PA
Inhoudsopgave
Enkel............................................................................................................................................................. 1
Knie............................................................................................................................................................... 8
Heup............................................................................................................................................................ 17
Elleboog....................................................................................................................................................... 20
Schouder..................................................................................................................................................... 29
Enkel
Casus 1 inversie trauma acuut op het veld
- Er is mogelijk sprake van een fractuur a.g.v. inversietrauma
o As drukpijn in de voorvoet of hiel
o Drukpijn in het verloop van de fibula
o Ottowa ankle rules
Onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2×2-lopen zonder hulp)
Pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus
(onderste 6 cm)
Pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus
(onderste 6 cm)
Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V
Pijn bij palpatie van het os naviculare
- Weber fractuur: fractuur laterale malleolus
o A: distaal van syndesmose -> stabiel
o B: op niveau van syndesmose -> evt partiele scheur syndesmose
o C: proximaal van syndesmose -> onstabiel, ruptuur syndesmose
- Er is mogelijk sprake van rubor, dolor, calor, tumor
o Inspectie en palpatie
- Er is mogelijk sprake van een ruptuur van het ATF-ligament/LLCL a.g.v. een inversietrauma
o Voorste schuiflade test, meest betrouwbaar na 4-5 dagen
o Inversion stress test in plantair (ook differentiëren posterieur (dorsaalflexie) en
mediaal ligament/CFL (MLPP))
o Pijn bij palpatie
o Hematoom nog steeds zichtbaar na 5 dagen (nu niet van toepassing)
- Er is mogelijk sprake van syndesmose letsel a.g.v. een inversietrauma
o Exorotatie stress test
o Squeeze test
o Fibula translation test
o Ventrale drukpijn
- Er is mogelijk sprake van een ruptuur van de m. peroneus longus of brevis
o Kracht en lengte testen, gecombineerde testen
- Er is mogelijk sprake van een achillespeesruptuur
o Thompson test
o Behandeling operatief of conservatief
Volgorde onderzoeksplan:
, - Screening: Ottowa ankle rules
- Inspectie: vorm, zwelling, roodheid, blauw
- Palpatie: temperatuur
- Voorste schuiflade test
- Inversion stress test
- (Palpatie ligament)
- Exorotatie stress test
- Squeeze test
- Fibula translation test
- Peroneus testen
- Achillespees testen: Thompson test
Graderingssysteem American Medical Association
Bij grade 1 ligament stretched = Is er bij het inversietrauma geen aantoonbare laesie van het laterale
ligamentaire complex van de enkel opgetreden.
Bij grade 2 ligament partially torn = Heeft het inversietrauma geleid tot een partiële ruptuur van het
lig. Talofibulare anterius. Ook wel een enkeldistorsie genoemd.
Bij grade 3 ligament completely torn = Heeft het inversietrauma geleid tot een totale ruptuur van het
lig. Talofibulare anterius. Deze gradering zal in de terminologie worden benoemd als laterale
enkelbandruptuur.
Casus 2: dag na letsel, voorgeschiedenis van verzwikkingen
Functionele instabiliteit:
- Anamnese
- Inspectie
- Palpatie
- Mobiliteit: BFO
o Knee-to-wall test
- Passieve stabiliteit: ligamenten
- Actieve stabiliteit:
o Hoptesten
Single leg hop for distance 3x
Triple leg hop for distance 3x
Side hop, 40 cm, 30 sec
o Y-Balance-test
o Agility T-test
o Drop jump
LSI:
Kracht of meting aangedane zijde/ niet-aangedane zijde x 100%
Klinimetrie:
- VAS, NPRS
- PSK
- Functiescore de Bie (>40 behandelindicatie)
Na inversietrauma:
Normaal beloop
- Functieherstel na 6-8 weken
- Sporthervatting na 3 maanden (12 weken)
- NB. Graad III langer herstel nodig
Afwijkend beloop
- Na 2 weken nog geen normaal looppatroon mogelijk
,Stabiliteit enkel:
Het passieve systeem
Zorgt voor vormsluiting; Stabiliteit wordt verzorgd door de articulerende oppervlakken van de talus
met de enkelvork.
Een trauma vindt nooit plaats tijdens statisch staan maar tijdens dynamisch bewegen
(lopen en springen).
Vandaar dat in het passieve subsysteem behalve de vormsluiting ook de ligamenten een rol spelen bij
beschermen van de enkel.
Het actieve systeem
Zorgt voor klachtsluiting: de MM. Peroneii speelt hierin een grote rol.
