Interne – Vasculitis en Reuma
Vasculitis:
- Mechanismen: type II/III/IV overgevoeligheidsreactes
Type ontsteking met dominerende cel:
- Acuut: PMN, na 48h macrofagen
- Chronisch: macrofagen, maar PMN’s blijven vaak, lymfocyten, plasmacel = granulomateus.
Indeling vasculits:
- Systemisch: primair/secundair -infectes, paraneoplastsch, drugs, systemisch auto-immuun.
- Gelokaliseerd: leucocytoclastsche vasculits (huid), M. Wegener (BLW), PAN (huid, appendix,
galblaas)
- Vasculits lookalike ziektebeelden: bijv. cholesterolembolinn, fosfolipidensyndroom.
Kenmerken systemische vasculits:
- Consttutonele verschijnselen: koorts, nachtzweeten, geweichtsverlies.
- Polymyalgia rheumatca (PMM): proximale spierpijn met ochtendstjjeid.
- Niet-destructeve oligo-artrits (PAN, Wegener, Churg-Strauss)
- Huidlaesies: purpura, livedo retcularis, necrotsche laesies, ulcera, nodi, nagelrieminfarct.
- Mononeurits multplex: uitval perifere zenuween
o Bij PAN, ANCA-geassocieerden, cryoglobulinemie + MA, SLE
- Menaal: insufcinnte, glomerulonephrits (vnl. kleine vaten).
Ziektebeelden van vasculits:
Grote arterinn Medium arterinn Kleine arterinn, arteriolen, capillairen, venen
Aorta, a. carots, a. Duidelijke elastca Geen subendotheliaal bindweeefsel (elastca
subclavia, a. iliaca interna/externa interna)
40-60 elastsche lagen. 40 spiercellagen. 1-5 spierlagen.
Stenose Infarcering Inflammate
Ischemie Bijv. nier, darm, extremiteit Nefrits Neuropathie, Purpura
hemopton, melena
Meuscel-artrits: PAN Niet-ANCA-geassocieerden
-AT en ziekte van Takayasu Ziekte van Kaweasaki ANCA-geassocieerden
Grote vaten vasculitis:
Polymyalgia rheumatca (PMR):
Klassiek: >50 jaar >1 maand bilateraal pijn/stjjeid schouder, heup en eventueel nek.
- Mogelijk unilateraal begin. Uitstraling naar ellebogen/knienn.
70-95% schouder. 50-70% bekkengordel/nek.
- Ochtendstjjeid >45min met evt. systemische verschijnselen.
- LO/AV: vooral acteve beweegingsbeperking. Vrijweel alle patnnten aantoonbare bursits.
o Lab: hoog BSE, CMP (evt. anemie, trombocytose).
- Therapie: snelle initnle respons prednison.
DD PMM: arterits temporalis 15-30% PMM-patnnten krijgt AT. 50% AT-patnnten heef PMM.
,Atypische PMM:
- Distale manifestates bij circa 50%.
- Niet-erosieve self-limitng asymmetrische perifere artrits (knienn, polsen)
- Carpaal tunnel syndroom (CTS) t.g.v. tenosynovits (10-15% van patnnten)
- Diffuse distale zweelling van extremiteiten met pitng oedeem (handrug, pols, enkel, voetrug)
t.g.v. tenosynovits en synovits in regionale structuren.
Reuscel-artrits: arterits temporalis
Meuscellen = gefuseerde macrofagen vasculits met granulomen en intma-hyperplasie.
- Symptomen: ischemie extra-craniale arterinn.
o Hoofdpijn: nieuwe en hevig! 65%. Temporaal/occipitaal gelocaliseerd.
o Kaakclaudicate: 50%. Soms tong (dysarthrie) of farynx (slikklachten)
o Visusklachten (20% 1e manifestate): blijvend parteel/compleet visusverlies!
