omdat rouw onvermijdelijk is.
, Eerder onderzoek toonde aan dat maar 0% tot 2.5% van de deelnemers direct na verlies geen
distress vertoont en op een later moment ineens veel distress, waardoor het bestaan van dit
patroon in twijfel wordt getrokken.
Gebrek aan pre-loss data in eerdere onderzoeken zorgde ervoor dat chronische depressie ten onrechte
werd aangezien voor chronische rouw, terwijl de depressieve symptomen eigenlijk al vóór het verlies van
de dierbare waren ontstaan. De rol die pre-loss psychopathologie speelt bij het bepalen van rouwreacties
kon hierdoor niet beoordeeld worden. Onderzoek van Bonanno et al. maakte het voor het eerst wel
mogelijk om chronische depressie van chronische rouw te onderscheiden, omdat pre-loss metingen van
depressie een objectief beeld schetsten van mogelijke vóór de rouw bestaande psychopathologie.
WELKE FACTOREN VOORSPELLEN VOLGENS BESTAANDE LITERATUUR ROUWREACTIES?
Eerdere onderzoeken identificeerden een aantal voorspellers die rouwreacties zouden kunnen verklaren.
Deze hypothesen werden gevormd op basis van interviews met weduwen ná het overlijden van hun
partner en waren NIET gebaseerd op pre-loss data.
(1) Kwaliteit van huwelijksrelatie
Literatuur suggereert dat chronic grief kan ontstaan door conflict in de relatie, ambivalentie tegenover de
partner of excessieve afhankelijkheid van de overleden partner (of als persoonlijkheidskenmerk)
- Mensen met een anxious/ambivalente hechtingsstijl zouden intenser en met voortdurende distress
reageren op het verlies van een dierbare en dit zou chronische rouw kunnen verklaren.
- Absent grief/resilience zou verklaard kunnen worden door het maar oppervlakkig gehecht zijn aan
je partner of door een emotioneel afstandelijke persoonlijkheid. Een vermijdende hechtingsstijl kan
ervoor zorgen dat iemand minder emotioneel afhankelijk is van zijn partner, waardoor deze minder
distress vertoont na verlies.
(2) Copingstrategieën
Persoonlijkheidseigenschappen die geassocieërd worden met copingstijl kunnen volgens literatuur invloed
hebben op de rouwreactie. Emotionele stabiliteit (lage neuroticisme) kan een buffer vormen tegen verlies
van een partner en rouw.
- Conscientiousness, Agreeableness, Openness, neiging tot introspectie en zelfvertrouwen zouden
ook buffer kunnen vormen tegen verlies. Ditzelfde geldt mogelijk voor religieuze betrokkenheid.
(3) Betekenis en Kijk op de Wereld
Zoeken naar betekenis in het verlies is een kernonderdeel van het rouwproces. Chronische rouw zou
geassocieërd kunnen worden met het zoeken naar betekenis in het verlies, maar deze niet kunnen vinden
en met de wereld zien betekenisloos, oneerlijk en oncontroleerbaar.
- Nabestaanden die niet actief op zoek gaan naar betekenis in het verlies lijken zich beter aan te
passen aan het verlies. Deze individuen hebben vaak overtuigingen over zichzelf en de wereld die
het makkelijker maken om met verlies om te gaan, waardoor ze geen reden hebben om een
verklaring voor dit verlies te zoeken. Ze zien dood als iets wat bij de wereld hoort en zijn er minder
bang voor, waardoor ze beter met dood van partner om kunnen gaan.
- Mensen die geloven dat de wereld een eerlijke plaats is zouden makkelijker met verlies omgaan.
(4) Context
Sociale steun van vrienden en familieleden en instrumentele steun als hulp in het huishouden kunnen
impact hebben op rouwreactie.
Bonanno et. al verwachtten op basis van deze bestaande literatuur dat deelnemers met chronisch rouw
in vergelijking met deelnemers met absent grief/resiliance (1) mindere huwelijkskwaliteit met hun
partner hadden, zoals negatieve evaluatie van hun huwelijk, ambivalentie tegenover hun partner,
, grotere afhankelijkheid (2) minder copingstrategieën hadden (3) kwetsbaardere kijk op de wereld, zoals
minder acceptatie van de dood, overtuiging dat de wereld oneerlijk en oncontroleerbaar is (4) minder
gunstige pre-loss context hadden, zoals mindere sociale en instrumentele steun.
