samenvatting praktijkgids arbeidsveiligheid
Hoofdstuk 3, 2, 5, 15, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 51,
7. benodigd voor H1 IVK.
geschreven door
mds97
www.stuvia.com
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
A: beleid
Hoofdstuk 3 ongevallen onderzoek
3.1 inleiding
Incidenten zijn ongewenste, ongecontroleerde gebeurtenissen die de normale gang van zaken
verstoren en leiden tot nadelige of schadelijke gevolgen. Een ongeval is een incident met schadelijke
gevolgen voor mensen, milieu, producten, materiaal en reputatie.
Veel gebruikte begrippen voor incidenten
Incident: ongewenste, ongecontroleerde gebeurtenis die de normale voortgang van het werk
verstoort en leidt – of had kunnen leiden- tot nadelige of schadelijke gevolgen.
Near-miss: incident zonder daadwerkelijke schade. Leidt vaak tot discussie: bijna mis is toch raak?
High-potential: incident met potentieel zeer ernstige gevolgen en/of een grote kans op optreden van
die gebeurtenis.
Ongeval: incident waarbij letsel is opgetreden aan personen. Meestal ontstaat dit letsel kort na het
incident. Bij gezondheidsschade als gevolg van jarenlange blootstelling aan schadelijke stoffen
spreekt met niet van een ongeval.
Ongeluk: ander woord voor ongeval. Impliceert een vorm van pech. Wordt meestal niet gebruikt.
LTI: Lost-Time Injury: betreft een ongeval met ziekteverzuim.
RWC: Restruct-Work Case: betreft een ongeval waarbij werk aangepast moet worden aan de
beperking van het slachtoffer.
Fatality: ongeval met dodelijk letsel.
Er zijn meerdere redenen om een incident te onderzoeken. Bijvoorbeeld vanuit jezelf of eigen
organisatie, omdat je wilt weten wat er gebeurd is en herhaling wilt voorkomen. Je kunt ook
incidenten onderzoeken om te leren gevaarlijke situaties te herkennen, te verhelpen en voorkomen.
Daarnaast kan er een externe verplichting zijn om incidenten te onderzoeken: vanuit klanten,
opdrachtgever of inspectiedienst. Sommige arbeidsongevallen moeten gemeld worden aan de
inspectie SZW.
Incidenten onderzoek is onderdeel van het systematisch beheersen van risico’s. Het geeft inzicht in
de risico’s aan geeft aanknopingspunten voor het beheersen ervan. Daarmee is het onderdeel van
het arbozorgsysteem, veiligheidsmanagementsysteem, kwaliteitssysteem, en het milieuzorgsysteem.
3.2 achtergrond: ontstaan van ongevallen
Bij incidenten is de eerste vraag: hoe kon dit gebeur. Daarna komt er een schuldvraag: wie heeft er
iets verkeerd gedaan. Als het doel van het onderzoek is om ervan te leren, is het belangrijk geen
schuldvragen te stellen. Het onderzoek moet zich dan richten op het ontstaan van het incident.
Onderzoek naar het ontstaan van incidenten richt zich op het verklaren van de gebeurtenis. 3 vragen
die daarbij gesteld kunnen worden:
1. Wat is er gebeurd?
2. Hoe kon dat gebeuren?
3. Waardoor is dat gebeurd?
Bij het zoeken naar antwoord op de wat vraag vin je gebeurtenissen en/of omstandigheden en
handeling die een relatie hebben met het incident. Ze vonden plaats vlak voor het incident of daar
dichtbij en hebben het incident veroorzaakt. Zij vormen samen de tijdlijn van gebeurtenissen (line of
events). Dit zijn vaak directe oorzaken.
Bij het zoeken naar antwoorden op de eerste vraag vindt je ook vaak antwoord op de hoe vraag.
Maatregelen die niet hebben gewerkt kunnen verklaren hoe een incident is ontstaan.
Omstandigheden waaronder deze maatregel n iet effectief waren, en handeling die zijn nagelaten,
verkeerd uitgevoerd of niet passen in het scenario kunnen verklaren hoe incidenten ontstaan. Deze
omstandigheden en handelingen noemen we meestal directe oorzaken. Soms is de oorzakelijke
1
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
relatie (causaliteit) niet aantoonbaar, maar is het wel waarschijnlijk dat ze hebben bijgedragen aan
het ontstaan van het incident (bijdragende factoren, contributing factors).
