SPIJSVERTERING
TACK
LES 1; AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM
Slokdarm is een simpel orgaan maar een enorme bron van mortaliteit
Gut-brain interactions;
Bovenste 1/3de is gestreepte spier, onderaan gladde spier
KLACHTEN
• Dysfagie
• Pyrosis en regurgitatie
• Thoracale pijn
• Globusgevoel ( krop in keel)
Secundair
• Vermagering
• Keellast, hoest
• Anemie
Dysfagie
= gevoel dat het voedsel blijft steken tijdens passage vd farynx naar de maag. NIET hetzelfde als
slikprobleem!
Bij grote bolus soms ontstaan ve voedselimpactie; pijn en speekselvloed
Oro-pharyngeaal (meer afslikprobleem) vs oesofagaal
Organisch: vernauwing lumen (strictuur of tumor) , enkel vast voedsel initieel daarna ook vloeistof bij vb
maligne tumor
Functioneel; afsluiting lumen door contractie vd wand, vast en vloeibaar + pijnaanvallen s’nachts (vb;
achalasie)
,Odynofagie
= pijn na slikken bij passage vd bolus. => ontsteking zoals reflux , candida, viraal..
Impactiepijn= doffe of krampende pijn retrosternaal veroorzaakt door contracties boven een
geimpacteerde bolus. DD angor!!!
Dysfagie en/of odynofagie zijn beide alarmtekens => esofagogastroscopie nodig!
Pyrosis
=branderig gevoel laag achter het borstbeen (typisch door reflux!)
Regurgitatie= zuur, bitter of niet-zuur vocht dat tot in de mond terugkomt
Globus
=gevoel dat er iets vastzit in de keel, maar niet tijdens slikken (brok in de keel)
verdwijnt meestal tijdens het eten
hypersensitiviteit, hypertonie vd sfincter
R/ behandeling nog niet op punt => onzekere oorzaak!
TECHNISCHE ONDERZOEKEN
• Esofagoduodenoscopie
=> Routine-onderzoek; nodig voor correcte diagnose
- Endoscopie (flexibelebuis met lichtbron) ev met biopsiename
- Evt therapeutisch; stenten, clips, verwijderen vreemde lichamen, ligaturen..
- Echoendoscopie bij vermoeden van maligne letsels
+ kort, niet pijnlijk, weinig complicaties, directe visualisatie vh slijmvlies en/of vernauwingen,
mogelijkheid tot biopsiename en verder onderzoek
- vervelend onderzoek wegens braakneiging (kan met sedatie, maar wordt weinig gedaan tenzij we
een stenose moeten dilateren)
Waarom endoscopie?
Oppervlakkige letsels zien
ligatuur van varices
bloedende en precancereuze letsels
vreemde lichamen verwijderen
endoprothese plaatsen
clipping perforatie
Maar reflux niet te zien ! => pH meting uitvoeren over 24u via sonde
• pH-meting
- Er wordt een pH sensor geplaatst 5cm boven de onderste sfincter (soms tweede sensor
proximaal)
- Impendantieringen = Gepaarde elektrodes waarover stroom gestuurd wordt, alle biologische
vloeistoffen geleiden goed, lucht niet. Zo elektrische weerstand meten = marker van de bolus
passage.
- Over 24u gemeten
- Eventmarker = registratie van symptomen door de patiënt
, • Manometrie
- Slokdarmdrukken meten => in rust , na deglutitie(water)
- Stationair en ambulant => visuele kleurplot (kleuren obv de drukken)
- Thv gastro-oesofagale sfincter, faryngo-oeso sfincter en slokdarmlichaam
Opsporen van motorische stoornissen (vb achalasie)
• Radiologisch onderzoek
- Statisch en dynamische opnames mogelijk
- Opsporen van organische letsels ( tumoren, divertikels…)
- Opsporen van motorische stoornissen (RX slikact of RX video slokdarm)
- CT-thorax => extramurale letsels uit te sluiten
GERD
Reflux = GERD(Gastro-esophageal reflux disease)
= ‘het zuur’ , kort na de maaltijd
Iedereen heeft reflux, maar pas vanaf het teveel voorkomt dan noemen we het een ziekte.
