Kinderen en adolescenten met psychische
klachten (Braet & Bögels, 2020)
Inleiding: evidence-based werken is niet zo evident
Als therapeuten zullen we ons steeds meer moeten verantwoorden, aangezien veel partijen zich
profileren als kritische consumenten die bepaalde kwaliteitseisen stellen aan de geleverde hulpverlening.
Het zorglandschap kenmerkt zich door een onoverzichtelijke wildgroei aan hulpverleningsmethodieken.
Psychologen gebruiken vaak intuïtie. Naast informatie uit vaktijdschriften en richtlijnen kunnen
wetenschappelijk onderbouwde boeken hen hierbij helpen.
Resultaat voor behandeling wordt uitgedrukt in effectgrootte (Cohens d). Berekenen:
- testscore van een groep behandelde mensen voor en na de behandeling waarbij ook degenen die
tijdens de behandeling afhaakten geïncludeerd worden. Dit verschil wordt gedeeld door de
standaarddeviatie van de betreffende test.
positieve score: gunstig effect interventie
negatieve score: averechts effect.
vanaf d = .50 zien we een psychologische behandeling als succesvol.
Het stellen van kwaliteitseisen aan de behandeling van kinderen en adolescenten is hard nodig.
Klassieke kinder/ en jeugdtherapie (naturalistische handelingen/care as usual/CAU) tonen geen
aantoonbare effecten.
Evaluatie van care as usual in de jeugdzorg: vaststellingen en verklaringen
De beste meta-analyses waarbij CAU betreffende kinder- en jeugdpsychotherapie is onderzocht zijn
geleid door John Weisz. De resultaten waren wat betreft de effecten van de klassieke kinder- en
jeugdpsychotherapie (CAU) laag, terwijl de vergelijkingsgroep, waarbij een behandeling geëvalueerd was
aan een universiteit het wel goed deed.
Hoe kan dit?:
- de CAU omschrijft niet wat er per sessie precies gebeurt, of welke procedures in elke sessie exact zijn
gebruikt.
- de CAU geeft niet goed aan of (en hoe goed) men een manual gevolgd heeft en of er naderhand via
thuiswerkopdrachten geoefend werd.
Dit was op de universiteit wel het geval, waardoor deze geacademiseerde behandelingen ook weleens
de naam manualized of protocollaire behandelingen kregen.
, Op grond van de effectgrootten kon geconcludeerd worden dat een kind dat of een adolescent die werd
toegewezen aan een protocollaire behandeling beter af was dan 62% van de kinderen en adolescenten
die CAU kregen.
Nog steeds blijft men zich afvragen of er nog andere verklaringen zijn waarom protocollaire
behandelingen beter zijn dan CAU. Onderzoekers vonden dat bij protocollaire behandelingen:
- de therapeuten meestal ook onderzoekers waren naast therapeut.
- ze gespecialiseerde training hadden gehad in de procedure of het protocol
- supervisie kregen
- hun caseload veel kleiner was
In de praktijk is het dus het best om tegelijk met de invoering van protocollen de hiervoor genoemde
non-specifieke kenmerken ervan te implementeren.
Geconcludeerd kan worden dat:
- geacademiseerde behandelingen grotere effecten hebben, voor meerdere klachten, en dit binnen een
kortere termijn;
- geacademiseerde behandelingen protocollair werken;
- het belangrijkste is dat therapeuten kennis van onderzoek hebben, goed getraind zijn, gesuperviseerd
worden en voldoende tijd hebben om zich op een protocollaire sessie voor te bereiden;
- CAU (‘naturalistische behandeling’) wel effectief kan zijn, in elk geval bij sommige stoornissen en als er
lang genoeg behandeld wordt. Hierbij moet echter de kanttekening worden geplaatst dat wanneer
kinderen en adolescenten langdurig in therapie zijn, hun behandeling uitermate duur wordt en velen
van hen vroegtijdig afhaken.
Evaluatie van protocollaire behandelingen: niet steeds evident!
Niet alle protocollen zijn even werkzaam.
- Niveau 1: werkzaam. Overtuigend empirisch bewijs: minstens twee verschillende onderzoeksgroepen
vergeleken in een RCT een behandeling met controlegroep, met random toewijzing van klinische
participanten aan verschillende condities, waarbij de behandelmethodiek goed omschreven is.
- Niveau 2: waarschijnlijk effectief. Sterke indicatie voor goede effectiviteit: evidentie is verkregen uit één
RCT, met random toewijzing van klinische participanten aan de verschillende condities, waarbij de
behandelingsmethodiek goed omschreven is. Een andere mogelijkheid om een protocol ‘waarschijnlijk
effectief’ te noemen is dat het op zichzelf ‘werkzaam’ is, maar dat het gecontroleerde onderzoek
tekorten vertoont op methodologisch vlak. Meestal blijft de laatste evaluatie achterwege, omdat er niet
voldoende middelen gevonden worden.
