HC8 – de gezonde zwangere
Zorg in de zwangerschap
Leveren van zinnige zorg, omdat:
• Klachten kunnen herkennen/verklaren
• Geruststellen OF doorverwijzen (indien nodig)
→ elke zwangerschap verloopt anders & elke zwangerschap zorgt dat het anders verloopt
Oorzaken van kwalen in de gezonde zwangerschap
• HcG
• Progesteron
• Oestrogenen
• Cortisol
Zwangerschapstest
Urinecontrole/zwangerschapstest = bèta-hCG
- Bij elke vrouw in de fertiele levensfasen met klachten als buikpijn, hoofdpijn, moeheid
→ positief: echo (Hoe ver zwanger? Dmv CRL meting) – begin zie je nog dooierzak, maar verdwijnt
Heel hoog bèta-hCG
• Meerlingzwangerschap: tussenschot op echo, hoe ouder hoe dunner en moeilijker te zien
• Mola-zwangerschap: geen foetus aanwezig, alleen groei van placentaweefsel
• Chromosomale afwijking (trisomie 13,18,21 of triploïdie)
hCG
Hoge hCG kan leiden tot
- Stimulatie braakcentrum → ernstige misselijkheid & braken: hyperemesis gravidarum:
o Uitdroging
o Verminderde urineproductie
o Gewichtsverlies
o Verstoring elektrolytenbalans
- Stimulatie TSH-receptor → schildklierproblemen (> T4 & < TSH)
→ niet te voorkomen (vaak zelflimiterend), maar moet niet uit de hand lopen → evt vocht/elektrolyten
toediening → geet een betere conditie, maar verhelpt problemen niet
→ vanaf 12 weken neemt hCG af en vanaf 16-20 weken niemand meer misselijk
Circulatoir
• Progesteron/oestrogeen: vasodilatie → < perifere weerstand → < BD (MAP 15%)
• > bloedvolume (20-30%) & > hartfrequentie (15/min) → > HMV (25-50%)
• Hemodilutie = plasmavolume stijgt meer dan aantal RBC → < Hb & hematocriet –
fysiologische anemie
• Compressie van de VCI & bekkenvaten
→ betere perfusie van uterus, placenta & nieren
Hartkloppingen = HMV/CO verhoogt, waardoor het hart kloppend kan worden gevoeld
Aortacavale compressie = > 20 weken in rugligging VCI dicht drukken → minder bloed terug naar
het hart → minder bloed naar het brein → misselijk/duizelig
- Oplossing: left lateral tilt
Bloedneus (epistaxis)/gingivitis (bloedend tandvlees) = perifeer bloedvaten meer open (placenta
doorbloeden), daarom slijmvliezen ook meer doorbloed
Perifeer oedeem/varices = bloed kan niet goed wegstromen door druk uterus op VCI en bekkenvaten
,Respiratoir
• O2 behoefte neemt toe (20-30%)
• Progesteron → gevoeliger CO2 → < CO2 (respiratoire alkalose) → CO2 van baby
makkelijker naar moeders bloed (prikkeling ademcentrum)
• Uterus drukt tegen diafragma → FRC (en ERV/RV) daalt → relaxine/progesteron relaxeren
ligamenten tussen ribben, waardoor borstkas wijder wordt → VC (= IRV + TV + ERV) blijft
alsnog gelijk → door minder reservelucht, moet moeder hoger teugvolume (door relaxatie
ligamenten – door progesteron) & = ademfrequentie (behalve in inspanning, dan neemt die
wel toe) → > AMV (40%)
• Anatomie: diafragma 4 cm hoger, toename anterioposterior/laterale diameter thorax &
toename omtrek thorax (5-7 cm)
→ verhoogde AMV is groter dan nodig voor maternaal metabolisme → fysiologische hyperventilatie
→ extra O2 aanvoer & CO2 afvoer voor foetus
Dyspneu/kortademigheid – dieper ademen, maar normale saturatie
Duizeligheid
Gastro-intestinaal
• Uterus drukt tegen maag → > intragastrische druk
• Progesteron → ontspannen LES, < GI-motiliteit, < maaglediging & < darmperistaltiek
→ maximale nutriëntopname
Maagzuur, reflux, pijn achter sternum, misselijkheid, braken
Obstipatie, aambeien → laxeermiddelen
Zin in bepaald voedsel/afkeer tegen bepaalde etenswaren
- NIET eten voor 2
- Zwangere is nooit nuchter
Urogenitaal
