Module 1 – Historische ontwikkeling van het Nederlandse zorgstelsel
Deel 1 – Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels
Cutler (2002) overheidsingrijpen in zorgstelsels OECD landen vertoont zelfde patroon.
1. Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen
Iedereen krijgt recht op zorgverzekering tegenover lage kosten.
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing
Uitgaven in eerste fase liepen erg hoog op. Hierdoor moest je letten op
kostenbeheersing.
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels voor
kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers van zorg
(zorgverzekeraars).
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel
Fase 1 invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
o Alle Nederlanders kregen toegang tot betaalbare gezondheidsvoorzieningen
Fase 2 kostenbeheersing (1971-2005); aanbodregulering en budgettering
Fase 3 gereguleerde concurrentie (2006 - …)
o Hoe kunnen we met marktprikkels de zorg efficiënter maken.
Deel 2 – Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
Van privilege naar recht op zorg: 1900-1940
Eerste helft 20ste eeuw
Toenemende medische prestaties
Toenemende kosten medische behandeling
Verandering in ziekenhuizen door de jaren heen voorheen meer verpleging en er kwamen steeds
meer operatieve behandelingen. Er kon steeds meer in de geneeskunde.
Gevolg: gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats van als
een privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
Rond 1900 de zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak (is voor de
rijke)
Amenzorg voor allerarmsten door gemeenten (armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstelling
Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
o Doktersfondsen, arbeidersfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen etc.
o Huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (hierin betaalde de
verzekerde een vast bedrag per periode)
Vanaf ongeveer 1910: particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere
inkomensgroepen
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding afgedwongen door bindend besluit
(1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse maatschappij tot bevordering der
geneeskunst).
Het onderscheid was voor artsen belangrijk voor
betaling en vergoeding.
Abonnementstarief eenmalig bedrag. Bij meer zorg nodig heb je alsnog maar 1 bedrag.
,Restitutievergoeding: verzekeraar vergoed de kosten van zorg. Vereist geen contractuele relatie.
Particuliere verzekeraars zijn onafhankelijk.
Naturavergoeding: eist dat huisartsen een contract sluiten bij ziekenfondsen.
Waarom ziekenfondsen aantrekkelijk voor huisartsen?
Ze waren gegarandeerd voor inkomen met mensen met laag inkomen. Abonnementstarief gaf
standaard inkomen.
Beide verzekeringen waren vrijwillig, niet verplicht.
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s
(ziekenhuisopname) te dekken.
Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars.
o Mensen met hoger risico moesten een hogere premie betalen
o Mensen met hoog risico hadden geen toegang tot de zorg (zorgverzekeraar zette het
contract niet voort)
Grote lokale/regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg
o Verschil tussen steden en stad/plattenland
Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken keer op
keer
Deel 3 – Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen?
1. Bismarck
Sociale verzekering
o Voor werknemers beneden een bepaalde loongrens.
Zorg is verzekerd recht
Uitvoering zorgverzekeraars
Private zorgaanbieders
Zorgsystemen die lijken op dit Duitse systeem worden ook wel Bismarck systemen genoemd. Landen
die dit opvolgen: Duitsland, Nederland, België, Frankrijk, Zwitserland.
2. Beveridge
Belastingen
o Invoering nationale gezondheidsdienst gefinancierd uit belastinggeld.
Zorg is voorziening
o Zorg is geen verzekerd recht
Uitvoering overheid
Publieke zorgaanbieders
Engelse voorbeeld. Landen die dit opvolgen: Zweden, Spanje, Italië, Canada.
Manier van totstandkoming van universele toegankelijkheid geeft richting in hoe de zorg wordt
georganiseerd en gefinancierd.
Verschillen Bismarck en Beveridge
In Bismarck systeem kunnen de premies alleen maar worden besteed aan gezondheidszorg.
In Beveridge heeft de overheid meer grip op waar het geld heen gaat.
In Bismarck kan de burger zijn aanspraak op zorg ten gelden maken en naar de rechter (vb.
de wachttijden zijn te lang).
In Bismarck is er geen noodzaak om de aanbieders van zorg in publieke diensten te nemen.
,Als de overheid meer grip heeft, worden de wachttijden veel groter. Er wordt strakker gelet op
bezuinigen.
