Hoofdstuk 23 – Multiple Sclerose
23.1 Ziektebeeld
Ms is een chronische hersenziekte, waarbij sprake is van inflammatie (ontstekingen) en degeneratie (verval van
cellen) in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg), waardoor signaaloverdracht verstoord raakt en
uitvalsverschijnselen kunnen ontstaan.
Wereldwijd 2.8 miljoen mensen
NL 25.000
V > M (2:1).
Meestvoorkomende neurologische aandoening op jongvolwassen leeftijd.
Diagnose tussen 20 – 40 levensjaar.
Zeldzame gevallen (1.5%) bij kinderen.
23.1.1 Etiologie en neuropathologie van MS
De oorzaak is onbekend, en waarschijnlijk multifactorieel van aard (genetische, omgevings- en leefstijlfactoren).
Bekende factoren die geassocieerd worden met groter risico MS: tekort vitamine D, obesitas op jonge leeftijd,
roken, een op latere leeftijd doorstane infectie met epstein-barrvirus (ziekte van Pfeiffer). Indirect/direct
bijdragen aan ontstaan MS.
Genetische afwijkingen niet de voornaamste oorzaak, maar erfelijkheid speelt een rol:
Kind waarvan ouder MS 10-15x meer kans op MS.
Eeneiige tweelingen 20-30% kans dat de ander ook MS krijgt.
Twee-eiige tweelingen 2-5%.
Belangrijkste onderliggende pathologische processen: demyelinisatie, inflammatie, neurodegeneratie.
Demyelinisatie van de witte stof van de hersenen: verdwijnen van myeline die als isolatielaag om zenuwuitloper
ligt (axon). Daardoor kunnen signalen in hersenen moeilijker doorgegeven worden, en signalen tussen hersenen
en rest van lichaam ondervinden hinder. Gebied van demyelinisatie door MRI visualiseren.
Demyeliniserende lesies gaan gepaard met een immuunreactie (inflammatie), daardoor acuut optredende
klachten: relapse.
Outside-in-hypothese: immuuncellen (T en B-cellen) kunnen door schade aan de bloed-hersenbarrière de
hersenen binnendringen en vallen daar de eigen myeline aan (auto-immuunreactie). Dit is de reden dat MS
primair als auto-immuunziekte wordt gezien. Inside-out-hypothese: voorafgaand aan auto-immuunziekte heeft
een andere trigger plaatsgevonden: loslaten van de hechting van myeline aan axon. Dit zou primaire reactie zijn,
daarna auto-immuunreactie.
Lange tijd als wittestofziekte gezien, maar ook lesies en demyelinisatie in grijze stof van hersenen.
Neurodegeneratie (verlies van neuronen) vindt plaats in grijze en witte stof, tijdens alle stadia van de ziekte,
prominenter in progressievere fases, zichtbaar als atrofie (MRI) van hersenschors en diepe grijzestofstructuren
(thalamus en hippocampus). Vooral neurodegeneratieve kenmerken (verlies hersenweefsel) die leiden tot
ontstaan van MS-symptomen. Neurodegeneratie speelt belangrijke rol bij cognitieve stoornissen.
23.1.2 Ziektebeloop
Symptomen zijn afhankelijk van uitgebreidheid en locatie hersenschade. Deze relatie is voor iedereen anders,
waardoor beloop op individueel niveau moeilijk te voorspellen is.
Verschillende beloopsvormen:
Relapsing remitting-MS: aanvalsgewijze verslechtering van functioneren (schubs (ofwel relapses)) en
daarna volledig herstel (remissie). 85%.
Bij 15-30% gaat deze variant over in een fase waarin geen relapses meer optreden, maar geleidelijke
achteruitgang van functioneren: secundaire progressieve MS (SPMS)
Bij 12% is er vanaf start ziekte sprake van geleidelijke progressieve achteruitgang: primair
progressieve MS (PPMS).
Progressieve relapsing MS: bij aanvang van de ziekte ernstige geleidelijke achteruitgang met relapses.
, CIS (clinically isolated syndrome): eenmalige episode met klachten. Bij 1/3 van mensen met CIS
blijft het hierbij, overige deel krijgt tweede episode, waarna diagnose MS, daarom gezien als mogelijk
voorstadium MS.
Levensverwachting: 7,5 jaar korter. Groot deel van volwassen leven te maken met beperkingen als gevolg van
MS, uiteindelijk niet overlijden aan ziekte zelf, maar aan complicaties (urineweginfecties door blaasproblemen).