• Meer bloed rondpompen→ meer renale doorbloeding → nieren filteren meer → > GFR
o Glucosurie → het heeft geen zin zwangerschapsdiabetes via urine vast te stellen
• Uterus drukt op blaas en urinewegen
• Progesteron → hypomotiliteit ureters & dilatatie ureters (hydroureter)
→ vloeistofreserve voor bloedverlies tijdens bevalling & extra afvalstoffen uitscheiden
Vaker plassen (pollakisurie), incontinentie, moeite met uitplassen (UWI), druk rechternierloge
(hydronefrose)
UWI/pyelonefritis: meestal symptoomloos + soms uterus onrustig door onrustige blaas
Uterus
Groeiende uterus
- Rek op ligamenten → vage onderbuikspijn/bandenpijn (soms ook liezen)
- Drukverhoging
- Braxton Hicks contracties = harde buik = oefenwee (onregelmatig/kort) → geen ontsluiting
- Weëen
Huid
Voorste hypofyse kwab → MSH → melanocytenstimulatie → linea nigra (linea alba lijn), donkerder
worden tepelhof/tepels, melasma (zwangerschapsmasker)
- Vaker in de zomer
- Verdwijnt bij ontzwangering, maar kan wel aantal jaar duren
Mechanische rek + oestrogeen/cortisol verzwakken collageenverbindingen → zwakke dermis → striae
- Gels/crèmes werken niet want striae bevinden zich diep en deze werken oppervlakkig
→ trekt weg na zwangerschap, maar witte streepjes blijf je wel zien
Versterkte venentekening in huid (dunnere huid, vasodilatatie, verhoogde bloedvolume)
,Bekkenklachten
• Progesteron/relaxine → verweken ligamenten symfyse, SI & lage wervels → grotere opening
→ invaliderend tot soms zelfs in een rolstoel
→ Na bevalling fysiotherapie
• Groei buik → versterkte lumbale lordose
→ stompbuiktrauma → CTG (6 uur) + echo voor evt schade placenta (baby goed
beschermd door uteruswand & vruchtwater)
• Instabiliteit gewrichten
Lage rugpijn (soms uitstraling)
Pijn symfyse/SI & beurs/moe rond symfyse
Startproblemen (stijfheid) & krakend geluid
Pijn bij omdraaien in bed/lopen/staan/lang zitten & waggelgang
Angst voor bevalling
Motoriek
• Restless legs
• (’s nachts) spierkrampen
Onduidelijke oorzaak, maar mogelijk verminderde bloedafvoer / laag calcium/magnesium
→ verminderde slaap/vermoeidheid → benen masseren
Gynaecologisch
• Vorming slijmprop in baarmoedermond → barrière tegen infecties → aan eind loskomen
• Vaginaal bloedverlies
• Teken van Chadwick = kleurverandering roze → blauwrood van kleine schaamlippen,
vaginawand & portio (door verhoogde doorbloeding)
• Groei uterus
• Groei borsten door toename klierweefsel, verhoging doorbloeding & vochtophoping
Mentaal
Hormonale veranderingen
• Slaapproblemen (plassen, restless legs, maagzuur MAAR OOK moeite met doorslapen/vaak
wakker worden) → MOE
o Leestijl advies, slaaptablet evt slaapmedicatie in ziekenhuis 1-2 nachten
• Verminderde concentratie
• Stemmingswisselingen
• Verhoogde kans op depressie (! Psychische klachten in VG)
Endocrien
• Hypofyse: FSH, LH, TSH (daalt door hCG), ACTH (bijnieren → cortisol: stressregulatie &
stofwisseling), prolactine
• Schildklier: groter/meer activiteit → meer T3/T4 → nodig voor stofwisseling &
hersenontwikkeling (lichte hyperthyreoïdie)
• Placenta: HPL → insulineresistentie, vetverbranding → meer glucose foetus (3e trimester)
Immunologisch
Moeder wordt minder goed in afweer intracellulaire pathogenen, maar beter in humorale afweer →
verhoogd risico op intracellulaire infecties (Th1) – influenza, VCZ, COVID-19, toxoplasmose
Vaccinaties: influenza vaccin, COVID-19 vaccin, DKTP (baby beschermen kinkhoest 1e maanden)
- GEEN levende vaccins (MMR, varicella, gele koorts)
, HC9 – problemen van de jonge zwangerschap
Wat is een jonge zwangerschap?
