Week 2 en Week 3
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Centrale gedachte: De Zvw regelt de verplichte verzekeringen voor dagelijkse
geneeskundige zorg voor iedereen die in Nederland woont of werkt.
De Zvw dekt de kosten die te maken hebben met ‘dagelijkse’ geneeskundige zorg. (Bezoek
aan huisarts, medicijnen, ziekenhuisopnamens, geestelijke gezondsheidszorg)
De verzekering komt in stand door afsluiting van een private verzekeringsovereenkomst met
een zorgverzekeraar. Als je voor de Wlz bent verzekerd, is verzekeringsplichtig voor de Zvw
en verplicht een zorgverzekering af te sluiten (art. 2 Zvw)
Het zorginstituut gaat elke maand langs welke Wlz-verzekerden geen zorgverzekering
hebben. Je krijgt dan drie maanden om een zorgverzekering af te sluiten, anders volgt er
een boete (art. 96 Zvw), deze kan twee keer worden opgelegd. Gebeurt het nog steeds niet,
dan wordt diegene door het zorginstituut verzekert bij de betrokkene ambtshalve een
zorgverzekeraar (art. 9c en art. 9d Zvw).
Er geldt een acceptatieplicht (zie week casus).
De zorgverzekeraars moeten zorgen dat de verzekerde tijdig de zorg kan krijgen waarop ze
aanspraak kunnen maken (art. 11 Zvw) → Zorgplicht.
De Zvw heeft een basispakket aan zorg (art. 10 Zvw).
Toekenningsvoorwaarde Zvw→ zie week casus.
Een zorgverzekeraar kan de zorg in natura verlenen of ervoor zorgen dat de gemaakte
zorgkosten worden vergoed (restitutie). Een combinatie is ook mogelijk (art. 11 lid 2 Zvw)
Naturaverzekering→ zorg verstrekt door gecontracteerde zorgaanbieders (huisarts,
tandarts, apothekers, ziekenhuizen, medische hulpmiddelen, instellingen).
Niet-gecontracteerde zorg→ de verzekerde betaalt de verzekerde de kosten van de
behandeling zelf. De gemaakte kosten worden deels door de zorgverzekeraar vergoed (art.
13 Zvw). Een medische noodzakelijke behandeling die alleen door een niet-gecontracteerde
zorgverlener kan worden gegeven, kan na toestemming van de verzekeraar wel volledig
worden vergoed.
Zvw-verzekerden kunnen kiezen voor een persoonsgebonden budget waar het gaat om
wijkverpleging (art 13a Zvw). De voorwaarden staan in de week casus.
Een deel van de kosten van de te verlenen zorg kan voor rekening van de verzekerde
komen (art.11 lid 3 Zvw, art. 2.16 besluit zorgverzekering). De eigen bijdragen kan
afhankelijk worden gesteld van het inkomen en vermogen van de verzekerde en diens
echtgenoot. De eigen bijdrage wordt geïnd door het CAK (art. 3.3,1-33.15 besluit langdurige
zorg).
1
,De Zvw kent een informatieplicht (art. 88 Zvw). Bij overtreding van deze verplichting wordt
een bestuurlijke boete opgelegd (art. 89 Wet marktordenning gezondheidszorg).
De zvw wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars.
De Zvw worden gefinancieerd uit premiebetaling,eigen bijdragen en rijksbijdragen.
Verzekerden die ouder zijn dan 18 jaar betalen een nominale premie en een
unkomsafhankelijke bijdrage. De nominale premie is een vast bedrag per maand, de hoogte
daarvan hangt af van het gekozen verzekeringstypen (natura of restitutie). De premie
verschilt dus per verzekeraar. Verzekerden die door de nominale Zvw-premie onevenredig
zwaar worden belast, ontvangen van de belastingsdienst een zorgtoeslag.
Verzekerde werknemers krijgen de kisten van hun werkgever vergoed. Uitkeringsinstanties
betalen de bijdrage voor de meeste uitkeringsgerechtigden. Andere verzekerden mieten de
bijdrage zelf betalen.
2
, Wet Langdurige Zorg (WLZ)
Centrale gedachte: De Wlz biedt zware, landurige zorg aan mensen die blijvend 24-uurs
zorg en toezicht nodig hebben.
Deze wet richt zich op mensen die permanent, zeg maar 24 uur per dag, zorg en toezicht
nodig hebben. Zij hebben recht op passende (intramurale) zorg vanuit de Wlz. Het gaat hier
om zware vormen van langdurige zorg (bijv. ouderzorg, gehandicaptenzorg), die niet door de
Zvw of Wmo 2015 kunnen worden opgevangen.
Om voor zorg op grond van de Wlz in aanmerking te komen zie leerstuk 1 week 2.
