Samenvatting Eindtoets OVV-2
Samenvatting Eindtoets OVV-2 1
Introductie Oncologie 2
Mamatumoren 5
Curatieve therapie: chirugische en radiotherapeutische principes 15
Diagnostische modaliteiten 17
Radiotherapie 21
Een patient met verhoogde PSA 28
Diagnostisch plan bij een patiënt met hematurie 34
Hallmark: replicatieve onsterfelijkheid 41
Hallmark: immuniteit 43
Bijwerkingen bestraling, chemotherapie en immunotherapie 45
Therapeutisch traject bij een patiënt met nierkanker 47
Oncogen/tumor suppressor van hyperplasie naar carcinoom 51
Kinderoncologie 54
Bijwerkingen hormoontherapie 55
Pagina 1 van 56
,Introductie Oncologie
Schade aan het DNA is de basis van oncologie. Tumoren ontstaan door de proliferatie van slechts
een enkele, abnormale cel. De aanpassingen in de abnormale cel komen ook terecht bij de
dochtercellen wanneer deze cel deelt, waardoor een tumor ontstaat. Zo kan een cel een tumor
veroorzaken. De oorzaak dat de cel abnormaal is, is dat er schade is aan het DNA (een mutatie),
waardoor de normale proteïne productie geschaad wordt; er is vorming van abnormale proteïne.
Hierdoor veranderd ook de functie van de cel, aangezien de productie van proteïne mede bepaald
wat voor cel de cel is. Alle dochtercellen worden dus ook ‘andere’ cellen. Om deze reden wordt
kanker als een genetische ziekte gezien.
In 2019 kregen ongeveer 120.000 mensen in Nederland de diagnose kanker, en het aantal
nieuwe kankerpatiënten zal in de komende jaren blijven stijgen, met name door de toenemende
vergrijzing. Het aantal sterfgevallen door kanker is de afgelopen jaren toegenomen, maar als er
wordt gecorrigeerd voor een groeiende bevolking en vergrijzing is er juist sprake van een daling
van sterfte door kanker. Deze relatieve daling zou toe te schrijven kunnen zijn aan een betere en
meer gerichte behandeling, waarbij speci eke eigenschappen van kankercellen het doelwit zijn
van therapie. Het ontstaan van kanker is een stapsgewijs proces waardoor normale cellen
'ontsporen' en ongebreideld vermeerderen.
De eigenschappen van een kankercel worden ook wel de Hallmarks genoemd. Het zijn de
eigenschappen van een cel die de cel oncologisch maken. In totaal zijn er 10 Hallmarks, waarvan
de eerste zes eerst besproken worden.
1. Zelfvoorziening in groei signalen
Normaliter hebben cellen signalen nodig van andere cellen om te mogen delen en groeien.
Kankercellen zijn zelfstandig en kunnen delen zonder groeifactoren. Dit komt omdat het gen
voor de groeifactor-receptor in kankercellen beschadigd is, waardoor de receptor zonder
binding van een groeifactor al de intra-cellulair cascade activeert (HER2 mutatie). Dit geldt
overigens voor elke mutatie van een proteïne die zich in de intra-cellulaire cascade bevindt;
als een proteïne zonder signaal van zijn voorganger de cascade kan activeren, is er sprake
van deze eerste Hallmark (zoals de B-RAF mutatie bij melanoma (valine600 mutatie)).
2. Ontwijken groei onderdrukking
Tumoren cellen negeren de signalen die normaliter de cel deling remmen of stoppen. Er zijn
twee problemen met kankercellen wat betreft de celcyclus: 1) er zijn meer cellen die delen
dan dat er cellen doodgaan en 2) cellen gaan de G0 of rustfase niet in. Dit komt doordat de
checkpoints bij G1, G2 en de M-checkpoint de cellen dit toestaan, waar normaliter
beschadigde cellen niet mogen gaan delen. Dit gebeurt omdat bij de checkpoint er tumor-
suppressor genen geactiveerd worden, waardoor de celdeling stopt. In kankercellen zijn er
mutaties aan de proteïne die DNA-beschadiging detecteren, waardoor de cel alle checkpoint
kan passeren, oftewel de activatie van tumor-suppressor genen vindt niet plaats, denk aan
de BRCA mutaties of het verlies van het eiwit retinablastoma (RB).