Alarmsymptoom: amaurosis fugax (tideliike blindheid); dubbelzien!
o Aanraken temporalis regio pijnlijk.
o Vaak verschijnselen van PMM (50%), met proximale spierpijn, ochtendstjjeid, B-
symptomen (subfebriele koorts, malaise)
Criteria:
- >50 jaar met nieuwee (gelokaliseerde) hoofdpijn
- Bij palpate a. temporalis pijn/verminderd pulseren
- AV: BSE >50mm en biopt met vasculits: mononucleair/granulomateus, vaak met reuscellen.
Diagnose: biopt AT.
- Normaal: geen cellulaire infltrate, dunne intma, normaal lumen. Intacte m. elastca interna.
- Afweijkend: intma-hyperplasie, chronische ontsteking van 3 weandlagen focaal/transmuraal.
Meuscellen en gefragmenteerde m. elastca interna met infltraat rondom vasa vasorum.
Betrokken vaten bij arterits temporalis:
- Frontale/parintale takken van a. temporalis: verdikt, nodulair, pijnlijk en soms rood.
o Pulsates soms verminderd/afweezig. Soms pijnlijke occipitaal-vaten.
- Andere vaten:
o Middelgrote musculaire arterinn ischemie herseninfarct/ posterior-infarct.
Duidelijke voorkeur extracraninle takken: n. optcus, m. masseter, posterieur
cerebrum (a. vertebralis) en a. subclavia/axillaris.
o Grote elastsche vaten (aorta): dilatate/aneurysma thoracaal (+) of abdominaal.
- Alle vaten voor oog!! gevaar: blindheid!
o Zonder behandeling grote kans <2 weeken andere oog ook blind.
- Cave anterior ischemic optc neuropathy: ischemie in a. ciliaris posterior (voedt n. optcus),
niet zelden ook in andere oogdelen.
o Verschijnselen: plots eenzijdig pijnloos parteel of volledig, blijvend visusverlies.
o Gezichtsvelduitval. Alarmsignaal: amaurosis fugax of dubbelzien (oogspierischemie)
o Oorzaken: 5% AT.
Andere vormen van systemische vasculits
Hypo-/hypertensie, shock, atherosclerose, D.M.
Hyperviscositeit, verhoogde oogboldruk. Vrijweel nooit door embolie!
- Cave occlusie a. retnalis centralis: plots eenzijdig pijnloos volledig/deels, blijvend visusverlies
of gezichtsvelduitval
o Oorzaken: embolie (hart, carots - hypertensie, DM of beide) of AT (10%).
Behandeling AT/PMM: prednison!
- Meducte oedeem vaatweand en remming cytokines-producte door innate immuunsysteem.
- Bij amaurosis fugax of dubbelzien direct starten met hoge dosis prednison (IV)
, - Bij PMM iets lagere dosis dan bij AT >50% heef >2 jaar therapie nodig.
Reuscel-artrits: Takayasu arteritss ziekte van Takayasu:
- Vooral vrouween <40 jaar. Aziatsch ras. Caucastsche ras zelden.
- Locate aorta en proximale vaten: ischemie.
o Claudicate arm/been
o Visusklachten, stroke, TIA, syncope, duizelingen
o Hypertensie (stenose nierarterie)
o Angine abdominale (mesenterium)
- Meestal gepaard met systemisch inflammatoir syndroom (kan PMM zijn).
- AO: angiografe voor diagnose.
Mediumvaten vasculitis:
Klassieke PAN = Polyarterits nodosa = panarterits met necrose.
- Vasculits van mediumarterinn. Venen niet aangetast.
o Gemengdcellig infltraat van monocyten en PMN.
o Vaataantastng kan segmenteel zijn (segmenten van vaatweand).
- Klachten: consttutonele verschijnselen vaak weeken-maanden al aanweezig
o Malaise, moe, geweichtsverlies, myalgie. >50% artralgie; weeinig artrits
o Koorts: intermiterend/subfebriel tot hoog/piekend met koude rillingen
- Predilecte organen:
o Huid: ischemie vingers, livedo retcularis, noduli, ulcera, gangreen.
o Perifere zenuween: mononeurits multplex – door ontstoken vasa nerforum.
o Darmen: ‘angine abdominal’ (=pijn op moment van eten), darmperforate
o Extra- en intrarenale arterinn: hypertensie, nierinfarct, hematurie, proteïnurie
Geen nefrits (=meer ischemie dan nefrits). Geen hematurie.
o Longen niet! Apart!