Risicofactoren; overgewicht, stoornissen maagwerking, vette voeding, roken, medicatie, genetische
factoren en leeftijd.
Waarom speelt gewicht een rol?
=>Druk in borstkas is negatief, ook in slokdarm is deze lichtjes negatief. De maag daarentegen heeft een
positieve druk. Maaginhoud gaat enkel door de drukgradiënt naar boven.
Abdominale obesitas heeft een invloed op de maagdruk.
Met verouderen verslijt de sfincter wat + overgewicht dan te hoge abdominale druk waardoor de inhoud
van de maag naar boven wordt geduwd.
Pathogenese;
1. Deficiënte sfincterfunctie;
=> anatomisch(sliding hernia)
=> functioneel (toegenomen relaxaties)
2. Etsende eigenschappen vh refluxaat
=> Uit maag komt zuur en pepsine, maar ook
gal en dunnedarmvocht!
Zorgen voor aantasting vh epitheel!
3. Ontstekingen, erosies vh slijmvlies, activatie
afferente zenuwen..
Middenrif rond slokdarm = crurale diafragma contraheert als druk in de buik omhoog gaat
(blazen, hoesten..). De sfincter wordt zo nog meer toegehouden.
=> Maar stel hernia diafragmatica dan geen externe sfincter en inhoud wordt minder
tegengehouden!
, Symptomen;
o Typisch reflux syndrome (pyrosis, regurgitatie) ; hoogst positief predictieve waarde!
Wel weinig sensitief.
o Atypische klachten; astma, thoracale pijn, HUILBABY
o Complicaties; blokkerende dysfagie, odynofagie (verlittekening vd letsels), ulcus, metaplasie
(cilindrisch epitheel), barrett syndroom !! PREMALIGNE
Graden van refluxziekte;
- Fysiologische (postprandiaal) vs pathologische reflux
- Erosieve relfluxziekte met endoscopische letsels = Los Angeles classificatie
- Niet-erosieve refluxziekte; geen endoscopische letsels, wel afwijkende pH metrie
Grade A; solitaire erosies <5mm ; enkel symptomatisch behandelen en soms zuurremmers stoppen
Grade B; solitaire erosies >5mm; zuurremmers levenslang
Grade C-D; diepe erosies
Metaplasie;
- Slokdarm bekleed met 1 lagig columnair epitheel = slijmvlies
- Slokdarm zelf bestaat uit een meerlagig epitheel
Barrett= metaplastisch epitheel (vh intestinaal type) + opschuiving vd Z-lijn naar proximaal
- Altijd bij eerste endoscopie al zichtbaar.
- Steeds bij chronische reflux , toch dikwijls weinig klachten vooraf!
=> Wel vaak gepaard met oesofagitis graad A,B of C => typische Barrett ulcus
- Nood aan opvolging; PREMALIGNE!!
Diagnose van reflux;
- Pyrosis en zure regurgitaties = hoge predictieve waarde (lage sensitiviteit)
- Endoscopisch onderzoek iedereen >50 j (opzoek naar Barrett) of indien klachten die wijzen op
complicaties
- Bij atypische klachten; endoscopie, PPI proeftherapie, pH meting.
- Radiologie met contrast om evt maaghernia op te sporen.
- Indien geen verbetering na therapie, evt pre-operatief pH-meting, endoscopie.
Behandeling;
Levensstijl maatregelen wordt ALTIJD aangeraden;
- Hoogstand nek bij slapen
- Vermijden bepaalde voeding (koffie, chocolade..) + te laat eten
- Gewichtsafname
Erosieve esophagitis; therapeutische trial met PPI full dose, 4-8 weken.
=> Onderhoud; step down naar typisch halve dosis, verhoging zo nodig
Barrett slokdarm, of oesofagitis C/D , chronisch laagst effectieve dosis PPI aangehouden
Bij niet-erosieve reflux; onderbreking van PPI met zo nodig ‘on-demand’ inname van PPI.
Evt bijkomende medicatie; gaviscon, prokinetica, antacida..
