Mw. Wiekant
ZORGVERSLAG
naam
studentnummer
klas
OVK31AZS01
8 december 2021
Onderwijsperiode 1
HBO verpleegkunde
Hogeschool Rotterdam
cursushouder
,Inhoudsopgave
Inleiding ........................................................................................................................................................... 2
Gegevensverzameling ...................................................................................................................................... 3
Ziektescript ......................................................................................................................................................... 3
Meetinstrumenten ............................................................................................................................................. 3
Gordon................................................................................................................................................................ 4
SBAR ................................................................................................................................................................... 5
Probleemstelling .............................................................................................................................................. 6
Hypothetische diagnoses .................................................................................................................................... 6
Diagnoses ........................................................................................................................................................... 8
Zorgresultaten ................................................................................................................................................. 9
Interventies opstellen .................................................................................................................................... 11
Interventies uitvoeren ................................................................................................................................... 15
Evaluatie ........................................................................................................................................................ 17
Literatuurlijst ................................................................................................................................................. 18
Bijlage I: ziektescript ...................................................................................................................................... 21
1
, Inleiding
In dit zorgverslag wordt de casus omschreven omtrent een 85-jarige vrouw. Zij is op 19 oktober als
spoedopname binnengekomen bij het revalidatiecentrum. Bij de spoedeisende hulp was duidelijk
geworden dat mevrouw gevallen is en geen aanwijzingen heeft op een fractuur. Wel heeft ze een
differentiële diagnose van multiple contusies. Mevrouw haar revalidatiedoel was om weer veilig
zelfstandig te kunnen mobiliseren. Op advies van de fysiotherapeut is zij gestart met verpleging
m.b.v. de BEA. Vandaag de dag kan zij zelfstandig lopen met behulp van haar rollator. Recent is
besloten dat mevrouw thuis met thuiszorg, toch een verpleeghuis als VOB heeft. De VOD wordt
besloten wanneer de indicatie en overplaatsing administratief rond zijn. In de tussentijd heb ik de
zes stappen van het verpleegkundig proces met deze mevrouw doorlopen.
Objectieve gegevens:
Medicatie
• Citalopram (oraal) 1x 08:00
→ verbetert en vermindert angsten
- depressie
- angststoornis
Bijwerkingen (regelmatig): maagdarmklachten
Bijwerkingen (soms): sufheid, slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, droge mond, zweten
Bijwerkingen (zelden): seksuele stoornissen, gapen, trillen, oorsuizen, verwardheid,
gewichtsverandering, huiduitslag, jeuk
(apotheek.nl, z.d. a)
• Paracetamol (oraal) 2x 08:00, 12:00 & 17:00
→ pijnstillend en koortsverlagend
- verschillende soorten pijn
Bijwerkingen (zeer zelden): medicijnafhankelijke hoofdpijn, overgevoeligheid, G6PD-deficiëntie
(apotheek.nl, z.d. b)
Actuele medische problemen
• Alzheimerdementie
• Geringe toename van reeds bestaande inzakking van L2, lumbale rugpijn
Medische voorgeschiedenis
• 2011 Appendectomie
• 2012 Navelbreuk
• 2014 Uterusextirpatie
• 2016 chronisch verkouden
• 2017 stomatitis
• 2018 moeheid
• 2018 nierfunctie
• 2019 visus
• 2019 MCI
• 2020 trauma capitis na collaps
• 2021 somberheid
• 2021 vasovagale collaps
• 2021 dementie, ziekte van alzheimer
2
ZORGVERSLAG
naam
studentnummer
klas
OVK31AZS01
8 december 2021
Onderwijsperiode 1
HBO verpleegkunde
Hogeschool Rotterdam
cursushouder
,Inhoudsopgave
Inleiding ........................................................................................................................................................... 2
Gegevensverzameling ...................................................................................................................................... 3
Ziektescript ......................................................................................................................................................... 3
Meetinstrumenten ............................................................................................................................................. 3
Gordon................................................................................................................................................................ 4
SBAR ................................................................................................................................................................... 5
Probleemstelling .............................................................................................................................................. 6
Hypothetische diagnoses .................................................................................................................................... 6
Diagnoses ........................................................................................................................................................... 8
Zorgresultaten ................................................................................................................................................. 9
Interventies opstellen .................................................................................................................................... 11
Interventies uitvoeren ................................................................................................................................... 15
Evaluatie ........................................................................................................................................................ 17
Literatuurlijst ................................................................................................................................................. 18
Bijlage I: ziektescript ...................................................................................................................................... 21
1
, Inleiding
In dit zorgverslag wordt de casus omschreven omtrent een 85-jarige vrouw. Zij is op 19 oktober als
spoedopname binnengekomen bij het revalidatiecentrum. Bij de spoedeisende hulp was duidelijk
geworden dat mevrouw gevallen is en geen aanwijzingen heeft op een fractuur. Wel heeft ze een
differentiële diagnose van multiple contusies. Mevrouw haar revalidatiedoel was om weer veilig
zelfstandig te kunnen mobiliseren. Op advies van de fysiotherapeut is zij gestart met verpleging
m.b.v. de BEA. Vandaag de dag kan zij zelfstandig lopen met behulp van haar rollator. Recent is
besloten dat mevrouw thuis met thuiszorg, toch een verpleeghuis als VOB heeft. De VOD wordt
besloten wanneer de indicatie en overplaatsing administratief rond zijn. In de tussentijd heb ik de
zes stappen van het verpleegkundig proces met deze mevrouw doorlopen.
Objectieve gegevens:
Medicatie
• Citalopram (oraal) 1x 08:00
→ verbetert en vermindert angsten
- depressie
- angststoornis
Bijwerkingen (regelmatig): maagdarmklachten
Bijwerkingen (soms): sufheid, slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, droge mond, zweten
Bijwerkingen (zelden): seksuele stoornissen, gapen, trillen, oorsuizen, verwardheid,
gewichtsverandering, huiduitslag, jeuk
(apotheek.nl, z.d. a)
• Paracetamol (oraal) 2x 08:00, 12:00 & 17:00
→ pijnstillend en koortsverlagend
- verschillende soorten pijn
Bijwerkingen (zeer zelden): medicijnafhankelijke hoofdpijn, overgevoeligheid, G6PD-deficiëntie
(apotheek.nl, z.d. b)
Actuele medische problemen
• Alzheimerdementie
• Geringe toename van reeds bestaande inzakking van L2, lumbale rugpijn
Medische voorgeschiedenis
• 2011 Appendectomie
• 2012 Navelbreuk
• 2014 Uterusextirpatie
• 2016 chronisch verkouden
• 2017 stomatitis
• 2018 moeheid
• 2018 nierfunctie
• 2019 visus
• 2019 MCI
• 2020 trauma capitis na collaps
• 2021 somberheid
• 2021 vasovagale collaps
• 2021 dementie, ziekte van alzheimer
2
