ANAMNESE EN KLINISCH ONDERZOEK
1 INHOUD
2 Structuur medisch contact .............................................................................................................. 3
2.1 Anamnese ................................................................................................................................ 4
2.1.1 Initiële fase (oriëntatie) ................................................................................................... 8
2.1.2 Anamnese van de huidige hoofdklacht ........................................................................... 9
2.1.3 Medische voorgeschiedenis .......................................................................................... 11
2.1.4 Familiale antecedenten ................................................................................................. 11
2.1.5 Algemene gezondheidsanamnese................................................................................. 12
2.1.6 Gebruik van geneesmiddelen ........................................................................................ 12
2.1.7 Sociale anamnese .......................................................................................................... 13
2.1.8 Systeemanamnese......................................................................................................... 13
2.1.9 Afsluiten van de anamnese ........................................................................................... 17
2.2 Algemeen klinisch onderzoek/ Lichamelijk klinisch onderzoek ............................................ 18
2.2.1 Algemene inspectie/ “general survey” .......................................................................... 21
2.2.2 Vitale parameters .......................................................................................................... 25
2.2.3 Hoofd en hals................................................................................................................. 27
2.2.4 Lymfeklieren .................................................................................................................. 28
2.2.5 Mond en farynx (keelholte) ........................................................................................... 30
2.2.6 Oren en neus ................................................................................................................. 30
2.2.7 Schildklier ...................................................................................................................... 31
2.3 Probleem lijst......................................................................................................................... 32
2.4 Diagnose ................................................................................................................................ 32
2.5 Actieplan................................................................................................................................ 32
2.6 Uitleg patiënt ......................................................................................................................... 32
1
,2
,2 STRUCTUUR MEDISCH CONTACT
Tussen het contact tussen arts en patiënt zit een zekere structuur:
1. Anamnese
2. Klinisch onderzoek
o Algemeen klinisch onderzoek
o Cardiovasculair onderzoek
o Respiratoir onderzoek
o Abdominaal onderzoek
3. Probleemlijst
4. Differentiële diagnose
5. Actieplan
6. Uitleg aan patiënt
De anamnese vormt het eerste contact met de patiënt. Deze bestaat uit een aantal bevragingen om
proberen te achterhalen wat de klachten/symptomen van de patiënt precies zijn. Deze wordt gevolgd
door het klinisch onderzoek (lichamelijk onderzoek) waarbij men klachten die naar boven komen uit
de anamnese probeert vast te stellen.
CAVE: KLACHT ≠ SYMPTOOM ≠ ZIEKTETEKEN:
De patiënt komt niet binnen met een ziekte MAAR met een klacht
• Subjectieve klacht = Wat men mondeling verwoord (bv. vermoeidheid/ geen inspanning
meer kunnen doen). M.a.w. zaken die de patiënt tijdens de anamnese antwoordt op de
vragen ““Waarvoor bent u hier?/ Wat is er met u aan de hand?”.
• Symptomen = Iets wat men vaststelt op basis van objectieve metingen (bv. dyspnoe) =>
Zaken die uiteindelijk op de probleemlijst zullen komen.
• Ziektetekens = Iets wat men vaststelt tijdens het klinisch onderzoek
Nadat men de symptomen en ziektetekens heeft kunnen vaststellen uit de anamnese en het klinisch
onderzoek wordt er op basis hiervan een lijst (= PROBLEEMLIJST) opgesteld. Deze lijst bestaat uit alle
relevante klachten/ symptomen en de vastgestelde ziektetekens (vakjargon). Op basis hiervan kan men
dan een differentiële diagnose vaststellen (= “Wat zijn de mogelijke diagnosen” volgens prioriteit). De
meest 'passende' diagnose wordt meestal bovenaan gezet. Deze differentiële diagnose leidt
vervolgens tot een verder actieplan (bv. technisch OZ, LABO,….) en vervolgens tot een welbepaalde
therapie of proeftherapie. Hierbij speelt uitleg aan de patiënt een zeer belangrijke rol.
De anamnese en het klinisch onderzoek vormen de hoeksteen van de diagnostische evaluatie en
moet gezien worden als een interactie met de patiënt! De manier waarop deze aspecten binnen het
medisch contact worden uitgevoerd bepalen de verdere relatie met de patiënt. Het is als arts/
3
, verpleegkundig specialist namelijk van groot belang om een vertrouwens relatie met de patiënt op te
bouwen door adequaat te reageren en duidelijk in de gaan op de zorgvraag van de patiënt. Deze zal
namelijk in belangrijke mate beïnvloeden wat men als zorgverlener vaststelt na anamnese en klinisch
onderzoek. Men kan vertrouwen opbouwen tijdens het gesprek door bv. aandacht te vestigen op de
manier waarop vragen gesteld worden, de manier waarop men de patiënt gaat benaderen (bv. oude
VS jonge patiënt),….
