Chronische aandoeningen | Overzicht beleid en evidence
FA-MA101
Migraine
Beleid
Geneesmiddel Evidentie Opmerkingen
Behandeldoel Hanteerbaar maken aanvallen, niet pijnvrij zijn
Paracetamol 1000 mg Minder bijwerkingen dan NSAIDs of triptanen
Werkingsduur
ASA (analgetisch): 3-6 uur
NSAIDs: ASA, naproxen, ibuprofen ASA, naproxen en ibuprofen gelijkwaardig
Ibuprofen: 8 uur
Naproxen: 7-12 uur
Aanvalsbehandeling Triptanen zijn niet overtuigend effectiever dan paracetamol en in
vergelijking met NSAID’s maar beperkt onderzocht en ook alleen in
combinatie met metoclopramide
Triptanen
Allen even effectief
Kans op pijnvrij na 2 uur is 30-40%
Metoprolol en propranolol zijn geregistreerd als migraineprofylaxe en Contra-indicaties:
zijn 1e keus, maar er is geen reden om aan te nemen dat andere - Astma
selectieve bètablokkers zonder intrinsieke sympaticomimetische - sysBD < 90 mmHg, pols < 60/min
β-blokker: metoprolol, propranolol
activiteit niet werkzaam zijn - Migraine met aura; case-reports van aura-migraine-
Profylaxe patiënten met verlengde aura en beroerte na gebruik
Bij 50% van patiënten 50% aanvalsreductie β-blokkers
Door het gebruik van preventieve
Topiramaat
medicatie heeft de patiënt bijna 2 Contra-indicatie: zwangerschap
Valproïnezuur
maal zo veel kans op halvering van
de frequentie van de In NL niet veel toegepast:
migraineaanvallen - Patiënten gebruiken niet graag anti-depressiva als ze
Door neuroloog gestart
TCA’s: amitriptyline, nortriptyline, niet depressief zijn
clomipramine - Anti-cholinerge bijwerkingen veelvoorkomend en
ingrijpend
1
,Geneesmiddelen aanvalsbehandeling
Paracetamol NSAIDs Triptanen
Snelwerkend: almotriptan, eletriptan, rizatriptan,
Ibuprofen, naproxen, diclofenac sumatriptan, zolmitriptan
Langzamer: frovatriptan, naratriptan
Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn Migraine-aanval
Toepassing Koorts Inflammatie
Migraine-aanval Koorts
Oraal Oraal Oraal (smelt)tablet
Rectaal Nasaal
Dosering
Rectaal
Intramusculair
G6PD-deficiëntie: risico hemolyse Stollingsstoornissen: verhoogd risico op bloedingen Angina pectoris: vasoconstrictie verergert klachten
Contra-indicaties Leverfunctiestoornis (hepatotoxiciteit) Verhoogd gastro-intestinaal risico
Gebruik diuretica/RAAS-remmers: glomerulaire druk ↓
Orale anticoagulantia: verhoging bloedingsrisico → SSRI’s, serotonerge TCA’s, sint-janskruid, MAO-
monitor INR’ remmers: verhogen 5-HT concentraties; risico op
Diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers: NSAIDs serotonine syndroom
Interacties veroorzaken water- en zoutretentie (inhibitie geen klinisch relevante interactie, door selectiviteit
prostaglandines die zorgen voor afferente vasodilatie triptanen
in glomerulus → glomerulaire druk ↓ )
Maagdarmproblemen: COX-I activiteit ↓ Maagdarmproblemen: COX-I inhibitie Misselijkheid, braken
Bloedingen: inhibitie trombocytenaggregatie Drukkend gevoel op de borst (coronaire
Bijwerkingen (tromboxaan A2-synthese ↓) vasoconstrictie)
Hoofdpijn (bij overmatig gebruik)
Centrale inhibitie prostaglandinesynthese: Inhibitie COX-enzymen Selectieve 5-HT1B/1D agonist
