Naam: Irene van Erp
Studentnummer: 528188
Vak: Quality & Safety
Docent: Dr. R. Bal
Datum: 06-11-2020
, “ Net in juni afgestudeerd en dan na een avonddienst je droom aan diggelen” , zo vertelt een
verpleegkundige die terecht staat voor het toedienen van een verkeerd medicament. Dood door
schuld is de ten laste legging vertelt de rechtbank, de verpleegkundige heeft fouten gemaakt, ze had
beter de controle uit moeten voeren. Er blijken structureel dingen niet goed te zitten op de (te)
drukke afdeling heelkunde in het Radboud (De Gelderlander, 2018).
Patiëntveiligheid is een breed begrip en één van de belangrijkste onderwerpen binnen de
Nederlandse zorginstellingen. Ziekenhuizen zijn zich ervan bewust dat de aandacht voor
patiëntveiligheid nooit mag verslappen (Nursing.nl). Toezicht houden op calamiteiten in de zorg is
een van de belangrijkste taken van de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, 2020). De afgelopen
jaren is de publieke belangstelling hierin gegroeid. Fouten worden steeds minder geaccepteerd en
een zero tolerance maatschappij groeit. Dit betekent meer vraag naar regels en procedures en meer
toezicht vanuit veiligheidsorganisaties (IGJ, 2020; Nursing.nl).
Hieruit voortvloeiend kan de vraag geformuleerd:
Hoe verloopt een calamiteitenonderzoek, welke partijen zijn erin betrokken, participeert een
patiënt hierin en wordt deze meegenomen in het uiteindelijke rapport en leert de organisatie van de
calamiteit waardoor er een bijdrage ontstaat in de kwaliteit van zorg?
Kern
Calamiteiten hebben een grote maatschappelijke impact en brengen veel persoonlijk leed en onrust
mee. Toezichthouders willen daarom dat er alles aan gedaan wordt om calamiteiten in de toekomst
te voorkomen (Meerjarenbeleidsplan IGJ, 2020-2023). Wanneer calamiteiten optreden, dan wordt er
van de zorgaanbieder verwacht dat zij hiervan leren om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de
risico’s op calamiteiten te verminderen. In het algemeen geld dat calamiteiten moeten worden
gemeld aan de Inspectie en hebben de zorgaanbieders de plicht om het onderzoek zelf te leiden en
te rapporteren aan de toezichthouder. Een andere eis is dat de IGJ in zijn richtlijn aangeeft: “Veel
belang te hechten aan de inbreng van betrokken patiënten bij het vaststellen van de feiten en
beschrijven van de gebeurtenissen.” (Meerjarenbeleidsplan IGJ 2020-2023). Bouwman, Graaff, Beurs,
Bovenkamp en Friele (2018a) beschrijven dat het betrekken van patiënten aanvullende informatie
kan geven over oorzaken van de calamiteit. Volgens hen dient het twee doelen, zowel het
verwerkingsproces van de zorgverleners als patiënt en het collectieve belang van verbetering van de
kwaliteit van zorg. Wel geven zij aan dat het complex is en niet makkelijk om deze doelen te
bereiken. Dit beschrijven ook Carel & Kidd (2014) waarin zij spreken over Epistemic Injustice. Zij
ervaren dat patiënten worden genegeerd, dat zij ongeloofwaardig, een gekleurde perceptie hebben,
door emoties overmand en daardoor niet objectief kunnen zijn. Anderzijds geven Carel en Kidd
(2014)aan dat de patiënt zijn gedachte en ervaringen moeilijk onder woorden kunnen brengen en
daardoor niet begrepen worden door de zorgverlener.
Bouwman, Graaff, Beurs, Bovenkamp, Leistikow en Friele (2018b) geven aan dat participatie
eigenlijk al dient te beginnen in een eeder stadium, waar de zorg feitelijk start. Zij geven aan dat
inmenging in de praktijk nauwelijks wordt gerealiseerd en dat het enkel bestaat uit nazorg en delen
van informatie rondom de calamiteit. Bouwman et al (2018b) sluit aan bij het gedachtegoed van
Bouwman et al. (2018a) dat betrokkenheid in een vroeg stadium van zorg zelfs mogelijk calamiteiten
kan voorkomen.