Neurale aansturing
Als laatste is een gedegen controlesysteem nodig om de spieren aan te sturen. Hiertoe behoren dus
ook de verschillende kracht en bewegingssensoren in de ligamenten, pezen en spieren de neurale
controlecentra.
Naast de visuele en vestibulaire receptoren zijn voornamelijk de perifere afferente in de gewrichten,
spieren en pezen maar ook in de huid van belang om het CZS van informatie te voorzien. Deze kan
worden omgezet in spierrespons.
Casus Voetballer
- Er is mogelijk sprake van een functionele instabiliteit
o Verminderde dorsaalflexie
o Verminderde stabiliteit, actief en passief
o Giving-way gevoel
o Anamnese, BFO, Passieve stabiliteit, Actieve stabiliteit
- Weke delen/litteken weefsel of benige inklemming
o Anterieure impingement (Footballers ankle)
Tussen talus en tibia
Benig (door botuitstekels) of weke delen door verdikking kapsel
Herkenbare drukpijn op gewrichtsspleet, soms beperkte dorsaalflexie
Aanvullend onderzoek nodig
o Posterieur impignement
Achterzijde enkel
Vaak b.v. bij ballerinas
Achterste tibiale gewrichtsoppervlak en de processus posterior van de
calcaneus
Traumatisch na geforceerde plantairflexie of overbelasting
Test: Snelle hyperplantairflexie -> positief is reden voor aanvullend
onderzoek
- Osteochondrale laesies/ osteochondritis dissecans
o Kraakbeenbeschadiging van de talus, komt los als een eilandje
o Pijn diep in de enkel
o Posttraumatisch -> palpatie: anterolateraal (plantairflexie en lateraal) of
posteromediaal (dorsaalflexie en mediaal) -> niet specifiek (kan ook
gewrichtssynovitis zijn b.v.) -> ROM en crepitaties moet ook naar gekeken worden
o Microtrauma
o Slotklachten bij sprake van loose body
o Zwelling
o Aanvullend onderzoek nodig -> MRI
o 4 stadia:
Omgeven door gezond weefsel
, Gedeeltelijk losgelaten van bot
Afgestorven maar op zijn plek
Losgelaten en zweeft in het gewricht
o Grinding test
- Loose bodies
o Kan komen door OCD, een trauma of artrose
o Pijn diep in de enkel
o Slotklachten
o Pijnlijke dorsaalflexie
o Zwelling, instabiel gevoel, bewegingsbeperking
o Grinding test -> bij een loose body crepitaties
- Sinus tarsi syndroom
o Vaak na herhaaldelijk trauma, ontsteking van het littekenweefsel
o Pijn buitenzijde enkel
o Neurologische symptomen
o Plaatselijke zwelling
o Supinatie pijnlijk
o Aanvullend onderzoek nodig
o Talar tilt test/ inversion stress test
o Dus niet per se instabiliteit, maar ontsteking in de sinus tarsi door herhaaldelijk
trauma. Omdat in de sinus tarsi meerdere structuren lopen kunnen er b.v.
neurologische symptomen zijn
- Artrose
o Zwelling door synovitis, bewegingsbeperking, (ochtend)stijfheid en pijn. Osteofyten
kunnen palpabel zijn.
o Aanvullend onderzoek nodig
- Syndesmose ruptuur
o Beperkte dorsaal flexie
o Verhoogde fibula mobiliteit
o Positieve squeeze en exorotatietest
o Aanvullend onderzoek nodig
Casus Volleybal
LSI van de hoptesten normwaarden:
- ADL: 85%
- Sport: 95%
Weinig verschil li-re dus. Let wel op dat bij sporters de ‘goede enkel’ of b.v. de ‘werparm’ al beter
was als de ander dus als die aangedaan is, je niet kan vergelijken met de niet-aangedane zijde.