3. Weefsel invasie en metastasen
Om in staat te zijn om uit te zaaien, moet de cel instaat zijn de
ECM te doorbreken, de bloedbaan te bereiken en invasief te
groeien in een ander orgaan. Dit komt omdat ze E-cadherine
verliezen (minder cel-cel adhesie), verhoogde expressie van
N-cadherine (migratie). Deze verandering noemen we de
epitheliale-mesenchymale transitie (EMT) waarbij de polariteit
van de tumorcel verandert. Dat de cel zich mesenchymaal gaat
gedragen is waarschijnlijk epigenetisch gereguleerd.
Pagina 2 van 56
fi
, 4. Replicatieve onsterfelijkheid
Voor de meeste cellen geldt dat er een maximum is aan hoevaak de cel kan delen, de
Hay ick limit van ongeveer 40-60 delingen. Dit is zo omdat een cel DNA verliest bij elke
deling, de telomeren waar geen coderend DNA ligt. Op het moment dat er geen telomeren
meer aanwezig zijn, zal de cel in apoptose gaan zodat het niet blijft delen met onstabiel
DNA. Kankercellen kunnen echter blijven delen door de activatie van het enzym telomerase.
Dit enzyme voegt nucleotiden toe aan de telomeren.
5. Inductie angiogenese
Als tumoren groeien en groeien, hebben ze steeds meer nutriënten nodig, waardoor de
bloedtoevoer vraag toeneemt. Kankercellen zijn in staat om de angiogenese te stimuleren
naar eigen behoefte door de afgifte van hormonen zoals VEGF, waardoor de tumor als maar
kan blijven groeien.
6. Ontwijken van apoptose
Normaal gaan cellen in apoptose als er schade is aan het DNA, om zo het organisme te
beschermen. Kankercellen vermijden apoptose, door niet te reageren op apoptotische
signalen. Een van de belangrijkste mutaties in kankercellen is de mutatie van P53, ook wel
de ‘guardian of the genome’. P53 is de meest belangrijke proteïne als het gaat om signaleren
van beschadigd DNA en het aanzetten tot apoptose.
Chemotherapie betekent letterlijk het behandelen van kanker
met medicatie. In de volksmond wordt met chemotherapie
meestal cytotoxische chemotherapie bedoeld, ofwel de
medicatie die toxische is voor cellen. Deze medicatie targets
de mechanismes waarmee cellen delen en groeien,
waardoor het cel deling remt. Deze cellen maken geen
onderscheid tussen kankercellen en gezonde cellen.
Cytotoxische chemotherapie is een vorm van systemische
kankermedicatie, in contrast met lokale kanker therapie zoals
bestraling of operatief verwijderen. Andere systemische
kankermedicatie zijn hormoon therapie, targeted therapy en
immuuntherapie.
Er zijn meerdere manieren om cytotoxische chemotherapie toe te dienen, zoals oraal,
intramusculair, subcutaneus, topicaal of intraveneus. Intraveneus is wel de meest voorkomende:
1. Intraveneus via een cannula: cannula wordt in de onderarm aangebracht.
Echter werkt dit niet altijd voldoende en kan het nodig zijn dat de therapie direct in een centrale
vene wordt ingebracht. Het voordeel van de volgende intraveneuze systemen is dat ze lang
kunnen blijven zitten, waardoor niet telkens geprikt hoeft te worden. Indicaties zijn 1) patiënten met
moeilijk prikbare vaten 2) patienten die langdurige behandeling krijgen 3) patiënten die bang zijn
voor naalden 4) of infusies die over meerdere uren gegeven worden.