Organiseren en leren kan worden geassocieerd met de implementatie van iets innovatiefs en
bekeken worden vanuit een proces-perspectief. Het past bij de ex-post-theorie van Dixon-Woods,
Bosk, Waveling, Goeschel en Pronovost (2011) en geeft mogelijkheden om retrospectief te kijken
naar sociale processen en mechanismen ervan van binnenuit te begrijpen. Implementatieprocessen
Studentnummer: 528188
Vak: Quality & Safety
Docent: Dr. R. Bal
Datum: 06-11-2020
, “ Net in juni afgestudeerd en dan na een avonddienst je droom aan diggelen” , zo vertelt een
verpleegkundige die terecht staat voor het toedienen van een verkeerd medicament. Dood door
schuld is de ten laste legging vertelt de rechtbank, de verpleegkundige heeft fouten gemaakt, ze had
beter de controle uit moeten voeren. Er blijken structureel dingen niet goed te zitten op de (te)
drukke afdeling heelkunde in het Radboud (De Gelderlander, 2018).
Patiëntveiligheid is een breed begrip en één van de belangrijkste onderwerpen binnen de
Nederlandse zorginstellingen. Ziekenhuizen zijn zich ervan bewust dat de aandacht voor
patiëntveiligheid nooit mag verslappen (Nursing.nl). Toezicht houden op calamiteiten in de zorg is
een van de belangrijkste taken van de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, 2020). De afgelopen
jaren is de publieke belangstelling hierin gegroeid. Fouten worden steeds minder geaccepteerd en
een zero tolerance maatschappij groeit. Dit betekent meer vraag naar regels en procedures en meer
toezicht vanuit veiligheidsorganisaties (IGJ, 2020; Nursing.nl).
Hieruit voortvloeiend kan de vraag geformuleerd:
Hoe verloopt een calamiteitenonderzoek, welke partijen zijn erin betrokken, participeert een
patiënt hierin en wordt deze meegenomen in het uiteindelijke rapport en leert de organisatie van de
calamiteit waardoor er een bijdrage ontstaat in de kwaliteit van zorg?
Kern
Calamiteiten hebben een grote maatschappelijke impact en brengen veel persoonlijk leed en onrust
mee. Toezichthouders willen daarom dat er alles aan gedaan wordt om calamiteiten in de toekomst
te voorkomen (Meerjarenbeleidsplan IGJ, 2020-2023). Wanneer calamiteiten optreden, dan wordt er
van de zorgaanbieder verwacht dat zij hiervan leren om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de
risico’s op calamiteiten te verminderen. In het algemeen geld dat calamiteiten moeten worden
gemeld aan de Inspectie en hebben de zorgaanbieders de plicht om het onderzoek zelf te leiden en
te rapporteren aan de toezichthouder. Een andere eis is dat de IGJ in zijn richtlijn aangeeft: “Veel
belang te hechten aan de inbreng van betrokken patiënten bij het vaststellen van de feiten en
beschrijven van de gebeurtenissen.” (Meerjarenbeleidsplan IGJ 2020-2023). Bouwman, Graaff, Beurs,
Bovenkamp en Friele (2018a) beschrijven dat het betrekken van patiënten aanvullende informatie
kan geven over oorzaken van de calamiteit. Volgens hen dient het twee doelen, zowel het
verwerkingsproces van de zorgverleners als patiënt en het collectieve belang van verbetering van de
kwaliteit van zorg. Wel geven zij aan dat het complex is en niet makkelijk om deze doelen te
bereiken. Dit beschrijven ook Carel & Kidd (2014) waarin zij spreken over Epistemic Injustice. Zij
ervaren dat patiënten worden genegeerd, dat zij ongeloofwaardig, een gekleurde perceptie hebben,
door emoties overmand en daardoor niet objectief kunnen zijn. Anderzijds geven Carel en Kidd
(2014)aan dat de patiënt zijn gedachte en ervaringen moeilijk onder woorden kunnen brengen en
daardoor niet begrepen worden door de zorgverlener.
Bouwman, Graaff, Beurs, Bovenkamp, Leistikow en Friele (2018b) geven aan dat participatie
eigenlijk al dient te beginnen in een eeder stadium, waar de zorg feitelijk start. Zij geven aan dat
inmenging in de praktijk nauwelijks wordt gerealiseerd en dat het enkel bestaat uit nazorg en delen
van informatie rondom de calamiteit. Bouwman et al (2018b) sluit aan bij het gedachtegoed van
Bouwman et al. (2018a) dat betrokkenheid in een vroeg stadium van zorg zelfs mogelijk calamiteiten
kan voorkomen.
Organiseren en leren kan worden geassocieerd met de implementatie van iets innovatiefs en
bekeken worden vanuit een proces-perspectief. Het past bij de ex-post-theorie van Dixon-Woods,
Bosk, Waveling, Goeschel en Pronovost (2011) en geeft mogelijkheden om retrospectief te kijken
naar sociale processen en mechanismen ervan van binnenuit te begrijpen. Implementatieprocessen