wegvangen radicalen, bij inflammatie te veel radicalen; COX: arachidonzuur → prostaglandines Perifeer
paracetamol niet ontstekingsremmend COX-I: prostaglandines en tromboxanen; 5-HT1B: vasoconstrictie → pijn door craniale
Metabolisatie tot AM-404: inhibitie heropname trombocytenaggregatie vasodilatatie ↓
endogene cannabinoïde anandamide COX-II: prostaglandines; substraat voor nociceptieve 5-HT1D: inhibitie afgifte CGRP (vasoactieve pro-
Werkingsmechanisme
inhibitie activatie pijnreceptor TRPV1 en Na+ kanalen receptoren afferente neuronen inflammatoire peptide)
→ inhibitie nociceptieve pijnstimulus naar hersenen Centraal
Inhibitie stijgende nociceptieve pijnsignalen naar
nucleus trigeminus caudalis → thalamus → sensorische
cortex
t.o.v. NSAIDs Afgifte prostaglandine PGE2 in centraal zenuwstelsel Serotonine syndroom: verhoogde serotonine-levels
minder gastro-intestinale bijwerkingen verhoogt temperatuursetpoint in hypothalamus → verwardheid, agitatie, koorts, hypertranspiratie,
Overig geen effect op trombocytenaggregatie (koorts) tachycardie, tachypneu, diarree, coma
Bij triptanen geen verhoogd risico; geen werking op 5-
HT2A receptoren
2
, Geneesmiddelen profylaxe
β-blokkers TCA: tricyclische antidepressiva
Metoprolol, propranolol Valproïnezuur Topiramaat Amitriptyline
Angina pectoris Epilepsie Epilepsie Depressie
Hypertensie Bipolaire stoornis Profylaxe migraine Neuropatische pijn
Hartritmestoornissen Profylaxe migraine Profylaxe migraine
Toepassing Hartfalen
Secundaire preventie na ACS
Hyperthyreoïdie
Profylaxe bij migraine (zonder aura!)
Bradycardie (< 50/min) Leverfunctiestoornis: Leverfunctiestoornis: verminderde Hartproblemen: recent MI, aritmiën,
Astma en COPD: bronchoconstrictie hepatotoxiciteit klaring angina pectoris, hartfalen, lange QT-
Hyperlipidemie, verlagen HDLc en verhogen TG Zwangerschap: teratogeniciteit syndroom
Contra-indicaties Suïcidaliteit: verhoogt risico
suïcidepogingen
Diltiazem, verapamil: synergistische inhibitie Ethinylestradiol: topiramaat TCA’s met serotonerge werking, MAO-
AV-geleiding en anti-hypertensieve werking induceert metabolisme → remmers: risico serotoninesyndroom
β2-agonisten: tegengestelde werking betrouwbaarheid anticonceptivum ↓ Parasympathicolytica: versterking
α-blokker (afuzosine, doxazosine): anticholinerge (bij)werkingen
synergistische anti-hypertensieve werking
Interacties
Insuline, SU-derivaten, repaglinide: β-
blokker vermindert hypoglykemisch effect door
inhibitie insuline-secretie uit pancreas;
maskeert daarbij verschijnselen van
hypoglykemie
Cardiovasculair (β1-antagonisme) Tremor Nasofaryngitis Anticholinerge bijwerkingen: droge
Bradycardie, hypotensie, verergering hartfalen Misselijkheid Depressie mond, obstipatie, wazig zien,
Koude extremiteiten, erectiele dysfunctie Anemie, trombocytopenie Slaperigheid, duizeligheid, mictiestoornissen, palpitaties,
Angina pectoris vermoeidheid: algehele verminderde accommodatiestoornissen
Bijwerkingen
Overig (β2-antagonisme) impulsgeleiding Hartkloppingen, tachycardie,
Bronchoconstrictie orthostatische hypotensie
Hyperglykemie Gewichtstoename, overmatig zweten
