College 1: Schildklierstoornissen
Schildklier: regulatie door hormonen.
Hypothalamus: aansturing hypofyse via TRH → afgifte TSH door hypofyse → productie T3&T4 door
schildklier.
Werkzame variant is T3. T4 in de bloedbaan (langere hwt): gebruikt voor labbepalingen.
Periferie: omzetting T4 → T3. T3 stuurt via receptoren allerlei processen aan.
Negatieve terugkoppeling via T3: → remming hypothalamus & hypofyse.
Hypothyreoidie: TSH hoog, T4 laag. → laag T4 → negatieve terugkoppeling hypofyse & hypothalamus
→ meer productie TRH & TSH.
Oorzaak: meestal auto-immuun (Hashimoto) → destructie schildklier door antilichamen.
Klachten: vermoeidheid, slechte concentratie, overgewicht.
Behandeling: levothyroxine = t4. Duurt lang voordat de therapeutische dosis wordt gevonden i.v.m.
lange hwt → duurt lang voordat steady state bereikt is.
Smalle therapeutische breedte → vaste innametijdstippen + therapietrouw = belangrijk.
Juiste dosis: geen bw. Te hoge dosis: klachten hyperthyreoidie, te lage dosis: klachten hypo blijven
bestaan.
IA: calcium, antacida, magnesium → levothyroxine 2 uur voor of 4 uur erna innemen.
IA: ijzer, sucralfaat → levothyroxine 2 uur voor innemen.
Hyperthyreoïdie: TSH laag, T4 hoog. → hoog T4 → negatieve terugkoppeling → remming productie
TRH & TSH.
Oorzaak: meestal auto-immuun (Graves) → productie antistoffen die schildklier stimuleren.
Klachten: veel energie, zweten, honger, ondergewicht, afvallen.
Behandeling: Thiamizol = syntheseblokker.
Competitieve remmer peroxidase in de schildklier → remming jodering thyreoglobuline →
vermindering vorming T3&T4.
Geen effect op reeds gevormde T3/T4 → enkele weken tot effect.
Hoog doseren: schildklierfunctie stopt → suppletie levothyroxine.
CI bij zwangeren → titratiemethode → langzaam opdoseren.
Bw: gevreest is granulocytose.
Na verloop van tijd → stoppen met behandeling, Graves komt met verloop van tijd tot rust.
Relaps → weer medicamenteus behandelen.
Andere opties: verwijderen schildkier of bestraling met radioactief jodium.
Radioactief jodium: doel is om schildklier gedeeltelijk te beschadigen, niet volledig. Lukt vaak niet,
dan suppletie met levothyroxine.
Lithium & amiodaron → schildklierstoornissen. Monitoren op schildklierfunctie.
Lithium = bipolaire stoornis, amiodaron = hartritme stoornissen → stoppen vaak niet mogelijk →
suppletie.
1
,College 4: Neurologie & psychiatrie (herhaling)
Anti-epileptica:
Epilepsie: Verstoring excitatie door glutamaat & inhibitie door GABA i.d. hersenen. → exciterende
systeem krijgt bij een aanval de overhand.
Anti-epileptica: versterken inhibitie.
Vormen: focaal, gegeneraliseerd (motorisch (tonisch-klonisch +/- myoklonieen) & niet-motorisch
(absences)) & status epilepticus.
Middelen:
- Benzodiazepinen: m.n. diazepam, clobazam, clonazepam, midazolam
- Zeer oud: fenobarbital, fenytoïne, ethosuximide.
- Oude middelen (1e keus): carbamazepine, valproaat.
- Nieuwe middelen: gabapentine, lamotrigine, levetiracetam, pregabaline, topiramaat,
brivaracetam, (felbamaat), lacosamide, perampenel, oxcarbazepine, retigabine, (rufinamide),
(stiripentol). → vaak ook andere indicatie
Bijwerkingen antiepileptica (!):
- Carbamazepine: huid, sedatie, bloedbeeld.
- Clonazepam: vallen.
- Fenytoine: bindweefsel (woekering m.n. in de kaak), sedatie, bloedbeeld.