Grote impact op kwaliteit van leven en deelname aan maatschappij: door jonge leeftijd, langdurig ziekteproces
met toenemende invaliditeit.
23.1.3 Klinisch beeld
Hersenschade als gevolg van MS kan verschillende lichamelijke en cognitieve symptomen veroorzaken.
Begint vaak met acute visusstoornissen door inflammatie van oogzenuw (neuritis optica) of gevoelsstoornissen
in ledematen. Motorische stoornissen, blaas- en darmproblemen, spasticiteit, pijn, seksuele disfunctie, cognitieve
stoornissen en vermoeidheid. >80% heeft last van vermoeidheid. Aspecifieke symptomen (cognitieve stoornissen
en vermoeidheid), waardoor het lang kan duren voordat de diagnose gesteld wordt.
23.1.4 Diagnostische criteria
Neuroloog stelt diagnose op basis van het klinische beeld en lichamelijk onderzoek en m.b.v. MRI/andere
onderzoeken. Mcdonald criteria hierbij gebruiken.
Om de diagnose te stellen moet er sprake zijn van disseminatie in plaats en tijd. In tijd: over tijd meerdere
episoden van klachten. In plaats: klachten vanuit schade op minimaal twee locaties in de hersenen/ruggenmerg
veroorzaakt moeten worden. PPMS zelfde principes, toepassing anders door ontbreken van duidelijke episoden.
Diagnosticeren van cognitieve stoornissen: geen specifieke criteria. Richtlijn multiple sclerose: bij alle mensen
met MS herhaaldelijk een korte cognitieve screening afnemen ter detectie van cognitieve achteruitgang, bedoeld
als vroegsignalering, zodat tijdig revalidatie inzetten.
Bij cognitieve klachten kan op basis van gerichte vraagstelling uitgebreider NPO worden uitgevoerd met een
testbatterij die tenminste een beeld kan geven van snelheid van informatieverwerking, leren en geheugen,
aandacht, executief functioneren, visueel-ruimtelijke perceptie en woordvloeiendheid, en vragenlijsten voor
vermoeidheid en stemming.
23.1.5 MS en MRI
MRI gebruikt voor diagnosticeren en monitoren ziekteactiviteit en ziekteprogressie (neurodegeneratie). Kijken
naar hoeveelheid wittestofafwijkingen (lesies, demyelinisatie) en locatie waar deze zich bevinden. Lesies
herstellen niet, daarom cumulatieve toename van afwijkingen over tijd, waardoor zien hoe hersenschade zich
uitbreidt gedurende ziektebeloop.
Actieve inflammatie: visualiseren met T1-gewogen MRI-scan (contrastmiddel met gadolinium). Wanneer er een
acute ontsteking is (tijdens relapse) zal op die plek in de hersenen de bloed-hersenbarrière openstaan, waardoor
contrastmiddel de hersenen in kan lekken. Ontstekingen 4-6w actief, daarna herstelt barrière, geen
contrastvloeistof hersenen binnenkomen.
Neurodegeneratie: in witte en grijze stof, voornamelijk in progressievere stadia MS is atrofie van hersenschors
en verwijding van ventrikels en atrofie van thalamus te zien. Lesies in grijze stof, maar niet goed in kaart
brengen met standaard MRI, daarom niet standaard gesignaleerd in monitoring ziektebeloop.
23.1.6 Medicamenteuze behandeling van MS
Behandeling MS: ziektemodulerende farmacotherapie en symptoombestrijding. Keuze uit meer dan 10
verschillende middelen: remmen inflammatoire component van de ziekte en voorkomen daarmee het optreden
van relapses, verschillen in effectiviteit, eigen bijwerkingenprofiel, meer effectieve meer bijwerkingen.
Progressieve vorm MS: lange tijd geen medicamenteuze behandeling. Remmen van inflammatie geen zin, omdat
symptomen primair veroorzaakt werden door neurodegeneratieve component van ziekte. 2 behandelopties:
ocrelizumab en siponimod.
,Effectiviteit van ziektemodulerende therapie op cognitief functioneren van mensen met MS: weinig bekend.
Komt omdat cognitief functioneren niet al uitkomstmaat is meegenomen in de studies die de effectiviteit van
deze middelen hebben onderzocht. Neurodegeneratie hangt vooral samen met een verminderd cognitief
functioneren, wordt niet aangepakt met behandeling.
