Hoofdstuk 1: Het diagnostisch proces
Het toetsen van de theorie vereist 5 diagnostische handelingen:
1. Voorlopige theorie omgezet in concrete hypothesen
2. Onderzoeksinstrument wordt gekozen om hypothesen te toetsen/ te verwerpen
3. Voorspellingen over uitkomst moet op voorhand duidelijk zijn wanneer hypothesen
aanvaard/verworpen kunnen worden
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
5. Op grond van resultaten worden hypothesen aanvaard of verworpen. Leidt tot
diagnostische conclusie.
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek:
1. Onderkenning: Wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat er mis?
- Inventarisatie en beschrijving
- Ordening en categorisering in clusters van disfunctioneel gedrag/stoornissen
- Inschatting ernst van het probleemgedrag
Onderkenning kan plaats vinden door te vergelijken met:
- Criteriumgericht meten = Voorafbepaalde standaard
- Normgericht meten = Representatie vergelijkingsgroep
- Ipsatief meten = Individu zelf (bijv. op eerder moment)
Classificatie: ‘labeling’ is beperkt, geeft aanleiding tot vaststellen comorbiditeit,
vergemakkelijkt communicatie tussen deskundigen (DSM-5)
Diagnostisch formulering: Doet recht aan uniciteit van het individu, helpt de
therapieplanning, empirische ondersteuning ontbreekt
2. Verklaring: Waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand? Bevat:
- (Deel)probleem
- Condities die het optreden van problemen verklaren
- Relaties tussen 1, 2 in termen van omdat/doordat
Verklaringen kunnen ingedeeld worden in:
- Locus: De persoon of situatie
- Aard van de controle: Oorzaken verklaren gedrag, redenen maken gedrag
begrijpelijk. Vormen een continuüm
- Synchrone (valt in tijd samen met het gedrag) en diachrone (gaan aan het
gedrag vooraf) verklaringscondities
- Inducerende (doen gedragsproblemen ontstaan) en continuerende (houden
gedrag in stand) condities
Bij een behandeling zoeken naar factoren die gedrag in stand houden. Eclectische theorie:
Brengt verschillende theorieën en concepten bij elkaar om elkaar aan te vullen en
beperkingen aan het licht te brengen.
3. Predictie: Hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
Predictie is verband tussen predictor (nu aanwezige gedrag) en criterium (toekomstige
gedrag). Vaak grote foutmarges.
4. Indicatie: Hoe kunnen de problemen verholpen worden? Heeft cliënt behandeling
nodig? Welke? Welke hulpverlener/hulpverlening zijn het meest geschikt voor cliënt?
Drie elementen zijn hier belangrijk:
- Kennis over behandelingen en behandelaars
- Kennis over relatieve nu van behandelingen (adhv meta-analyses)
, - Kennis over de aanvaarding van indicatie door de cliënt. Indicatiestrategie
die rekening houdt met de voorkeuren van cliënt, 4 principes:
● Cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
● Diagnosticus verstrekt cliënt informatie over behandelingsmethoden,
processen en behandelaars
● Verwachtingen en voorkeuren cliënt vergeleken met wat diagnosticus
geschikt acht
● Cliënt kiest een behandelaar en behandeling uit
5. Evaluatie: Zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van interventie? Hierbij
wordt vastgesteld:
- Is in de therapie rekening gehouden met diagnose en met het
behandelingsvoorstel?
- Heeft het proces en de behandeling verandering van het gedrag en beleven
bewerkstelligd?
Empirische cyclus: Model voor wetenschappelijk verantwoord beantwoorden van vragen:
1. Observatie: Verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten
over de totstandkoming en voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
2. Inductie: Formulering theorie en hypothese over gedrag
3. Deductie: Toetsbare voorspellingen afgeleid uit hypothese
4. Toetsing: Adhv nieuw materiaal nagaan of de voorspellingen juist/onjuist zijn
5. Evaluatie
Het diagnostisch proces: Van aanmelding tot verslag
Stap 1: Analyse van de aanvraag. Leidt tot:
- Informatie over de verwijzer
● Referentiekader kennen verwijzer
● Verduidelijking relatie tussen diagnosticus en verwijzer, kennis van aard van
de setting, soms informatie over inhoud en ernst van de problematiek en over
functie van onderzoek.
● Soms belangrijk om onderscheid te maken tussen feitelijke en eigenlijke
verwijzer
● Verwijzers verschillen van elkaar in aard en uitgebreidheid van
bevoegdheden waarover zij beschikken
- Informatie over het type en de inhoud van de aanvraag
● Gesloten of open (al geformuleerde hypothesen) aanvraag
● Inhoud hangt samen met de setting van waaruit de aanvraag afkomstig is.