In Nederlandse Bismarck systeem treeknorm = van 7 weken maximale acceptabele wachttijd voor
electieve medisch specialistische zorg (msz).
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Een vrije (particuliere) verzekeringsmarkt leidt tot:
Kans solidariteit = gelijke premie bij gelijke ziekterisico (equivalentiebeginsel)
o Premie is gekoppeld aan het risico. Bij een hoger risico betaal je een hoger premie.
o In strijd met universele toegankelijkheid (gericht op lage inkomens)
Leidt niet tot:
Risicosolidariteit = gelijke premie bij ongelijke ziekterisico
o Laag risico hogere kosten
Inkomenssolidariteit = premie naar draagkracht
o Hoog inkomen hogere premie
Lange termijn zekerheidsgarantie
Doel van sociale ziektekostenverzekeringen:
Garanderen van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen door;
o Afdwingen solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
o Beiden van lange termijn zekerheidsgarantie
Hoe solidariteit afdwingen?
Bouwstenen sociale ziektekostenverzekeringen (5 stuks)
1. Premieregulering
a. Vb. mag niet reguleren met het ziekterisico of afhankelijk is van het inkomen.
2. Pakketregulering
a. Wat is er precies verzekerd en waar heeft iemand recht op
3. Acceptatieplicht verzekeraars
a. Garantie mensen met hoog risico op toegang tot betaalbare premie
4. Verzekeringsplicht verzekerden
a. Mensen met laag risico doen ook mee
5. Vereveningsysteem
a. Traditioneel: kostenverevening = verevening gerealiseerde zorgkosten geen
financieel risico verzekeraars
b. Recent: risicoverevening = verevening verwachte zorgkosten financieel risico
verzekeraars (verschil feitelijke en verwachte kosten). Verzekeraars meer prikkelen
tot doelmatigheid en kosten van zorg.
Sociale verzekering vereist een zorgvuldige opbouw van een pakket aan bouwstenen.
Sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen in Nederland 1941-2005
Als startdatum; Ziekenfondsbesluit 1941 Ziekenfondswet (SFW) 1966.
Verplichte ziekenfondsverzekering.
Ziekenfondsverzekering bestond uit componenten;
1. Verplichte verzekering voor werknemers beneden loongrens (tot 2006)
2. Vrijwillige verzekering voor zelfstandigen beneden inkomensgrens (tot 1986)
a. Vrijwillig, niet rendabel dus hierdoor afgeschaft.
3. Bejaardenverzekering (1957) voor 65+ beneden inkomensgrens (tot 1986)
, Toegang tot curatieve zorg allemaal wordt verzekerd volgend ziekenfondswet.
4. In totaal dekte deze verzekering 2/3 van de bevolking
5. Wettelijk vastgesteld verstrekkingenpakket van curatieve zorg
6. Inkomensafhankelijke premie en risico-onafhankelijke premie
7. Acceptatieplicht
Particuliere ziektekostenverzekering (bleef bestaan naast de ziekenfondswet)
Vrijwillige verzekering voor hogere inkomensgroepen (hier expliciet op richten)
o Zorgkosten blijven doorstijgen, hierdoor was het aantrekkelijk om toch te nemen
Geen wettelijk pakket, geen premieregulering
o Verzekeraars mochten pakket zelf vaststellen en mensen weigeren.
WTZ (wet toegang ziektekostenverzekering) 1986: standaardpakket met vaste risico-
onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s
o Sociale verzekering binnen particuliere verzekering
o Ook wel kleine stelselwijziging genoemd
AWBZ 1968 (algemene wet bijzondere ziektekosten)
Verplichte volksverzekering voor langdurige zorg
o Alle Nederlanders zijn hier verplicht tot, iedereen betaald hieraan mee
Wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Verzekerden moesten bijdrage leveren,
afhankelijk van het inkomen algemene kas
(werkgever stort hier geld in) ziekenfondsen
(betalen aan zorgaanbieders) zorgaanbieders
leveren de zorg op basis van de ziekenfondswet.
Ziekenfondsen hadden weinig invloeden op
betaling aan zorgaanbieders en
standaardcontracten afsloten. Liepen geen
financieel risico.