Men is van rechtswege verzekerd, je hoeft dus geen aparte aanvraag te doen het gaat
automatisch.
Het verstrekkingenpakket van de wlz omvat niet alleen het verblijf in een instelling,
geneeskundige zorg en de behandeling van psychische stoornissen, maar bijvoorbeeld ook
persoonlijke verzorging (zoals hulp bij douchen), verpleging en begeleiding, farmaceutische
zorg en het gebruik van hulpmiddelen die noodzakelijk zijn in verband met de zorg die in een
instelling wordt verleend.
Toekenningsvoorwaarde Wlz zie week casus.
Wlz-uitvoerders leveren zorg in natura of in de vorm van een persoonsgebonden budget (art.
3.3.1 en art. 3.3.3 Wlz)
Voor de Wlz geldt dat een verzekerde zich binnen Nederland alleen met toestemming van
zijn verzekeraar tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder mag wenden.
Wordt een buitenlandse zorgaanbieder ingeschakeld voor intramurale zorg, dan is
toestemming nodig. Die toestemming mag alleen worden geweigerd wanneer tijdig een
identieke of een doeltreffende behandeling van een wel gecontracteerde zorgaanbieder kan
worden gekregen en die behandeling van een wel gecontracteerde zorgaanbieder kan
worden gekregen en die behandeling binnen het verzekerde pakket valt (art. 3.3.5 Wlz en
art. 3.7.1 besluit langdurige zorg). Bij behandeling in het buitenland door een
niet-gecontraceerde zorgaanbieder worden de kosten geheel of gedeeltelijk vergoed (art.
3.3.5 lid 2 en 3 Wlz).
De Wlz bepaalt expliciet dat verzekerden kunnen kiezen tussen zorg in natura of een
oersoonsgebonden budget (art. 3.31 lid 1 Wlz). Om na te gaan dat de verzekerden
verantwoordelijk omgaat met hun budget worden daaraan eisen gesteld (art. 3.3.3 Wlz).
Een deel van de kosten van de te verlenen zorg kan voor rekening van de verzekerde
komen (art. 3.2.4 Wlz). De eigen bijdragen kan afhankelijk worden gesteld van het inkomen
en vermogen van de verzekerde en diens echtgenoot. De eigen bijdrage wordt geïnd door
het CAK (art. 3.3,1-33.15 besluit langdurige zorg).
3
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Centrale gedachte: De Zvw regelt de verplichte verzekeringen voor dagelijkse
geneeskundige zorg voor iedereen die in Nederland woont of werkt.
De Zvw dekt de kosten die te maken hebben met ‘dagelijkse’ geneeskundige zorg. (Bezoek
aan huisarts, medicijnen, ziekenhuisopnamens, geestelijke gezondsheidszorg)
De verzekering komt in stand door afsluiting van een private verzekeringsovereenkomst met
een zorgverzekeraar. Als je voor de Wlz bent verzekerd, is verzekeringsplichtig voor de Zvw
en verplicht een zorgverzekering af te sluiten (art. 2 Zvw)
Het zorginstituut gaat elke maand langs welke Wlz-verzekerden geen zorgverzekering
hebben. Je krijgt dan drie maanden om een zorgverzekering af te sluiten, anders volgt er
een boete (art. 96 Zvw), deze kan twee keer worden opgelegd. Gebeurt het nog steeds niet,
dan wordt diegene door het zorginstituut verzekert bij de betrokkene ambtshalve een
zorgverzekeraar (art. 9c en art. 9d Zvw).
Er geldt een acceptatieplicht (zie week casus).
De zorgverzekeraars moeten zorgen dat de verzekerde tijdig de zorg kan krijgen waarop ze
aanspraak kunnen maken (art. 11 Zvw) → Zorgplicht.
De Zvw heeft een basispakket aan zorg (art. 10 Zvw).
Toekenningsvoorwaarde Zvw→ zie week casus.
Een zorgverzekeraar kan de zorg in natura verlenen of ervoor zorgen dat de gemaakte
zorgkosten worden vergoed (restitutie). Een combinatie is ook mogelijk (art. 11 lid 2 Zvw)
Naturaverzekering→ zorg verstrekt door gecontracteerde zorgaanbieders (huisarts,
tandarts, apothekers, ziekenhuizen, medische hulpmiddelen, instellingen).
Niet-gecontracteerde zorg→ de verzekerde betaalt de verzekerde de kosten van de
behandeling zelf. De gemaakte kosten worden deels door de zorgverzekeraar vergoed (art.
13 Zvw). Een medische noodzakelijke behandeling die alleen door een niet-gecontracteerde
zorgverlener kan worden gegeven, kan na toestemming van de verzekeraar wel volledig
worden vergoed.