Ambulante diensten vaak meer specifiek.
● Aanvragen kunnen ingedeeld worden volgens 5 basisvragen
Wat brengt de analyse? Wat weet verwijzer al van cliënt? Zichzelf aangemeld? Stemt met
het onderzoek in? Wat is de houding tegenover het onderzoek? Wat is de inhoud van
problemen? Wat zijn de klachten? Wat zou resultaat van interventie moeten zijn? Exploratie
van belevingswereld cliënt.
Stap 2: De reflectiefase
- Gewichten worden toegekend aan verschillende stukken informatie (leidt nauwelijks
tot betere voorspellingen)
- Diagnosticus moet bewust zijn van mogelijke biases. Bij diagnosticus komen nieuwe
vragen op over de problematiek.
Stap 3: Diagnostisch scenario → Theorievorming en operationalisatie probleemgedrag
, - Voorlopige theorie over problematische gedragingen van de cliënt, beantwoorden
basisvragen en doorloopt daarbij de diagnostische cyclus. Meeste aanvragen
omvatten 3 basisvragen: onderkenning, verklaring, indicatie.
- Formuleren aantal hypothesen:
● Onderkenningsvraag: Aanwezigheid psychopathologie of over
differentiaaldiagnose.
● Verklaringsvraag: Lijst met verklaringsfactoren en hun inducerende of in
stand houdende rol.
● Predictieve hypothesen: Steunen op empirische kennis over succesvolle
predictoren.
● Indicatievraag: Veronderstellingen over welke behandeling en welke
therapeut(en) het best passen bij een cliënt. Steunen ook op hoe de cliënt zijn
probleem formuleert, hoe hij zijn klachten ziet, welke de ziekteattributies zijn
(ziektetheorie van cliënt), welke hulp hij precies verwacht en op welke manier
(genezingstheorie van cliënt), wat hij wil bereiken met de behandeling
(gezondheidstheorie van de cliënt)
Stap 4: Zoeken naar passende onderzoeksmiddelen en criteria opstellen
Onderzoeksmiddelen bepaald door:
- Aard van de vraag
- Psychometrische kwaliteit van instrumenten
- Efficiëntieoverwegingen, zoals afnameduur en gemak van scoring
Voor beantwoorden van:
- Onderkenningsvraag: Objectieve instrumenten, observaties, anamnestische
(voorgeschiedenis) informatie
- Predicitievraag: Instrumenten die predictieve validiteit bezitten
- Indicatievragen: Hulpvragenlijst
Criterium is bijv. DSM-5, of scores op één of een aantal dimensies. Interpretatiedrift en
oordeelsfouten vermijden. Er kunnen hier nieuwe hypotheses naar voren komen.
Stap 5: Argumentatie: Uitkomsten van afname en scoring worden teruggekoppeld naar de
hypothesen en voorspellingen. Diagnosticus houdt rekening met de psychometrische
kwaliteit van instrumenten en de specifieke aard van de bronnen.
Stap 6: Verslag met resultaten van diagnostisch onderzoek,
- Conclusies van onderzoek beargumenteren, bronnen worden gemeld en de kwaliteit
van bronnen wordt gewogen.
- Effectieve communicatie over de cliënt. Aanvrager moet informatie kunnen lezen
zoals diagnosticus bedoeld heeft.
- Rapportage aan cliënt vaak mondeling, recht om verslag te verbeteren, aan te vullen
of onderdelen te verwijderen. Informeren kan de cliënt motiveren.
Diagnose Behandel Combinaties (DBC) = Dat een patiënt op efficiënte wijze
gediagnosticeerd wordt en dat er vervolgens een protocollaire behandeling plaatsvindt die bij
voorkeur evidence-based is en past bij gestelde diagnose. In protocol ligt vast hoe lang deze
mag duren en zoveel mogelijk gestandaardiseerde diagnostiek.
- Behandeling succesvol? Klaar en terugverwezen naar verwijzer
- Geen/onvoldoende resultaat? Doorverwijzing naar een andere afdeling of terug naar
de verwijzer.