• 1e trimester = conceptie – AD 16 weken
• Amenorroeduur = ELM + 40 weken – je krijgt 2 weken ‘cadeau’
• Embryonale periode tot 8 weken (AD 10 weken) = organogenese → hierna: foetus
DD vaginaal bloedverlies met buikpijn
• Jonge zwangerschapscomplicaties: miskraam, EUG
• Menstruatie
• Cervix aandoeningen (poliep/ectropion)
• Infectie (chlamydia)
• Maligniteit (cervix)
• Trauma (postcoitaal)
• Endometriose
→ na positieve zwangerschapstest: jonge zwangerschapscomplicaties (evt benigne
cervixpathologie, maligniteit, infectie)
→ verwijzen naar gynaecoloog: EUG uitsluiten
Anamnese
- Cyclus/laatste menstruatie
- VG: salpingitis, buikchirurgie
- Fluor/koorts
- Seksuele actief met mannelijke partner/anticonceptie (adequaat?)
Geen anticonceptie, wel actieve kinderwens, mannelijke vaste partner,
irregulaire cyclus 25-42 dagen, ELM 5,5 week geleden, geen
zwangerschapstest gedaan, geen fluor of mictieklachten, geen
recente coitus of trauma, blanco voorgeschiedenis.
Miskraam
Meest voorkomende zwangerschapscomplicatie
- 30% voor implantatie / 30% na implantatie = preklinisch verlies – niet herkend
- 10% miskraam = klinisch verlies
- 30% levend geboren
Miskraam = uitdrijving niet-vitale zwangerschap bij zwangerschapsduur < 20 weken AD
(internationaal) of < 16 weken AD (NL) – meestal < 12 weken (vroege miskraam) & zelden > 16 weken
→ Later noemen we het een IUVD (intra-uteriene vruchtdood)
- Symptomen: bloedverlies & (krampende) buikpijn
o 30-40% zwangeren 1e trimester bloedverlies zonder miskraam
Decidual cast = endometrium in 1 klap naar buiten ipv cel voor cel (geen miskraam, lijkt erop)
Typen miskramen
• Biochemische miskraam = positieve zwangerschapstest; maar hierna spontane daling hCG
zonder dat er echoscopie verricht is
• Dreigende miskraam = gering vaginaal bloedverlies + geringe buikpijn bij een intacte IU
zwangerschap met een gesloten portio
• Niet-vitale graviditeit (vroeger: missed abortion) = afwezige hartactie bij een embryo met
CRL >= 7 mm of een vruchtzak met gemiddelde diameter >= 25 mm zonder embryonale delen
• Incomplete miskraam = resten zwangerschapsweefsel met endometriumdikte > 15 mm;
• Complete miskraam = leeg cavum uteri met endometriumdikte < 15 mm bij afwezigheid van
klachten na een voorafgaande episode met vaginaal bloed- en weefselverlies met buikpijn
Diagnose niet-vitale graviditeit
Vaginale echoscopie: je ziet een uterus met een vruchtzak, maar je ziet geen embryonale delen en
je weet niet of die nog worden aangelegd (te vroeg kijken) → afwachten
- Voor je hart/embryo ziet moet je iets van geleiding zien – anders niet-vitale graviditeit
AFKAPGRENZEN
Zorg in de zwangerschap
Leveren van zinnige zorg, omdat:
• Klachten kunnen herkennen/verklaren
• Geruststellen OF doorverwijzen (indien nodig)
→ elke zwangerschap verloopt anders & elke zwangerschap zorgt dat het anders verloopt
Oorzaken van kwalen in de gezonde zwangerschap
• HcG
• Progesteron
• Oestrogenen
• Cortisol
Zwangerschapstest
Urinecontrole/zwangerschapstest = bèta-hCG
- Bij elke vrouw in de fertiele levensfasen met klachten als buikpijn, hoofdpijn, moeheid
→ positief: echo (Hoe ver zwanger? Dmv CRL meting) – begin zie je nog dooierzak, maar verdwijnt
Heel hoog bèta-hCG