Falen vd therapie; anti-refluxoperatie (vooraf RX,Endoscopie, pH-metrie, manometrie)
TACK
LES 1; AANDOENINGEN VAN DE SLOKDARM
Slokdarm is een simpel orgaan maar een enorme bron van mortaliteit
Gut-brain interactions;
Bovenste 1/3de is gestreepte spier, onderaan gladde spier
KLACHTEN
• Dysfagie
• Pyrosis en regurgitatie
• Thoracale pijn
• Globusgevoel ( krop in keel)
Secundair
• Vermagering
• Keellast, hoest
• Anemie
Dysfagie
= gevoel dat het voedsel blijft steken tijdens passage vd farynx naar de maag. NIET hetzelfde als
slikprobleem!
Bij grote bolus soms ontstaan ve voedselimpactie; pijn en speekselvloed
Oro-pharyngeaal (meer afslikprobleem) vs oesofagaal
Organisch: vernauwing lumen (strictuur of tumor) , enkel vast voedsel initieel daarna ook vloeistof bij vb
maligne tumor
Functioneel; afsluiting lumen door contractie vd wand, vast en vloeibaar + pijnaanvallen s’nachts (vb;
achalasie)
,Odynofagie
= pijn na slikken bij passage vd bolus. => ontsteking zoals reflux , candida, viraal..
Impactiepijn= doffe of krampende pijn retrosternaal veroorzaakt door contracties boven een
geimpacteerde bolus. DD angor!!!
Dysfagie en/of odynofagie zijn beide alarmtekens => esofagogastroscopie nodig!
Pyrosis
=branderig gevoel laag achter het borstbeen (typisch door reflux!)
Regurgitatie= zuur, bitter of niet-zuur vocht dat tot in de mond terugkomt
Globus
=gevoel dat er iets vastzit in de keel, maar niet tijdens slikken (brok in de keel)
verdwijnt meestal tijdens het eten
hypersensitiviteit, hypertonie vd sfincter
R/ behandeling nog niet op punt => onzekere oorzaak!
TECHNISCHE ONDERZOEKEN
• Esofagoduodenoscopie
=> Routine-onderzoek; nodig voor correcte diagnose
- Endoscopie (flexibelebuis met lichtbron) ev met biopsiename
- Evt therapeutisch; stenten, clips, verwijderen vreemde lichamen, ligaturen..
- Echoendoscopie bij vermoeden van maligne letsels
+ kort, niet pijnlijk, weinig complicaties, directe visualisatie vh slijmvlies en/of vernauwingen,
mogelijkheid tot biopsiename en verder onderzoek
- vervelend onderzoek wegens braakneiging (kan met sedatie, maar wordt weinig gedaan tenzij we
een stenose moeten dilateren)
Waarom endoscopie?
Oppervlakkige letsels zien
ligatuur van varices
bloedende en precancereuze letsels
vreemde lichamen verwijderen
endoprothese plaatsen
clipping perforatie
Maar reflux niet te zien ! => pH meting uitvoeren over 24u via sonde
• pH-meting
- Er wordt een pH sensor geplaatst 5cm boven de onderste sfincter (soms tweede sensor
proximaal)
- Impendantieringen = Gepaarde elektrodes waarover stroom gestuurd wordt, alle biologische
vloeistoffen geleiden goed, lucht niet. Zo elektrische weerstand meten = marker van de bolus
passage.
- Over 24u gemeten
- Eventmarker = registratie van symptomen door de patiënt
, • Manometrie
- Slokdarmdrukken meten => in rust , na deglutitie(water)
- Stationair en ambulant => visuele kleurplot (kleuren obv de drukken)
- Thv gastro-oesofagale sfincter, faryngo-oeso sfincter en slokdarmlichaam
Opsporen van motorische stoornissen (vb achalasie)
• Radiologisch onderzoek
- Statisch en dynamische opnames mogelijk
- Opsporen van organische letsels ( tumoren, divertikels…)
- Opsporen van motorische stoornissen (RX slikact of RX video slokdarm)
- CT-thorax => extramurale letsels uit te sluiten
GERD
Reflux = GERD(Gastro-esophageal reflux disease)
= ‘het zuur’ , kort na de maaltijd
Iedereen heeft reflux, maar pas vanaf het teveel voorkomt dan noemen we het een ziekte.