Associatie met ontstaan DM-2
3
FA-MA101
Migraine
Beleid
Geneesmiddel Evidentie Opmerkingen
Behandeldoel Hanteerbaar maken aanvallen, niet pijnvrij zijn
Paracetamol 1000 mg Minder bijwerkingen dan NSAIDs of triptanen
Werkingsduur
ASA (analgetisch): 3-6 uur
NSAIDs: ASA, naproxen, ibuprofen ASA, naproxen en ibuprofen gelijkwaardig
Ibuprofen: 8 uur
Naproxen: 7-12 uur
Aanvalsbehandeling Triptanen zijn niet overtuigend effectiever dan paracetamol en in
vergelijking met NSAID’s maar beperkt onderzocht en ook alleen in
combinatie met metoclopramide
Triptanen
Allen even effectief
Kans op pijnvrij na 2 uur is 30-40%
Metoprolol en propranolol zijn geregistreerd als migraineprofylaxe en Contra-indicaties:
zijn 1e keus, maar er is geen reden om aan te nemen dat andere - Astma
selectieve bètablokkers zonder intrinsieke sympaticomimetische - sysBD < 90 mmHg, pols < 60/min
β-blokker: metoprolol, propranolol
activiteit niet werkzaam zijn - Migraine met aura; case-reports van aura-migraine-
Profylaxe patiënten met verlengde aura en beroerte na gebruik
Bij 50% van patiënten 50% aanvalsreductie β-blokkers
Door het gebruik van preventieve
Topiramaat
medicatie heeft de patiënt bijna 2 Contra-indicatie: zwangerschap
Valproïnezuur
maal zo veel kans op halvering van
de frequentie van de In NL niet veel toegepast:
migraineaanvallen - Patiënten gebruiken niet graag anti-depressiva als ze
Door neuroloog gestart
TCA’s: amitriptyline, nortriptyline, niet depressief zijn
clomipramine - Anti-cholinerge bijwerkingen veelvoorkomend en
ingrijpend
1
,Geneesmiddelen aanvalsbehandeling
Paracetamol NSAIDs Triptanen
Snelwerkend: almotriptan, eletriptan, rizatriptan,
Ibuprofen, naproxen, diclofenac sumatriptan, zolmitriptan
Langzamer: frovatriptan, naratriptan
Nociceptieve pijn Nociceptieve pijn Migraine-aanval
Toepassing Koorts Inflammatie
Migraine-aanval Koorts
Oraal Oraal Oraal (smelt)tablet
Rectaal Nasaal
Dosering
Rectaal
Intramusculair
G6PD-deficiëntie: risico hemolyse Stollingsstoornissen: verhoogd risico op bloedingen Angina pectoris: vasoconstrictie verergert klachten
Contra-indicaties Leverfunctiestoornis (hepatotoxiciteit) Verhoogd gastro-intestinaal risico
Gebruik diuretica/RAAS-remmers: glomerulaire druk ↓
Orale anticoagulantia: verhoging bloedingsrisico → SSRI’s, serotonerge TCA’s, sint-janskruid, MAO-
monitor INR’ remmers: verhogen 5-HT concentraties; risico op
Diuretica, RAAS-remmers, β-blokkers: NSAIDs serotonine syndroom
Interacties veroorzaken water- en zoutretentie (inhibitie geen klinisch relevante interactie, door selectiviteit
prostaglandines die zorgen voor afferente vasodilatie triptanen
in glomerulus → glomerulaire druk ↓ )
Maagdarmproblemen: COX-I activiteit ↓ Maagdarmproblemen: COX-I inhibitie Misselijkheid, braken
Bloedingen: inhibitie trombocytenaggregatie Drukkend gevoel op de borst (coronaire
Bijwerkingen (tromboxaan A2-synthese ↓) vasoconstrictie)
Hoofdpijn (bij overmatig gebruik)
Centrale inhibitie prostaglandinesynthese: Inhibitie COX-enzymen Selectieve 5-HT1B/1D agonist
wegvangen radicalen, bij inflammatie te veel radicalen; COX: arachidonzuur → prostaglandines Perifeer