Gevolgen uitbreiding sociale ziektekostenverzekeringen
Universele toegankelijkheid tot breed pakket aan zorg gerealiseerd.
Aandeel zorguitgaven in BBP (zorgquote) stijgt van 3% (1950) naar 6% (1970)
o Zorguitgaven stegen erg
o Aandeel zorgkosten stegen in deze tijd net als het bruto gemiddeld inkomen
Geen prikkels voor kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en ziekenfondsen;
o Zorgvragers alle kosten worden vergoed door sociale ziektekostenverzekeringen
o Zorgaanbieders (behalve huisartsen) meer verrichtingen leveren meer inkomen
op
o Ziekenfondsen geen financieel risico (administratie kantoor)
Geen wettelijke instrumenten om groei collectieve zorguitgaven te beheersen
o Leidde einde 1960 of zorgaanvragen wel betaalbaar zouden te blijven
Deel 4 – Aanbod- en prijsregulering (1971-2005)
Begin jaren ’70: groeiende zorgen over stijgende zorguitgaven
Begin jaren ’70: economische recessie, welvaart stagneert
Desondanks bleven collectieve zorguitgaven sterk stijgen en leek deze groei en
onbeheersbaar
Deel 1 – Drie fasen in de ontwikkeling van zorgstelsels
Drie fasen in de ordening van zorgstelsels
Cutler (2002) overheidsingrijpen in zorgstelsels OECD landen vertoont zelfde patroon.
1. Een eerste fase gericht op universele en gelijke toegang tot belangrijke zorgvoorzieningen
Iedereen krijgt recht op zorgverzekering tegenover lage kosten.
2. Een tweede fase gericht op kostenbeheersing
Uitgaven in eerste fase liepen erg hoog op. Hierdoor moest je letten op
kostenbeheersing.
3. Een derde fase gericht op verbetering van efficiëntie door versterking van de prikkels voor
kwaliteit en kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en betalers van zorg
(zorgverzekeraars).
Drie fasen in ordening Nederlandse zorgstelsel
Fase 1 invoering en uitbouw sociale ziektekostenverzekering (1941-1970)
o Alle Nederlanders kregen toegang tot betaalbare gezondheidsvoorzieningen
Fase 2 kostenbeheersing (1971-2005); aanbodregulering en budgettering
Fase 3 gereguleerde concurrentie (2006 - …)
o Hoe kunnen we met marktprikkels de zorg efficiënter maken.
Deel 2 – Zorg van privilege naar recht (1900-1940)
Van privilege naar recht op zorg: 1900-1940
Eerste helft 20ste eeuw
Toenemende medische prestaties
Toenemende kosten medische behandeling
Verandering in ziekenhuizen door de jaren heen voorheen meer verpleging en er kwamen steeds
meer operatieve behandelingen. Er kon steeds meer in de geneeskunde.
Gevolg: gezondheidszorg wordt in toenemende mate beschouwd als ‘recht’ in plaats van als
een privilege voor degene die het kan betalen (marktgoed)
Tot 1940: particulier initiatief dominant
Rond 1900 de zorg door meeste mensen grotendeels betaald uit eigen zak (is voor de
rijke)
Amenzorg voor allerarmsten door gemeenten (armenwet 1854/1912), kerkelijke en
liefdadigheidsinstelling
Vanaf 1900 kwamen er steeds meer ziekenfondsen voor lagere inkomensgroepen
o Doktersfondsen, arbeidersfondsen, gildefondsen, ondernemingsfondsen etc.
o Huisartsen in loondienst of betaald via abonnementshonorarium (hierin betaalde de
verzekerde een vast bedrag per periode)
Vanaf ongeveer 1910: particuliere ziektekostenverzekeringen voor middenstand en hogere
inkomensgroepen
Scheiding ziekenfonds en particuliere verzekering (1907-2006)
Scheiding afgedwongen door bindend besluit
(1912) over de welstandsgrens van de NMG
(Nederlandse maatschappij tot bevordering der
geneeskunst).
Het onderscheid was voor artsen belangrijk voor
betaling en vergoeding.
Abonnementstarief eenmalig bedrag. Bij meer zorg nodig heb je alsnog maar 1 bedrag.
,Restitutievergoeding: verzekeraar vergoed de kosten van zorg. Vereist geen contractuele relatie.