- Lamotrigine: huid, sedatie.
- Valproaat: sedatie, bloedingsneiging.
Focale epilepsie: 1e keus: carbamazepine, valproaat, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine,
lacosamine.
Eerst monotherapie. Falen: voeg 2e middel toe. Bij effect → uitsluipen 1e middel. Streef naar
monotherapie!
2e keus: brivaracetam, clobazam, gabapentine, perampanel, pregabaline, topiramaat, zonisamide.
Gegeneraliseerde epilepsie:
1. Levetiracetam, valproaat, lamotrigine
Lamotrigine: langzaam insluipen → verkleint kans op huiduitslag.
Valproaat: CI meisjes/jonge vrouwen met kinderwens.
2. Clobazam, perampanel, topiramaat.
3. Clonazepam, zonisamide.
Streven naar monotherapie.
Absences:
1. Ethosuximide.
Alternatief: Valproaat (verhoogde kans op ontwikkelen gegeneraliseerd tonisch/klonisch
of niet verdagen ethosuximide).
Lamotrigine (niet verdragen ethosuximide & valproaat).
Status epilepticus = aanval > 5 minuten.
Behandeling: benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam) → toedieningsvorm geschikt voor
patiënten die niet kunnen slikken (neusspray, klsyma)
Antiparkinsonmiddelen:
Neurodegeneratieve aandoening; verlies dopaminerge neuronen in substantia nigra.
Symptomen: >50% neuronen verloren.
Versterking cholinerge transmissie → tremor.
Behandeling: herstellen balans neurotransmitters door versterken dopaminerge transmissie.
2
,Antiparkinsonmiddelen:
- Levodopa (+decarboxylaseremmer (benserazide/cardidopa): = hoeksteen behandeling.
Decarboxylaseremmer: voorkomt perifere afbraak levodopa.
- Dopamine agonisten: pramipexol, ropinirol, rotigotine, (apomorfine), bromocriptine,
pergolide. Eigen effect op postsynaptische dopaminereceptoren.
- Afbraakremmer (MAO-B/COMT): rasagiline, selegiline, entacapon, tolcapone.
MAO-B & COMT breken dopamine af. Remmen → meer dopamine beschikbaar.
- Amantadine = NMDA-antagonist.
→ stimuleert presynaptische afgifte dopamine, vertraagt heropname & vermindert excitatoir
effect glutamaat. (glutamaat = negatief effect bij Parkinson)
- Behandeling tremor: β-blokkers.
- Behandeling rigiditeit: anticholinergica (biperideen, (orfenadrine), trihexyfenidyl).
Cave: bijwerkingen! Verminderde cognitie! Terughoudend bij ouderen.
Behandelplan:
1. Levodopa + decarboxylaseremmer.
< 40 jr: evt dopamine agonist (terughoudend bij ouderen i.v.m. bw)
Alternatief: MAO-B-remmer.
2. Levodopa (+remmer) + dopamine agonist
3. Toevoegen ander middel.
Ernstige, therapieresistente tremor (<65 – 70 jr): biperideen/trihexyfenidyl.
Problemen bij behandeling:
- Wearing-off: steeds hogere dosis nodig, levodopa korter werkzaam
- On-off-fenomenen: relatie tussen moment van inname & effectiviteit. Lage dosis → klachten.
Levodopa-induced dyskinesieën (m.n. romp & ledematen) door wisselende spiegels.
Ook: depressie, delirium, dementie, slaapstoornissen.
Slaapmiddelen:
Beïnvloeden van slapen & waken met farmacologie.
GABA-mimetica: bevorderen slaap (GABA = remmende neurotransmitter): benzo + Z-drugs.
Benzo’s & Z-drugs → maken GABA-receptor gevoeliger voor GABA.
Antagonist benzo’s: flumazenil.
Kinetisch profiel: inslaapmiddel of anxiolyticum. Ideaal slaapmiddel: werkt snel & niet te lang.
Meest geschikt: temazepam, zolpidem, zopiclon.
Niet geschikt: midazolam (geheugenverlies).
Angst: oxazepam & diazepam.