Directe oorzaken en bijdragende factoren kun je opsplitsen in 2 categorieën: techniek en mens.
Technische oorzaken:
Niet-werkende alarmering
Het onverwacht uitvallen van stroom
Defect gereedschap
Menselijke oorzaken:
Belangrijke informatie vergeten door te geven aan een collega
Niet gebruiken van valbeveiliging
Verkeerde bout gebruiken bij onderhoudswerkzaamheden
Antwoorden op de derde vraag, waardoor, zijn vaak omstandigheden, keuzes, en handelingen die
verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd. De mate waarin deze factoren hebben
bijgedragen aan het incident is willekeurig. Dit zijn indirecte of achterliggende oorzaken of:
achterliggende factoren. De achterliggende factoren kun je opsplitsen in organisatie en systeem.
Organisatiefactoren:
Reactief onderhoud waarbij weinig rekening wordt gehouden met productie
Trainingen die gevolgd moeten worden zonder dat reguliere werkzaamheden dat toestaan
Procedures die vanuit een verplichting geschreven zijn, maar praktisch onuitvoerbaar zijn.
Systeemfactoren
Twee klanten die tegenstrijdige eisen stellen aan het veiligheidsmanagemenstysteem van
een aannemer
Een inspectiedienst die met vertraging informatie terugkrijgt over de performance van de
bedrijven waar ze toezicht op houden.
Vertrouwen op externe auditor dat hij alle risico’s blootlegt terwijl de auditor erop
vertrouwt dat de organisatie dit al doet.
Veelgebruikte begrippen voor oorzaken:
Directe oorzaak: gebeurtenis, omstandigheid of handeling vlak voor het incident en/of dicht bij de
plaats van het incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Technische oorzaak: werking van de techniek vlak voor het incident en/of dichtbij de plaats van het
incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Menselijke oorzaak: (uitgebleven) handeling vlak voor het incident en/of dichtbij de plaats van het
incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Bijdragende factor: omstandigheid of handeling die geen overtuigend aantoonbare oorzakelijke
relatie heeft met het incident, maar waarschijnlijk wel heeft bijgedragen aan het ontstaan van het
incident.
Context: omstandigheid os samenspel van omstandigheden
Indirect of achterliggende oorzaak: (samenloop van) omstandigheden, (uitgebleven) (beleids)keuzes,
en handelingen die verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd, die een (vorm van)
causale relatie hebben tot het incident.
Achterliggende factor: (samenloop van) omstandigheden, (uitgebleven) (beleids)keuzes, en
handelingen die verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd, die waarschijnlijk hebben
bijgedragen aan het ontstaan van het incident.
Organisatorische factor: achterliggende factor op organisatie niveau. Denk aan (uitgebleven)
(beleids)keuzen, beschikbaar gestelde menen en middelen, risicomanagement en structuren.
Systeemfactor: achterliggende factor op systeemniveau. Denk aan de manier waarop binnen een
geheel van technische systemen, afdelingen en organisaties gestuurd wordt op risicobeheersing en
de mate waarin dat effectief is.
3.3 onderzoeksproces
2
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
Als je een incident wilt onderzoeken moeten er keuzes worden gemaakt. 1 daarvan is de inrichting
van het onderzoeksproces. Vragen die je jezelf kunt stellen zijn:
Waar begint het proces en waar eindigt het?
Uit hoeveel stappen bestaat het proces / met welke mate van detail ontwerpen we het
proces?
Welke namen geven we aan iedere stap en wat levert iedere stap op?
Vinden de stappen na elkaar plats of ook tegelijkertijd?
Kunnen we tussentijds stoppen of het onderzoek aanpassen?