RESULTATEN VAN BONANNO ET AL.
WELKE ROUWPATRONEN KWAMEN VOLGENS BONANNO ET AL. HET MEESTE VOOR?
Verrassend genoeg bleek common grief minder vaak voor te komen als verwacht, namelijk bij 11% van de
sample. Resilience was het meest voorkomende rouwpatroon (46%) en dit gaat in tegen de
veelvoorkomende overtuiging dat het ‘abnormaal’ zou moeten zijn om geen significante rouwreactie te
ervaren na het verlies van een dierbare. Eerdere literatuur suggereert dat mensen die geen rouwreactie
ervaren koude of afstandelijke personen zouden zijn en dat ‘afwezigheid van rouw’ voort zou komen uit
het onderdrukken of ontkennen van onvermijdelijke emoties. Dit zou ongezond zijn en zorgen voor
psychopathologie op de langetermijn. Huidige bevindingen laten zien dat een groot deel van de mensen
geen significante rouwsymptomen ervaart na verlies en dat dit niet hoeft te betekenen dat deze mensen
afstandelijk, koud of minder gehecht aan hun partner zijn. Snellere aanpassing aan verlies en specifieke
kijk op de wereld vormen een buffer, waardoor ze beter met verlies omgaan en geen symptomen ervaren.
Chronic grief kon door het gebruik van pre-loss data worden onderscheiden van chronic depression en
kwam bij 16% van de deelnemers voor. Depressed-improved patroon kwam bij 10% van de deelnemers
voor. Delayed grief werd amper teruggevonden in de sample, dus vertraagde rouw komt niet vaak voor.
Dus:
1. Absent grief/Resilience (46%)
2. Chronic grief (16%)
3. Common grief (11%)
4. Depressed-improved (10%)
5. Chronic depression (8%)
6. Delayed grief (4%)
De afbeeldingen laten het verloop van depressielevels (afbeelding 1) en rouwsymptomen (afbeelding 2)
per groep gedurende tijd zien. Alle groepen namen gedurende tijd af in rouwsymptomen.
WELKE VOORSPELLENDE FACTOREN VONDEN BONANNO ET AL. VOOR DEZE ROUWPATRONEN?
Artikel: Resilience to Loss and Chronic Grief: A Prospective Study From Preloss to 18-Months Postloss –
Bonanno et al.
WAT WERD ER ONDERZOCHT?
Bonanno et al. onderzochten verschillende rouwpatronen bij mensen die hun partner hebben verloren
door zowel pre-loss als post-loss data te verzamelen. Hun onderzoek was hierdoor uniek, omdat het
meeste onderzoek naar rouwreacties zich alleen richt op post-loss reacties.
Dit was volgens Bonanno et al. een grote methodologische beperking aan eerder onderzoek, omdat
gebrek aan pre-loss data er onterecht voor kan zorgen dat chronische depressie (die vóór het overlijden
van de dierbare al bestaat) ná het overlijden wordt aangezien voor chronische rouw. Gebrek aan pre-loss
data maakte het tevens onmogelijk om te onderzoeken welke factoren voorspellen hoe iemand reageert
op het verlies van een dierbare. Hoe verschillen in rouwpatronen ontstaan bleef hierdoor onduidelijk.
- Huidig onderzoek verzamelde bij 205 getrouwde, oudere mensen pre-loss data van verschillende
door de literatuur genoemde voorspellende factoren en interviewde de weduwen 6 en 18
maanden na het verlies van hun partner opnieuw om hun rouwreactie te onderzoeken. Doel was
om inzicht te krijgen in de verschillende rouwpatronen en hun ontstaan, omdat er van individu
tot individu veel verschil zit in de manier waarop mensen op het verlies van een dierbare
reageren. Hoe mensen rouwen en hoe lang ze dit doen verschilt per persoon.
Er zijn verschillende rouwreacties, maar de meeste mensen denken bij rouw alleen aan common grief en
denken dat dit het meest voorkomend is. Hierdoor kunnen afwijkende rouwreacties in de samenleving als
‘abnormaal’ worden gezien. Volgens Bonanno et al. is dit onterecht, omdat er duidelijk bewijs is voor het
bestaan van verschillende rouwpatronen. Deelnemers werden daarom pre-loss en post-loss gemeten in
hun niveau van depressie en op basis hiervan werden ze ingedeeld in de volgende rouwgroepen:
Common grief: mensen met lage pre-loss depressie die op de meting 6 maanden na het verlies een
rouwreactie vertoonden, maar die op de meting 18 maanden na het verlies was afgenomen. Na verlies
ontstaan tijdelijke depressieve symptomen, maar deze zwakken weer af gedurende tijd.