Binnen 3 maanden pijnvrij NPRS 0 en zonder beperkingen PSK 0 een wedstrijd spelen
- Verbeteren van de actieve stabiliteit: LSI 95%
- Verbeteren van de dorsaalflexie -> normwaarden, li-re gelijk
- Bewegingsangst verminderen -> tampa 0
- Verbeteren van de gehele keten: knie en heup: drop jump analyse
- Inzicht laten krijgen in de klacht
- Wendbaarheid en snelheid -> agility T-test
RTP:
- Agility T-test <0,20 sec verschil
o 10 m voren, 5-meter opzij
o 1x linksom 1x rechtsom
o Verschil aangedane zijde en niet-aangedane zijde is uitkomsttest
- Hoptest LSI: 95%, drop jump test
Hands-on technieken
Inhoudsopgave
Enkel............................................................................................................................................................. 1
Knie............................................................................................................................................................... 8
Heup............................................................................................................................................................ 17
Elleboog....................................................................................................................................................... 20
Schouder..................................................................................................................................................... 29
Enkel
Casus 1 inversie trauma acuut op het veld
- Er is mogelijk sprake van een fractuur a.g.v. inversietrauma
o As drukpijn in de voorvoet of hiel
o Drukpijn in het verloop van de fibula
o Ottowa ankle rules
Onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2×2-lopen zonder hulp)
Pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de laterale malleolus
(onderste 6 cm)
Pijn bij palpatie van dorsale of caudale zijde van de mediale malleolus
(onderste 6 cm)
Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V
Pijn bij palpatie van het os naviculare
- Weber fractuur: fractuur laterale malleolus
o A: distaal van syndesmose -> stabiel
o B: op niveau van syndesmose -> evt partiele scheur syndesmose
o C: proximaal van syndesmose -> onstabiel, ruptuur syndesmose
- Er is mogelijk sprake van rubor, dolor, calor, tumor
o Inspectie en palpatie
- Er is mogelijk sprake van een ruptuur van het ATF-ligament/LLCL a.g.v. een inversietrauma
o Voorste schuiflade test, meest betrouwbaar na 4-5 dagen
o Inversion stress test in plantair (ook differentiëren posterieur (dorsaalflexie) en
mediaal ligament/CFL (MLPP))
o Pijn bij palpatie
o Hematoom nog steeds zichtbaar na 5 dagen (nu niet van toepassing)
- Er is mogelijk sprake van syndesmose letsel a.g.v. een inversietrauma
o Exorotatie stress test
o Squeeze test
o Fibula translation test
o Ventrale drukpijn
- Er is mogelijk sprake van een ruptuur van de m. peroneus longus of brevis
o Kracht en lengte testen, gecombineerde testen
- Er is mogelijk sprake van een achillespeesruptuur
o Thompson test
o Behandeling operatief of conservatief
Volgorde onderzoeksplan:
, - Screening: Ottowa ankle rules
- Inspectie: vorm, zwelling, roodheid, blauw
- Palpatie: temperatuur
- Voorste schuiflade test
- Inversion stress test
- (Palpatie ligament)
- Exorotatie stress test
- Squeeze test
- Fibula translation test
- Peroneus testen
- Achillespees testen: Thompson test
Graderingssysteem American Medical Association
Bij grade 1 ligament stretched = Is er bij het inversietrauma geen aantoonbare laesie van het laterale
ligamentaire complex van de enkel opgetreden.
Bij grade 2 ligament partially torn = Heeft het inversietrauma geleid tot een partiële ruptuur van het
lig. Talofibulare anterius. Ook wel een enkeldistorsie genoemd.
Bij grade 3 ligament completely torn = Heeft het inversietrauma geleid tot een totale ruptuur van het
lig. Talofibulare anterius. Deze gradering zal in de terminologie worden benoemd als laterale
enkelbandruptuur.
Casus 2: dag na letsel, voorgeschiedenis van verzwikkingen
Functionele instabiliteit:
- Anamnese
- Inspectie
- Palpatie
- Mobiliteit: BFO
o Knee-to-wall test
- Passieve stabiliteit: ligamenten
- Actieve stabiliteit:
o Hoptesten
Single leg hop for distance 3x
Triple leg hop for distance 3x
Side hop, 40 cm, 30 sec
o Y-Balance-test
o Agility T-test
o Drop jump
LSI:
Kracht of meting aangedane zijde/ niet-aangedane zijde x 100%
Klinimetrie:
- VAS, NPRS
- PSK
- Functiescore de Bie (>40 behandelindicatie)
Na inversietrauma:
Normaal beloop
- Functieherstel na 6-8 weken
- Sporthervatting na 3 maanden (12 weken)
- NB. Graad III langer herstel nodig
Afwijkend beloop
- Na 2 weken nog geen normaal looppatroon mogelijk
,Stabiliteit enkel:
Het passieve systeem
Zorgt voor vormsluiting; Stabiliteit wordt verzorgd door de articulerende oppervlakken van de talus
met de enkelvork.
Een trauma vindt nooit plaats tijdens statisch staan maar tijdens dynamisch bewegen
(lopen en springen).
Vandaar dat in het passieve subsysteem behalve de vormsluiting ook de ligamenten een rol spelen bij
beschermen van de enkel.
Het actieve systeem
Zorgt voor klachtsluiting: de MM. Peroneii speelt hierin een grote rol.