Mononeurits multplex: niet-gelijktjdige aantastng van ‘zenuween met naam’.
- Asymmetrisch, plotselinge uitval (dropping hand: n. radialis) met meestal pijnlijk begin
- Verdenking systemische vasculits bij geen DM of multple compressie-beschadiging.
- Mononeurits multplex & vasculits:
o Primaire: vaak 1e klacht! Bij PAN, MPA, Wegener, Churg-Strauss, cryoglobulinemie
o Secundaire: maanden-jaren na diagnose. Bij MA, SLE, pSS.
Diagnose bij klassieke PAN:
- Histologie: chirurgische resectepreparaat van huid (-spier-fascie), tests, n. suralis
o Segmentale ontsteking met enorme celinflux (monocyten en PMN) + necrose.
- Angiografe: veel invasiever truncus coeliacus, lever en nierarterinn
Behandeling: ant-viraal tegen Hepatts B. Niet primair immuun-suppressief.
Kleine vaten vasculitis:
ANCA-geassocieerde vasculits: kleine arterinn en venen. Nierbetrokkenheid!!
o Microscopische polyangits (MPA)
o Wegener’s granulomatosis
o Churg-Strauss syndroom (EGPA)
o Idiopatc rapidly progressive crescent glomerulonephrits: alleen nier
ANCA: antneutrofele cytplasmatsche antstoffen.
- Antstoffen tegen enzymen in granula in granulocyten: proteinase en myeloperoxidase.
- Aantonen: indirecte immuunfluorescente en ELISA voor specifciteit.
o C-ANCA +PM3: cytoplasmatsche kleuring: grof granulair. Bijv. Wegener
o P-ANCA +MPO: perinucleaire kleuring: migrate granulae naar kernrand. Bijv. MPA
Ziekte van Churg-Strauss: Lijkt sterk op Wegener.
- Kenmerkend: recidiverende aanvallen van dyspnoe en klachten lijkend op rinits.
Vasculitis:
- Mechanismen: type II/III/IV overgevoeligheidsreactes
Type ontsteking met dominerende cel:
- Acuut: PMN, na 48h macrofagen
- Chronisch: macrofagen, maar PMN’s blijven vaak, lymfocyten, plasmacel = granulomateus.
Indeling vasculits:
- Systemisch: primair/secundair -infectes, paraneoplastsch, drugs, systemisch auto-immuun.
- Gelokaliseerd: leucocytoclastsche vasculits (huid), M. Wegener (BLW), PAN (huid, appendix,
galblaas)
- Vasculits lookalike ziektebeelden: bijv. cholesterolembolinn, fosfolipidensyndroom.
Kenmerken systemische vasculits:
- Consttutonele verschijnselen: koorts, nachtzweeten, geweichtsverlies.
- Polymyalgia rheumatca (PMM): proximale spierpijn met ochtendstjjeid.
- Niet-destructeve oligo-artrits (PAN, Wegener, Churg-Strauss)
- Huidlaesies: purpura, livedo retcularis, necrotsche laesies, ulcera, nodi, nagelrieminfarct.
- Mononeurits multplex: uitval perifere zenuween
o Bij PAN, ANCA-geassocieerden, cryoglobulinemie + MA, SLE
- Menaal: insufcinnte, glomerulonephrits (vnl. kleine vaten).
Ziektebeelden van vasculits:
Grote arterinn Medium arterinn Kleine arterinn, arteriolen, capillairen, venen
Aorta, a. carots, a. Duidelijke elastca Geen subendotheliaal bindweeefsel (elastca
subclavia, a. iliaca interna/externa interna)
40-60 elastsche lagen. 40 spiercellagen. 1-5 spierlagen.
Stenose Infarcering Inflammate
Ischemie Bijv. nier, darm, extremiteit Nefrits Neuropathie, Purpura
hemopton, melena
Meuscel-artrits: PAN Niet-ANCA-geassocieerden
-AT en ziekte van Takayasu Ziekte van Kaweasaki ANCA-geassocieerden
Grote vaten vasculitis:
Polymyalgia rheumatca (PMR):
Klassiek: >50 jaar >1 maand bilateraal pijn/stjjeid schouder, heup en eventueel nek.