• Meerlingzwangerschap: tussenschot op echo, hoe ouder hoe dunner en moeilijker te zien
• Mola-zwangerschap: geen foetus aanwezig, alleen groei van placentaweefsel
• Chromosomale afwijking (trisomie 13,18,21 of triploïdie)
hCG
Hoge hCG kan leiden tot
- Stimulatie braakcentrum → ernstige misselijkheid & braken: hyperemesis gravidarum:
o Uitdroging
o Verminderde urineproductie
o Gewichtsverlies
o Verstoring elektrolytenbalans
- Stimulatie TSH-receptor → schildklierproblemen (> T4 & < TSH)
→ niet te voorkomen (vaak zelflimiterend), maar moet niet uit de hand lopen → evt vocht/elektrolyten
toediening → geet een betere conditie, maar verhelpt problemen niet
→ vanaf 12 weken neemt hCG af en vanaf 16-20 weken niemand meer misselijk
Circulatoir
• Progesteron/oestrogeen: vasodilatie → < perifere weerstand → < BD (MAP 15%)
• > bloedvolume (20-30%) & > hartfrequentie (15/min) → > HMV (25-50%)
• Hemodilutie = plasmavolume stijgt meer dan aantal RBC → < Hb & hematocriet –
fysiologische anemie
• Compressie van de VCI & bekkenvaten
→ betere perfusie van uterus, placenta & nieren
Hartkloppingen = HMV/CO verhoogt, waardoor het hart kloppend kan worden gevoeld
Aortacavale compressie = > 20 weken in rugligging VCI dicht drukken → minder bloed terug naar
het hart → minder bloed naar het brein → misselijk/duizelig
- Oplossing: left lateral tilt
Bloedneus (epistaxis)/gingivitis (bloedend tandvlees) = perifeer bloedvaten meer open (placenta
doorbloeden), daarom slijmvliezen ook meer doorbloed
Perifeer oedeem/varices = bloed kan niet goed wegstromen door druk uterus op VCI en bekkenvaten
,Respiratoir
• O2 behoefte neemt toe (20-30%)
• Progesteron → gevoeliger CO2 → < CO2 (respiratoire alkalose) → CO2 van baby
makkelijker naar moeders bloed (prikkeling ademcentrum)
• Uterus drukt tegen diafragma → FRC (en ERV/RV) daalt → relaxine/progesteron relaxeren
ligamenten tussen ribben, waardoor borstkas wijder wordt → VC (= IRV + TV + ERV) blijft
alsnog gelijk → door minder reservelucht, moet moeder hoger teugvolume (door relaxatie
ligamenten – door progesteron) & = ademfrequentie (behalve in inspanning, dan neemt die
wel toe) → > AMV (40%)
• Anatomie: diafragma 4 cm hoger, toename anterioposterior/laterale diameter thorax &
toename omtrek thorax (5-7 cm)
→ verhoogde AMV is groter dan nodig voor maternaal metabolisme → fysiologische hyperventilatie
→ extra O2 aanvoer & CO2 afvoer voor foetus
Dyspneu/kortademigheid – dieper ademen, maar normale saturatie
Duizeligheid
Gastro-intestinaal
• Uterus drukt tegen maag → > intragastrische druk
• Progesteron → ontspannen LES, < GI-motiliteit, < maaglediging & < darmperistaltiek
→ maximale nutriëntopname
Maagzuur, reflux, pijn achter sternum, misselijkheid, braken
Obstipatie, aambeien → laxeermiddelen
Zin in bepaald voedsel/afkeer tegen bepaalde etenswaren
- NIET eten voor 2
- Zwangere is nooit nuchter
Urogenitaal
• Meer bloed rondpompen→ meer renale doorbloeding → nieren filteren meer → > GFR
o Glucosurie → het heeft geen zin zwangerschapsdiabetes via urine vast te stellen
• Uterus drukt op blaas en urinewegen
• Progesteron → hypomotiliteit ureters & dilatatie ureters (hydroureter)
→ vloeistofreserve voor bloedverlies tijdens bevalling & extra afvalstoffen uitscheiden