2. Intraveneus via een PICC line: Een PICC line is een dunne katheter die via een
perifere vene in de arm wordt ingebracht helemaal tot aan het rechter atrium.
3. Intraveneus via een Hickman line: een Hickman line is een ‘tunnel line’ die onder
de borst wordt ingebracht, waarvan het begin van de lijn uit de huid komt, waar de
medicatie ingespoten kan worden. De lijn wordt ingebracht in de v. jugularis en
eindigt bij het rechter atrium.
Pagina 3 van 56
fl
, 4. Intraveneus via een poortkatheter: de katheter volgt de zelfde lijn als de
Hickman line, maar het begin (de injectiekamer) komt niet uit de huid.De
injectiekamer wordt onderhuids geïmplanteerd, meestal op de borst of in
de arm, waar het net onder de huid ligt en gemakkelijk voelbaar is. Het
uiteinde van het slangetje wordt in een grote ader, zoals de bovenste
holle ader of net in de rechterhartboezem gelegd.
Cytotoxische chemotherapie grijpt aan op de mechanismen van celdeling.
Dit maakt het wel medicatie met veel bijwerkingen, aangezien alle cellen in
het lichaam moeten delen.
Een tumor bestaat uit 3 typen cellen als we kijken naar celdeling:
1. Compartiment A: cellen die delen, ook wel de groeifractie van de tumor
2. Compartiment B: cellen die niet delen, maar wel de potentie hebben om de van G0 naar G1 te
gaan
3. Compartiment C: cellen die niet delen en ook niet zullen gaan delen.
Cytotoxische chemotherapie grijpt dus aan op compartiment A. Echter zijn cellen in compartiment
B niet responsief op cytotoxische chemotherapie, aangezien zij zich niet in de celcyclus bevinden.
Dit is gevaarlijk, omdat zij wel de potentie hebben de celcyclus in te gaan. Chemotherapie grijpt
aan op verschillende fases in de celcyclus:
1. Antimetabolieten: grijpen aan op DNA replicatie tijdens de S-fase
2. Bleomycine en topisomerase-1 inhibitors: grijpen aan op de G2 fase
3. Taxanes en vinca-alkaloiden: blokkeren de functie van microtubuli waardoor de mitose
verstoord raakt tijdens de M-fase.
4. Non-cyclus speci eke cytotoxische chemotherpaie zoals alkylating agents, platinum agents en
nitrosoureas: verstoren de deling ongeacht in welke fase de cel zich bevindt.
Hoe groter een tumor is, hoe minder cellen zich nog in compartiment A bevinden en
dus nog ontvankelijk zijn voor cytotoxische chemotherapie. Grotere tumoren zullen
dus eerder bestraling of operatie nodig hebben. Chemotherapie doodt kankercellen
in een fractionele manier, dus telkens een gelijke fractie van de tumor. Dit wordt
ook wel de log-kill/fractional kill theorie genoemd. Chemo wordt gegeven in cycli
om het beenmerg tijd te geven te herstellen. Ook in tumorcellen kan resistentie
optreden, waardoor zijn niet meer reageren op bepaalde chemotherapie. Multi-
medicatie resistentie treedt op in cellen met ef ux-pumps, mutaties die er voor
zorgen dat er eiwitten op het membraan aanwezig zijn die de medicatie direct de cel
weer uit pompen.