- Niveau 3: waarschijnlijk effectief. Indicatie voor goede effectiviteit: wetenschappelijke evidentie
verkregen uit studies met pseudo-randomisatie, waarbij de behandelingsmethodiek goed omschreven
is, vergelijkingen zonder controlegroep of met wachtlijstgroep, of de bevindingen zijn niet consistent.
- Niveau 4: veelbelovend. Indicatie voor effectiviteit: protocol is voorhanden, waarbij de
behandelingsmethodiek goed omschreven is, de doelgroep omschreven is en de wetenschappelijke
evaluatie gunstig is, maar het onderzoek zich beperkt tot gevalsstudies.
Criteria voor de opsporing en ontwikkeling van empirisch ondersteunende behandelingen:
1. Onderzoek met meerdere proefpersonen met aselecte toewijzing
2. Goed beschreven en dus repliceerbare behandelprocedures
3. Bewijsmateriaal voor eenduidige training van therapeuten en bewijs dat therapeuten zich aan de
geplande procedure houden (treatment integrity)
4. Tests met klinische steekproeven, dat wil zeggen met kinderen en adolescenten die in aanmerking
komen voor behandeling (clinical trials)
5. Resultaatbeoordeling met meerdere methoden
, 6. Resultaat verkregen door minstens twee verschillende onderzoeksgroepen, onafhankelijk van elkaar
7. Toetsing van de klinische significantie van resultaten
8. Toetsing van behandeleffecten niet alleen aan symptoomverbetering, maar ook aan functionele
resultaten
9. Beoordeling van resultaten op de lange termijn
Effectief geëvalueerde behandelingen: ‘werkzaam’, ‘evidenced-based behandeling’, ‘empirisch
ondersteunde behandeling’ (empirically supported treatment, EST).
Er zijn twee groepen van behandelingen die niet tot EST behoren:
- de behandelingen die opinion-based zijn -> waarbij alleen de ervaring van de therapeut als maatstaf
wordt gebruikt
- behandeling en die ‘potentie’ hebben.
Vereisten behandeling:
- Behandelingsmethodiek goed omschreven
- Sprake van een duidelijke omschrijving van de doelgroep
- Sprake van objectieve evaluatie
- Evaluatie levert een gunstige effectgrootte op
Kinderprotocollen mogen niet zomaar afgeleid worden van werkzame programma’s voor volwassenen.
Behalve het strenge criterium m.b.t. het onderzoeksdesign waarmee protocollen geëvalueerd zijn, is het
tweede criterium voor een goede evaluatie dat de behandelingsmethodiek goed omschreven is. Ze
moeten namelijk repliceerbaar zijn. Dit is omwille de eis tot ‘standaardisatie’.
Definitie goed behandelprotocol: Een goed behandelprotocol omschrijft in elk geval de doelgroep, de
rationale, het aantal sessies waarin men moet voorzien, welke methodieken er moeten worden
toegepast en wat er stapsgewijs moet gebeuren (activiteiten). Het draaiboek omvat verder richtlijnen
voor het opzetten van de behandeling, de doelgroep, de inclusie- en exclusiecriteria, de
thuiswerkopdrachten, en suggesties voor de evaluatie van het effect van de behandeling. Voldoet een
draaiboek aan deze indicaties, dan levert het voldoende garanties omtrent de standaardisatie van de
behandeling, en dus omtrent de overdraagbaarheid en de herhaalbaarheid.
Behandelprotocollen: de voordelen op een rijtje
- Het ontwerp van een protocol is gebaseerd op heel veel ervaring van mensen die de betreffende
problematiek vaak jarenlang hebben behandeld.
- Protocollen zijn overdraagbaar en repliceerbaar
- Protocollen zijn gebaseerd op een theoretisch model of modellen waarin de antecedenten en gevolgen
van het betreffende probleem in kaartzijn gebracht, vaak ondersteund door onderzoeksgegevens.
- Protocollen zijn getoetst op hun effectiviteit en zijn doorgaans (veel) effectiever dan care as usual.
Wat werkt voor welke klachten bij kinderen en adolescenten?
Hoe de omgeving betrekken wanneer ik een protocol toepas?
Voor sommige klachten vindt men het momenteel raadzaam om parallel met de ouders te werken. In
die gevallen heeft de combinatiebehandeling de voorkeur en is deze ook al protocollair uitgewerkt
(hetzij geïntegreerd, hetzij in twee aparte protocollen). We selecteerden hier (1) protocollen gericht op
de kinderen of adolescenten zelf (met beperkte richtlijnen voor bet betrekken van de ouders), (2)
geïntegreerde ouder-en-kindprotocollen, (3) programma's waarin aparte protocollen beschreven staan
klachten (Braet & Bögels, 2020)
Inleiding: evidence-based werken is niet zo evident
Als therapeuten zullen we ons steeds meer moeten verantwoorden, aangezien veel partijen zich
profileren als kritische consumenten die bepaalde kwaliteitseisen stellen aan de geleverde hulpverlening.
