Neurologie: SV
H1: Inleiding
1. Kracht
Inleiding:
- Parese = gedeeltelijk krachtsverlies
- Paralyse = verlamming
- Herhaling anatomie + craniale zenuwen g
a. Hoger motorneuron
- Motorische homunculus: motorische cortex is somatotopisch georganiseerd
o motorneuronen van hand, gelaat en tong beslaan disproportioneel grote oppervlakte vd motorische cortex
- Centrale motorneuronen sturen axonen
o 1) naar ruggenmerg: corticospinale baan/
piramidale baan
Overgang van verlengde merg naar
ruggenmerg = decussatio pyramidum
hier kruisen ong 85% vd
corticospinale vezels middellijn g
dalen verder af als tractus
corticospinalis lateralis in zijstreng
vh ruggenmerg
overige 15% vd corticospinale
vezels (klinisch minder belangrijk)
daalt ongekruist af in voorstreng
vh ruggenmerg als tractus
corticospinalis anterior
o deze vezels kruisen
mediaanlinie op segmentaal
niveau
Corticospinale systeem beïnvloedt
uitsluitend motoriek vd contralaterale
lichaamshelft
o 2) naar motorische kernen vd craniale zenuwen id hersenstam: corticobulbaire
baan
Corticobulbaire systeem eindigt deels bilateraal
Consequenties voor patroon klinische uitval bij unilaterale laesies afdalende
banen!
vb. bij CVA geen contralaterale verlamming vd kauwspieren
vb. centrale vs perifere facialisparese
o letsel boven hersenstam (centrale facialisparese): verlamming
contralaterale onderste gelaatshelft
o letsel onder hersenstam (perifere facialisparese): volledige
ipsilaterale gelaatshelft verlamd
Teken van Bell: feit dat oogbol aan paretische zijde naar boven
draait bij vragen om ogen te sluiten (is normaal reflex bij
sluiten van ogen)
b. Lager motorneuron
c. Skeletspier
- Elk motorneuron innerveert meerdere spiervezels → motorneuron samen met geïnnerveerde spiervezels =
motorische eenheid
- Synaps tss motorneuron en spiervezel: neuromusculaire junctie
o ACh (axonuiteinde) g nicotine R (motorische eindplaat) g depolarisatie postsynaptische eindplaat g depolarisatie
g ° eindplaatpotentiaal g ° AP g spiervezel contractie
1
,2. Reflexen
a. Peesreflexen
- = osteotendineuze reflexen, proprioceptieve reflexen, spierrekkingsreflexen
- Monosynaptische reflex: slechts 2 neuronen
o Sensibel afferent neuron: detecteert spieruitrekking door slag v reflexhamer
o Motorisch efferent neuron: doen dezelfde spier contraheren
- Afdalende banen uit cerebrale cortex hebben inhiberende invloed op peesreflexen
o Als je piramidaal letsel hebt: toename van de peesreflexen = hyperreflexie
- Masseterreflex
o m. masseter plots uitrekken g respons is sluiten vd mond
pt mond ontspannen ong 0,5 cm laten open houden g wijsvinger van onderzoeker tss lip en kin plaatsen en
dan zachtjes met reflexhamer op kin slaan
o bij normale mensen is reflex afwezig of minimaal aanwezig
o igv hevig aanwezige reflex: abnormaal
- Reflex van Hoffmann-Trömner: pincetbeweging
o middelvinger vd pt nemen bij ontspannen pt (dus pt houdt arm niet actief omhoog): duwen op nagel vd
middenvinger (passieve flexie distale falanx) en dan loslaten
o respons: duim en wijsvinger van zelfde hand maken beweging naar elkaar toe = pincetbeweging
bij gezonde pers: ofwel bilat afwezig ofwel bilat aanwezig (aanwezig igv erg levendige peesreflexen)
abnormaal igv slechts unilateraal aanwezig (soms igv bilateraal aanwezig)
b. Exteroceptieve reflexen
- door tactiele stimulatie van huid (huidreflex) of door optische stimulus (bv. pupilreflex)
- polysynaptisch
- huidreflexen
o voetzoolreflex: grote teen in plantair flexie g