5-HT2-antagonisten: verbeteren slaaparchitectuur/sederend; AD: pipamperon, quetiapine. AP:
trazodon, mirtazepine.
Melatonine: jetlag of ploegendienst.
Anxiolytica/antipanica:
Anxiolytica: sederend, geven snelle vermindering van angst. → hypnosedativa (benzo’s),
neurovegatatief actieve sedativa.
Anxiolytica onderdrukken alleen de angst!!
Antipanica: geven na toename van angst verbetering. → antidepressiva, MAO-remmers.
Vaak combi antipanica + anxiolytica: periode van toename van angst overbruggen.
Vormen angst: paniekstoornis, sociale fobie, dwangstoornis, gegeneraliseerde angststoornis.
Angststoornissen gaan niet vanzelf over. → ook cognitieve gedragstherapie.
Stappenplan NHG:
1. Voorlichting
2. Cognitieve gedragstherapie
3
, 3. Gnm: SSRIs (sertraline, paroxetine, citalopram), TCAs (clomipramine, imipramine), β-blokker
(propranolol), benzodiazepines (diazepam, oxazepam).
Richtlijn GGZ: erstigere patiënten, eerder behandelen + ook venlafaxine & β-blokkers.
Antidepressiva:
Depressie: moet voldoen aan voorwaarden volgens DSM-V voor langere tijd.
Antidepressiva:
- TCA (klassiek): amirtiptyline, imipramine, nortriptyline, clomipramine, maprotiline.
- SSRI (modern/2e generatie): (es)citalopram, paroxetine, sertraline, fluoxetine.
SNRI: venlafaxine, duloxetine. (ook noradrenerge receptoren)
- Overige moderne: mirtazapine, trazodon.
- MAO-remmers:
Irreversibel (bijna obsoleet): fenelzine, trancylcypromine.
Reversibel: moclobemide (klinisch vergelijkbaar aan SSRI).
- Overige AD: lithium = stemmingsstabilisator. Geen monotherapie maar toevoeging.
1e keuze NHG: TCA & SSRI. Lichte voorkeur SSRI ivm iets gunstiger bw profiel.
Bw profiel = anders, niet per se lichter.
SSRI: vaker interacties!
Bw: afhankelijk van receptoren waarop wordt aangegrepen.
H1 → sederend.
M → anticholinerg.
Niet-anticholinerg: sertraline, citalopram (SSRI) & nortriptyline (TCA)
SSRI: sertraline & citalopram minste interacties+ onthoudingsverschijnselen beperkt.
CYP2D6: m.n. fluoxetine & paroxetine.
Fluoxetine: niet afbouwen i.v.m. zeer lange hwt & bw gewichtsverlies.
Mirtazepine: effectiviteit vergelijkbaar met SSRI. Verbeterd slaap.
Nadeel: sedatie, gewichtstoename.
Voordeel: minder misselijkheid, onrust & seksuele stoornissen.
TCA: sterker anticholinerg, nadeel bij ouderen.
Amitriptyline: sterk anticholinerg. Vaak andere indicaties → neuropathische pijn, profylaxe migraine.
Nortriptyline: 1e keuze bij ouderen i.v.m. minder anticholinerg.
Clomipramine: alleen bij ook angst (maar SSRI kan dan ook).
Bipolaire stoornis:
Manie & depressieve perioden.
Behandeling → stabiliseren stemming:
1. Lithiumcarbonaat.
= toxisch, smalle therapeutische breedte.
Toevoegen diureticum/NSAID: stijging lithiumspiegel → tox.
Bw: dorst, tremor, concentratiestoornissen, gewichtstoename, acne, psoriasis.
Blijvend tox: nier & schildklier → nefrotox + hypothyreoïdie → monitoren!
Teratogeen: bij voorkeur vermijden bij zwangerschap.
2. Anticonvulsiva: valproaat, carbamazepine, lamotrigine.
Acute fase:
Manie: antipsychotica. M.n. atypisch (olanzapine, quetiapine).
Agitatie: benzo/sedativum toevoegen.
Depressie: SSRI/quetiapine.
Quetiapine = antipsychoticum, ook positief effect bij depressieve episodes.