Particuliere verzekeraars zijn onafhankelijk.
Naturavergoeding: eist dat huisartsen een contract sluiten bij ziekenfondsen.
Waarom ziekenfondsen aantrekkelijk voor huisartsen?
Ze waren gegarandeerd voor inkomen met mensen met laag inkomen. Abonnementstarief gaf
standaard inkomen.
Beide verzekeringen waren vrijwillig, niet verplicht.
1900-1940: geen universele en gelijke toegang tot zorg
Omvang en financiële draagkracht ziekenfondsen te klein om grotere risico’s
(ziekenhuisopname) te dekken.
Ongelijke toegang door premiedifferentiatie en selectieve acceptatie door verzekeraars.
o Mensen met hoger risico moesten een hogere premie betalen
o Mensen met hoog risico hadden geen toegang tot de zorg (zorgverzekeraar zette het
contract niet voort)
Grote lokale/regionale verschillen in de prijs en beschikbaarheid van zorg
o Verschil tussen steden en stad/plattenland
Pogingen om een verplichte sociale ziektekostenverzekering in te voeren mislukken keer op
keer
Deel 3 – Sociale ziektekostenverzekeringen (1941-1970)
Hoe universele toegankelijkheid tot zorg te garanderen?
1. Bismarck
Sociale verzekering
o Voor werknemers beneden een bepaalde loongrens.
Zorg is verzekerd recht
Uitvoering zorgverzekeraars
Private zorgaanbieders
Zorgsystemen die lijken op dit Duitse systeem worden ook wel Bismarck systemen genoemd. Landen
die dit opvolgen: Duitsland, Nederland, België, Frankrijk, Zwitserland.
2. Beveridge
Belastingen
o Invoering nationale gezondheidsdienst gefinancierd uit belastinggeld.
Zorg is voorziening
o Zorg is geen verzekerd recht
Uitvoering overheid
Publieke zorgaanbieders
Engelse voorbeeld. Landen die dit opvolgen: Zweden, Spanje, Italië, Canada.
Manier van totstandkoming van universele toegankelijkheid geeft richting in hoe de zorg wordt
georganiseerd en gefinancierd.
Verschillen Bismarck en Beveridge
In Bismarck systeem kunnen de premies alleen maar worden besteed aan gezondheidszorg.
In Beveridge heeft de overheid meer grip op waar het geld heen gaat.
In Bismarck kan de burger zijn aanspraak op zorg ten gelden maken en naar de rechter (vb.
de wachttijden zijn te lang).
In Bismarck is er geen noodzaak om de aanbieders van zorg in publieke diensten te nemen.
,Als de overheid meer grip heeft, worden de wachttijden veel groter. Er wordt strakker gelet op
bezuinigen.
In Nederlandse Bismarck systeem treeknorm = van 7 weken maximale acceptabele wachttijd voor
electieve medisch specialistische zorg (msz).
Waarom sociale ziektekostenverzekering?
Een vrije (particuliere) verzekeringsmarkt leidt tot:
Kans solidariteit = gelijke premie bij gelijke ziekterisico (equivalentiebeginsel)
o Premie is gekoppeld aan het risico. Bij een hoger risico betaal je een hoger premie.
o In strijd met universele toegankelijkheid (gericht op lage inkomens)
Leidt niet tot:
Risicosolidariteit = gelijke premie bij ongelijke ziekterisico
o Laag risico hogere kosten
Inkomenssolidariteit = premie naar draagkracht
o Hoog inkomen hogere premie
Lange termijn zekerheidsgarantie
Doel van sociale ziektekostenverzekeringen:
Garanderen van betaalbare gezondheidszorg voor iedereen door;
o Afdwingen solidariteit tussen ongelijke risico’s en inkomens
o Beiden van lange termijn zekerheidsgarantie
Hoe solidariteit afdwingen?
Bouwstenen sociale ziektekostenverzekeringen (5 stuks)
1. Premieregulering
a. Vb. mag niet reguleren met het ziekterisico of afhankelijk is van het inkomen.