Het zorglandschap kenmerkt zich door een onoverzichtelijke wildgroei aan hulpverleningsmethodieken.
Psychologen gebruiken vaak intuïtie. Naast informatie uit vaktijdschriften en richtlijnen kunnen
wetenschappelijk onderbouwde boeken hen hierbij helpen.
Resultaat voor behandeling wordt uitgedrukt in effectgrootte (Cohens d). Berekenen:
- testscore van een groep behandelde mensen voor en na de behandeling waarbij ook degenen die
tijdens de behandeling afhaakten geïncludeerd worden. Dit verschil wordt gedeeld door de
standaarddeviatie van de betreffende test.
positieve score: gunstig effect interventie
negatieve score: averechts effect.
vanaf d = .50 zien we een psychologische behandeling als succesvol.
Het stellen van kwaliteitseisen aan de behandeling van kinderen en adolescenten is hard nodig.
Klassieke kinder/ en jeugdtherapie (naturalistische handelingen/care as usual/CAU) tonen geen
aantoonbare effecten.
Evaluatie van care as usual in de jeugdzorg: vaststellingen en verklaringen
De beste meta-analyses waarbij CAU betreffende kinder- en jeugdpsychotherapie is onderzocht zijn
geleid door John Weisz. De resultaten waren wat betreft de effecten van de klassieke kinder- en
jeugdpsychotherapie (CAU) laag, terwijl de vergelijkingsgroep, waarbij een behandeling geëvalueerd was
aan een universiteit het wel goed deed.
Hoe kan dit?:
- de CAU omschrijft niet wat er per sessie precies gebeurt, of welke procedures in elke sessie exact zijn
gebruikt.
- de CAU geeft niet goed aan of (en hoe goed) men een manual gevolgd heeft en of er naderhand via
thuiswerkopdrachten geoefend werd.
Dit was op de universiteit wel het geval, waardoor deze geacademiseerde behandelingen ook weleens
de naam manualized of protocollaire behandelingen kregen.
, Op grond van de effectgrootten kon geconcludeerd worden dat een kind dat of een adolescent die werd
toegewezen aan een protocollaire behandeling beter af was dan 62% van de kinderen en adolescenten
die CAU kregen.
Nog steeds blijft men zich afvragen of er nog andere verklaringen zijn waarom protocollaire
behandelingen beter zijn dan CAU. Onderzoekers vonden dat bij protocollaire behandelingen:
- de therapeuten meestal ook onderzoekers waren naast therapeut.
- ze gespecialiseerde training hadden gehad in de procedure of het protocol
- supervisie kregen
- hun caseload veel kleiner was
In de praktijk is het dus het best om tegelijk met de invoering van protocollen de hiervoor genoemde
non-specifieke kenmerken ervan te implementeren.
Geconcludeerd kan worden dat:
- geacademiseerde behandelingen grotere effecten hebben, voor meerdere klachten, en dit binnen een
kortere termijn;
- geacademiseerde behandelingen protocollair werken;
- het belangrijkste is dat therapeuten kennis van onderzoek hebben, goed getraind zijn, gesuperviseerd
worden en voldoende tijd hebben om zich op een protocollaire sessie voor te bereiden;
- CAU (‘naturalistische behandeling’) wel effectief kan zijn, in elk geval bij sommige stoornissen en als er
lang genoeg behandeld wordt. Hierbij moet echter de kanttekening worden geplaatst dat wanneer
kinderen en adolescenten langdurig in therapie zijn, hun behandeling uitermate duur wordt en velen
van hen vroegtijdig afhaken.
Evaluatie van protocollaire behandelingen: niet steeds evident!
Niet alle protocollen zijn even werkzaam.
- Niveau 1: werkzaam. Overtuigend empirisch bewijs: minstens twee verschillende onderzoeksgroepen
vergeleken in een RCT een behandeling met controlegroep, met random toewijzing van klinische
participanten aan verschillende condities, waarbij de behandelmethodiek goed omschreven is.
- Niveau 2: waarschijnlijk effectief. Sterke indicatie voor goede effectiviteit: evidentie is verkregen uit één
RCT, met random toewijzing van klinische participanten aan de verschillende condities, waarbij de
behandelingsmethodiek goed omschreven is. Een andere mogelijkheid om een protocol ‘waarschijnlijk
effectief’ te noemen is dat het op zichzelf ‘werkzaam’ is, maar dat het gecontroleerde onderzoek
tekorten vertoont op methodologisch vlak. Meestal blijft de laatste evaluatie achterwege, omdat er niet
voldoende middelen gevonden worden.