o buikhuidreflex: navel beweegt kort naar waar je strijkt
o cremasterreflex: optrekken ipsilat testis
3. Klinische gevolgen van aantasting van hoger of lager motorneuron of spier
a. Letsel van hoger motorneuron
g Lokt piramidaal syndroom uit: ! naargelang letsel boven of onder decussatio pyramidalis g homolat of contralat afw
- Parese
- Hyperreflexie:
o Corticospinale baan: hyperreflexie biceps, triceps, kniepees, achillespees
Teken van Hoffmann-Trömner vaak aanwezig: pincetbeweging
o Corticobulbaire baan: masseterreflex aanwezig: sluiten van mond
- Verandering huidreflexen
o Corticospinale baan:
Teken van Babinski: voetzoolreflex: grote teen in extensie ipv flexie g ZEKERHEID letsel v corticospin. baan
Buikhuidreflex en cremasterreflex i
o Corticobulbaire baan
Snout reflex: pruilen/tuiten v lippen bij slaan op gesloten lippen (fysiologisch tot 1 jaar)
Palmomentale reflex: kinspier beweegt wat bij strijken over duimmuis
- Hypertonie van het spastische type
o Niet in dezelfde mate aanwezig in agonist en antagonist
> Flexoren van arm g elleboog, pols en vingers in flexie
> Extensoren van been g stappen door te compenseren met circumductie (stijf been langs zij zwaaien)
o Knipmesfenomeen: hypertonie vnl meer uitgesproken in begin vd passieve beweging, minder naar einde
- Geen atrofie vd spieren nl
b. Letsel van lager motorneuron
- Altijd uitval ipsilateraal tov letsels
- Kenmerken: parese, hypo- tot areflexie, hypotonie, spieratrofie, fasciculaties (onvrijwillige contracties v groepjes
spiervezels, dus nt van hele spier)
2
, c. Letsel van spier
- Kenmerken: parese: symmetrisch!, atrofie, peesreflexen normaal of verlaagt
4. Van normale kracht naar normale beweging: basale ganglia en cerebellum
- Normale beweging vereist inbreng van
o basale ganglia
o cerebellum
- Letsels basale ganglia en cerebellum leiden NIET tot krachtsverlies (parese)
a. Basale ganglia = extrapiramidaal systeem
- = verzamelnaam voor 4 grijze kernen (diep in hersenen gelegen)
o striatum: nc. caudatus + putamen
o globus pallidus: globus pallidus internus + globus pallidus externus
o substantia nigra: pars compacta + pars reticulata
o nc. subthalamicus
- Letsels vd basale ganglia verstoren altijd de motoriek vd CONTRALATERALE LICHAAMSHELFT
- Modulatie vh piramidaal systeem: ontvangen afferenten uit de ipsilaterale cortex g sturen efferenten via thalamus
terug nr cortex g bijdrage tot normale beweeglijkheid
o Onderdelen communicatie:
Striatum = input
Globus pallidus internus en pars reticulata van substantia nigra = output
- Nigrostriatale baan: pars compacta vd substantia nigra bevat dopaminerge neuronen die projecteren op striatum
o Pars compacta heeft belangrijke modulerende invloed op inputstructuur
o Beschadigd bij ziekte v Parkinson
- Rol basale ganglia: faciliteren van gewenste bewegingen + onderdrukken van ongewenste bewegingen
- Stoornis in basale ganglia
o Hypokinetische syndromen, vaak samen met rigiditeit: samen = hypokinetisch-rigide syndromen
Rigiditeit = hypertonie van het extrapiramidaal type: <-> hypertonie vh spastische type
in zelfde mate voelbaar in agonisten en antagonisten
constant over volledige traject
tanradfenomeen: kleine shokjes over heel het traject
o Hyperkinetische syndromen = dyskinesieën = abnormale, onwillekeurige bewegingen
Tremor = oscillatorische, ritmische beweging
Rusttremor: door dysfunctie vd nigrostriatale baan vd basale ganglia
Actietremor: houdingstremor (posturale tremor) of bewegingstremor g moeilijk om te lokaliseren