Vaker plassen (pollakisurie), incontinentie, moeite met uitplassen (UWI), druk rechternierloge
(hydronefrose)
UWI/pyelonefritis: meestal symptoomloos + soms uterus onrustig door onrustige blaas
Uterus
Groeiende uterus
- Rek op ligamenten → vage onderbuikspijn/bandenpijn (soms ook liezen)
- Drukverhoging
- Braxton Hicks contracties = harde buik = oefenwee (onregelmatig/kort) → geen ontsluiting
- Weëen
Huid
Voorste hypofyse kwab → MSH → melanocytenstimulatie → linea nigra (linea alba lijn), donkerder
worden tepelhof/tepels, melasma (zwangerschapsmasker)
- Vaker in de zomer
- Verdwijnt bij ontzwangering, maar kan wel aantal jaar duren
Mechanische rek + oestrogeen/cortisol verzwakken collageenverbindingen → zwakke dermis → striae
- Gels/crèmes werken niet want striae bevinden zich diep en deze werken oppervlakkig
→ trekt weg na zwangerschap, maar witte streepjes blijf je wel zien
Versterkte venentekening in huid (dunnere huid, vasodilatatie, verhoogde bloedvolume)
,Bekkenklachten
• Progesteron/relaxine → verweken ligamenten symfyse, SI & lage wervels → grotere opening
→ invaliderend tot soms zelfs in een rolstoel
→ Na bevalling fysiotherapie
• Groei buik → versterkte lumbale lordose
→ stompbuiktrauma → CTG (6 uur) + echo voor evt schade placenta (baby goed
beschermd door uteruswand & vruchtwater)
• Instabiliteit gewrichten
Lage rugpijn (soms uitstraling)
Pijn symfyse/SI & beurs/moe rond symfyse
Startproblemen (stijfheid) & krakend geluid
Pijn bij omdraaien in bed/lopen/staan/lang zitten & waggelgang
Angst voor bevalling
Motoriek
• Restless legs
• (’s nachts) spierkrampen
Onduidelijke oorzaak, maar mogelijk verminderde bloedafvoer / laag calcium/magnesium
→ verminderde slaap/vermoeidheid → benen masseren
Gynaecologisch
• Vorming slijmprop in baarmoedermond → barrière tegen infecties → aan eind loskomen
• Vaginaal bloedverlies
• Teken van Chadwick = kleurverandering roze → blauwrood van kleine schaamlippen,
vaginawand & portio (door verhoogde doorbloeding)
• Groei uterus
• Groei borsten door toename klierweefsel, verhoging doorbloeding & vochtophoping
Mentaal
Hormonale veranderingen
• Slaapproblemen (plassen, restless legs, maagzuur MAAR OOK moeite met doorslapen/vaak
wakker worden) → MOE
o Leestijl advies, slaaptablet evt slaapmedicatie in ziekenhuis 1-2 nachten
• Verminderde concentratie
• Stemmingswisselingen
• Verhoogde kans op depressie (! Psychische klachten in VG)
Endocrien
• Hypofyse: FSH, LH, TSH (daalt door hCG), ACTH (bijnieren → cortisol: stressregulatie &
stofwisseling), prolactine
• Schildklier: groter/meer activiteit → meer T3/T4 → nodig voor stofwisseling &
hersenontwikkeling (lichte hyperthyreoïdie)
• Placenta: HPL → insulineresistentie, vetverbranding → meer glucose foetus (3e trimester)
Immunologisch
Moeder wordt minder goed in afweer intracellulaire pathogenen, maar beter in humorale afweer →
verhoogd risico op intracellulaire infecties (Th1) – influenza, VCZ, COVID-19, toxoplasmose
Vaccinaties: influenza vaccin, COVID-19 vaccin, DKTP (baby beschermen kinkhoest 1e maanden)
- GEEN levende vaccins (MMR, varicella, gele koorts)
, HC9 – problemen van de jonge zwangerschap
Wat is een jonge zwangerschap?