Neurale aansturing
Als laatste is een gedegen controlesysteem nodig om de spieren aan te sturen. Hiertoe behoren dus
ook de verschillende kracht en bewegingssensoren in de ligamenten, pezen en spieren de neurale
controlecentra.
Naast de visuele en vestibulaire receptoren zijn voornamelijk de perifere afferente in de gewrichten,
spieren en pezen maar ook in de huid van belang om het CZS van informatie te voorzien. Deze kan
worden omgezet in spierrespons.
Casus Voetballer
- Er is mogelijk sprake van een functionele instabiliteit
o Verminderde dorsaalflexie
o Verminderde stabiliteit, actief en passief
o Giving-way gevoel
o Anamnese, BFO, Passieve stabiliteit, Actieve stabiliteit
- Weke delen/litteken weefsel of benige inklemming
o Anterieure impingement (Footballers ankle)
Tussen talus en tibia
Benig (door botuitstekels) of weke delen door verdikking kapsel
Herkenbare drukpijn op gewrichtsspleet, soms beperkte dorsaalflexie
Aanvullend onderzoek nodig
o Posterieur impignement
Achterzijde enkel
Vaak b.v. bij ballerinas
Achterste tibiale gewrichtsoppervlak en de processus posterior van de
calcaneus
Traumatisch na geforceerde plantairflexie of overbelasting
Test: Snelle hyperplantairflexie -> positief is reden voor aanvullend
onderzoek
- Osteochondrale laesies/ osteochondritis dissecans
o Kraakbeenbeschadiging van de talus, komt los als een eilandje
o Pijn diep in de enkel
o Posttraumatisch -> palpatie: anterolateraal (plantairflexie en lateraal) of
posteromediaal (dorsaalflexie en mediaal) -> niet specifiek (kan ook
gewrichtssynovitis zijn b.v.) -> ROM en crepitaties moet ook naar gekeken worden
o Microtrauma
o Slotklachten bij sprake van loose body
o Zwelling
o Aanvullend onderzoek nodig -> MRI
o 4 stadia:
Omgeven door gezond weefsel
, Gedeeltelijk losgelaten van bot
Afgestorven maar op zijn plek
Losgelaten en zweeft in het gewricht
o Grinding test
- Loose bodies
o Kan komen door OCD, een trauma of artrose
o Pijn diep in de enkel
o Slotklachten
o Pijnlijke dorsaalflexie
o Zwelling, instabiel gevoel, bewegingsbeperking
o Grinding test -> bij een loose body crepitaties
- Sinus tarsi syndroom
o Vaak na herhaaldelijk trauma, ontsteking van het littekenweefsel
o Pijn buitenzijde enkel
o Neurologische symptomen
o Plaatselijke zwelling
o Supinatie pijnlijk
o Aanvullend onderzoek nodig
o Talar tilt test/ inversion stress test
o Dus niet per se instabiliteit, maar ontsteking in de sinus tarsi door herhaaldelijk
trauma. Omdat in de sinus tarsi meerdere structuren lopen kunnen er b.v.
neurologische symptomen zijn
- Artrose
o Zwelling door synovitis, bewegingsbeperking, (ochtend)stijfheid en pijn. Osteofyten
kunnen palpabel zijn.
o Aanvullend onderzoek nodig
- Syndesmose ruptuur
o Beperkte dorsaal flexie
o Verhoogde fibula mobiliteit
o Positieve squeeze en exorotatietest
o Aanvullend onderzoek nodig
Casus Volleybal
LSI van de hoptesten normwaarden:
- ADL: 85%
- Sport: 95%
Weinig verschil li-re dus. Let wel op dat bij sporters de ‘goede enkel’ of b.v. de ‘werparm’ al beter
was als de ander dus als die aangedaan is, je niet kan vergelijken met de niet-aangedane zijde.
Binnen 3 maanden pijnvrij NPRS 0 en zonder beperkingen PSK 0 een wedstrijd spelen
- Verbeteren van de actieve stabiliteit: LSI 95%
- Verbeteren van de dorsaalflexie -> normwaarden, li-re gelijk
- Bewegingsangst verminderen -> tampa 0
- Verbeteren van de gehele keten: knie en heup: drop jump analyse
- Inzicht laten krijgen in de klacht
- Wendbaarheid en snelheid -> agility T-test
RTP:
- Agility T-test <0,20 sec verschil
o 10 m voren, 5-meter opzij
o 1x linksom 1x rechtsom
o Verschil aangedane zijde en niet-aangedane zijde is uitkomsttest
- Hoptest LSI: 95%, drop jump test
Hands-on technieken