o Uitz.: intentietremor: typisch teken van dysfunctie van cerebellum
Chorea: onvoorspelbare snelle, niet-ritmische, onvrijwillige bewegingen
Ballisme: plotse, onvrijwillige bewegingen, met zeer grote amplitudo uitgaande van vnl de prox. ledematen
Meestal unilateraal = hemiballisme = infarct van de contralaterale nc. subthalamicus
Dystonie: verdraaiende of verwringende onvrijwillige beweging, langere tijd volgehouden dan nl op max
Voorspelbaar en stereotiep patroon <-> chorea
Tics:
Motorisch of fonetische tics
Door onaangename inwendige sensatie of innerlijke drang, als je die uitstelt g drang h g tic is heviger
b. Cerebellum
- Cerebellum w door 3 pedunculi verbonden met rest vh CZS
- Cerebellum is geconnecteerd met de motorische cortex en stuurt zo piramidale systeem
en beweeglijkheid bij
o Cerebellaire hemisfeer is verbonden met contralaterale cortex (<-> basale ganglia)
=> letsels van de cerebellaire hemisfeer verstoren steeds de motoriek van de
IPSILATERALE LICHAAMSHELFT
- Letsels in cerebellum of cerebellaire banen: ataxie = ongecontroleerde + onsamenhangende bew
o Hypermetrie: beweging schiet doelwit voorbij (agonisten te laat geactiveerd): vinger-
neusproef, hiel-knie proef
o Intentietremor: oscillatie bij naderen van doelwit
o Rebound fenomeen: overdreven uitschieten v lidmaat als weerstand plots w opgeheven
3
, o Dysdiadochokinese: snelle alternerende bewegingen verlopen zeer onregelmatig (test: duim +wijsvinger tikken)
o Hypotonie: bij acute letsels v cerebellum
o Cerebellaire dysartrie: uitspraakstoornis: staccato, dikke tong
o Gangataxie: brede passen = dronkemansgang, koorddansersgang lukt niet, vnl bij aantasting vermis
5. Sensibiliteit
- Aantasting vd sensibele zenuwen of dorsale wortels veroorzaakt ook hypo-of areflexie vd peesreflexen wegens
onderbreking vd reflexboog
- 2 types sensibiliteit:
o Vitale sensibiliteit: pijnzin, temperatuurszin en grove tastzin
o Gnostische sensibiliteit (‘diepe gevoeligheid’): subtiele gevoelsmodaliteiten vb. fijne tastzin, vibratiezin,
tweepuntsdiscriminatie, proprioceptie (oa positiezin en bewegingszin vd gewrichten), lijntjesoriëntatie
- Sensibele cortex = gyrus postcentralis vd pariëtale kwab g ook somatotopisch georganiseerd = sensibele homunculus
- Zenuwbanen zijn grotendeels gescheiden:
o Vitale sensibiliteit: anterolateraal systeem g
2e neuron kruist in ruggenmerg
Als tractus spinothalamicus door RM nr thalamus
o Gnostische sensibiliteit: funiculus posterior g
1e neuron als fasciculus cuneatus en fasciculus gracilis door RM
2e neuron kruist op overgang RM met hersenstam
- Gedissocieerde gevoelsstoornis mogelijk
- Deficit gnostische sensibiliteit g sensorische of proprioceptieve ataxie
o Neemt duidelijk toe als visuele informatie wegvalt (<-> cerebellaire ataxie)
=> test van Romberg: evenwicht checken met en zonder ogen gesloten
6. Bewustzijn
- Bewustzijnsvermindering of coma ontstaan door aantasting van g
o Pontomesencefale reticulaire formatie: rostrale, dorsale
hersenstam
o Beide cerebrale hemisferen
- DUS: BWZ is niet aangetast bij
o letsel beperkt tot 1 cerbrale hemisfeer
o letsel beperkt tot caudale of ventrale hersenstam
7. Pathogenetische categorieën van
neurologische ziekten
- Vasculaire aandoeningen: typisch heel acuut begin
o Bv. CVA
- Inflammatoire aandoeningen: typisch spontaan fluctuerend
o Infectieus (bv. bact meningitis) vs niet-infectieus (bv. MS)
- Neurodegeneratieve aandoeningen: typisch progressieve achteruitgang die eerder langzaam is