Medicamenteuze behandeling: specifieke symptomen van MS tegengaan (vermoeidheid, spasmen etc.). Kan
negatieve invloed hebben op cognitieve functies, bij het beoordelen van cognitieve functies is het van belang om
na te gaan welke medicatie gebruikt wordt.
23.2 Neuropsychologische gevolgen MS
23.2.1 Epidemiologie en impact van cognitieve stoornissen bij MS.
43-65% van mensen met MS krijgt te maken met cognitieve stoornissen. Eerst zichtbaar in snelheid van
informatieverwerking en geheugen. Stoornissen in aandacht en executieve functies vaak pas laten in
ziektebeloop. Naast lichamelijke beperkingen, spelen cognitieve stoornissen belangrijke rol in uitvoeren van
dagelijkse bezigheden. 65% raakt na 5 jaar arbeidsongeschikt.
23.2.2 Cognitieve stoornissen en de verschillende MS-beloopsvormen.
Cognitieve stoornissen in alle stadia van de ziekte en kunnen eerste uiting zijn van MS. Mate en ernst verschilt
per beloopsvorm. Cognitieve stoornissen vaker en ernstiger bij mensen met SPSM dan bij RRMS, en mensen
met primair progressieve vorm vaker minder ernstig aangedaan. Verklaren door onderliggende pathologie:
RRMS dan sprake van acute inflammatie, terwijl neurodegeneratieve aspect van ziekte nog afwezig zijn.
Inflammatie neemt in. Beloop van ziekte af, terwijl neurodegeneratieve component toeneemt. Vooral atrofie in
hersenschors en thalamus. Primair progressieve MS: afwijkingen vaker in ruggenmerg (in hersenen beperkt),
waardoor frequentie en ernst van cognitieve stoornissen in deze groep lager zijn dan in andere twee groepen.
Mannen krijgen minder vaak MS dan vrouwen, maar wanneer zij de ziekte krijgen gaan ze wel sneller achteruit.
Neurodegeneratieve kenmerken ontwikkelen zich sneller en zo ook cognitieve stoornissen. Profiel van
cognitieve stoornissen verschilt niet.
23.2.3 Het beloop van cognitieve stoornissen en cognitieve relapses
Cognitieve stoornissen bij MS zijn lang onderbelicht gebleven en cognitieve problemen werden vaak als
secundair gevolg van vermoeidheid gezien.
Eerste longitudinale studie, recent gepubliceerd over beloop van cognitieve stoornissen bij mensen met MS: bij
MS gaat het over subtiele cognitieve stoornissen met de daarbij behorende uitdaging om deze stoornissen tijdig
te detecteren. Cognitieve stoornissen zijn langzaam progressief. Sommige studies laten stabiele situatie zien in
eerste 5 jaar van ziekte, terwijl andere studies laten zien dat 25% van de mensen achteruitgaat. Secundaire
progressieve fase: meer achteruitgang in cognitieve functioneren. 5-10% zal tijdens ziekte ernstige cognitieve
stoornissen ontwikkelen dat zij voldoen aan DSM-5 criteria van een uitgebreide neurocognitieve stoornis ten
gevolge van medische aandoening.
Cognitieve relapses worden gekenmerkt door acute cognitieve stoornissen die kunnen optreden in afwezigheid
van lichamelijke symptomen. Van voorbijgaande aard, herstel heeft tijd nodig. Niet goed herkend/achteraf als
cognitieve relapse geduid.
23.2.4 Relatie tussen hersenschade en cognitieve stoornissen.
Bij sommige mensen uitgebreide hersenschade, maar nog goed presteren op neuropsychologische tests. Bij
andere aanwezigheid van beperkte hersenschade maar toch uitgebreide cognitieve stoornissen = Klinisch-
radiologische paradox.
Verklaring voor discrepantie: cognitieve reserve- of hersenreservehypothese. Mensen met MS met hoger
opleidingsniveau ontwikkelen later cognitieve stoornissen dan mensen met lager opleidingsniveau. Eindigen op
zelfde niveau van cognitief functioneren, want reservecapaciteit raakt uitgeput, waardoor compenseren voor
hersenschade niet mogelijk.