Risicofactoren; overgewicht, stoornissen maagwerking, vette voeding, roken, medicatie, genetische
factoren en leeftijd.
Waarom speelt gewicht een rol?
=>Druk in borstkas is negatief, ook in slokdarm is deze lichtjes negatief. De maag daarentegen heeft een
positieve druk. Maaginhoud gaat enkel door de drukgradiënt naar boven.
Abdominale obesitas heeft een invloed op de maagdruk.
Met verouderen verslijt de sfincter wat + overgewicht dan te hoge abdominale druk waardoor de inhoud
van de maag naar boven wordt geduwd.
Pathogenese;
1. Deficiënte sfincterfunctie;
=> anatomisch(sliding hernia)
=> functioneel (toegenomen relaxaties)
2. Etsende eigenschappen vh refluxaat
=> Uit maag komt zuur en pepsine, maar ook
gal en dunnedarmvocht!
Zorgen voor aantasting vh epitheel!
3. Ontstekingen, erosies vh slijmvlies, activatie
afferente zenuwen..
Middenrif rond slokdarm = crurale diafragma contraheert als druk in de buik omhoog gaat
(blazen, hoesten..). De sfincter wordt zo nog meer toegehouden.
=> Maar stel hernia diafragmatica dan geen externe sfincter en inhoud wordt minder
tegengehouden!
, Symptomen;
o Typisch reflux syndrome (pyrosis, regurgitatie) ; hoogst positief predictieve waarde!
Wel weinig sensitief.
o Atypische klachten; astma, thoracale pijn, HUILBABY
o Complicaties; blokkerende dysfagie, odynofagie (verlittekening vd letsels), ulcus, metaplasie
(cilindrisch epitheel), barrett syndroom !! PREMALIGNE
Graden van refluxziekte;
- Fysiologische (postprandiaal) vs pathologische reflux
- Erosieve relfluxziekte met endoscopische letsels = Los Angeles classificatie
- Niet-erosieve refluxziekte; geen endoscopische letsels, wel afwijkende pH metrie
Grade A; solitaire erosies <5mm ; enkel symptomatisch behandelen en soms zuurremmers stoppen
Grade B; solitaire erosies >5mm; zuurremmers levenslang
Grade C-D; diepe erosies
Metaplasie;
- Slokdarm bekleed met 1 lagig columnair epitheel = slijmvlies
- Slokdarm zelf bestaat uit een meerlagig epitheel
Barrett= metaplastisch epitheel (vh intestinaal type) + opschuiving vd Z-lijn naar proximaal
- Altijd bij eerste endoscopie al zichtbaar.
- Steeds bij chronische reflux , toch dikwijls weinig klachten vooraf!
=> Wel vaak gepaard met oesofagitis graad A,B of C => typische Barrett ulcus
- Nood aan opvolging; PREMALIGNE!!
Diagnose van reflux;
- Pyrosis en zure regurgitaties = hoge predictieve waarde (lage sensitiviteit)
- Endoscopisch onderzoek iedereen >50 j (opzoek naar Barrett) of indien klachten die wijzen op
complicaties
- Bij atypische klachten; endoscopie, PPI proeftherapie, pH meting.
- Radiologie met contrast om evt maaghernia op te sporen.
- Indien geen verbetering na therapie, evt pre-operatief pH-meting, endoscopie.
Behandeling;
Levensstijl maatregelen wordt ALTIJD aangeraden;
- Hoogstand nek bij slapen
- Vermijden bepaalde voeding (koffie, chocolade..) + te laat eten
- Gewichtsafname
Erosieve esophagitis; therapeutische trial met PPI full dose, 4-8 weken.
=> Onderhoud; step down naar typisch halve dosis, verhoging zo nodig
Barrett slokdarm, of oesofagitis C/D , chronisch laagst effectieve dosis PPI aangehouden
Bij niet-erosieve reflux; onderbreking van PPI met zo nodig ‘on-demand’ inname van PPI.
Evt bijkomende medicatie; gaviscon, prokinetica, antacida..
Falen vd therapie; anti-refluxoperatie (vooraf RX,Endoscopie, pH-metrie, manometrie)