Tevens, is de anamnese en het klinisch onderzoek goedkoop. Men dient niet te afhankelijk te worden
van technologisch onderzoek en medische beeldvorming WANT op basis van een goed klinisch OZ en
anamnese moet er bv. een juiste keuze gemaakt worden van welk technisch OZ men zal laten uitvoeren
zodat het zo voordelig mogelijk blijft voor de patiënt! (Hoe meer ervaren men is in het stellen van een
diagnose, des te minder testen men nodig zal hebben).
Benodigdheden voor klinisch onderzoek:
• Pen en papier
• Uurwerk met secondewijzer
• Bloeddrukmeter
• Thermometer
• Stethoscoop
• Lichtje
• Tongspatels
• Lintmeter
• Reflexhamers
• Niet steriele handschoenen en vaseline
• Stemvork, watjes, veiligheidsspeld, proefbuisjes
• Speculum
• Oftalmoscoop
• Zuurstofsaturatiemeter
2.1 ANAMNESE
= MEDISCHE ONDERVRAGING om informatie te verzamelen (deze informatie dient zo volledig/
correct mogelijk verzameld te worden). Deze kan uitgebreid & volledig zijn (bv. geriatrische patiënt
met vele co-morbiditeiten) of kort & gericht zijn (bv. jonge patiënt met knieblessure).
• Uiterst belangrijk (onderscheid met diergeneeskunde)!: bv. bij extreem verwarde of
bewusteloze patiënten is het uitvoeren van een anamnese veel moeilijker. Hierbij kan men
door een gebrek aan essentiële informatie af en toe volledig op het verkeerde been gezet
worden.
• Geen gewoon gesprek: Men dient steeds goed te analyseren en te registreren wat de patiënt
verwoord MAAR terwijl moet hetgeen er gevraagd wordt steeds empathisch klinken (zonder
van het onderwerp af te wijken en het gesprek te persoonlijk te maken) => bv .voorzichtig
handelen bij vragen omtrent seksualiteit en ervoor zorgen dat de vertrouwensrelatie hierbij
niet geschonden wordt.
4
1 INHOUD
2 Structuur medisch contact .............................................................................................................. 3
2.1 Anamnese ................................................................................................................................ 4
2.1.1 Initiële fase (oriëntatie) ................................................................................................... 8
2.1.2 Anamnese van de huidige hoofdklacht ........................................................................... 9
2.1.3 Medische voorgeschiedenis .......................................................................................... 11
2.1.4 Familiale antecedenten ................................................................................................. 11
2.1.5 Algemene gezondheidsanamnese................................................................................. 12
2.1.6 Gebruik van geneesmiddelen ........................................................................................ 12
2.1.7 Sociale anamnese .......................................................................................................... 13
2.1.8 Systeemanamnese......................................................................................................... 13
2.1.9 Afsluiten van de anamnese ........................................................................................... 17
2.2 Algemeen klinisch onderzoek/ Lichamelijk klinisch onderzoek ............................................ 18
2.2.1 Algemene inspectie/ “general survey” .......................................................................... 21
2.2.2 Vitale parameters .......................................................................................................... 25
2.2.3 Hoofd en hals................................................................................................................. 27
2.2.4 Lymfeklieren .................................................................................................................. 28
2.2.5 Mond en farynx (keelholte) ........................................................................................... 30
2.2.6 Oren en neus ................................................................................................................. 30
2.2.7 Schildklier ...................................................................................................................... 31
2.3 Probleem lijst......................................................................................................................... 32
2.4 Diagnose ................................................................................................................................ 32
2.5 Actieplan................................................................................................................................ 32
2.6 Uitleg patiënt ......................................................................................................................... 32
1
,2
,2 STRUCTUUR MEDISCH CONTACT
Tussen het contact tussen arts en patiënt zit een zekere structuur:
1. Anamnese
2. Klinisch onderzoek
o Algemeen klinisch onderzoek
o Cardiovasculair onderzoek
o Respiratoir onderzoek
o Abdominaal onderzoek
3. Probleemlijst
4. Differentiële diagnose
5. Actieplan
6. Uitleg aan patiënt
De anamnese vormt het eerste contact met de patiënt. Deze bestaat uit een aantal bevragingen om
proberen te achterhalen wat de klachten/symptomen van de patiënt precies zijn. Deze wordt gevolgd
door het klinisch onderzoek (lichamelijk onderzoek) waarbij men klachten die naar boven komen uit
de anamnese probeert vast te stellen.