, 23.2.5 Stoornissen per cognitief domein
Informatieverwerkingssnelheid
Vertraagd werktempo, cognitive slowing (mentale traagheid). Informatieverwerkingssnelheid is afhankelijk van
een goed functionerende signaaloverdracht tussen zenuwcellen in hersenen. Myeline speelt rol in deze
signaaloverdracht, MS begint vaak met demyelinisatie, stoornissen in dit domein daarom ook vroeg ontstaan. 1/2
van witte stof aangetast, hoeft niet direct negatief gevolg te hebben voor cognitief functioneren. >75% schade
aan witte stof, dan lijden cognitieve functies eronder (mogelijk uiting hersenreserve).
Leren en geheugen
Verbale en visueel-ruimtelijke episodische geheugenfuncties kunnen aangedaan zijn. Vaker stoornissen in
aanleren/encoding dan ophalen van opgeslagen informatie (retrieval). Moeilijk om nieuwe informatie te leren,
maar informatie beklijft wel goed. Hoeveelheid nieuwe informatie die aangeleerd kan worden, kan deels beperkt
worden door een vertraagde informatieverwerkingssnelheid (zeker bij taken met tijdscomponent).
Andere verklaring geheugenstoornissen: pathologie hippocampus. Demyelinisatie, lesies en atrofie hippocampus
(met MRI in beeld brengen).
Veranderingen in functionele connectiviteit en activiteit van hippocampale geheugensysteem bij mensen met
MS. Hoe uitgebreider schade aan hippocampus, hoe groter kans op geheugenstoornissen.
Overige cognitieve domeinen
Minder bekend over stoornissen in overige cognitieve domeinen, en vooral over associatie met MS-gerelateerde
hersenschade. Vertraging in snelheid van informatieverwerking werkt door in veel cognitieve functies, daarom
moeilijk om prestaties binnen verschillende domeinen als afzonderlijk te beschouwen. Afname en interpretatie
van veel beschikbare neuropsychologische tests wordt bemoeilijkt door MS-gerelateerde klachten (verminderde
handfunctie/ problemen met visus).
Substantieel deel van mensen met MS kampt met stoornissen in domein van aandacht en executieve functies. 20-
50% laat afwijkende scores zien op complexere aandachtstaken (volgehouden, selectief, verdeelde). Simpelere
aandachtstaken zonder problemen. 15-25% heeft stoornissen in executieve functies. 20-25% stoornissen in
woordvloeiendheid (probleem met executief functioneren en talige functie). 12-19% visueel-ruimtelijke
functiestoornissen (vormherkenning, gezichtsherkenning).
Stoornissen in sociale cognitie. Hoeveel onbekend. Emotionele gezichtsherkenning en theory of mind.
Intellectueel redeneren en taalbegrip vaak intact.
23.2.6 Vermoeidheid, stemming, pijn en persoonlijkheid.
Vermoeidheid, stemmingsproblemen en pijn komen veel voor. 20-30% angst/depressie, 26-86% pijnklachten.
Angst/depressie komt vaker voor bij MS dan normale bevolking, niet altijd herkend en behandeld.
Biopsychosociale factoren: reactie op chronisch ziek zijn, psychosociale factoren. Biologische factoren kunnen
trigger vormen (hersenschade bijvoorbeeld).
Copingvaardigheden van mensen met MS met cognitieve stoornissen kunnen beperkt zijn. Beperkingen in
aanpassingsvermogen vormen risico depressie.
Emotionele labiliteit en euforie komen vaker voor bij MS, maar sombere stemming komt veel vaker voor. Geen
wetenschappelijke ondersteuning voor bepaalde persoonskenmerken specifiek zouden zijn voor MS. Ontregeling
van gedrag en emoties lijkt vooral een indirect gevolg van vermoeidheid en soms van cognitieve stoornissen.
Relatie vermoeidheid, stemming en pijn met cognitieve functioneren bij mensen met MS is ingewikkeld. Geven
aanleiding tot ervaren van cognitieve klachten. Bij subjectieve cognitieve klachten is er lang niet altijd sprake
van cognitieve stoornissen. Klachtenrapportages laten sterke relatie zien met objectieve cognitieve functioneren
van de persoon met MS. Differentiatie klachten en stoornis is van belang om juiste behandeling in te zetten.
Behandeling vermoeidheid, stemmingsproblemen, pijn kan leiden tot vermindering van ervaren cognitieve
klachten. Hetero anamnese en vragen naar mogelijke aanwezigheid beïnvloedende factoren.