Zvw-verzekerden kunnen kiezen voor een persoonsgebonden budget waar het gaat om
wijkverpleging (art 13a Zvw). De voorwaarden staan in de week casus.
Een deel van de kosten van de te verlenen zorg kan voor rekening van de verzekerde
komen (art.11 lid 3 Zvw, art. 2.16 besluit zorgverzekering). De eigen bijdragen kan
afhankelijk worden gesteld van het inkomen en vermogen van de verzekerde en diens
echtgenoot. De eigen bijdrage wordt geïnd door het CAK (art. 3.3,1-33.15 besluit langdurige
zorg).
1
,De Zvw kent een informatieplicht (art. 88 Zvw). Bij overtreding van deze verplichting wordt
een bestuurlijke boete opgelegd (art. 89 Wet marktordenning gezondheidszorg).
De zvw wordt uitgevoerd door zorgverzekeraars.
De Zvw worden gefinancieerd uit premiebetaling,eigen bijdragen en rijksbijdragen.
Verzekerden die ouder zijn dan 18 jaar betalen een nominale premie en een
unkomsafhankelijke bijdrage. De nominale premie is een vast bedrag per maand, de hoogte
daarvan hangt af van het gekozen verzekeringstypen (natura of restitutie). De premie
verschilt dus per verzekeraar. Verzekerden die door de nominale Zvw-premie onevenredig
zwaar worden belast, ontvangen van de belastingsdienst een zorgtoeslag.
Verzekerde werknemers krijgen de kisten van hun werkgever vergoed. Uitkeringsinstanties
betalen de bijdrage voor de meeste uitkeringsgerechtigden. Andere verzekerden mieten de
bijdrage zelf betalen.
2
, Wet Langdurige Zorg (WLZ)
Centrale gedachte: De Wlz biedt zware, landurige zorg aan mensen die blijvend 24-uurs
zorg en toezicht nodig hebben.
Deze wet richt zich op mensen die permanent, zeg maar 24 uur per dag, zorg en toezicht
nodig hebben. Zij hebben recht op passende (intramurale) zorg vanuit de Wlz. Het gaat hier
om zware vormen van langdurige zorg (bijv. ouderzorg, gehandicaptenzorg), die niet door de
Zvw of Wmo 2015 kunnen worden opgevangen.
Om voor zorg op grond van de Wlz in aanmerking te komen zie leerstuk 1 week 2.
Men is van rechtswege verzekerd, je hoeft dus geen aparte aanvraag te doen het gaat
automatisch.
Het verstrekkingenpakket van de wlz omvat niet alleen het verblijf in een instelling,
geneeskundige zorg en de behandeling van psychische stoornissen, maar bijvoorbeeld ook
persoonlijke verzorging (zoals hulp bij douchen), verpleging en begeleiding, farmaceutische
zorg en het gebruik van hulpmiddelen die noodzakelijk zijn in verband met de zorg die in een
instelling wordt verleend.
Toekenningsvoorwaarde Wlz zie week casus.
Wlz-uitvoerders leveren zorg in natura of in de vorm van een persoonsgebonden budget (art.
3.3.1 en art. 3.3.3 Wlz)
Voor de Wlz geldt dat een verzekerde zich binnen Nederland alleen met toestemming van
zijn verzekeraar tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder mag wenden.
Wordt een buitenlandse zorgaanbieder ingeschakeld voor intramurale zorg, dan is
toestemming nodig. Die toestemming mag alleen worden geweigerd wanneer tijdig een
identieke of een doeltreffende behandeling van een wel gecontracteerde zorgaanbieder kan
worden gekregen en die behandeling van een wel gecontracteerde zorgaanbieder kan
worden gekregen en die behandeling binnen het verzekerde pakket valt (art. 3.3.5 Wlz en
art. 3.7.1 besluit langdurige zorg). Bij behandeling in het buitenland door een
niet-gecontraceerde zorgaanbieder worden de kosten geheel of gedeeltelijk vergoed (art.
3.3.5 lid 2 en 3 Wlz).
De Wlz bepaalt expliciet dat verzekerden kunnen kiezen tussen zorg in natura of een
oersoonsgebonden budget (art. 3.31 lid 1 Wlz). Om na te gaan dat de verzekerden
verantwoordelijk omgaat met hun budget worden daaraan eisen gesteld (art. 3.3.3 Wlz).
Een deel van de kosten van de te verlenen zorg kan voor rekening van de verzekerde
komen (art. 3.2.4 Wlz). De eigen bijdragen kan afhankelijk worden gesteld van het inkomen
en vermogen van de verzekerde en diens echtgenoot. De eigen bijdrage wordt geïnd door
het CAK (art. 3.3,1-33.15 besluit langdurige zorg).
3