4
H1: Inleiding
1. Kracht
Inleiding:
- Parese = gedeeltelijk krachtsverlies
- Paralyse = verlamming
- Herhaling anatomie + craniale zenuwen g
a. Hoger motorneuron
- Motorische homunculus: motorische cortex is somatotopisch georganiseerd
o motorneuronen van hand, gelaat en tong beslaan disproportioneel grote oppervlakte vd motorische cortex
- Centrale motorneuronen sturen axonen
o 1) naar ruggenmerg: corticospinale baan/
piramidale baan
Overgang van verlengde merg naar
ruggenmerg = decussatio pyramidum
hier kruisen ong 85% vd
corticospinale vezels middellijn g
dalen verder af als tractus
corticospinalis lateralis in zijstreng
vh ruggenmerg
overige 15% vd corticospinale
vezels (klinisch minder belangrijk)
daalt ongekruist af in voorstreng
vh ruggenmerg als tractus
corticospinalis anterior
o deze vezels kruisen
mediaanlinie op segmentaal
niveau
Corticospinale systeem beïnvloedt
uitsluitend motoriek vd contralaterale
lichaamshelft
o 2) naar motorische kernen vd craniale zenuwen id hersenstam: corticobulbaire
baan
Corticobulbaire systeem eindigt deels bilateraal
Consequenties voor patroon klinische uitval bij unilaterale laesies afdalende
banen!
vb. bij CVA geen contralaterale verlamming vd kauwspieren
vb. centrale vs perifere facialisparese
o letsel boven hersenstam (centrale facialisparese): verlamming
contralaterale onderste gelaatshelft
o letsel onder hersenstam (perifere facialisparese): volledige
ipsilaterale gelaatshelft verlamd
Teken van Bell: feit dat oogbol aan paretische zijde naar boven
draait bij vragen om ogen te sluiten (is normaal reflex bij
sluiten van ogen)
b. Lager motorneuron
c. Skeletspier
- Elk motorneuron innerveert meerdere spiervezels → motorneuron samen met geïnnerveerde spiervezels =
motorische eenheid
- Synaps tss motorneuron en spiervezel: neuromusculaire junctie
o ACh (axonuiteinde) g nicotine R (motorische eindplaat) g depolarisatie postsynaptische eindplaat g depolarisatie
g ° eindplaatpotentiaal g ° AP g spiervezel contractie
1
,2. Reflexen
a. Peesreflexen
- = osteotendineuze reflexen, proprioceptieve reflexen, spierrekkingsreflexen
- Monosynaptische reflex: slechts 2 neuronen
o Sensibel afferent neuron: detecteert spieruitrekking door slag v reflexhamer
o Motorisch efferent neuron: doen dezelfde spier contraheren
- Afdalende banen uit cerebrale cortex hebben inhiberende invloed op peesreflexen
o Als je piramidaal letsel hebt: toename van de peesreflexen = hyperreflexie
- Masseterreflex
o m. masseter plots uitrekken g respons is sluiten vd mond
pt mond ontspannen ong 0,5 cm laten open houden g wijsvinger van onderzoeker tss lip en kin plaatsen en
dan zachtjes met reflexhamer op kin slaan
o bij normale mensen is reflex afwezig of minimaal aanwezig
o igv hevig aanwezige reflex: abnormaal
- Reflex van Hoffmann-Trömner: pincetbeweging
o middelvinger vd pt nemen bij ontspannen pt (dus pt houdt arm niet actief omhoog): duwen op nagel vd
middenvinger (passieve flexie distale falanx) en dan loslaten
o respons: duim en wijsvinger van zelfde hand maken beweging naar elkaar toe = pincetbeweging
bij gezonde pers: ofwel bilat afwezig ofwel bilat aanwezig (aanwezig igv erg levendige peesreflexen)
abnormaal igv slechts unilateraal aanwezig (soms igv bilateraal aanwezig)
b. Exteroceptieve reflexen
- door tactiele stimulatie van huid (huidreflex) of door optische stimulus (bv. pupilreflex)
- polysynaptisch
- huidreflexen
o voetzoolreflex: grote teen in plantair flexie g