Hoofdstuk 19 – Ziekte van Alzheimer
19.1 Inleiding
23.1 Ziektebeeld
Ms is een chronische hersenziekte, waarbij sprake is van inflammatie (ontstekingen) en degeneratie (verval van
cellen) in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg), waardoor signaaloverdracht verstoord raakt en
uitvalsverschijnselen kunnen ontstaan.
Wereldwijd 2.8 miljoen mensen
NL 25.000
V > M (2:1).
Meestvoorkomende neurologische aandoening op jongvolwassen leeftijd.
Diagnose tussen 20 – 40 levensjaar.
Zeldzame gevallen (1.5%) bij kinderen.
23.1.1 Etiologie en neuropathologie van MS
De oorzaak is onbekend, en waarschijnlijk multifactorieel van aard (genetische, omgevings- en leefstijlfactoren).
Bekende factoren die geassocieerd worden met groter risico MS: tekort vitamine D, obesitas op jonge leeftijd,
roken, een op latere leeftijd doorstane infectie met epstein-barrvirus (ziekte van Pfeiffer). Indirect/direct
bijdragen aan ontstaan MS.
Genetische afwijkingen niet de voornaamste oorzaak, maar erfelijkheid speelt een rol:
Kind waarvan ouder MS 10-15x meer kans op MS.
Eeneiige tweelingen 20-30% kans dat de ander ook MS krijgt.
Twee-eiige tweelingen 2-5%.
Belangrijkste onderliggende pathologische processen: demyelinisatie, inflammatie, neurodegeneratie.
Demyelinisatie van de witte stof van de hersenen: verdwijnen van myeline die als isolatielaag om zenuwuitloper
ligt (axon). Daardoor kunnen signalen in hersenen moeilijker doorgegeven worden, en signalen tussen hersenen
en rest van lichaam ondervinden hinder. Gebied van demyelinisatie door MRI visualiseren.
Demyeliniserende lesies gaan gepaard met een immuunreactie (inflammatie), daardoor acuut optredende
klachten: relapse.
Outside-in-hypothese: immuuncellen (T en B-cellen) kunnen door schade aan de bloed-hersenbarrière de
hersenen binnendringen en vallen daar de eigen myeline aan (auto-immuunreactie). Dit is de reden dat MS
primair als auto-immuunziekte wordt gezien. Inside-out-hypothese: voorafgaand aan auto-immuunziekte heeft
een andere trigger plaatsgevonden: loslaten van de hechting van myeline aan axon. Dit zou primaire reactie zijn,
daarna auto-immuunreactie.
Lange tijd als wittestofziekte gezien, maar ook lesies en demyelinisatie in grijze stof van hersenen.
Neurodegeneratie (verlies van neuronen) vindt plaats in grijze en witte stof, tijdens alle stadia van de ziekte,
prominenter in progressievere fases, zichtbaar als atrofie (MRI) van hersenschors en diepe grijzestofstructuren
(thalamus en hippocampus). Vooral neurodegeneratieve kenmerken (verlies hersenweefsel) die leiden tot
ontstaan van MS-symptomen. Neurodegeneratie speelt belangrijke rol bij cognitieve stoornissen.
23.1.2 Ziektebeloop
Symptomen zijn afhankelijk van uitgebreidheid en locatie hersenschade. Deze relatie is voor iedereen anders,
waardoor beloop op individueel niveau moeilijk te voorspellen is.
Verschillende beloopsvormen:
Relapsing remitting-MS: aanvalsgewijze verslechtering van functioneren (schubs (ofwel relapses)) en
daarna volledig herstel (remissie). 85%.
Bij 15-30% gaat deze variant over in een fase waarin geen relapses meer optreden, maar geleidelijke
achteruitgang van functioneren: secundaire progressieve MS (SPMS)
Bij 12% is er vanaf start ziekte sprake van geleidelijke progressieve achteruitgang: primair
progressieve MS (PPMS).
Progressieve relapsing MS: bij aanvang van de ziekte ernstige geleidelijke achteruitgang met relapses.
, CIS (clinically isolated syndrome): eenmalige episode met klachten. Bij 1/3 van mensen met CIS
blijft het hierbij, overige deel krijgt tweede episode, waarna diagnose MS, daarom gezien als mogelijk
voorstadium MS.
Levensverwachting: 7,5 jaar korter. Groot deel van volwassen leven te maken met beperkingen als gevolg van
MS, uiteindelijk niet overlijden aan ziekte zelf, maar aan complicaties (urineweginfecties door blaasproblemen).