Combinatie chemotherapie is het toedienen van verschillende soorten chemo, om zo resistentie
te voorkomen door op verschillende mechanismen en fasen van de cyclus tegelijkertijd in te
grijpen. Belangrijk voor combinatie chemotherapie is:
1. Alle medicatie is effectief tegen het soort te behandelen tumor
2. Medicaties hebben verschillende werkingsmechanismen
3. Medicaties grijpen op verschillende punten in de celcyclus aan
4. Medicaties zijn niet ontvankelijk voor dezelfde mechanismen van resistentie
5. Verschillend bijwerkingspro el
Pagina 4 van 56
fi fi fl
Samenvatting Eindtoets OVV-2 1
Introductie Oncologie 2
Mamatumoren 5
Curatieve therapie: chirugische en radiotherapeutische principes 15
Diagnostische modaliteiten 17
Radiotherapie 21
Een patient met verhoogde PSA 28
Diagnostisch plan bij een patiënt met hematurie 34
Hallmark: replicatieve onsterfelijkheid 41
Hallmark: immuniteit 43
Bijwerkingen bestraling, chemotherapie en immunotherapie 45
Therapeutisch traject bij een patiënt met nierkanker 47
Oncogen/tumor suppressor van hyperplasie naar carcinoom 51
Kinderoncologie 54
Bijwerkingen hormoontherapie 55
Pagina 1 van 56
,Introductie Oncologie
Schade aan het DNA is de basis van oncologie. Tumoren ontstaan door de proliferatie van slechts
een enkele, abnormale cel. De aanpassingen in de abnormale cel komen ook terecht bij de
dochtercellen wanneer deze cel deelt, waardoor een tumor ontstaat. Zo kan een cel een tumor
veroorzaken. De oorzaak dat de cel abnormaal is, is dat er schade is aan het DNA (een mutatie),
waardoor de normale proteïne productie geschaad wordt; er is vorming van abnormale proteïne.
Hierdoor veranderd ook de functie van de cel, aangezien de productie van proteïne mede bepaald
wat voor cel de cel is. Alle dochtercellen worden dus ook ‘andere’ cellen. Om deze reden wordt
kanker als een genetische ziekte gezien.
In 2019 kregen ongeveer 120.000 mensen in Nederland de diagnose kanker, en het aantal
nieuwe kankerpatiënten zal in de komende jaren blijven stijgen, met name door de toenemende
vergrijzing. Het aantal sterfgevallen door kanker is de afgelopen jaren toegenomen, maar als er
wordt gecorrigeerd voor een groeiende bevolking en vergrijzing is er juist sprake van een daling
van sterfte door kanker. Deze relatieve daling zou toe te schrijven kunnen zijn aan een betere en
meer gerichte behandeling, waarbij speci eke eigenschappen van kankercellen het doelwit zijn
van therapie. Het ontstaan van kanker is een stapsgewijs proces waardoor normale cellen
'ontsporen' en ongebreideld vermeerderen.
De eigenschappen van een kankercel worden ook wel de Hallmarks genoemd. Het zijn de
eigenschappen van een cel die de cel oncologisch maken. In totaal zijn er 10 Hallmarks, waarvan
de eerste zes eerst besproken worden.
1. Zelfvoorziening in groei signalen
Normaliter hebben cellen signalen nodig van andere cellen om te mogen delen en groeien.
Kankercellen zijn zelfstandig en kunnen delen zonder groeifactoren. Dit komt omdat het gen
voor de groeifactor-receptor in kankercellen beschadigd is, waardoor de receptor zonder
binding van een groeifactor al de intra-cellulair cascade activeert (HER2 mutatie). Dit geldt
overigens voor elke mutatie van een proteïne die zich in de intra-cellulaire cascade bevindt;
als een proteïne zonder signaal van zijn voorganger de cascade kan activeren, is er sprake
van deze eerste Hallmark (zoals de B-RAF mutatie bij melanoma (valine600 mutatie)).
2. Ontwijken groei onderdrukking
Tumoren cellen negeren de signalen die normaliter de cel deling remmen of stoppen. Er zijn
twee problemen met kankercellen wat betreft de celcyclus: 1) er zijn meer cellen die delen
dan dat er cellen doodgaan en 2) cellen gaan de G0 of rustfase niet in. Dit komt doordat de
checkpoints bij G1, G2 en de M-checkpoint de cellen dit toestaan, waar normaliter
beschadigde cellen niet mogen gaan delen. Dit gebeurt omdat bij de checkpoint er tumor-
suppressor genen geactiveerd worden, waardoor de celdeling stopt. In kankercellen zijn er
mutaties aan de proteïne die DNA-beschadiging detecteren, waardoor de cel alle checkpoint
kan passeren, oftewel de activatie van tumor-suppressor genen vindt niet plaats, denk aan
de BRCA mutaties of het verlies van het eiwit retinablastoma (RB).