CAVE: KLACHT ≠ SYMPTOOM ≠ ZIEKTETEKEN:
De patiënt komt niet binnen met een ziekte MAAR met een klacht
• Subjectieve klacht = Wat men mondeling verwoord (bv. vermoeidheid/ geen inspanning
meer kunnen doen). M.a.w. zaken die de patiënt tijdens de anamnese antwoordt op de
vragen ““Waarvoor bent u hier?/ Wat is er met u aan de hand?”.
• Symptomen = Iets wat men vaststelt op basis van objectieve metingen (bv. dyspnoe) =>
Zaken die uiteindelijk op de probleemlijst zullen komen.
• Ziektetekens = Iets wat men vaststelt tijdens het klinisch onderzoek
Nadat men de symptomen en ziektetekens heeft kunnen vaststellen uit de anamnese en het klinisch
onderzoek wordt er op basis hiervan een lijst (= PROBLEEMLIJST) opgesteld. Deze lijst bestaat uit alle
relevante klachten/ symptomen en de vastgestelde ziektetekens (vakjargon). Op basis hiervan kan men
dan een differentiële diagnose vaststellen (= “Wat zijn de mogelijke diagnosen” volgens prioriteit). De
meest 'passende' diagnose wordt meestal bovenaan gezet. Deze differentiële diagnose leidt
vervolgens tot een verder actieplan (bv. technisch OZ, LABO,….) en vervolgens tot een welbepaalde
therapie of proeftherapie. Hierbij speelt uitleg aan de patiënt een zeer belangrijke rol.
De anamnese en het klinisch onderzoek vormen de hoeksteen van de diagnostische evaluatie en
moet gezien worden als een interactie met de patiënt! De manier waarop deze aspecten binnen het
medisch contact worden uitgevoerd bepalen de verdere relatie met de patiënt. Het is als arts/
3
, verpleegkundig specialist namelijk van groot belang om een vertrouwens relatie met de patiënt op te
bouwen door adequaat te reageren en duidelijk in de gaan op de zorgvraag van de patiënt. Deze zal
namelijk in belangrijke mate beïnvloeden wat men als zorgverlener vaststelt na anamnese en klinisch
onderzoek. Men kan vertrouwen opbouwen tijdens het gesprek door bv. aandacht te vestigen op de
manier waarop vragen gesteld worden, de manier waarop men de patiënt gaat benaderen (bv. oude
VS jonge patiënt),….
Tevens, is de anamnese en het klinisch onderzoek goedkoop. Men dient niet te afhankelijk te worden
van technologisch onderzoek en medische beeldvorming WANT op basis van een goed klinisch OZ en
anamnese moet er bv. een juiste keuze gemaakt worden van welk technisch OZ men zal laten uitvoeren
zodat het zo voordelig mogelijk blijft voor de patiënt! (Hoe meer ervaren men is in het stellen van een
diagnose, des te minder testen men nodig zal hebben).
Benodigdheden voor klinisch onderzoek:
• Pen en papier
• Uurwerk met secondewijzer
• Bloeddrukmeter
• Thermometer
• Stethoscoop
• Lichtje
• Tongspatels
• Lintmeter
• Reflexhamers
• Niet steriele handschoenen en vaseline
• Stemvork, watjes, veiligheidsspeld, proefbuisjes
• Speculum
• Oftalmoscoop
• Zuurstofsaturatiemeter
2.1 ANAMNESE
= MEDISCHE ONDERVRAGING om informatie te verzamelen (deze informatie dient zo volledig/
correct mogelijk verzameld te worden). Deze kan uitgebreid & volledig zijn (bv. geriatrische patiënt
met vele co-morbiditeiten) of kort & gericht zijn (bv. jonge patiënt met knieblessure).
• Uiterst belangrijk (onderscheid met diergeneeskunde)!: bv. bij extreem verwarde of
bewusteloze patiënten is het uitvoeren van een anamnese veel moeilijker. Hierbij kan men
door een gebrek aan essentiële informatie af en toe volledig op het verkeerde been gezet
worden.
• Geen gewoon gesprek: Men dient steeds goed te analyseren en te registreren wat de patiënt
verwoord MAAR terwijl moet hetgeen er gevraagd wordt steeds empathisch klinken (zonder
van het onderwerp af te wijken en het gesprek te persoonlijk te maken) => bv .voorzichtig
handelen bij vragen omtrent seksualiteit en ervoor zorgen dat de vertrouwensrelatie hierbij
niet geschonden wordt.
4