Grote impact op kwaliteit van leven en deelname aan maatschappij: door jonge leeftijd, langdurig ziekteproces
met toenemende invaliditeit.
23.1.3 Klinisch beeld
Hersenschade als gevolg van MS kan verschillende lichamelijke en cognitieve symptomen veroorzaken.
Begint vaak met acute visusstoornissen door inflammatie van oogzenuw (neuritis optica) of gevoelsstoornissen
in ledematen. Motorische stoornissen, blaas- en darmproblemen, spasticiteit, pijn, seksuele disfunctie, cognitieve
stoornissen en vermoeidheid. >80% heeft last van vermoeidheid. Aspecifieke symptomen (cognitieve stoornissen
en vermoeidheid), waardoor het lang kan duren voordat de diagnose gesteld wordt.
23.1.4 Diagnostische criteria
Neuroloog stelt diagnose op basis van het klinische beeld en lichamelijk onderzoek en m.b.v. MRI/andere
onderzoeken. Mcdonald criteria hierbij gebruiken.
Om de diagnose te stellen moet er sprake zijn van disseminatie in plaats en tijd. In tijd: over tijd meerdere
episoden van klachten. In plaats: klachten vanuit schade op minimaal twee locaties in de hersenen/ruggenmerg
veroorzaakt moeten worden. PPMS zelfde principes, toepassing anders door ontbreken van duidelijke episoden.
Diagnosticeren van cognitieve stoornissen: geen specifieke criteria. Richtlijn multiple sclerose: bij alle mensen
met MS herhaaldelijk een korte cognitieve screening afnemen ter detectie van cognitieve achteruitgang, bedoeld
als vroegsignalering, zodat tijdig revalidatie inzetten.
Bij cognitieve klachten kan op basis van gerichte vraagstelling uitgebreider NPO worden uitgevoerd met een
testbatterij die tenminste een beeld kan geven van snelheid van informatieverwerking, leren en geheugen,
aandacht, executief functioneren, visueel-ruimtelijke perceptie en woordvloeiendheid, en vragenlijsten voor
vermoeidheid en stemming.
23.1.5 MS en MRI
MRI gebruikt voor diagnosticeren en monitoren ziekteactiviteit en ziekteprogressie (neurodegeneratie). Kijken
naar hoeveelheid wittestofafwijkingen (lesies, demyelinisatie) en locatie waar deze zich bevinden. Lesies
herstellen niet, daarom cumulatieve toename van afwijkingen over tijd, waardoor zien hoe hersenschade zich
uitbreidt gedurende ziektebeloop.
Actieve inflammatie: visualiseren met T1-gewogen MRI-scan (contrastmiddel met gadolinium). Wanneer er een
acute ontsteking is (tijdens relapse) zal op die plek in de hersenen de bloed-hersenbarrière openstaan, waardoor
contrastmiddel de hersenen in kan lekken. Ontstekingen 4-6w actief, daarna herstelt barrière, geen
contrastvloeistof hersenen binnenkomen.
Neurodegeneratie: in witte en grijze stof, voornamelijk in progressievere stadia MS is atrofie van hersenschors
en verwijding van ventrikels en atrofie van thalamus te zien. Lesies in grijze stof, maar niet goed in kaart
brengen met standaard MRI, daarom niet standaard gesignaleerd in monitoring ziektebeloop.
23.1.6 Medicamenteuze behandeling van MS
Behandeling MS: ziektemodulerende farmacotherapie en symptoombestrijding. Keuze uit meer dan 10
verschillende middelen: remmen inflammatoire component van de ziekte en voorkomen daarmee het optreden
van relapses, verschillen in effectiviteit, eigen bijwerkingenprofiel, meer effectieve meer bijwerkingen.
Progressieve vorm MS: lange tijd geen medicamenteuze behandeling. Remmen van inflammatie geen zin, omdat
symptomen primair veroorzaakt werden door neurodegeneratieve component van ziekte. 2 behandelopties:
ocrelizumab en siponimod.
,Effectiviteit van ziektemodulerende therapie op cognitief functioneren van mensen met MS: weinig bekend.
Komt omdat cognitief functioneren niet al uitkomstmaat is meegenomen in de studies die de effectiviteit van
deze middelen hebben onderzocht. Neurodegeneratie hangt vooral samen met een verminderd cognitief
functioneren, wordt niet aangepakt met behandeling.