4
Schildklier: regulatie door hormonen.
Hypothalamus: aansturing hypofyse via TRH → afgifte TSH door hypofyse → productie T3&T4 door
schildklier.
Werkzame variant is T3. T4 in de bloedbaan (langere hwt): gebruikt voor labbepalingen.
Periferie: omzetting T4 → T3. T3 stuurt via receptoren allerlei processen aan.
Negatieve terugkoppeling via T3: → remming hypothalamus & hypofyse.
Hypothyreoidie: TSH hoog, T4 laag. → laag T4 → negatieve terugkoppeling hypofyse & hypothalamus
→ meer productie TRH & TSH.
Oorzaak: meestal auto-immuun (Hashimoto) → destructie schildklier door antilichamen.
Klachten: vermoeidheid, slechte concentratie, overgewicht.
Behandeling: levothyroxine = t4. Duurt lang voordat de therapeutische dosis wordt gevonden i.v.m.
lange hwt → duurt lang voordat steady state bereikt is.
Smalle therapeutische breedte → vaste innametijdstippen + therapietrouw = belangrijk.
Juiste dosis: geen bw. Te hoge dosis: klachten hyperthyreoidie, te lage dosis: klachten hypo blijven
bestaan.
IA: calcium, antacida, magnesium → levothyroxine 2 uur voor of 4 uur erna innemen.
IA: ijzer, sucralfaat → levothyroxine 2 uur voor innemen.
Hyperthyreoïdie: TSH laag, T4 hoog. → hoog T4 → negatieve terugkoppeling → remming productie
TRH & TSH.
Oorzaak: meestal auto-immuun (Graves) → productie antistoffen die schildklier stimuleren.
Klachten: veel energie, zweten, honger, ondergewicht, afvallen.
Behandeling: Thiamizol = syntheseblokker.
Competitieve remmer peroxidase in de schildklier → remming jodering thyreoglobuline →
vermindering vorming T3&T4.
Geen effect op reeds gevormde T3/T4 → enkele weken tot effect.
Hoog doseren: schildklierfunctie stopt → suppletie levothyroxine.
CI bij zwangeren → titratiemethode → langzaam opdoseren.
Bw: gevreest is granulocytose.
Na verloop van tijd → stoppen met behandeling, Graves komt met verloop van tijd tot rust.
Relaps → weer medicamenteus behandelen.
Andere opties: verwijderen schildkier of bestraling met radioactief jodium.
Radioactief jodium: doel is om schildklier gedeeltelijk te beschadigen, niet volledig. Lukt vaak niet,
dan suppletie met levothyroxine.
Lithium & amiodaron → schildklierstoornissen. Monitoren op schildklierfunctie.
Lithium = bipolaire stoornis, amiodaron = hartritme stoornissen → stoppen vaak niet mogelijk →
suppletie.
1
,College 4: Neurologie & psychiatrie (herhaling)
Anti-epileptica:
Epilepsie: Verstoring excitatie door glutamaat & inhibitie door GABA i.d. hersenen. → exciterende
systeem krijgt bij een aanval de overhand.
Anti-epileptica: versterken inhibitie.
Vormen: focaal, gegeneraliseerd (motorisch (tonisch-klonisch +/- myoklonieen) & niet-motorisch
(absences)) & status epilepticus.
Middelen:
- Benzodiazepinen: m.n. diazepam, clobazam, clonazepam, midazolam
- Zeer oud: fenobarbital, fenytoïne, ethosuximide.
- Oude middelen (1e keus): carbamazepine, valproaat.
- Nieuwe middelen: gabapentine, lamotrigine, levetiracetam, pregabaline, topiramaat,
brivaracetam, (felbamaat), lacosamide, perampenel, oxcarbazepine, retigabine, (rufinamide),
(stiripentol). → vaak ook andere indicatie
Bijwerkingen antiepileptica (!):
- Carbamazepine: huid, sedatie, bloedbeeld.
- Clonazepam: vallen.
- Fenytoine: bindweefsel (woekering m.n. in de kaak), sedatie, bloedbeeld.
- Lamotrigine: huid, sedatie.