o buikhuidreflex: navel beweegt kort naar waar je strijkt
o cremasterreflex: optrekken ipsilat testis
3. Klinische gevolgen van aantasting van hoger of lager motorneuron of spier
a. Letsel van hoger motorneuron
g Lokt piramidaal syndroom uit: ! naargelang letsel boven of onder decussatio pyramidalis g homolat of contralat afw
- Parese
- Hyperreflexie:
o Corticospinale baan: hyperreflexie biceps, triceps, kniepees, achillespees
Teken van Hoffmann-Trömner vaak aanwezig: pincetbeweging
o Corticobulbaire baan: masseterreflex aanwezig: sluiten van mond
- Verandering huidreflexen
o Corticospinale baan:
Teken van Babinski: voetzoolreflex: grote teen in extensie ipv flexie g ZEKERHEID letsel v corticospin. baan
Buikhuidreflex en cremasterreflex i
o Corticobulbaire baan
Snout reflex: pruilen/tuiten v lippen bij slaan op gesloten lippen (fysiologisch tot 1 jaar)
Palmomentale reflex: kinspier beweegt wat bij strijken over duimmuis
- Hypertonie van het spastische type
o Niet in dezelfde mate aanwezig in agonist en antagonist
> Flexoren van arm g elleboog, pols en vingers in flexie
> Extensoren van been g stappen door te compenseren met circumductie (stijf been langs zij zwaaien)
o Knipmesfenomeen: hypertonie vnl meer uitgesproken in begin vd passieve beweging, minder naar einde
- Geen atrofie vd spieren nl
b. Letsel van lager motorneuron
- Altijd uitval ipsilateraal tov letsels
- Kenmerken: parese, hypo- tot areflexie, hypotonie, spieratrofie, fasciculaties (onvrijwillige contracties v groepjes
spiervezels, dus nt van hele spier)
2
, c. Letsel van spier
- Kenmerken: parese: symmetrisch!, atrofie, peesreflexen normaal of verlaagt
4. Van normale kracht naar normale beweging: basale ganglia en cerebellum
- Normale beweging vereist inbreng van
o basale ganglia
o cerebellum
- Letsels basale ganglia en cerebellum leiden NIET tot krachtsverlies (parese)
a. Basale ganglia = extrapiramidaal systeem
- = verzamelnaam voor 4 grijze kernen (diep in hersenen gelegen)
o striatum: nc. caudatus + putamen
o globus pallidus: globus pallidus internus + globus pallidus externus
o substantia nigra: pars compacta + pars reticulata
o nc. subthalamicus
- Letsels vd basale ganglia verstoren altijd de motoriek vd CONTRALATERALE LICHAAMSHELFT
- Modulatie vh piramidaal systeem: ontvangen afferenten uit de ipsilaterale cortex g sturen efferenten via thalamus
terug nr cortex g bijdrage tot normale beweeglijkheid
o Onderdelen communicatie:
Striatum = input
Globus pallidus internus en pars reticulata van substantia nigra = output
- Nigrostriatale baan: pars compacta vd substantia nigra bevat dopaminerge neuronen die projecteren op striatum
o Pars compacta heeft belangrijke modulerende invloed op inputstructuur
o Beschadigd bij ziekte v Parkinson
- Rol basale ganglia: faciliteren van gewenste bewegingen + onderdrukken van ongewenste bewegingen
- Stoornis in basale ganglia
o Hypokinetische syndromen, vaak samen met rigiditeit: samen = hypokinetisch-rigide syndromen
Rigiditeit = hypertonie van het extrapiramidaal type: <-> hypertonie vh spastische type
in zelfde mate voelbaar in agonisten en antagonisten
constant over volledige traject
tanradfenomeen: kleine shokjes over heel het traject
o Hyperkinetische syndromen = dyskinesieën = abnormale, onwillekeurige bewegingen
Tremor = oscillatorische, ritmische beweging
Rusttremor: door dysfunctie vd nigrostriatale baan vd basale ganglia
Actietremor: houdingstremor (posturale tremor) of bewegingstremor g moeilijk om te lokaliseren