De traditionele opzet van een onderzoeksopzet is: ontwerp – uitvoering – rapportage. Deze indeling
geeft weinig houvast bij de concrete activiteiten die je moet gaan ontwerpen. De volgende
activiteiten kom je tijdens dit proces tegen:
Aanbevelen
Analyseren
Beoordelen
Beslissen
Concluderen
Herkennen
]interpreteren
Interveniëren
Ordenen
Plannen
Schrijven
Terugkoppelen
Toetsen
Vastleggen
Verkennen
Verzamelen
Sommige activiteiten vinden na elkaar plaats (serieel), sommige tegelijk (parallel), en soms wisselen
activiteiten elkaar af (iteratief). Daardoor kan je ze niet makkelijk langs de traditionele
onderzoeksopzet leggen. Zie figuur 2 (pag. 71).
3.3.1 herkennen
Hoe herken je incidenten die goed zijn afgelopen, maar waar je door het oog van de naald bent
gekropen? En hoe kom je achter trends in onveilige situaties die bij elkaar een groot risico vormen?
Hiervoor is het belangrijk inzicht te hebben op de incidenten in de organisatie: die vaak en soms
voorkomen, in alle afdelingen en locatie, met grote en kleien effecten. Door iedereen te motiveren
om incident te melden, krijg je zich op incidenten, dit kun je vorm geven door:
Een systeem te implementeren waar iedereen laagdrempelig incidenten in kan melden.
Hierin staan (zie kader 3 (pag. 72):
Wat: is er gebeurd? / had er kunnen gebeuren?
Waar: is het incident gebeurd?
Wanneer: is het incident gebeurd? / is het incident gemeld?
Wie: waren er betrokken? / heeft er actie ondernomen? / heeft het incident gemeld?
Welke: barrières zijn doorbroken? / omstandigheden speelden mee? / acties zijn uitgezet?
Richtlijnen op te tellen welke incidenten gemeld moeten worden?
Uitleg over het belang van incidentenonderzoek: leren van (potentieel) gevaarlijke situaties
zodat ze zo min mogelijk kunnen leiden tot schade.
Terugkoppeling over successen: wat is er gedaan met een melding? Wat is er verbeterd?
Het is belangrijk dat meldingen snel worden opgepakt: je wilt snel informatie en het verhoogd de
meldingsbereidheid als melders snel terugkoppeling ontvangen.
Samengevat
3
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
Hoofdstuk 3, 2, 5, 15, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 51,
7. benodigd voor H1 IVK.
geschreven door
mds97
www.stuvia.com
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
A: beleid
Hoofdstuk 3 ongevallen onderzoek
3.1 inleiding
Incidenten zijn ongewenste, ongecontroleerde gebeurtenissen die de normale gang van zaken
verstoren en leiden tot nadelige of schadelijke gevolgen. Een ongeval is een incident met schadelijke
gevolgen voor mensen, milieu, producten, materiaal en reputatie.
Veel gebruikte begrippen voor incidenten
Incident: ongewenste, ongecontroleerde gebeurtenis die de normale voortgang van het werk
verstoort en leidt – of had kunnen leiden- tot nadelige of schadelijke gevolgen.
Near-miss: incident zonder daadwerkelijke schade. Leidt vaak tot discussie: bijna mis is toch raak?
High-potential: incident met potentieel zeer ernstige gevolgen en/of een grote kans op optreden van
die gebeurtenis.
Ongeval: incident waarbij letsel is opgetreden aan personen. Meestal ontstaat dit letsel kort na het
incident. Bij gezondheidsschade als gevolg van jarenlange blootstelling aan schadelijke stoffen
spreekt met niet van een ongeval.
Ongeluk: ander woord voor ongeval. Impliceert een vorm van pech. Wordt meestal niet gebruikt.
LTI: Lost-Time Injury: betreft een ongeval met ziekteverzuim.
RWC: Restruct-Work Case: betreft een ongeval waarbij werk aangepast moet worden aan de
beperking van het slachtoffer.
Fatality: ongeval met dodelijk letsel.
Er zijn meerdere redenen om een incident te onderzoeken. Bijvoorbeeld vanuit jezelf of eigen
organisatie, omdat je wilt weten wat er gebeurd is en herhaling wilt voorkomen. Je kunt ook
incidenten onderzoeken om te leren gevaarlijke situaties te herkennen, te verhelpen en voorkomen.
Daarnaast kan er een externe verplichting zijn om incidenten te onderzoeken: vanuit klanten,
opdrachtgever of inspectiedienst. Sommige arbeidsongevallen moeten gemeld worden aan de
inspectie SZW.