- Valproaat: sedatie, bloedingsneiging.
Focale epilepsie: 1e keus: carbamazepine, valproaat, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine,
lacosamine.
Eerst monotherapie. Falen: voeg 2e middel toe. Bij effect → uitsluipen 1e middel. Streef naar
monotherapie!
2e keus: brivaracetam, clobazam, gabapentine, perampanel, pregabaline, topiramaat, zonisamide.
Gegeneraliseerde epilepsie:
1. Levetiracetam, valproaat, lamotrigine
Lamotrigine: langzaam insluipen → verkleint kans op huiduitslag.
Valproaat: CI meisjes/jonge vrouwen met kinderwens.
2. Clobazam, perampanel, topiramaat.
3. Clonazepam, zonisamide.
Streven naar monotherapie.
Absences:
1. Ethosuximide.
Alternatief: Valproaat (verhoogde kans op ontwikkelen gegeneraliseerd tonisch/klonisch
of niet verdagen ethosuximide).
Lamotrigine (niet verdragen ethosuximide & valproaat).
Status epilepticus = aanval > 5 minuten.
Behandeling: benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam) → toedieningsvorm geschikt voor
patiënten die niet kunnen slikken (neusspray, klsyma)
Antiparkinsonmiddelen:
Neurodegeneratieve aandoening; verlies dopaminerge neuronen in substantia nigra.
Symptomen: >50% neuronen verloren.
Versterking cholinerge transmissie → tremor.
Behandeling: herstellen balans neurotransmitters door versterken dopaminerge transmissie.
2
,Antiparkinsonmiddelen:
- Levodopa (+decarboxylaseremmer (benserazide/cardidopa): = hoeksteen behandeling.
Decarboxylaseremmer: voorkomt perifere afbraak levodopa.
- Dopamine agonisten: pramipexol, ropinirol, rotigotine, (apomorfine), bromocriptine,
pergolide. Eigen effect op postsynaptische dopaminereceptoren.
- Afbraakremmer (MAO-B/COMT): rasagiline, selegiline, entacapon, tolcapone.
MAO-B & COMT breken dopamine af. Remmen → meer dopamine beschikbaar.
- Amantadine = NMDA-antagonist.
→ stimuleert presynaptische afgifte dopamine, vertraagt heropname & vermindert excitatoir
effect glutamaat. (glutamaat = negatief effect bij Parkinson)
- Behandeling tremor: β-blokkers.
- Behandeling rigiditeit: anticholinergica (biperideen, (orfenadrine), trihexyfenidyl).
Cave: bijwerkingen! Verminderde cognitie! Terughoudend bij ouderen.
Behandelplan:
1. Levodopa + decarboxylaseremmer.
< 40 jr: evt dopamine agonist (terughoudend bij ouderen i.v.m. bw)
Alternatief: MAO-B-remmer.
2. Levodopa (+remmer) + dopamine agonist
3. Toevoegen ander middel.
Ernstige, therapieresistente tremor (<65 – 70 jr): biperideen/trihexyfenidyl.
Problemen bij behandeling:
- Wearing-off: steeds hogere dosis nodig, levodopa korter werkzaam
- On-off-fenomenen: relatie tussen moment van inname & effectiviteit. Lage dosis → klachten.
Levodopa-induced dyskinesieën (m.n. romp & ledematen) door wisselende spiegels.
Ook: depressie, delirium, dementie, slaapstoornissen.
Slaapmiddelen:
Beïnvloeden van slapen & waken met farmacologie.
GABA-mimetica: bevorderen slaap (GABA = remmende neurotransmitter): benzo + Z-drugs.
Benzo’s & Z-drugs → maken GABA-receptor gevoeliger voor GABA.
Antagonist benzo’s: flumazenil.
Kinetisch profiel: inslaapmiddel of anxiolyticum. Ideaal slaapmiddel: werkt snel & niet te lang.
Meest geschikt: temazepam, zolpidem, zopiclon.
Niet geschikt: midazolam (geheugenverlies).
Angst: oxazepam & diazepam.