paracetamol niet ontstekingsremmend COX-I: prostaglandines en tromboxanen; 5-HT1B: vasoconstrictie → pijn door craniale
Metabolisatie tot AM-404: inhibitie heropname trombocytenaggregatie vasodilatatie ↓
endogene cannabinoïde anandamide COX-II: prostaglandines; substraat voor nociceptieve 5-HT1D: inhibitie afgifte CGRP (vasoactieve pro-
Werkingsmechanisme
inhibitie activatie pijnreceptor TRPV1 en Na+ kanalen receptoren afferente neuronen inflammatoire peptide)
→ inhibitie nociceptieve pijnstimulus naar hersenen Centraal
Inhibitie stijgende nociceptieve pijnsignalen naar
nucleus trigeminus caudalis → thalamus → sensorische
cortex
t.o.v. NSAIDs Afgifte prostaglandine PGE2 in centraal zenuwstelsel Serotonine syndroom: verhoogde serotonine-levels
minder gastro-intestinale bijwerkingen verhoogt temperatuursetpoint in hypothalamus → verwardheid, agitatie, koorts, hypertranspiratie,
Overig geen effect op trombocytenaggregatie (koorts) tachycardie, tachypneu, diarree, coma
Bij triptanen geen verhoogd risico; geen werking op 5-
HT2A receptoren
2
, Geneesmiddelen profylaxe
β-blokkers TCA: tricyclische antidepressiva
Metoprolol, propranolol Valproïnezuur Topiramaat Amitriptyline
Angina pectoris Epilepsie Epilepsie Depressie
Hypertensie Bipolaire stoornis Profylaxe migraine Neuropatische pijn
Hartritmestoornissen Profylaxe migraine Profylaxe migraine
Toepassing Hartfalen
Secundaire preventie na ACS
Hyperthyreoïdie
Profylaxe bij migraine (zonder aura!)
Bradycardie (< 50/min) Leverfunctiestoornis: Leverfunctiestoornis: verminderde Hartproblemen: recent MI, aritmiën,
Astma en COPD: bronchoconstrictie hepatotoxiciteit klaring angina pectoris, hartfalen, lange QT-
Hyperlipidemie, verlagen HDLc en verhogen TG Zwangerschap: teratogeniciteit syndroom
Contra-indicaties Suïcidaliteit: verhoogt risico
suïcidepogingen
Diltiazem, verapamil: synergistische inhibitie Ethinylestradiol: topiramaat TCA’s met serotonerge werking, MAO-
AV-geleiding en anti-hypertensieve werking induceert metabolisme → remmers: risico serotoninesyndroom
β2-agonisten: tegengestelde werking betrouwbaarheid anticonceptivum ↓ Parasympathicolytica: versterking
α-blokker (afuzosine, doxazosine): anticholinerge (bij)werkingen
synergistische anti-hypertensieve werking
Interacties
Insuline, SU-derivaten, repaglinide: β-
blokker vermindert hypoglykemisch effect door
inhibitie insuline-secretie uit pancreas;
maskeert daarbij verschijnselen van
hypoglykemie
Cardiovasculair (β1-antagonisme) Tremor Nasofaryngitis Anticholinerge bijwerkingen: droge
Bradycardie, hypotensie, verergering hartfalen Misselijkheid Depressie mond, obstipatie, wazig zien,
Koude extremiteiten, erectiele dysfunctie Anemie, trombocytopenie Slaperigheid, duizeligheid, mictiestoornissen, palpitaties,
Angina pectoris vermoeidheid: algehele verminderde accommodatiestoornissen
Bijwerkingen
Overig (β2-antagonisme) impulsgeleiding Hartkloppingen, tachycardie,
Bronchoconstrictie orthostatische hypotensie
Hyperglykemie Gewichtstoename, overmatig zweten
Associatie met ontstaan DM-2
3