• 1e trimester = conceptie – AD 16 weken
• Amenorroeduur = ELM + 40 weken – je krijgt 2 weken ‘cadeau’
• Embryonale periode tot 8 weken (AD 10 weken) = organogenese → hierna: foetus
DD vaginaal bloedverlies met buikpijn
• Jonge zwangerschapscomplicaties: miskraam, EUG
• Menstruatie
• Cervix aandoeningen (poliep/ectropion)
• Infectie (chlamydia)
• Maligniteit (cervix)
• Trauma (postcoitaal)
• Endometriose
→ na positieve zwangerschapstest: jonge zwangerschapscomplicaties (evt benigne
cervixpathologie, maligniteit, infectie)
→ verwijzen naar gynaecoloog: EUG uitsluiten
Anamnese
- Cyclus/laatste menstruatie
- VG: salpingitis, buikchirurgie
- Fluor/koorts
- Seksuele actief met mannelijke partner/anticonceptie (adequaat?)
Geen anticonceptie, wel actieve kinderwens, mannelijke vaste partner,
irregulaire cyclus 25-42 dagen, ELM 5,5 week geleden, geen
zwangerschapstest gedaan, geen fluor of mictieklachten, geen
recente coitus of trauma, blanco voorgeschiedenis.
Miskraam
Meest voorkomende zwangerschapscomplicatie
- 30% voor implantatie / 30% na implantatie = preklinisch verlies – niet herkend
- 10% miskraam = klinisch verlies
- 30% levend geboren
Miskraam = uitdrijving niet-vitale zwangerschap bij zwangerschapsduur < 20 weken AD
(internationaal) of < 16 weken AD (NL) – meestal < 12 weken (vroege miskraam) & zelden > 16 weken
→ Later noemen we het een IUVD (intra-uteriene vruchtdood)
- Symptomen: bloedverlies & (krampende) buikpijn
o 30-40% zwangeren 1e trimester bloedverlies zonder miskraam
Decidual cast = endometrium in 1 klap naar buiten ipv cel voor cel (geen miskraam, lijkt erop)
Typen miskramen
• Biochemische miskraam = positieve zwangerschapstest; maar hierna spontane daling hCG
zonder dat er echoscopie verricht is
• Dreigende miskraam = gering vaginaal bloedverlies + geringe buikpijn bij een intacte IU
zwangerschap met een gesloten portio
• Niet-vitale graviditeit (vroeger: missed abortion) = afwezige hartactie bij een embryo met
CRL >= 7 mm of een vruchtzak met gemiddelde diameter >= 25 mm zonder embryonale delen
• Incomplete miskraam = resten zwangerschapsweefsel met endometriumdikte > 15 mm;
• Complete miskraam = leeg cavum uteri met endometriumdikte < 15 mm bij afwezigheid van
klachten na een voorafgaande episode met vaginaal bloed- en weefselverlies met buikpijn
Diagnose niet-vitale graviditeit
Vaginale echoscopie: je ziet een uterus met een vruchtzak, maar je ziet geen embryonale delen en
je weet niet of die nog worden aangelegd (te vroeg kijken) → afwachten
- Voor je hart/embryo ziet moet je iets van geleiding zien – anders niet-vitale graviditeit
AFKAPGRENZEN