2. Pakketregulering
a. Wat is er precies verzekerd en waar heeft iemand recht op
3. Acceptatieplicht verzekeraars
a. Garantie mensen met hoog risico op toegang tot betaalbare premie
4. Verzekeringsplicht verzekerden
a. Mensen met laag risico doen ook mee
5. Vereveningsysteem
a. Traditioneel: kostenverevening = verevening gerealiseerde zorgkosten geen
financieel risico verzekeraars
b. Recent: risicoverevening = verevening verwachte zorgkosten financieel risico
verzekeraars (verschil feitelijke en verwachte kosten). Verzekeraars meer prikkelen
tot doelmatigheid en kosten van zorg.
Sociale verzekering vereist een zorgvuldige opbouw van een pakket aan bouwstenen.
Sociale en particuliere ziektekostenverzekeringen in Nederland 1941-2005
Als startdatum; Ziekenfondsbesluit 1941 Ziekenfondswet (SFW) 1966.
Verplichte ziekenfondsverzekering.
Ziekenfondsverzekering bestond uit componenten;
1. Verplichte verzekering voor werknemers beneden loongrens (tot 2006)
2. Vrijwillige verzekering voor zelfstandigen beneden inkomensgrens (tot 1986)
a. Vrijwillig, niet rendabel dus hierdoor afgeschaft.
3. Bejaardenverzekering (1957) voor 65+ beneden inkomensgrens (tot 1986)
, Toegang tot curatieve zorg allemaal wordt verzekerd volgend ziekenfondswet.
4. In totaal dekte deze verzekering 2/3 van de bevolking
5. Wettelijk vastgesteld verstrekkingenpakket van curatieve zorg
6. Inkomensafhankelijke premie en risico-onafhankelijke premie
7. Acceptatieplicht
Particuliere ziektekostenverzekering (bleef bestaan naast de ziekenfondswet)
Vrijwillige verzekering voor hogere inkomensgroepen (hier expliciet op richten)
o Zorgkosten blijven doorstijgen, hierdoor was het aantrekkelijk om toch te nemen
Geen wettelijk pakket, geen premieregulering
o Verzekeraars mochten pakket zelf vaststellen en mensen weigeren.
WTZ (wet toegang ziektekostenverzekering) 1986: standaardpakket met vaste risico-
onafhankelijke premie voor bejaarden en hoge risico’s
o Sociale verzekering binnen particuliere verzekering
o Ook wel kleine stelselwijziging genoemd
AWBZ 1968 (algemene wet bijzondere ziektekosten)
Verplichte volksverzekering voor langdurige zorg
o Alle Nederlanders zijn hier verplicht tot, iedereen betaald hieraan mee
Wettelijk vastgesteld pakket en inkomensafhankelijke premie
Financiering verplichte ziekenfondsverzekering tot 1992
Verzekerden moesten bijdrage leveren,
afhankelijk van het inkomen algemene kas
(werkgever stort hier geld in) ziekenfondsen
(betalen aan zorgaanbieders) zorgaanbieders
leveren de zorg op basis van de ziekenfondswet.
Ziekenfondsen hadden weinig invloeden op
betaling aan zorgaanbieders en
standaardcontracten afsloten. Liepen geen
financieel risico.
Gevolgen uitbreiding sociale ziektekostenverzekeringen
Universele toegankelijkheid tot breed pakket aan zorg gerealiseerd.
Aandeel zorguitgaven in BBP (zorgquote) stijgt van 3% (1950) naar 6% (1970)
o Zorguitgaven stegen erg
o Aandeel zorgkosten stegen in deze tijd net als het bruto gemiddeld inkomen
Geen prikkels voor kostenbewust gedrag bij zorgvragers, zorgaanbieders en ziekenfondsen;
o Zorgvragers alle kosten worden vergoed door sociale ziektekostenverzekeringen
o Zorgaanbieders (behalve huisartsen) meer verrichtingen leveren meer inkomen
op
o Ziekenfondsen geen financieel risico (administratie kantoor)
Geen wettelijke instrumenten om groei collectieve zorguitgaven te beheersen
o Leidde einde 1960 of zorgaanvragen wel betaalbaar zouden te blijven
Deel 4 – Aanbod- en prijsregulering (1971-2005)
Begin jaren ’70: groeiende zorgen over stijgende zorguitgaven
Begin jaren ’70: economische recessie, welvaart stagneert
Desondanks bleven collectieve zorguitgaven sterk stijgen en leek deze groei en
onbeheersbaar