Incidenten onderzoek is onderdeel van het systematisch beheersen van risico’s. Het geeft inzicht in
de risico’s aan geeft aanknopingspunten voor het beheersen ervan. Daarmee is het onderdeel van
het arbozorgsysteem, veiligheidsmanagementsysteem, kwaliteitssysteem, en het milieuzorgsysteem.
3.2 achtergrond: ontstaan van ongevallen
Bij incidenten is de eerste vraag: hoe kon dit gebeur. Daarna komt er een schuldvraag: wie heeft er
iets verkeerd gedaan. Als het doel van het onderzoek is om ervan te leren, is het belangrijk geen
schuldvragen te stellen. Het onderzoek moet zich dan richten op het ontstaan van het incident.
Onderzoek naar het ontstaan van incidenten richt zich op het verklaren van de gebeurtenis. 3 vragen
die daarbij gesteld kunnen worden:
1. Wat is er gebeurd?
2. Hoe kon dat gebeuren?
3. Waardoor is dat gebeurd?
Bij het zoeken naar antwoord op de wat vraag vin je gebeurtenissen en/of omstandigheden en
handeling die een relatie hebben met het incident. Ze vonden plaats vlak voor het incident of daar
dichtbij en hebben het incident veroorzaakt. Zij vormen samen de tijdlijn van gebeurtenissen (line of
events). Dit zijn vaak directe oorzaken.
Bij het zoeken naar antwoorden op de eerste vraag vindt je ook vaak antwoord op de hoe vraag.
Maatregelen die niet hebben gewerkt kunnen verklaren hoe een incident is ontstaan.
Omstandigheden waaronder deze maatregel n iet effectief waren, en handeling die zijn nagelaten,
verkeerd uitgevoerd of niet passen in het scenario kunnen verklaren hoe incidenten ontstaan. Deze
omstandigheden en handelingen noemen we meestal directe oorzaken. Soms is de oorzakelijke
1
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
relatie (causaliteit) niet aantoonbaar, maar is het wel waarschijnlijk dat ze hebben bijgedragen aan
het ontstaan van het incident (bijdragende factoren, contributing factors).
Directe oorzaken en bijdragende factoren kun je opsplitsen in 2 categorieën: techniek en mens.
Technische oorzaken:
Niet-werkende alarmering
Het onverwacht uitvallen van stroom
Defect gereedschap
Menselijke oorzaken:
Belangrijke informatie vergeten door te geven aan een collega
Niet gebruiken van valbeveiliging
Verkeerde bout gebruiken bij onderhoudswerkzaamheden
Antwoorden op de derde vraag, waardoor, zijn vaak omstandigheden, keuzes, en handelingen die
verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd. De mate waarin deze factoren hebben
bijgedragen aan het incident is willekeurig. Dit zijn indirecte of achterliggende oorzaken of:
achterliggende factoren. De achterliggende factoren kun je opsplitsen in organisatie en systeem.
Organisatiefactoren:
Reactief onderhoud waarbij weinig rekening wordt gehouden met productie
Trainingen die gevolgd moeten worden zonder dat reguliere werkzaamheden dat toestaan
Procedures die vanuit een verplichting geschreven zijn, maar praktisch onuitvoerbaar zijn.
Systeemfactoren
Twee klanten die tegenstrijdige eisen stellen aan het veiligheidsmanagemenstysteem van
een aannemer
Een inspectiedienst die met vertraging informatie terugkrijgt over de performance van de
bedrijven waar ze toezicht op houden.
Vertrouwen op externe auditor dat hij alle risico’s blootlegt terwijl de auditor erop
vertrouwt dat de organisatie dit al doet.
Veelgebruikte begrippen voor oorzaken:
Directe oorzaak: gebeurtenis, omstandigheid of handeling vlak voor het incident en/of dicht bij de
plaats van het incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Technische oorzaak: werking van de techniek vlak voor het incident en/of dichtbij de plaats van het
incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Menselijke oorzaak: (uitgebleven) handeling vlak voor het incident en/of dichtbij de plaats van het
incident, die het incident (mede) heeft veroorzaakt.
Bijdragende factor: omstandigheid of handeling die geen overtuigend aantoonbare oorzakelijke
relatie heeft met het incident, maar waarschijnlijk wel heeft bijgedragen aan het ontstaan van het
incident.
