Samenvatting - Nier 2

HO 1 – KLINISCHE NEFROLOGIE
1 Hematurie & proteïnurie
Geïsoleerde hematurie of proteïnurie komen regelmatig voor




 Screening > 100.000 personen
o Geïsoleerde proteïnurie → altijd nier, meestal glomerulair
 Als er een duidelijke proteïnurie is, pleit dat altijd voor een glomerulaire aandoening (glomeruli is
een barriere voor eiwitten)
o Geïsoleerde hematurie → urologische, nefrologische of gynaecologische oorzaken
 Bij vrouwen meer hematurie bij maandstonden → niet van glomerulaire oorzaak
 Het komt meer voor op oudere leeftijd, hoe ouder hoe vaker

Vier pijlers binnen de nefrologie
 Proteïnurie
 Hematurie
 Acute nierinsufficiëntie
 Chronische nierinsufficiëntie

Symptomen/verschijnselen → syndromen → oorzakelijke
ziekten




Klinische renale syndromen: tekens & symptomen
Nefritisch syndroom
 Hematurie: erythrocyturie, dysmorf, cilinders
o Erythroyten zijn niet normaal biconcaaf maar zijn dismorf en als ze gebundeld worden → erythrocyten
cilinders
 Asymptomatisch, geïsoleerde (microscopische) hematurie
 Hematurie met proteïnurie en/of hypertensie en/of gereduceerde GFR

Nefrotisch syndroom
 Proteïnurie (nefrotische range  3g/dag)
 Hypalbuminemie, oedeem, hypercholesterolemie
o Compensatoire hypersynthese in de lever → hypercholesterolemie
 Inactief urinair sediment
o een leeg sediment (geen Wbc, RBc,..)




1

,Acute kidney injury (AKI)
 Acuut renaal falen (GFR dalen in uren-weken)
o Non-glomerulair: ischemisch, toxines, pigmenten, sepsis
o Glomerulair: bv. acuut poststreptococcam GN

Rapidly progressive glomerulonefritis
 Snelle progressief renaal falen (weken-maanden)
o Crescentic GN: systemische vasculitis, autoimmuuun ziekten
o Nefritisch sediment, proteïnurie <3g/dag
o Hypertensie, oedeeem

Chronisch nierziekten

End-stage renaal falen

Casus
 18-jarige patiënt heeft een routine sportkeuring
 M.b.v. dipstick onderzoek wordt hematurie (++) en proteïnurie (++) vastgesteld
 Nadere evaluatie leert:
o Serum creatinine 1.6 mg/dl → eGFR 55 ml/min/1.73m²
o Urine proteïne/creatinine-ratio = 2,102 g/g
 Is een nierbiopsie noodzakelijk?
o Serum creatinine is 2 x te hoog → hoe lang is dit al?

2 Hematurie
Nefron: functionele eenheid nier




Filtratie neemt plaats in glomeruli: met afferent en efferent
arteriool; druk in aanvoerende en afvoerende bloedvaten
bepaald de filtratiedruk  hoeveel gaat gefiltreerd worden



Glomerulus: network of capillaries dedicated to filtration
Links: dwarsdoornsede
Groene; endotheelcellen liggen tegen basaalcellen aan
Podocyten met hun voetprocessjes  gaan als vingers aan
elkaar  bepaald of glomeruli doorlaatbaar is of niet
Albumine gaat hier niet door omdat lading in de weg staat




2

,Glomerular hematuria: intracapillary proliferative GN
Normale glomerulus
Dunne/delicate capillaire loops
Endotheliale en mesangiale cellen normaal in aantal
Normaal capillair kluwen, vaatcapillairen omgeven door cellen (mesanchiumcellen =
steuncellen), (endotheelcellen en podocyten niet zichtbaar)




Proliferatieve glomerulonefritis
Neutrofielen in/rond glomerulaire capillair kluwen
Verhoogd aantal van epitheliale, endotheliale en mesangiumcellen
Vaatjes vernauwd → minder doorstroming, minder filtratie, minder nierfunctie → rode
bloedcellen in urine = acuut ziektebeeld




Definitie hematurie = erythrocyturie
 Hematurie = aanwezigheid van RBC in een urine sample
o Microscopisch
 40x vergroting → 3 RBC/hpf (meer dan 3 RBC per veld)
 Dipstick detects 1-2 RBC/hpf
o Macroscopisch → veel hematurie
 Rode urine: kan hematurie zijn maar is meestal niet van renale oorzaak, eerder bloeding van blaas
ofzo
 Bloed van renale oorzaak → cola kleur
 Dipstick hematurie = potentieel verkeerde benaming → kan bij verschillende dingen positief zijn
o Hemoglobinuria (intravascular hemolysis)
o Myoglobinurie
 Dit kan zijn door rabdomyolyse = nadeel van dipstick
o True erythrocyturia

Een patiënt met rode urine
Centrifugeren: RBC gaan neerslaan
vanonder
Als het niet neerslaat  dipstick
heam  neg  voedsel, drugs, ziekte




3

, Passagere (eenmalig) of persistent?
 Excludeer
o Contaminatie (bv. menstruatie)
o Infectie (bv. cystitis, prostatitis)
 Passagere (herhaal het sediment)
o Normale urine kan tot 10.000 RBC/ml bevatten
o Na forse inspanning (bv marathon) tot 30.000 RBC/ml bevatten
 NB: Passagere microscopische hematurie in volwassenen is niet ongewoon
o Jaarlijks urinesediment in 1000 mannen van 18-33 jaar:
 Hematurie ≥1 onderzoek: 39%
 Hematurie ≥2 onderzoeken: 16%
o Meestal (~60%) werd geen duidelijke oorzaak gevonden
 Recent koorts, infectie, forse inspanning, trauma?
o Belangrijke uitzondering m.b.t. expectatief beleid!
 Patiënten >50 jaar (risico op maligniteit)

Geïsoleerde hematurie: non-glomerulaire oorzaken naar frequentie afhankelijk van leeftijd

Nephrolithiasis = nierstenen




 Patiënten met macroscopische hematurie of microscopische hematurie ≥50 jaar hebben altijd urologische
evaluatie nodig.
 Duidelijk bewijs van glomerulaire hematurie voorkomt onnodige (invasieve) evaluatie van mogelijk ernstige
urologische aandoeningen.
 Boven 50j  meer denken aan maligniteiten
o Boven 50j → doorsturen naar uroloog
 Onder 50j  doorsturen naar nefroloog

Hematurie & pijn in onderrug




 = Autosomaal dominante polycystische nierziekte
 Nieren worden gigantisch groot ; Lever ook vol cysten
 Variatie hier is heel divers: bij sommige mensen al op 30j dialyse nodig, sommige kunnen verder zonder enige
complicatie
 Op jonge leeftijd kan dit presenteren in geïsoleerde hematurie

Argumenten ter ondersteuning van glomerulaire hematurie

Pijltje: mickey mouse rode
bloedcellen  je kan zeker zijn dat
de RBC van glomeruli komen




4