Medicamenteuze behandeling: specifieke symptomen van MS tegengaan (vermoeidheid, spasmen etc.). Kan
negatieve invloed hebben op cognitieve functies, bij het beoordelen van cognitieve functies is het van belang om
na te gaan welke medicatie gebruikt wordt.
23.2 Neuropsychologische gevolgen MS
23.2.1 Epidemiologie en impact van cognitieve stoornissen bij MS.
43-65% van mensen met MS krijgt te maken met cognitieve stoornissen. Eerst zichtbaar in snelheid van
informatieverwerking en geheugen. Stoornissen in aandacht en executieve functies vaak pas laten in
ziektebeloop. Naast lichamelijke beperkingen, spelen cognitieve stoornissen belangrijke rol in uitvoeren van
dagelijkse bezigheden. 65% raakt na 5 jaar arbeidsongeschikt.
23.2.2 Cognitieve stoornissen en de verschillende MS-beloopsvormen.
Cognitieve stoornissen in alle stadia van de ziekte en kunnen eerste uiting zijn van MS. Mate en ernst verschilt
per beloopsvorm. Cognitieve stoornissen vaker en ernstiger bij mensen met SPSM dan bij RRMS, en mensen
met primair progressieve vorm vaker minder ernstig aangedaan. Verklaren door onderliggende pathologie:
RRMS dan sprake van acute inflammatie, terwijl neurodegeneratieve aspect van ziekte nog afwezig zijn.
Inflammatie neemt in. Beloop van ziekte af, terwijl neurodegeneratieve component toeneemt. Vooral atrofie in
hersenschors en thalamus. Primair progressieve MS: afwijkingen vaker in ruggenmerg (in hersenen beperkt),
waardoor frequentie en ernst van cognitieve stoornissen in deze groep lager zijn dan in andere twee groepen.
Mannen krijgen minder vaak MS dan vrouwen, maar wanneer zij de ziekte krijgen gaan ze wel sneller achteruit.
Neurodegeneratieve kenmerken ontwikkelen zich sneller en zo ook cognitieve stoornissen. Profiel van
cognitieve stoornissen verschilt niet.
23.2.3 Het beloop van cognitieve stoornissen en cognitieve relapses
Cognitieve stoornissen bij MS zijn lang onderbelicht gebleven en cognitieve problemen werden vaak als
secundair gevolg van vermoeidheid gezien.
Eerste longitudinale studie, recent gepubliceerd over beloop van cognitieve stoornissen bij mensen met MS: bij
MS gaat het over subtiele cognitieve stoornissen met de daarbij behorende uitdaging om deze stoornissen tijdig
te detecteren. Cognitieve stoornissen zijn langzaam progressief. Sommige studies laten stabiele situatie zien in
eerste 5 jaar van ziekte, terwijl andere studies laten zien dat 25% van de mensen achteruitgaat. Secundaire
progressieve fase: meer achteruitgang in cognitieve functioneren. 5-10% zal tijdens ziekte ernstige cognitieve
stoornissen ontwikkelen dat zij voldoen aan DSM-5 criteria van een uitgebreide neurocognitieve stoornis ten
gevolge van medische aandoening.
Cognitieve relapses worden gekenmerkt door acute cognitieve stoornissen die kunnen optreden in afwezigheid
van lichamelijke symptomen. Van voorbijgaande aard, herstel heeft tijd nodig. Niet goed herkend/achteraf als
cognitieve relapse geduid.
23.2.4 Relatie tussen hersenschade en cognitieve stoornissen.
Bij sommige mensen uitgebreide hersenschade, maar nog goed presteren op neuropsychologische tests. Bij
andere aanwezigheid van beperkte hersenschade maar toch uitgebreide cognitieve stoornissen = Klinisch-
radiologische paradox.
Verklaring voor discrepantie: cognitieve reserve- of hersenreservehypothese. Mensen met MS met hoger
opleidingsniveau ontwikkelen later cognitieve stoornissen dan mensen met lager opleidingsniveau. Eindigen op
zelfde niveau van cognitief functioneren, want reservecapaciteit raakt uitgeput, waardoor compenseren voor
hersenschade niet mogelijk.