Context: omstandigheid os samenspel van omstandigheden
Indirect of achterliggende oorzaak: (samenloop van) omstandigheden, (uitgebleven) (beleids)keuzes,
en handelingen die verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd, die een (vorm van)
causale relatie hebben tot het incident.
Achterliggende factor: (samenloop van) omstandigheden, (uitgebleven) (beleids)keuzes, en
handelingen die verder weg liggen van het incident, zowel in plaats als tijd, die waarschijnlijk hebben
bijgedragen aan het ontstaan van het incident.
Organisatorische factor: achterliggende factor op organisatie niveau. Denk aan (uitgebleven)
(beleids)keuzen, beschikbaar gestelde menen en middelen, risicomanagement en structuren.
Systeemfactor: achterliggende factor op systeemniveau. Denk aan de manier waarop binnen een
geheel van technische systemen, afdelingen en organisaties gestuurd wordt op risicobeheersing en
de mate waarin dat effectief is.
3.3 onderzoeksproces
2
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
, Stuvia - Koop en Verkoop de Beste Samenvattingen
Als je een incident wilt onderzoeken moeten er keuzes worden gemaakt. 1 daarvan is de inrichting
van het onderzoeksproces. Vragen die je jezelf kunt stellen zijn:
Waar begint het proces en waar eindigt het?
Uit hoeveel stappen bestaat het proces / met welke mate van detail ontwerpen we het
proces?
Welke namen geven we aan iedere stap en wat levert iedere stap op?
Vinden de stappen na elkaar plats of ook tegelijkertijd?
Kunnen we tussentijds stoppen of het onderzoek aanpassen?
De traditionele opzet van een onderzoeksopzet is: ontwerp – uitvoering – rapportage. Deze indeling
geeft weinig houvast bij de concrete activiteiten die je moet gaan ontwerpen. De volgende
activiteiten kom je tijdens dit proces tegen:
Aanbevelen
Analyseren
Beoordelen
Beslissen
Concluderen
Herkennen
]interpreteren
Interveniëren
Ordenen
Plannen
Schrijven
Terugkoppelen
Toetsen
Vastleggen
Verkennen
Verzamelen
Sommige activiteiten vinden na elkaar plaats (serieel), sommige tegelijk (parallel), en soms wisselen
activiteiten elkaar af (iteratief). Daardoor kan je ze niet makkelijk langs de traditionele
onderzoeksopzet leggen. Zie figuur 2 (pag. 71).
3.3.1 herkennen
Hoe herken je incidenten die goed zijn afgelopen, maar waar je door het oog van de naald bent
gekropen? En hoe kom je achter trends in onveilige situaties die bij elkaar een groot risico vormen?
Hiervoor is het belangrijk inzicht te hebben op de incidenten in de organisatie: die vaak en soms
voorkomen, in alle afdelingen en locatie, met grote en kleien effecten. Door iedereen te motiveren
om incident te melden, krijg je zich op incidenten, dit kun je vorm geven door:
Een systeem te implementeren waar iedereen laagdrempelig incidenten in kan melden.
Hierin staan (zie kader 3 (pag. 72):
Wat: is er gebeurd? / had er kunnen gebeuren?
Waar: is het incident gebeurd?
Wanneer: is het incident gebeurd? / is het incident gemeld?
Wie: waren er betrokken? / heeft er actie ondernomen? / heeft het incident gemeld?
Welke: barrières zijn doorbroken? / omstandigheden speelden mee? / acties zijn uitgezet?
Richtlijnen op te tellen welke incidenten gemeld moeten worden?
Uitleg over het belang van incidentenonderzoek: leren van (potentieel) gevaarlijke situaties
zodat ze zo min mogelijk kunnen leiden tot schade.
Terugkoppeling over successen: wat is er gedaan met een melding? Wat is er verbeterd?
Het is belangrijk dat meldingen snel worden opgepakt: je wilt snel informatie en het verhoogd de
meldingsbereidheid als melders snel terugkoppeling ontvangen.
Samengevat
3
Gedownload door: danieklouka |
Dit document is auteursrechtelijk beschermd, het verspreiden van dit document is strafbaar.