3. Weefsel invasie en metastasen
Om in staat te zijn om uit te zaaien, moet de cel instaat zijn de
ECM te doorbreken, de bloedbaan te bereiken en invasief te
groeien in een ander orgaan. Dit komt omdat ze E-cadherine
verliezen (minder cel-cel adhesie), verhoogde expressie van
N-cadherine (migratie). Deze verandering noemen we de
epitheliale-mesenchymale transitie (EMT) waarbij de polariteit
van de tumorcel verandert. Dat de cel zich mesenchymaal gaat
gedragen is waarschijnlijk epigenetisch gereguleerd.
Pagina 2 van 56
fi
, 4. Replicatieve onsterfelijkheid
Voor de meeste cellen geldt dat er een maximum is aan hoevaak de cel kan delen, de
Hay ick limit van ongeveer 40-60 delingen. Dit is zo omdat een cel DNA verliest bij elke
deling, de telomeren waar geen coderend DNA ligt. Op het moment dat er geen telomeren
meer aanwezig zijn, zal de cel in apoptose gaan zodat het niet blijft delen met onstabiel
DNA. Kankercellen kunnen echter blijven delen door de activatie van het enzym telomerase.
Dit enzyme voegt nucleotiden toe aan de telomeren.
5. Inductie angiogenese
Als tumoren groeien en groeien, hebben ze steeds meer nutriënten nodig, waardoor de
bloedtoevoer vraag toeneemt. Kankercellen zijn in staat om de angiogenese te stimuleren
naar eigen behoefte door de afgifte van hormonen zoals VEGF, waardoor de tumor als maar
kan blijven groeien.
6. Ontwijken van apoptose
Normaal gaan cellen in apoptose als er schade is aan het DNA, om zo het organisme te
beschermen. Kankercellen vermijden apoptose, door niet te reageren op apoptotische
signalen. Een van de belangrijkste mutaties in kankercellen is de mutatie van P53, ook wel
de ‘guardian of the genome’. P53 is de meest belangrijke proteïne als het gaat om signaleren
van beschadigd DNA en het aanzetten tot apoptose.
Chemotherapie betekent letterlijk het behandelen van kanker
met medicatie. In de volksmond wordt met chemotherapie
meestal cytotoxische chemotherapie bedoeld, ofwel de
medicatie die toxische is voor cellen. Deze medicatie targets
de mechanismes waarmee cellen delen en groeien,
waardoor het cel deling remt. Deze cellen maken geen
onderscheid tussen kankercellen en gezonde cellen.
Cytotoxische chemotherapie is een vorm van systemische
kankermedicatie, in contrast met lokale kanker therapie zoals
bestraling of operatief verwijderen. Andere systemische
kankermedicatie zijn hormoon therapie, targeted therapy en
immuuntherapie.
Er zijn meerdere manieren om cytotoxische chemotherapie toe te dienen, zoals oraal,
intramusculair, subcutaneus, topicaal of intraveneus. Intraveneus is wel de meest voorkomende:
1. Intraveneus via een cannula: cannula wordt in de onderarm aangebracht.
Echter werkt dit niet altijd voldoende en kan het nodig zijn dat de therapie direct in een centrale
vene wordt ingebracht. Het voordeel van de volgende intraveneuze systemen is dat ze lang
kunnen blijven zitten, waardoor niet telkens geprikt hoeft te worden. Indicaties zijn 1) patiënten met
moeilijk prikbare vaten 2) patienten die langdurige behandeling krijgen 3) patiënten die bang zijn
voor naalden 4) of infusies die over meerdere uren gegeven worden.