- Mogelijk unilateraal begin. Uitstraling naar ellebogen/knienn.
70-95% schouder. 50-70% bekkengordel/nek.
- Ochtendstjjeid >45min met evt. systemische verschijnselen.
- LO/AV: vooral acteve beweegingsbeperking. Vrijweel alle patnnten aantoonbare bursits.
o Lab: hoog BSE, CMP (evt. anemie, trombocytose).
- Therapie: snelle initnle respons prednison.
DD PMM: arterits temporalis 15-30% PMM-patnnten krijgt AT. 50% AT-patnnten heef PMM.
,Atypische PMM:
- Distale manifestates bij circa 50%.
- Niet-erosieve self-limitng asymmetrische perifere artrits (knienn, polsen)
- Carpaal tunnel syndroom (CTS) t.g.v. tenosynovits (10-15% van patnnten)
- Diffuse distale zweelling van extremiteiten met pitng oedeem (handrug, pols, enkel, voetrug)
t.g.v. tenosynovits en synovits in regionale structuren.
Reuscel-artrits: arterits temporalis
Meuscellen = gefuseerde macrofagen vasculits met granulomen en intma-hyperplasie.
- Symptomen: ischemie extra-craniale arterinn.
o Hoofdpijn: nieuwe en hevig! 65%. Temporaal/occipitaal gelocaliseerd.
o Kaakclaudicate: 50%. Soms tong (dysarthrie) of farynx (slikklachten)
o Visusklachten (20% 1e manifestate): blijvend parteel/compleet visusverlies!
Alarmsymptoom: amaurosis fugax (tideliike blindheid); dubbelzien!
o Aanraken temporalis regio pijnlijk.
o Vaak verschijnselen van PMM (50%), met proximale spierpijn, ochtendstjjeid, B-
symptomen (subfebriele koorts, malaise)
Criteria:
- >50 jaar met nieuwee (gelokaliseerde) hoofdpijn
- Bij palpate a. temporalis pijn/verminderd pulseren
- AV: BSE >50mm en biopt met vasculits: mononucleair/granulomateus, vaak met reuscellen.
Diagnose: biopt AT.
- Normaal: geen cellulaire infltrate, dunne intma, normaal lumen. Intacte m. elastca interna.
- Afweijkend: intma-hyperplasie, chronische ontsteking van 3 weandlagen focaal/transmuraal.
Meuscellen en gefragmenteerde m. elastca interna met infltraat rondom vasa vasorum.
Betrokken vaten bij arterits temporalis:
- Frontale/parintale takken van a. temporalis: verdikt, nodulair, pijnlijk en soms rood.
o Pulsates soms verminderd/afweezig. Soms pijnlijke occipitaal-vaten.
- Andere vaten:
o Middelgrote musculaire arterinn ischemie herseninfarct/ posterior-infarct.
Duidelijke voorkeur extracraninle takken: n. optcus, m. masseter, posterieur
cerebrum (a. vertebralis) en a. subclavia/axillaris.
o Grote elastsche vaten (aorta): dilatate/aneurysma thoracaal (+) of abdominaal.
- Alle vaten voor oog!! gevaar: blindheid!
o Zonder behandeling grote kans <2 weeken andere oog ook blind.
- Cave anterior ischemic optc neuropathy: ischemie in a. ciliaris posterior (voedt n. optcus),
niet zelden ook in andere oogdelen.
o Verschijnselen: plots eenzijdig pijnloos parteel of volledig, blijvend visusverlies.
o Gezichtsvelduitval. Alarmsignaal: amaurosis fugax of dubbelzien (oogspierischemie)
o Oorzaken: 5% AT.
Andere vormen van systemische vasculits
Hypo-/hypertensie, shock, atherosclerose, D.M.
Hyperviscositeit, verhoogde oogboldruk. Vrijweel nooit door embolie!