Kritische kanttekeningen bij deze werkwijze:
- Veel cliënten hebben meerdere klachten, hierdoor kan de keuze van een afdeling
moeilijk zijn
Het toetsen van de theorie vereist 5 diagnostische handelingen:
1. Voorlopige theorie omgezet in concrete hypothesen
2. Onderzoeksinstrument wordt gekozen om hypothesen te toetsen/ te verwerpen
3. Voorspellingen over uitkomst moet op voorhand duidelijk zijn wanneer hypothesen
aanvaard/verworpen kunnen worden
4. Instrumenten worden afgenomen en verwerkt
5. Op grond van resultaten worden hypothesen aanvaard of verworpen. Leidt tot
diagnostische conclusie.
Vijf basisvragen in de klinische psychodiagnostiek:
1. Onderkenning: Wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat er mis?
- Inventarisatie en beschrijving
- Ordening en categorisering in clusters van disfunctioneel gedrag/stoornissen
- Inschatting ernst van het probleemgedrag
Onderkenning kan plaats vinden door te vergelijken met:
- Criteriumgericht meten = Voorafbepaalde standaard
- Normgericht meten = Representatie vergelijkingsgroep
- Ipsatief meten = Individu zelf (bijv. op eerder moment)
Classificatie: ‘labeling’ is beperkt, geeft aanleiding tot vaststellen comorbiditeit,
vergemakkelijkt communicatie tussen deskundigen (DSM-5)
Diagnostisch formulering: Doet recht aan uniciteit van het individu, helpt de
therapieplanning, empirische ondersteuning ontbreekt
2. Verklaring: Waarom zijn bepaalde problemen er en wat houdt ze in stand? Bevat:
- (Deel)probleem
- Condities die het optreden van problemen verklaren
- Relaties tussen 1, 2 in termen van omdat/doordat
Verklaringen kunnen ingedeeld worden in:
- Locus: De persoon of situatie
- Aard van de controle: Oorzaken verklaren gedrag, redenen maken gedrag
begrijpelijk. Vormen een continuüm
- Synchrone (valt in tijd samen met het gedrag) en diachrone (gaan aan het
gedrag vooraf) verklaringscondities
- Inducerende (doen gedragsproblemen ontstaan) en continuerende (houden
gedrag in stand) condities
Bij een behandeling zoeken naar factoren die gedrag in stand houden. Eclectische theorie:
Brengt verschillende theorieën en concepten bij elkaar om elkaar aan te vullen en
beperkingen aan het licht te brengen.
3. Predictie: Hoe zullen de problemen zich in de toekomst verder ontwikkelen?
Predictie is verband tussen predictor (nu aanwezige gedrag) en criterium (toekomstige
gedrag). Vaak grote foutmarges.
4. Indicatie: Hoe kunnen de problemen verholpen worden? Heeft cliënt behandeling
nodig? Welke? Welke hulpverlener/hulpverlening zijn het meest geschikt voor cliënt?
Drie elementen zijn hier belangrijk:
- Kennis over behandelingen en behandelaars
- Kennis over relatieve nu van behandelingen (adhv meta-analyses)
, - Kennis over de aanvaarding van indicatie door de cliënt. Indicatiestrategie
die rekening houdt met de voorkeuren van cliënt, 4 principes:
● Cliëntperspectief wordt geëxploreerd en geëxpliciteerd
● Diagnosticus verstrekt cliënt informatie over behandelingsmethoden,
processen en behandelaars
● Verwachtingen en voorkeuren cliënt vergeleken met wat diagnosticus
geschikt acht
● Cliënt kiest een behandelaar en behandeling uit
5. Evaluatie: Zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van interventie? Hierbij
wordt vastgesteld:
- Is in de therapie rekening gehouden met diagnose en met het
behandelingsvoorstel?
- Heeft het proces en de behandeling verandering van het gedrag en beleven
bewerkstelligd?
Empirische cyclus: Model voor wetenschappelijk verantwoord beantwoorden van vragen:
1. Observatie: Verzamelen en groeperen van empirisch materiaal waaruit gedachten
over de totstandkoming en voortduren van probleemgedrag gevormd worden.
2. Inductie: Formulering theorie en hypothese over gedrag
3. Deductie: Toetsbare voorspellingen afgeleid uit hypothese
4. Toetsing: Adhv nieuw materiaal nagaan of de voorspellingen juist/onjuist zijn
5. Evaluatie
Het diagnostisch proces: Van aanmelding tot verslag
Stap 1: Analyse van de aanvraag. Leidt tot:
- Informatie over de verwijzer
● Referentiekader kennen verwijzer
● Verduidelijking relatie tussen diagnosticus en verwijzer, kennis van aard van
de setting, soms informatie over inhoud en ernst van de problematiek en over
functie van onderzoek.