2. Intraveneus via een PICC line: Een PICC line is een dunne katheter die via een
perifere vene in de arm wordt ingebracht helemaal tot aan het rechter atrium.
3. Intraveneus via een Hickman line: een Hickman line is een ‘tunnel line’ die onder
de borst wordt ingebracht, waarvan het begin van de lijn uit de huid komt, waar de
medicatie ingespoten kan worden. De lijn wordt ingebracht in de v. jugularis en
eindigt bij het rechter atrium.
Pagina 3 van 56
fl
, 4. Intraveneus via een poortkatheter: de katheter volgt de zelfde lijn als de
Hickman line, maar het begin (de injectiekamer) komt niet uit de huid.De
injectiekamer wordt onderhuids geïmplanteerd, meestal op de borst of in
de arm, waar het net onder de huid ligt en gemakkelijk voelbaar is. Het
uiteinde van het slangetje wordt in een grote ader, zoals de bovenste
holle ader of net in de rechterhartboezem gelegd.
Cytotoxische chemotherapie grijpt aan op de mechanismen van celdeling.
Dit maakt het wel medicatie met veel bijwerkingen, aangezien alle cellen in
het lichaam moeten delen.
Een tumor bestaat uit 3 typen cellen als we kijken naar celdeling:
1. Compartiment A: cellen die delen, ook wel de groeifractie van de tumor
2. Compartiment B: cellen die niet delen, maar wel de potentie hebben om de van G0 naar G1 te
gaan
3. Compartiment C: cellen die niet delen en ook niet zullen gaan delen.
Cytotoxische chemotherapie grijpt dus aan op compartiment A. Echter zijn cellen in compartiment
B niet responsief op cytotoxische chemotherapie, aangezien zij zich niet in de celcyclus bevinden.
Dit is gevaarlijk, omdat zij wel de potentie hebben de celcyclus in te gaan. Chemotherapie grijpt
aan op verschillende fases in de celcyclus:
1. Antimetabolieten: grijpen aan op DNA replicatie tijdens de S-fase
2. Bleomycine en topisomerase-1 inhibitors: grijpen aan op de G2 fase
3. Taxanes en vinca-alkaloiden: blokkeren de functie van microtubuli waardoor de mitose
verstoord raakt tijdens de M-fase.
4. Non-cyclus speci eke cytotoxische chemotherpaie zoals alkylating agents, platinum agents en
nitrosoureas: verstoren de deling ongeacht in welke fase de cel zich bevindt.
Hoe groter een tumor is, hoe minder cellen zich nog in compartiment A bevinden en
dus nog ontvankelijk zijn voor cytotoxische chemotherapie. Grotere tumoren zullen
dus eerder bestraling of operatie nodig hebben. Chemotherapie doodt kankercellen
in een fractionele manier, dus telkens een gelijke fractie van de tumor. Dit wordt
ook wel de log-kill/fractional kill theorie genoemd. Chemo wordt gegeven in cycli
om het beenmerg tijd te geven te herstellen. Ook in tumorcellen kan resistentie
optreden, waardoor zijn niet meer reageren op bepaalde chemotherapie. Multi-
medicatie resistentie treedt op in cellen met ef ux-pumps, mutaties die er voor
zorgen dat er eiwitten op het membraan aanwezig zijn die de medicatie direct de cel
weer uit pompen.
Combinatie chemotherapie is het toedienen van verschillende soorten chemo, om zo resistentie
te voorkomen door op verschillende mechanismen en fasen van de cyclus tegelijkertijd in te
grijpen. Belangrijk voor combinatie chemotherapie is:
1. Alle medicatie is effectief tegen het soort te behandelen tumor
2. Medicaties hebben verschillende werkingsmechanismen
3. Medicaties grijpen op verschillende punten in de celcyclus aan
4. Medicaties zijn niet ontvankelijk voor dezelfde mechanismen van resistentie
5. Verschillend bijwerkingspro el
Pagina 4 van 56
fi fi fl