- Cave occlusie a. retnalis centralis: plots eenzijdig pijnloos volledig/deels, blijvend visusverlies
of gezichtsvelduitval
o Oorzaken: embolie (hart, carots - hypertensie, DM of beide) of AT (10%).
Behandeling AT/PMM: prednison!
- Meducte oedeem vaatweand en remming cytokines-producte door innate immuunsysteem.
- Bij amaurosis fugax of dubbelzien direct starten met hoge dosis prednison (IV)
, - Bij PMM iets lagere dosis dan bij AT >50% heef >2 jaar therapie nodig.
Reuscel-artrits: Takayasu arteritss ziekte van Takayasu:
- Vooral vrouween <40 jaar. Aziatsch ras. Caucastsche ras zelden.
- Locate aorta en proximale vaten: ischemie.
o Claudicate arm/been
o Visusklachten, stroke, TIA, syncope, duizelingen
o Hypertensie (stenose nierarterie)
o Angine abdominale (mesenterium)
- Meestal gepaard met systemisch inflammatoir syndroom (kan PMM zijn).
- AO: angiografe voor diagnose.
Mediumvaten vasculitis:
Klassieke PAN = Polyarterits nodosa = panarterits met necrose.
- Vasculits van mediumarterinn. Venen niet aangetast.
o Gemengdcellig infltraat van monocyten en PMN.
o Vaataantastng kan segmenteel zijn (segmenten van vaatweand).
- Klachten: consttutonele verschijnselen vaak weeken-maanden al aanweezig
o Malaise, moe, geweichtsverlies, myalgie. >50% artralgie; weeinig artrits
o Koorts: intermiterend/subfebriel tot hoog/piekend met koude rillingen
- Predilecte organen:
o Huid: ischemie vingers, livedo retcularis, noduli, ulcera, gangreen.
o Perifere zenuween: mononeurits multplex – door ontstoken vasa nerforum.
o Darmen: ‘angine abdominal’ (=pijn op moment van eten), darmperforate
o Extra- en intrarenale arterinn: hypertensie, nierinfarct, hematurie, proteïnurie
Geen nefrits (=meer ischemie dan nefrits). Geen hematurie.
o Longen niet! Apart!
Mononeurits multplex: niet-gelijktjdige aantastng van ‘zenuween met naam’.
- Asymmetrisch, plotselinge uitval (dropping hand: n. radialis) met meestal pijnlijk begin
- Verdenking systemische vasculits bij geen DM of multple compressie-beschadiging.
- Mononeurits multplex & vasculits:
o Primaire: vaak 1e klacht! Bij PAN, MPA, Wegener, Churg-Strauss, cryoglobulinemie
o Secundaire: maanden-jaren na diagnose. Bij MA, SLE, pSS.
Diagnose bij klassieke PAN:
- Histologie: chirurgische resectepreparaat van huid (-spier-fascie), tests, n. suralis
o Segmentale ontsteking met enorme celinflux (monocyten en PMN) + necrose.
- Angiografe: veel invasiever truncus coeliacus, lever en nierarterinn
Behandeling: ant-viraal tegen Hepatts B. Niet primair immuun-suppressief.
Kleine vaten vasculitis:
ANCA-geassocieerde vasculits: kleine arterinn en venen. Nierbetrokkenheid!!
o Microscopische polyangits (MPA)
o Wegener’s granulomatosis
o Churg-Strauss syndroom (EGPA)
o Idiopatc rapidly progressive crescent glomerulonephrits: alleen nier
ANCA: antneutrofele cytplasmatsche antstoffen.
- Antstoffen tegen enzymen in granula in granulocyten: proteinase en myeloperoxidase.
- Aantonen: indirecte immuunfluorescente en ELISA voor specifciteit.
o C-ANCA +PM3: cytoplasmatsche kleuring: grof granulair. Bijv. Wegener
o P-ANCA +MPO: perinucleaire kleuring: migrate granulae naar kernrand. Bijv. MPA
Ziekte van Churg-Strauss: Lijkt sterk op Wegener.
- Kenmerkend: recidiverende aanvallen van dyspnoe en klachten lijkend op rinits.