- Niveau 3: waarschijnlijk effectief. Indicatie voor goede effectiviteit: wetenschappelijke evidentie
verkregen uit studies met pseudo-randomisatie, waarbij de behandelingsmethodiek goed omschreven
is, vergelijkingen zonder controlegroep of met wachtlijstgroep, of de bevindingen zijn niet consistent.
- Niveau 4: veelbelovend. Indicatie voor effectiviteit: protocol is voorhanden, waarbij de
behandelingsmethodiek goed omschreven is, de doelgroep omschreven is en de wetenschappelijke
evaluatie gunstig is, maar het onderzoek zich beperkt tot gevalsstudies.
Criteria voor de opsporing en ontwikkeling van empirisch ondersteunende behandelingen:
1. Onderzoek met meerdere proefpersonen met aselecte toewijzing
2. Goed beschreven en dus repliceerbare behandelprocedures
3. Bewijsmateriaal voor eenduidige training van therapeuten en bewijs dat therapeuten zich aan de
geplande procedure houden (treatment integrity)
4. Tests met klinische steekproeven, dat wil zeggen met kinderen en adolescenten die in aanmerking
komen voor behandeling (clinical trials)
5. Resultaatbeoordeling met meerdere methoden
, 6. Resultaat verkregen door minstens twee verschillende onderzoeksgroepen, onafhankelijk van elkaar
7. Toetsing van de klinische significantie van resultaten
8. Toetsing van behandeleffecten niet alleen aan symptoomverbetering, maar ook aan functionele
resultaten
9. Beoordeling van resultaten op de lange termijn
Effectief geëvalueerde behandelingen: ‘werkzaam’, ‘evidenced-based behandeling’, ‘empirisch
ondersteunde behandeling’ (empirically supported treatment, EST).
Er zijn twee groepen van behandelingen die niet tot EST behoren:
- de behandelingen die opinion-based zijn -> waarbij alleen de ervaring van de therapeut als maatstaf
wordt gebruikt
- behandeling en die ‘potentie’ hebben.
Vereisten behandeling:
- Behandelingsmethodiek goed omschreven
- Sprake van een duidelijke omschrijving van de doelgroep
- Sprake van objectieve evaluatie
- Evaluatie levert een gunstige effectgrootte op
Kinderprotocollen mogen niet zomaar afgeleid worden van werkzame programma’s voor volwassenen.
Behalve het strenge criterium m.b.t. het onderzoeksdesign waarmee protocollen geëvalueerd zijn, is het
tweede criterium voor een goede evaluatie dat de behandelingsmethodiek goed omschreven is. Ze
moeten namelijk repliceerbaar zijn. Dit is omwille de eis tot ‘standaardisatie’.
Definitie goed behandelprotocol: Een goed behandelprotocol omschrijft in elk geval de doelgroep, de
rationale, het aantal sessies waarin men moet voorzien, welke methodieken er moeten worden
toegepast en wat er stapsgewijs moet gebeuren (activiteiten). Het draaiboek omvat verder richtlijnen
voor het opzetten van de behandeling, de doelgroep, de inclusie- en exclusiecriteria, de
thuiswerkopdrachten, en suggesties voor de evaluatie van het effect van de behandeling. Voldoet een
draaiboek aan deze indicaties, dan levert het voldoende garanties omtrent de standaardisatie van de
behandeling, en dus omtrent de overdraagbaarheid en de herhaalbaarheid.
Behandelprotocollen: de voordelen op een rijtje
- Het ontwerp van een protocol is gebaseerd op heel veel ervaring van mensen die de betreffende
problematiek vaak jarenlang hebben behandeld.
- Protocollen zijn overdraagbaar en repliceerbaar
- Protocollen zijn gebaseerd op een theoretisch model of modellen waarin de antecedenten en gevolgen
van het betreffende probleem in kaartzijn gebracht, vaak ondersteund door onderzoeksgegevens.
- Protocollen zijn getoetst op hun effectiviteit en zijn doorgaans (veel) effectiever dan care as usual.
Wat werkt voor welke klachten bij kinderen en adolescenten?
Hoe de omgeving betrekken wanneer ik een protocol toepas?
Voor sommige klachten vindt men het momenteel raadzaam om parallel met de ouders te werken. In
die gevallen heeft de combinatiebehandeling de voorkeur en is deze ook al protocollair uitgewerkt
(hetzij geïntegreerd, hetzij in twee aparte protocollen). We selecteerden hier (1) protocollen gericht op
de kinderen of adolescenten zelf (met beperkte richtlijnen voor bet betrekken van de ouders), (2)
geïntegreerde ouder-en-kindprotocollen, (3) programma's waarin aparte protocollen beschreven staan