o Uitz.: intentietremor: typisch teken van dysfunctie van cerebellum
Chorea: onvoorspelbare snelle, niet-ritmische, onvrijwillige bewegingen
Ballisme: plotse, onvrijwillige bewegingen, met zeer grote amplitudo uitgaande van vnl de prox. ledematen
Meestal unilateraal = hemiballisme = infarct van de contralaterale nc. subthalamicus
Dystonie: verdraaiende of verwringende onvrijwillige beweging, langere tijd volgehouden dan nl op max
Voorspelbaar en stereotiep patroon <-> chorea
Tics:
Motorisch of fonetische tics
Door onaangename inwendige sensatie of innerlijke drang, als je die uitstelt g drang h g tic is heviger
b. Cerebellum
- Cerebellum w door 3 pedunculi verbonden met rest vh CZS
- Cerebellum is geconnecteerd met de motorische cortex en stuurt zo piramidale systeem
en beweeglijkheid bij
o Cerebellaire hemisfeer is verbonden met contralaterale cortex (<-> basale ganglia)
=> letsels van de cerebellaire hemisfeer verstoren steeds de motoriek van de
IPSILATERALE LICHAAMSHELFT
- Letsels in cerebellum of cerebellaire banen: ataxie = ongecontroleerde + onsamenhangende bew
o Hypermetrie: beweging schiet doelwit voorbij (agonisten te laat geactiveerd): vinger-
neusproef, hiel-knie proef
o Intentietremor: oscillatie bij naderen van doelwit
o Rebound fenomeen: overdreven uitschieten v lidmaat als weerstand plots w opgeheven
3
, o Dysdiadochokinese: snelle alternerende bewegingen verlopen zeer onregelmatig (test: duim +wijsvinger tikken)
o Hypotonie: bij acute letsels v cerebellum
o Cerebellaire dysartrie: uitspraakstoornis: staccato, dikke tong
o Gangataxie: brede passen = dronkemansgang, koorddansersgang lukt niet, vnl bij aantasting vermis
5. Sensibiliteit
- Aantasting vd sensibele zenuwen of dorsale wortels veroorzaakt ook hypo-of areflexie vd peesreflexen wegens
onderbreking vd reflexboog
- 2 types sensibiliteit:
o Vitale sensibiliteit: pijnzin, temperatuurszin en grove tastzin
o Gnostische sensibiliteit (‘diepe gevoeligheid’): subtiele gevoelsmodaliteiten vb. fijne tastzin, vibratiezin,
tweepuntsdiscriminatie, proprioceptie (oa positiezin en bewegingszin vd gewrichten), lijntjesoriëntatie
- Sensibele cortex = gyrus postcentralis vd pariëtale kwab g ook somatotopisch georganiseerd = sensibele homunculus
- Zenuwbanen zijn grotendeels gescheiden:
o Vitale sensibiliteit: anterolateraal systeem g
2e neuron kruist in ruggenmerg
Als tractus spinothalamicus door RM nr thalamus
o Gnostische sensibiliteit: funiculus posterior g
1e neuron als fasciculus cuneatus en fasciculus gracilis door RM
2e neuron kruist op overgang RM met hersenstam
- Gedissocieerde gevoelsstoornis mogelijk
- Deficit gnostische sensibiliteit g sensorische of proprioceptieve ataxie
o Neemt duidelijk toe als visuele informatie wegvalt (<-> cerebellaire ataxie)
=> test van Romberg: evenwicht checken met en zonder ogen gesloten
6. Bewustzijn
- Bewustzijnsvermindering of coma ontstaan door aantasting van g
o Pontomesencefale reticulaire formatie: rostrale, dorsale
hersenstam
o Beide cerebrale hemisferen
- DUS: BWZ is niet aangetast bij
o letsel beperkt tot 1 cerbrale hemisfeer
o letsel beperkt tot caudale of ventrale hersenstam
7. Pathogenetische categorieën van
neurologische ziekten
- Vasculaire aandoeningen: typisch heel acuut begin
o Bv. CVA
- Inflammatoire aandoeningen: typisch spontaan fluctuerend
o Infectieus (bv. bact meningitis) vs niet-infectieus (bv. MS)
- Neurodegeneratieve aandoeningen: typisch progressieve achteruitgang die eerder langzaam is
4