Chronic grief: mensen met lage pre-loss depressie die zowel op 6 als 18 maanden een langdurige
rouwreactie vertoonden. Depressieve symptomen ontstaan na verlies en houden langdurig aan.
Absent grief/Resilience: mensen met lage pre-loss depressie die geen significante verandering in hun
emotionele toestand vertoonden gedurende de 18 maanden na het verlies. Vóór verlies bestaan
weinig of geen depressieve symptomen en na het verlies treden ook weinig/geen depressieve
symptomen op.
Chronic depression: mensen met hoge pre-loss depressie die geen verbetering vertoonden gedurende
de rouwperiode. Depressieve symptomen bestaan al vóór verlies en houden ook na verlies langdurig
aan. Dit moet worden onderscheiden van chronic grief, omdat depressieve symptomen al vóór het
verlies bestaan en niet volledig veroorzaakt worden door het verlies (zoals bij chronic grief)
Depressed-improved: mensen met hoge pre-loss depressie die na het verlies een significante
verbetering vertonen in hun depressieve symptomen. Dit moet worden onderscheiden van resiliance,
omdat bij resiliance geen sprake is van depressieve symptomen vóór het verlies.
- Dit patroon gaat tegen traditionele theorieën over rouw in, maar sommige onderzoeken hebben
gevonden dat nabestaanden van een ernstige ziekte, zorgbehoevende partner of wiens huwelijk
gekenmerkt werd door hoge stress zich mentaal soms juist beter gaan voelen na het verlies.
Delayed grief: mensen met lage pre-loss depressie die op de meting 6 maanden na het verlies geen
depressieve symptomen vertonen, maar op de meting na 18 maanden wel.
- Traditionele perspectieven op rouw gaan ervan uit dat mensen die na het verlies van een dierbare
geen rouwreactie vertonen uiteindelijk toch nog gaan rouwen, omdat rouw onvermijdelijk is.
, Eerder onderzoek toonde aan dat maar 0% tot 2.5% van de deelnemers direct na verlies geen
distress vertoont en op een later moment ineens veel distress, waardoor het bestaan van dit
patroon in twijfel wordt getrokken.
Gebrek aan pre-loss data in eerdere onderzoeken zorgde ervoor dat chronische depressie ten onrechte
werd aangezien voor chronische rouw, terwijl de depressieve symptomen eigenlijk al vóór het verlies van
de dierbare waren ontstaan. De rol die pre-loss psychopathologie speelt bij het bepalen van rouwreacties
kon hierdoor niet beoordeeld worden. Onderzoek van Bonanno et al. maakte het voor het eerst wel
mogelijk om chronische depressie van chronische rouw te onderscheiden, omdat pre-loss metingen van
depressie een objectief beeld schetsten van mogelijke vóór de rouw bestaande psychopathologie.
WELKE FACTOREN VOORSPELLEN VOLGENS BESTAANDE LITERATUUR ROUWREACTIES?
Eerdere onderzoeken identificeerden een aantal voorspellers die rouwreacties zouden kunnen verklaren.
Deze hypothesen werden gevormd op basis van interviews met weduwen ná het overlijden van hun
partner en waren NIET gebaseerd op pre-loss data.
(1) Kwaliteit van huwelijksrelatie
Literatuur suggereert dat chronic grief kan ontstaan door conflict in de relatie, ambivalentie tegenover de
partner of excessieve afhankelijkheid van de overleden partner (of als persoonlijkheidskenmerk)
- Mensen met een anxious/ambivalente hechtingsstijl zouden intenser en met voortdurende distress
reageren op het verlies van een dierbare en dit zou chronische rouw kunnen verklaren.
- Absent grief/resilience zou verklaard kunnen worden door het maar oppervlakkig gehecht zijn aan
je partner of door een emotioneel afstandelijke persoonlijkheid. Een vermijdende hechtingsstijl kan
ervoor zorgen dat iemand minder emotioneel afhankelijk is van zijn partner, waardoor deze minder
distress vertoont na verlies.