● Soms belangrijk om onderscheid te maken tussen feitelijke en eigenlijke
verwijzer
● Verwijzers verschillen van elkaar in aard en uitgebreidheid van
bevoegdheden waarover zij beschikken
- Informatie over het type en de inhoud van de aanvraag
● Gesloten of open (al geformuleerde hypothesen) aanvraag
● Inhoud hangt samen met de setting van waaruit de aanvraag afkomstig is.
Ambulante diensten vaak meer specifiek.
● Aanvragen kunnen ingedeeld worden volgens 5 basisvragen
Wat brengt de analyse? Wat weet verwijzer al van cliënt? Zichzelf aangemeld? Stemt met
het onderzoek in? Wat is de houding tegenover het onderzoek? Wat is de inhoud van
problemen? Wat zijn de klachten? Wat zou resultaat van interventie moeten zijn? Exploratie
van belevingswereld cliënt.
Stap 2: De reflectiefase
- Gewichten worden toegekend aan verschillende stukken informatie (leidt nauwelijks
tot betere voorspellingen)
- Diagnosticus moet bewust zijn van mogelijke biases. Bij diagnosticus komen nieuwe
vragen op over de problematiek.
Stap 3: Diagnostisch scenario → Theorievorming en operationalisatie probleemgedrag
, - Voorlopige theorie over problematische gedragingen van de cliënt, beantwoorden
basisvragen en doorloopt daarbij de diagnostische cyclus. Meeste aanvragen
omvatten 3 basisvragen: onderkenning, verklaring, indicatie.
- Formuleren aantal hypothesen:
● Onderkenningsvraag: Aanwezigheid psychopathologie of over
differentiaaldiagnose.
● Verklaringsvraag: Lijst met verklaringsfactoren en hun inducerende of in
stand houdende rol.
● Predictieve hypothesen: Steunen op empirische kennis over succesvolle
predictoren.
● Indicatievraag: Veronderstellingen over welke behandeling en welke
therapeut(en) het best passen bij een cliënt. Steunen ook op hoe de cliënt zijn
probleem formuleert, hoe hij zijn klachten ziet, welke de ziekteattributies zijn
(ziektetheorie van cliënt), welke hulp hij precies verwacht en op welke manier
(genezingstheorie van cliënt), wat hij wil bereiken met de behandeling
(gezondheidstheorie van de cliënt)
Stap 4: Zoeken naar passende onderzoeksmiddelen en criteria opstellen
Onderzoeksmiddelen bepaald door:
- Aard van de vraag
- Psychometrische kwaliteit van instrumenten
- Efficiëntieoverwegingen, zoals afnameduur en gemak van scoring
Voor beantwoorden van:
- Onderkenningsvraag: Objectieve instrumenten, observaties, anamnestische
(voorgeschiedenis) informatie
- Predicitievraag: Instrumenten die predictieve validiteit bezitten
- Indicatievragen: Hulpvragenlijst
Criterium is bijv. DSM-5, of scores op één of een aantal dimensies. Interpretatiedrift en
oordeelsfouten vermijden. Er kunnen hier nieuwe hypotheses naar voren komen.
Stap 5: Argumentatie: Uitkomsten van afname en scoring worden teruggekoppeld naar de
hypothesen en voorspellingen. Diagnosticus houdt rekening met de psychometrische
kwaliteit van instrumenten en de specifieke aard van de bronnen.
Stap 6: Verslag met resultaten van diagnostisch onderzoek,
- Conclusies van onderzoek beargumenteren, bronnen worden gemeld en de kwaliteit
van bronnen wordt gewogen.
- Effectieve communicatie over de cliënt. Aanvrager moet informatie kunnen lezen
zoals diagnosticus bedoeld heeft.
- Rapportage aan cliënt vaak mondeling, recht om verslag te verbeteren, aan te vullen
of onderdelen te verwijderen. Informeren kan de cliënt motiveren.
Diagnose Behandel Combinaties (DBC) = Dat een patiënt op efficiënte wijze
gediagnosticeerd wordt en dat er vervolgens een protocollaire behandeling plaatsvindt die bij
voorkeur evidence-based is en past bij gestelde diagnose. In protocol ligt vast hoe lang deze
mag duren en zoveel mogelijk gestandaardiseerde diagnostiek.
- Behandeling succesvol? Klaar en terugverwezen naar verwijzer
- Geen/onvoldoende resultaat? Doorverwijzing naar een andere afdeling of terug naar
de verwijzer.
Kritische kanttekeningen bij deze werkwijze:
- Veel cliënten hebben meerdere klachten, hierdoor kan de keuze van een afdeling
moeilijk zijn