5-HT2-antagonisten: verbeteren slaaparchitectuur/sederend; AD: pipamperon, quetiapine. AP:
trazodon, mirtazepine.
Melatonine: jetlag of ploegendienst.
Anxiolytica/antipanica:
Anxiolytica: sederend, geven snelle vermindering van angst. → hypnosedativa (benzo’s),
neurovegatatief actieve sedativa.
Anxiolytica onderdrukken alleen de angst!!
Antipanica: geven na toename van angst verbetering. → antidepressiva, MAO-remmers.
Vaak combi antipanica + anxiolytica: periode van toename van angst overbruggen.
Vormen angst: paniekstoornis, sociale fobie, dwangstoornis, gegeneraliseerde angststoornis.
Angststoornissen gaan niet vanzelf over. → ook cognitieve gedragstherapie.
Stappenplan NHG:
1. Voorlichting
2. Cognitieve gedragstherapie
3
, 3. Gnm: SSRIs (sertraline, paroxetine, citalopram), TCAs (clomipramine, imipramine), β-blokker
(propranolol), benzodiazepines (diazepam, oxazepam).
Richtlijn GGZ: erstigere patiënten, eerder behandelen + ook venlafaxine & β-blokkers.
Antidepressiva:
Depressie: moet voldoen aan voorwaarden volgens DSM-V voor langere tijd.
Antidepressiva:
- TCA (klassiek): amirtiptyline, imipramine, nortriptyline, clomipramine, maprotiline.
- SSRI (modern/2e generatie): (es)citalopram, paroxetine, sertraline, fluoxetine.
SNRI: venlafaxine, duloxetine. (ook noradrenerge receptoren)
- Overige moderne: mirtazapine, trazodon.
- MAO-remmers:
Irreversibel (bijna obsoleet): fenelzine, trancylcypromine.
Reversibel: moclobemide (klinisch vergelijkbaar aan SSRI).
- Overige AD: lithium = stemmingsstabilisator. Geen monotherapie maar toevoeging.
1e keuze NHG: TCA & SSRI. Lichte voorkeur SSRI ivm iets gunstiger bw profiel.
Bw profiel = anders, niet per se lichter.
SSRI: vaker interacties!
Bw: afhankelijk van receptoren waarop wordt aangegrepen.
H1 → sederend.
M → anticholinerg.
Niet-anticholinerg: sertraline, citalopram (SSRI) & nortriptyline (TCA)
SSRI: sertraline & citalopram minste interacties+ onthoudingsverschijnselen beperkt.
CYP2D6: m.n. fluoxetine & paroxetine.
Fluoxetine: niet afbouwen i.v.m. zeer lange hwt & bw gewichtsverlies.
Mirtazepine: effectiviteit vergelijkbaar met SSRI. Verbeterd slaap.
Nadeel: sedatie, gewichtstoename.
Voordeel: minder misselijkheid, onrust & seksuele stoornissen.
TCA: sterker anticholinerg, nadeel bij ouderen.
Amitriptyline: sterk anticholinerg. Vaak andere indicaties → neuropathische pijn, profylaxe migraine.
Nortriptyline: 1e keuze bij ouderen i.v.m. minder anticholinerg.
Clomipramine: alleen bij ook angst (maar SSRI kan dan ook).
Bipolaire stoornis:
Manie & depressieve perioden.
Behandeling → stabiliseren stemming:
1. Lithiumcarbonaat.
= toxisch, smalle therapeutische breedte.
Toevoegen diureticum/NSAID: stijging lithiumspiegel → tox.
Bw: dorst, tremor, concentratiestoornissen, gewichtstoename, acne, psoriasis.
Blijvend tox: nier & schildklier → nefrotox + hypothyreoïdie → monitoren!
Teratogeen: bij voorkeur vermijden bij zwangerschap.
2. Anticonvulsiva: valproaat, carbamazepine, lamotrigine.
Acute fase:
Manie: antipsychotica. M.n. atypisch (olanzapine, quetiapine).
Agitatie: benzo/sedativum toevoegen.
Depressie: SSRI/quetiapine.
Quetiapine = antipsychoticum, ook positief effect bij depressieve episodes.
4