(2) Copingstrategieën
Persoonlijkheidseigenschappen die geassocieërd worden met copingstijl kunnen volgens literatuur invloed
hebben op de rouwreactie. Emotionele stabiliteit (lage neuroticisme) kan een buffer vormen tegen verlies
van een partner en rouw.
- Conscientiousness, Agreeableness, Openness, neiging tot introspectie en zelfvertrouwen zouden
ook buffer kunnen vormen tegen verlies. Ditzelfde geldt mogelijk voor religieuze betrokkenheid.
(3) Betekenis en Kijk op de Wereld
Zoeken naar betekenis in het verlies is een kernonderdeel van het rouwproces. Chronische rouw zou
geassocieërd kunnen worden met het zoeken naar betekenis in het verlies, maar deze niet kunnen vinden
en met de wereld zien betekenisloos, oneerlijk en oncontroleerbaar.
- Nabestaanden die niet actief op zoek gaan naar betekenis in het verlies lijken zich beter aan te
passen aan het verlies. Deze individuen hebben vaak overtuigingen over zichzelf en de wereld die
het makkelijker maken om met verlies om te gaan, waardoor ze geen reden hebben om een
verklaring voor dit verlies te zoeken. Ze zien dood als iets wat bij de wereld hoort en zijn er minder
bang voor, waardoor ze beter met dood van partner om kunnen gaan.
- Mensen die geloven dat de wereld een eerlijke plaats is zouden makkelijker met verlies omgaan.
(4) Context
Sociale steun van vrienden en familieleden en instrumentele steun als hulp in het huishouden kunnen
impact hebben op rouwreactie.
Bonanno et. al verwachtten op basis van deze bestaande literatuur dat deelnemers met chronisch rouw
in vergelijking met deelnemers met absent grief/resiliance (1) mindere huwelijkskwaliteit met hun
partner hadden, zoals negatieve evaluatie van hun huwelijk, ambivalentie tegenover hun partner,
, grotere afhankelijkheid (2) minder copingstrategieën hadden (3) kwetsbaardere kijk op de wereld, zoals
minder acceptatie van de dood, overtuiging dat de wereld oneerlijk en oncontroleerbaar is (4) minder
gunstige pre-loss context hadden, zoals mindere sociale en instrumentele steun.
RESULTATEN VAN BONANNO ET AL.
WELKE ROUWPATRONEN KWAMEN VOLGENS BONANNO ET AL. HET MEESTE VOOR?
Verrassend genoeg bleek common grief minder vaak voor te komen als verwacht, namelijk bij 11% van de
sample. Resilience was het meest voorkomende rouwpatroon (46%) en dit gaat in tegen de
veelvoorkomende overtuiging dat het ‘abnormaal’ zou moeten zijn om geen significante rouwreactie te
ervaren na het verlies van een dierbare. Eerdere literatuur suggereert dat mensen die geen rouwreactie
ervaren koude of afstandelijke personen zouden zijn en dat ‘afwezigheid van rouw’ voort zou komen uit
het onderdrukken of ontkennen van onvermijdelijke emoties. Dit zou ongezond zijn en zorgen voor
psychopathologie op de langetermijn. Huidige bevindingen laten zien dat een groot deel van de mensen
geen significante rouwsymptomen ervaart na verlies en dat dit niet hoeft te betekenen dat deze mensen
afstandelijk, koud of minder gehecht aan hun partner zijn. Snellere aanpassing aan verlies en specifieke
kijk op de wereld vormen een buffer, waardoor ze beter met verlies omgaan en geen symptomen ervaren.
Chronic grief kon door het gebruik van pre-loss data worden onderscheiden van chronic depression en
kwam bij 16% van de deelnemers voor. Depressed-improved patroon kwam bij 10% van de deelnemers
voor. Delayed grief werd amper teruggevonden in de sample, dus vertraagde rouw komt niet vaak voor.
Dus:
1. Absent grief/Resilience (46%)
2. Chronic grief (16%)
3. Common grief (11%)
4. Depressed-improved (10%)
5. Chronic depression (8%)
6. Delayed grief (4%)
De afbeeldingen laten het verloop van depressielevels (afbeelding 1) en rouwsymptomen (afbeelding 2)
per groep gedurende tijd zien. Alle groepen namen gedurende tijd af in rouwsymptomen.
WELKE VOORSPELLENDE FACTOREN VONDEN BONANNO ET AL. VOOR DEZE ROUWPATRONEN?