, 23.2.5 Stoornissen per cognitief domein
Informatieverwerkingssnelheid
Vertraagd werktempo, cognitive slowing (mentale traagheid). Informatieverwerkingssnelheid is afhankelijk van
een goed functionerende signaaloverdracht tussen zenuwcellen in hersenen. Myeline speelt rol in deze
signaaloverdracht, MS begint vaak met demyelinisatie, stoornissen in dit domein daarom ook vroeg ontstaan. 1/2
van witte stof aangetast, hoeft niet direct negatief gevolg te hebben voor cognitief functioneren. >75% schade
aan witte stof, dan lijden cognitieve functies eronder (mogelijk uiting hersenreserve).
Leren en geheugen
Verbale en visueel-ruimtelijke episodische geheugenfuncties kunnen aangedaan zijn. Vaker stoornissen in
aanleren/encoding dan ophalen van opgeslagen informatie (retrieval). Moeilijk om nieuwe informatie te leren,
maar informatie beklijft wel goed. Hoeveelheid nieuwe informatie die aangeleerd kan worden, kan deels beperkt
worden door een vertraagde informatieverwerkingssnelheid (zeker bij taken met tijdscomponent).
Andere verklaring geheugenstoornissen: pathologie hippocampus. Demyelinisatie, lesies en atrofie hippocampus
(met MRI in beeld brengen).
Veranderingen in functionele connectiviteit en activiteit van hippocampale geheugensysteem bij mensen met
MS. Hoe uitgebreider schade aan hippocampus, hoe groter kans op geheugenstoornissen.
Overige cognitieve domeinen
Minder bekend over stoornissen in overige cognitieve domeinen, en vooral over associatie met MS-gerelateerde
hersenschade. Vertraging in snelheid van informatieverwerking werkt door in veel cognitieve functies, daarom
moeilijk om prestaties binnen verschillende domeinen als afzonderlijk te beschouwen. Afname en interpretatie
van veel beschikbare neuropsychologische tests wordt bemoeilijkt door MS-gerelateerde klachten (verminderde
handfunctie/ problemen met visus).
Substantieel deel van mensen met MS kampt met stoornissen in domein van aandacht en executieve functies. 20-
50% laat afwijkende scores zien op complexere aandachtstaken (volgehouden, selectief, verdeelde). Simpelere
aandachtstaken zonder problemen. 15-25% heeft stoornissen in executieve functies. 20-25% stoornissen in
woordvloeiendheid (probleem met executief functioneren en talige functie). 12-19% visueel-ruimtelijke
functiestoornissen (vormherkenning, gezichtsherkenning).
Stoornissen in sociale cognitie. Hoeveel onbekend. Emotionele gezichtsherkenning en theory of mind.
Intellectueel redeneren en taalbegrip vaak intact.
23.2.6 Vermoeidheid, stemming, pijn en persoonlijkheid.
Vermoeidheid, stemmingsproblemen en pijn komen veel voor. 20-30% angst/depressie, 26-86% pijnklachten.
Angst/depressie komt vaker voor bij MS dan normale bevolking, niet altijd herkend en behandeld.
Biopsychosociale factoren: reactie op chronisch ziek zijn, psychosociale factoren. Biologische factoren kunnen
trigger vormen (hersenschade bijvoorbeeld).
Copingvaardigheden van mensen met MS met cognitieve stoornissen kunnen beperkt zijn. Beperkingen in
aanpassingsvermogen vormen risico depressie.
Emotionele labiliteit en euforie komen vaker voor bij MS, maar sombere stemming komt veel vaker voor. Geen
wetenschappelijke ondersteuning voor bepaalde persoonskenmerken specifiek zouden zijn voor MS. Ontregeling
van gedrag en emoties lijkt vooral een indirect gevolg van vermoeidheid en soms van cognitieve stoornissen.
Relatie vermoeidheid, stemming en pijn met cognitieve functioneren bij mensen met MS is ingewikkeld. Geven
aanleiding tot ervaren van cognitieve klachten. Bij subjectieve cognitieve klachten is er lang niet altijd sprake
van cognitieve stoornissen. Klachtenrapportages laten sterke relatie zien met objectieve cognitieve functioneren
van de persoon met MS. Differentiatie klachten en stoornis is van belang om juiste behandeling in te zetten.
Behandeling vermoeidheid, stemmingsproblemen, pijn kan leiden tot vermindering van ervaren cognitieve
klachten. Hetero anamnese en vragen naar mogelijke aanwezigheid beïnvloedende factoren.
Hoofdstuk 19 – Ziekte van Alzheimer
19.1 Inleiding
